ROMAT ZMAL HASTALIKLARDA F Z K TEDAV VE REHAB L TASYONA NE ZAMAN BAfiLANMALI VE NASIL UYGULANMALI?

Transkript

1 Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Romatizmal Hastal klar Sempozyumu 25 May s 1999, stanbul, s Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu ROMAT ZMAL HASTALIKLARDA F Z K TEDAV VE REHAB L TASYONA NE ZAMAN BAfiLANMALI VE NASIL UYGULANMALI? Prof. Dr. Merih Eryavuz Romatizmal hastal klar özellikle enflamasyonla seyreden Romatoid Artrit (RA) ve benzeri sendromlar, Ankilozan spondilitin (AS) prototip oldu u seronegatif spondilartritler hastal k seyri s ras nda a r, hareket k s tl l ve çeflitli flekil bozukluklar ile ileri düzeyde ba ml l a yol açmaktad r. Bu dönemden sonra fiziatristlerin hastaya yaklafl m çok faydal olmamaktad r. Ba- ml hale gelmifl bir hastada fiziatrist ancak var olan flekil bozukluklar ve kas güçleri ile hastaya nas l yaflamas gerekti ini ö retebilir. Önemli olan hasta bu duruma gelmeden hastan n multidisipliner bir yaklafl m ile her yönü ile ele al narak tedaviye bafllanmas d r. Bu ekip içinde fiziatrist, romatolog veya romatizmal hastal klarla ilgilenen iç hastal klar uzman, ortopedist, psikiatrist, fizyoterapist, ifl ve u rafl terapisti, hemflire, sosyal hizmetler uzman ve diyetisyen yer almal d r. Hastan n özelli ine göre ekip elemanlar n n say s de iflebilir. Multidisipliner yaklafl m n amac normal yaflam için hastalar n maksimum güce ulaflmas n sa lamakt r. Fiziatrist yetersizlik ve sakatl belirler. Egzersizleri, günlük yaflam aktivitelerini ve eklemlerin uygun kullanma biçimlerini ö retir, ilaç tedavisi yan nda gerekli fizik tedavi prgram n düzenler ve gerekli hallerde hastan n cihizlanmas nda yard mc olur. Romatizmal hastal klar n rehabilitasyonunda multidisipliner yaklafl m fonksiyon bozuklu- unu önlemeye, bozulmufl fonksiyonu düzeltmeye ve kalan fonksiyonu sürdürmeye çal fl r. Henüz sakatl k yoksa sakatl n fliddetini azaltmak veya süresini k saltmak amac yla disfonksiyonu önlemek için u rafl r. Sakatl k önlenememiflse tedavi fonksiyonu restore etmeye yöneltilir. Burada amaç hastan n daha iyi bir fonksiyonel düzeye ulaflmas na yard m etmektir. Tüm bu nedenler fiziatristin en bafl ndan itibaren hastan n tedavisinde yer almas gerekti ini göstermektedir. 55

2 ERYAVUZ, M Romatizmal hastal klar n rehabilitasyonunda k sa ve uzun vadede yap lmas gereken bir dizi tedavi yöntemi vard r. Bunlar; 1- Akut ve kronik a r y kontrol alt na almak: A r motor aktiviteyi azalt r, kas atrofisini ve osteopeniyi h zland r r, eklem hareket aç kl klar n azalt r, uyku bozukluklar na ve psikolojik bozukluklara neden olabilir. Bunlar n önüne geçmek a r n n azalt lmas ile mümkündür. Bu amaçla hastal n aktivitesine göre so uk veya s cak uygulamalar, analjezik amaçl elektrik ak mlar ndan yararlan labilir. Yine a r y ve enflamasyonu azaltmak amac yla hasta eklemlerin uygun fizyolojik pozisyonlarda immobilizasyonu veya atellenmesi gereklidir. 2- Kas gücünü ve eklem hareket aç kl n sürdürmek ve fonksiyonel düzeyi korumak, a r, zay fl k ve sakatl n ilerlemesini önlemek: Bu amaçla hastal n bafl ndan itibaren terapötik egzersizlere bafllanmal d r. Egzersizler akut dönemde eklem hareket aç kl n korumak amac ile pasif ve kas gücünü korumak amac ile izometrik egzersizler tarz nda iken subakut ve kronik dönemlerde aktif asistif veya aktif egzersizler ve izometrik egzersizlerin yan s ra izotonik egzersizler tarz nda programlanmal d r. 3- Destekleyici önlemler almak: Ortezler veya adaptif araçlarla lokalize sorunlar n çözülmesine çal fl lmal d r. 4- E itim: Hastan n hastal ve gidiflat hakk nda detayl bilgilendirilmesi gereklidir. Hasta sonuçta ne gibi problemler ve flekil bozukluklar ile karfl - laflaca n bilmeli, bunlar geciktirmek veya oluflumlar n k smen engelleyebilmek için neler yapmas gerekti ini ö renmelidir. Öncelikle enflamasyonu ve a r y kontrol alt na almak için uygulanan yöntemlerden söz edilmelidir. Akut enflamasyonlu bir eklemde enflamasyonu ve a r y azaltmak amac ile eklem uygun fizyolojik pozisyonda immobilize edilmelidir. De iflik eklemlerin fizyolojik pozisyonlar Tablo 1 de gösterilmektedir. mmobilizasyon tutulan eklemin lokalizasyonuna veya say s na göre farkl l klar göstermektedir. Kolon vertebralin veya kalça ve dizlerin tutuldu u bir romatizmal hastal kta immobilizasyon yatak istirahati olarak seçilmeli ve uygun postür düzenlemesi yap lmal d r. RA gibi elde küçük eklemlerin poliartiküler tutulumu söz konusu ise eklem hareketlerini k s tlayacak ve eklem üzerine binen yükü azaltacak gece veya tüm gün kullan lan ateller gerekli immobilizasyonu sa layacakt r. Artritli eklemlerin 3-4 hafta fonksiyonel splinte al nmalar kontraktür oluflmaks z n enflamasyonu düzeltmektedir. Atelleme- 56

3 ROMAT ZMAL HASTALIKLARDA F Z K TEDAV VE REHAB L TASYONA NE ZAMAN BAfiLANMALI VE NASIL UYGULANMALI? nin amaçlar eklem üzerine binen yükün azalt lmas, bu sayede enflamasyon ve a r n n kontrol alt na al nmas, fonksiyonel pozisyonun korunmas ve desteklenmesidir. Hastan n tutulan eklemlerine göre de iflik ateller kullan labilmektedir. Tablo 1 Eklemlerin fizyolojik pozisyonlar Boyun Omuzlar Dirsekler El bile i Eller Kalça Dizler Fizyolojik lordozda 20 derece fleksiyon, 45 derece abdüksiyon ve 20 derece internal rotasyon 70, 75 derece fleksiyonda Dominant tarafta 20 derece ekstansiyonda, aksi tarafta nötral pozisyon veya minimum fleksiyonda Tutma ve yakalama için: MKP eklemler derece fleksiyon PIP eklemler derece fleksiyon DIP eklemler 15 derece fleksiyon Bafl parmak 20 derece fleksiyon, 5 derece abdüksiyon Düzenli yürüme için 25 derece fleksiyon, 5 derece abdüksiyon ve 5 derece ekst. rotasyonda Tam ekstansiyonda Ayak bile i 90 derece fleksiyonda Ayak Nötral pozisyonda Akut enflame bir eklemde enflamasyonu ve a r y azaltmak amac ile so- uk uygulamalar yap labilmektedir. So u un a r kontrolündeki etkinli i primer ve sekonder baz mekanizmalar sonucunda geliflir. Primer etkiler so u- un direkt etkisi ile a r efli inin yükselmesi, kontriritasyon (revülsiyon) ve endorfin salg lanmas d r. Ayr ca dolayl yoldan oluflan analjezik etkiler de söz konusudur. Vazokonstrüksiyona ba l ödemin azalmas, enflamatuvar reaksiyonlar n bask lanmas, kas spazm n n azalt lmas dolayl etkiler aras nda say labilir. So uk uygulama buz paketleri, buzlu su ile slat lm fl havlular veya buzlu suya dald rma tarz nda uygulanabilmektedir. Eklemdeki enflamasyon k smen geriledi inde art k yüzeyel s t c lar ve daha ileri dönemde derin s t c lar kullan labilmektedir. Bu amaçla kullan lan fizik tedavi yöntemleri Tablo 2 de görülmektedir. 57

4 ERYAVUZ, M Tablo 2 S cak uygulamada kullan lan fizik tedavi yöntemleri Yüzeyel s t c lar nfraruj, ziya banyolar parafin S cak su paketleri Derin Is t c lar K sa dalga diatermi Mikro dalga diatermi Ultrason S ca n etkisi ile enflamatuvar maddelerin, ödemin ve eksüdan n çözülmesi ve ortamdan uzaklaflt r lmas sa lanmaktad r. Ayr ca s cak a r efli inin yükselmesi, kontriritasyon etkisi, enkefalin, endorfin ile baflka kimyasal mediatörlerin aktivasyonu ile analjezik etki göstermektedir. Kas spazm n n çözülmesi ve doku iskemisinin düzelmesi de s ca n etkileri aras ndad r. Ayr ca s cak uygulamalar ile egzersizlerin yap lmas kolaylafl r ve egzersize tolerans artt r r. Kronik dönemde yüzeyel s t c lar n yan s ra derin s t c lar da kullan labilir. Bunlar gerek kronik enflamasyonun geriletilmesinde gerekse fibröz dokunun azalt lmas nda yararl olamaktad r. Hastal n akut veya kronik olmas na bak lmaks z n her dönemde analjezik etkili alçak frekansl ak mlar ve transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) uygulanabilmektedir. Hastal n seyri esnas nda çevre kaslarda geliflebilecek atrofillerin önlenmesi, kas gücünün ve normal eklem hareket aç kl n n korunmas için terapötik egzersiz program haz rlanmal ve uygulanmal d r. Egzersiz tedavisinde de bir tak m kurallar olmal d r. Kurallar na uymadan yap lan egzersizler enflamasyonu artt r c etki gösterebilirler. Hastal n dönemine göre egzersiz program düzenlenmelidir. Amaç her dönemde kas gücünün korumas veya artt r lmas, normal hareket aç kl n n korunmas d r. Akut dönemde öncelikle normal eklem hareket aç kl n korumak amac ile pasif egzersizlere yer verilmelidir. Pasif egzersizler günde 1-3 kez her ekleme en az 1-2 kere normal eklem hareket aç kl nda yap lmal d r. Hasta eklem atellenmifl ise günde bir kez atel ç kar larak egzersizler yap lmal d r. Gücü korumak amac ile statik izometrik egzersizler uygulanmal d r. Bu egzersizlere bafllamak için a r n n azalmas n beklemek gerekir. A r azald ktan sonra günde 1-2 kere 6 saniye kasma, 10 saniye dinlenme tarz nda izometrik egzersizler uygulan r. Subakut dönemde hareket aç kl n korumak içinaktif asistif egzersizlere geçirilir. Bunlar günde -10 kere her ekleme 1-2 kez yapt r l r. zometrik egzersizler uygulan r. Subakut dönemde hareket aç kl n korumak içinde 5-10 kere her ekleme 1 kez, hareket aç kl n artt rmak için her ekleme 3-5 kez aktif ve- 58

5 ROMAT ZMAL HASTALIKLARDA F Z K TEDAV VE REHAB L TASYONA NE ZAMAN BAfiLANMALI VE NASIL UYGULANMALI? ya aktif asistif egzersizlere devam edilir. Gücü korumak ve artt rmak için izometrik egzersizlere ilave olarak izotonik egzersizlere yer verilmelidir. Bu dönemde kontraktürleri açmak için dikkatli olarak germe egzersizleri yap labilir. Deformiteler zorlayarak düzeltilmeye çal fl l rsa subluksasyonla sonuçlanabilir, dikkatli olunmal d r. Jogging, bisiklete binme, jimnastik gibi sinovyal hipoksiyi ve do rudan eklem taravmas n artt ran egzersizler yasaklanmal d r. Hangi egzersiz olursa olsun a r ve tutukluk en aza inen kadar devam edilmelidir ve yorgunluktan kaç n lmal d r. Egzersizlerin sabah ö le saatleri aras nda sabah tutuklu u geçtikten sonra yap lmas önerilir. ster germe ister kuvvet egzersizleri egzersiz an nda fliddetli a r oluflturmamal, 2 saatten uzun süren a r yapmamal, enflamasyonu arttt rmamal ve egzersiz bir sonraki gün fazla a r ya neden olmamal d r. Uygun yard mc cihazlarla günlük yaflam aktivitelerinin (GYA=tuvalet, günlük hijyen, giyinip soyunma, yemek yeme vb. ) daha kolay yap l r hale getirilmesi yine rehabilitasyon çal flmalar amaçlar ndand r. Kalçada kontraktürü olan bir hastan n kulland tuvalet oturma bölümünün yükseltilmesi, kenarlara çelik tutamaklar n konulmas, el fonksiyonlar tam olmayan, kontraktür geliflmifl hastalar n kullanaca çatal kafl k saplar ndaki de ifliklikler yap lmas, uzun sapl çekeceklerin veya taraklar n kullan lmas hastalar n daha az ba ml olmalar na yard mc olacakt r. Özellikle alt ekstremite tutulumlar nda eklem üzerine binen yükü azaltmak ve yürüyüflü düzeltmek amac ile baston ve koltuk de nekleri verilebilir. Koltuk de nekleri ve bastonlar nhafif maden veya a açtan olmas tercih edilir. Yürüme araçlar enflame üst ekstremite eklemlerine stres oluflturaca için platformlu koltuk de nekleri kullan larak stres ön kola da t labilir. Bu amaçla Kanadien tip koltuk de nekleri tercih edilmektedir. Bu tip koltuk de nekler iayn zamanda fleksiyon kontraktürlerine de iyi uyum sa lamaktad r. Kullan lan baston veya koltuk de ne i tekse sa lam elle kullan lmal d r. Hastan n evinde ve çevresindeki düzenlemeler, kulland giysilerdeki de- ifliklikler de hastan n ba ms zl n artt racakt r. Giysilerin hafif ve kolay giyilip ç kar lanlar, dü mesiz ve ba s z, yap flt r labilen veya iri dü meli giysiler tercih edilmelidir. Kap eflikleri kald r lmal, koltuk, iskemle ve tuvaletler hastan n rahat oturabilece i flekilde düzenlenmelidir. Rehabilitasyonun amac na ulaflmas için çevre düzenlemesi de yap lmal - d r. Kald r mlar, merdivenler, koridorlar, lavabolar, musluklar, telefon kulübeleri, toplu tafl ma araçlar ve park alanlar tekerlekli sandalye kullananlar n her gün karfl laflabilecekleri engellerdir. Zay f, a r l, baston kullanan hastalar için düzensiz zemin, buz çamur, a r kap, kap tokma, t rabzan yoklu u, 59

6 ERYAVUZ, M çok yüksek veya alçak kolluksuz oturma bölümleri sorun haline gelebilir ve eklemlere binen yük artar. Belediyeler, valilikler ve yay n organlar ile iflbirli i yaparak bu engeller kald r lmal, çevre de rehabilite edilmelidir. KAYNAKLAR 1. Arman M. Romatizmal hastal klar n tedavisinde so uk uygulamalar. Sendrom 1991, 3(5): Eryavuz M. Hareket sistemi hastal klar nda uygulanan tedavi yöntemleri. Tüzün F, Eryavuz M, Akar rmak Ü (Ed). Hareket Sistemi Hastal klar. Nobel T p Kitabevleri Ltd. fiti. stanbul, 1997; Harris ED Jr. Treatment in rheumatoid arthritis. Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (Eds). Textbook of Rheumatology. 4 th ed, Philadelphia, WB. Saunders Company, 1993; Hicks JE. Rehabilitation of the patients with arthritis, Delisa JAJB (Ed). Rehabilitation Medicine. Philadelphia, Lippincott Comp. 1993; Koniçe M, Eryavuz M. Romatoit artrit. Tüzün F, Eryavuz M, Akar rmak Ü (Ed). Hareket Sistemi Hastal klar. Nobel T p Kitabevleri Ltd. fiti. stanbul, 1997; McCarty DJ. Treatment of Rheumatoid Arthritis; Mc Carty DJ, Copeman WJ (Eds). Arthritis and Allied Conditions. 12. ed. Philadelphia, Lea&Febiger, 1993; Nicholes JJ. Rehabilitation of patients with rheumatic diseases. Kelly et al. (Eds). Textbook of Rheumatology, WB Saunders Comp. 1993; O uz H. Romatizmal hastal klar n rehabilitasyonu. O uz H (Ed). T bbi Rehabilitasyon. Nobel T p Kitabevleri Ltd. fiti. stanbul, 1995; Ünver F, Akar rmak Ü. A r kontrolünde fiziksel t p yöntemleri. Erdine S (Ed). A r da Multidisipliner Yaklafl mlar. 3. Ulusal A r Kongresi, 3-5 Ekim 1991;