Vaka 1. Hipertansif Acillerin Acil Servis Yönetimi. Vaka 1. Vaka 1. Vaka 1. Soru 1: AIS de antihipertansif tedavi ne zaman verilmelidir?

Transkript

1 Vaka 1 Hipertansif Acillerin Acil Servis Yönetimi Yrd. Doç. Dr. Fırat Bektaş Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 77 yaşında erkek Konuşma bozukluğu ve sol tarafta tutmama nedeniyle acil servise getiriliyor Hasta şikayetleri sabah kalkınca hissetmiş Baş ağrısı, bulantı ve kusma gibi şikayetleri yok Göğüs ağrısı olmamış Vaka 1 Hipertansiyonu ve koroner arter hastalığı mevcut Kullandığı ilaçlar Coraspin 300 mg 1x1 Delix plus 5 mg tb 1x1 Beloc 50 mg tbl 1x1 Soygeçmiş Net bir hkaye alınamadı Vaka 1 TA: 195/128 mm-hg Nb:138 Motor afazik Sol alt-üst ekstremitede 2/5 parezik Diğer sistem muayene bulguları normal Vaka 1 EKG: YVHAF Normal BBT: Normal Nöroloji servisinde yer yok Soru 1: AIS de antihipertansif tedavi ne zaman verilmelidir? Kan basıncı yüksekliği vs. nörolojik sonucu 2000, Neurology NINDS rt-pa Stroke Çalışması Başlangıçta antihipertansif tedavi verilen grupta 3 aylık istenilen sonuçlar verilmeyen gruba göre daha kötü 2004, Hypertension sistematik derlemede Kan basıncı yüksek olan hastalarda kötü nörolojik sonuçlar 1994, Lancet, 868 hasta, toplum bazlı çalışmada Yüksek kan basıncı olan hastalarda iyi nörolojik

2 Soru 1: AIS de antihipertansif tedavi ne zaman verilmelidir? 2005, Neurology, 357 hasta, kohort çalışma SKB<155 mm-hg ve > 220 mm-hg DKB<70 mm-hg ve > 105 mm-hg olan hastalarda 90 GÜNLÜK MORTALİTE daha fazla Soru 1: AIS de antihipertansif tedavi ne zaman verilmelidir? 2009 ACLS ve 2007 Stroke Kılavuzları Trombolitik verilen hastarlarda SKB> 185 mm-hg veya DKB>110 mm-hg Nikardipin infüzyonu 5 mg/h 15 dakika içinde yanıt yoksa 2.5 mh/h doz artışı yapılır Hedeflenen kan basıncına ulaşıldığında 3 mg/h azaltılır Maksimum 15 mg/h dozda verilebilir Labetolol 0.25 mg/kg IV yavaş puşe (2Dk) mg 10 dk aralar bolus verilir 2 mg/dk devamlı infüzyon Maksimum doz 300 mg Nitrogliserin merhem Soru 1: AIS de antihipertansif tedavi ne zaman verilmelidir? Trombolitik verilmeyen hastalarda; SKB> 220 mm-hg veya DKB>120 mm-hg Nikardipin veya labetolol infüzyonu yapılmalıdır Hedeflenen kan basıncı değeri ortalama arteriyel basınçta (OAB) % arasında bir düşüş sağlamaktır. Kan basıncı hedeflenen düzeylere çekilemiyorsa Na Nitroprussid 0,3-0.5 mikrogr/kg/dk başlanır Vaka 2 67 yaşında bayan Bilinç kaybı ve sağ tarafta tutmama nedeniyle acil servise getiriliyor Hasta şikayetleri yemek yerken ortaya çıkmış Kusmuş ve idrar ve gaita inkontinansı olmuş Yakınları özel araç ile AÜTF acil servisine getirmişler Vaka 2 Hipertansiyonu ve DM var Kullandığı ilaçlar Coraspin 100 mg 1x1 Norvasc 10 mg 1x1 Diamicron 1x1 Glukophage 1gr 2x1 Soygeçmiş Kardeşi erken yaşta ani kardiyak ölüm Vaka 2 TA: 229/118 mm-hg Nb:106 E4M5V4 Motor afazik Sağ alt-üst ekstremitede plejik Diğer sistem muayene bulguları normal

3 Vaka 2 EKG: Sinüs taşikardisi Normal BBT: sol frontoparietal 2x3x3.5 cm boyutlarında hematom, sağa 1 cm şift Acil serviste nöbet geçiriyor Yoğun bakımlarda yer yok Soru 2: IKK lı hastalarda hedef kan basıncı değeri ne IKK lı hastaların yaklaşık % 60 ında kan basıncı yüksek SKB>220 mm-hg Hematom boyutundaki artmalar ile mortalite ve morbidite arasında ilişki var Yüksek kan basıncı ile (SKB>160 mm-hg) hematom boyutları arasında korelasyon var Kan basıncının düşürülmesi ile hematom boyutlarında azalma? kanıt yok Soru 2: IKK lı hastalarda hedef kan basıncı değeri ne 2009, Crit Care Med, ATACH çalışması Faz 1, Randomize, Prospektif, çok merkezli Çalışmanın ana hedefi 24 saat içinde SKB azaltmak ve stabil seyretmesni sağlamak, 24 saat içindeki nörolojik iyileşme, 72 saat içindeki mortalite Üç grup, Nikardipin infüzyonu mm-hg 8 hasta mm-hg 20 hasta mm-hg 22 hasta Soru 2: IKK lı hastalarda hedef kan basıncı değeri ne Grup 1 ( mm-hg ) Grup 2 ( mm-hg ) Grup 3 ( mm-hg ) Nörolojik 1 (6%) 2 (10%) 4 (18%) Kötüleşme Mortalite 2 (% 17) 2 (%10) 3 (% 23) Sonuç: 1. Tedavi sınırları içindeki nörolojik kötüleşme ve advers olaylar beklenilenden daha az ve 3 aylık mortalite beklenilenden (%60) daha az 2. Daha büyük çalışmalara ihtyaç var Soru 2: IKK lı hastalarda hedef kan basıncı değeri ne 2008, Lancet, INTERACT randomize pilot çalışma 6 saat içinde semptomların başlayan, CT cekilen ve 150<SKB<220 mm-hg olan hastalar çalışmaya alınmış Grup 1: erken, yoğun kan basıncı tedavisi (n=203) Grup 2: standart kılavuz tedavisi (n=201) Gruplar arasındaki hastalar arasında fark yok Başlangıç hemotom boyutları arasında fark var Grup 1 (14.2 ml, SD 14.5), Grup 2 (12.7 ml, SD Soru 2: IKK lı hastalarda hedef kan basıncı değeri ne Grup 1 Hedeflenen SKB R 1 saat: 140 mm- Hg SKB < 130 mm-hg tedavi kesilecek Her hastane kendi mevcut tedavisini uyguluyor Grup 2 Grup 2 Hedeflenen SKB R 1 saat:180 mm-hg

4 Grup 1 Grup 2 Fark R 1 saat Ortalama SKB 153 mm-hg 167 mm-hg R 24 saat Ortalama SKB 146 mm-hg 157 mm-hg Ortalama hematom boyutları 24. saat Absolute risk reduction on hematoma growth 13.3 mm-hg, 95% CI mm-hg; p<0.0001); 10.8 mm Hg, 95% CI mm Hg; p< % 13,7 % 36,3 22.6%, 95% CI %; p=0.04 % 15 % 23 % 8 95% CI -1.0 to 17%, p=0.05 Sonuç: 1.IKK lı hastalarda erken ve yoğun antihipertansif tedavi ile SKB düşürülmesi klinik olarak güvenli, etkili ve iyi tolere edilen bir tedavidir 2.Hematom boyutlarında azalma meydana gelir İKK Terapötik Hedef Kafa içi basınç artışı (KİBA) delilleri olan, hipertansif İKK lı hastaların tansiyonunu OAB 130 mm-hg olacak şekilde tedavi etmek gerekir KİBA delili yoksa OAB 110 mm-hg olacak şekilde tedavi et İKK Kullanılan İlaçlar Nikardipin Labetolol Esmolol Yükleme dozu: mikrogr/kg 1-3 dk infüzyon Idame dozu: 50 mikrogr/kg 4 dakika, 5 dk içinde yanıt yoksa yükleme dozunu tekrar et, idame dozuna geç, bu rejim 4 kez tekrarlanabilir Istenilen doza ulaşılınca 50 mikrogr/kg/dk - 25 mikrogr/kg/dk hızında devam et Vaka 3 87 yaşında erkek Sağ tarafta tutmama ve göğüs ağrısı nedeniyle acil servise getiriliyor 4 saattir sırta doğru yayılan göğüs ağrısı var Hasta saat 5.00 da bu şikayetleri ile uyanmış Baş ağrısı, bulantı ve kusma gibi şikayetleri yok Vaka 3 Hipertansiyonu ve koroner arter hastalığı mevcut Kullandığı ilaçlar Coraspin 300 mg 1x1 Delix 5 mg tb 1x1 Diltizem 60 mg tbl 3x1 Monodur tbl 2x1 Soygeçmiş Net bir hikaye alınamadı Vaka 3 TA: 249/148 mm-hg Nb:138 Motor afazik Sağ alt-üst ekstremitede 1/5 parezik Sol üst ext soluk, soğuk, radial ve ulnar nabız alınamıyor Diğer sistem muayene bulguları normal

5 Vaka 3 EKG: sinüs taşikardisi, inferior ve anterior derivasyonlarda ST elevasyonu mevcut Troponin T: 1.2 ng/dl PA-AC gr: mediasten genişliği 10 cm Beyin BT: Normal Toraks BT: DeBakey Tip 1 diseksiyon Kalp damar Cerrahisi By-Pass yapıyor Soru 3: Diseksiyonu olan hastalarda hedef kan basıncı değerine ulaşmak için hangi ilaçlar kullanılır? Aort diseksiyonundan şüphelenilen hastaların SKB sini mm-hg arasında, kalp hızı 60 civarında tutmak gerekir Esmolol Refleks taşikardiye dikkat edilmesi gerek Nikardipin Na Nitroprussid Intraoperatif döneme kadar SKB bu düzeyde stabil halde tutulmalıdır Vaka 4 37 yaşında bayan Bacaklarda ve yüzde şişlik nedeniyle acil servise getiriliyor 29 haftalık gebe Baş ağrısı, bulantı ve kusma gibi şikayetleri olmuş Oral alım bozukluğu da var Vaka 4 İlk gebeliği Ovülasyon indüksiyonu ile gebe kalmış Kullandığı ilaçlar Ferrum drj Soygeçmiş Ailede önemli bir hastalığı olan yok Vaka 4 TA: 189/114 mm-hg Nb:87/dk Uterus umblikus ile ksifoid arasında palpe ediliyor Bilateral alt ekstremitelerde ve sakral bölgede gode bırakan ödem var Diğer sistem muayene bulguları normal Vaka 4 EKG: NSR BUN: 26 mg/dl, Cr: 1,2 mg/dl TİT: 3+ proteinüri Obstetrik USG: FKA (+) Amnion sıvısı yeterli Çocuk gelişimi normal

6 Soru 4: Pre-eklampsi/Eklampsili hastalarda seçilecek ilk antihpertansif hangisidir? Hidralazin İlk seçilmesi gereken ajandır Plasentayı geçmesine rağmen plasental kan akımını azaltmaz Refleks taşiklardi, baş ağrısı, angina, flushing, bulantı ve kusma yapmasına rağmen iyi tolere edilir Uzun süre infüzyonu Lupus benzeri sendrom 5 mg çok yavaş IV bolus, 20 dakikada bir 5 doz olacak şekilde tekrarlanabilir Soru 4: Pre-eklampsi/Eklampsili hastalarda seçilecek ilk antihpertansif hangisidir? 2006, Eur J Gynecol Reprod Biol, randomize çift kör çalışma, 200 hasta IV Hidralazin vs. IV Labetolol Ciddi maternal ve persistant hipotansiyon yok Hidralazin grubunda 2 hastada kısa süreli hipotansiyon Hidralazin grubunda çarpıntı (p=0.01) ve taşikardi (p=0.05) daha fazla Hipotansiyon (p=0.05) ve bradikardi (p=0.008) labetolol grubunda daha fazla Gebeliğe bağlı ciddi hipertansiyonu olan hastalarda iki ilaçta güvenle kullanılabilir Soru 4: Pre-eklampsi/Eklampsili hastalarda seçilecek ilk antihpertansif hangisidir? 2002, Intensive Care Med, randomize kontrollü calışma, 60 hasta IV nikardipin (n=30) vs. IV Labetolol (n=30) Hedef kan basıncı % 20 azalma Kan basıncında sırasıyla % 70, % 63 hastada düşüş Ciddi hipotansiyon yok Kan basıncındaki düşüş 11. ve 12. dk elde edilmiş Nikardipin grubunda orta derecede taşikardi gözlenmiş Terapötik hedef 160/110 mm-hg 150/100 mm-hg (eğer trombositler (< ) Hidralazin, labetolol, nikardipin Dil altı nifedipin Vaka 5 52 yaşında erkek Göğüs ağrısı nedeniyle acil servise getiriliyor Hasta sabah göğüs ağrısı ile uyanmış Kusmuş ve soğuk soğuk terlemiş Yakınları özel araç ile AÜTF acil servisine getirmişler Vaka 5 Sigara 1paket/gün Zaman zaman Viagra Soygeçmiş Kardeşi erken yaşta ani kardiyak ölüm

7 Vaka 5 TA: 229/118 mm-hg Nb:106 Sistem muayene bulguları normal Vaka 5 EKG: Sinüs taşikardisi, V1-V4 ST elevasyonu, D1-D3 ST depresyonu Myoglobin: 120 Troponin: 0.02 Akciğer grafisi normal Soru 5: Hipertansif Akut MI li hastalarda tedavi seçenekleri nelerdir? Nitrogliserin Kalbin önyükünü azaltır Myokardiyal oksijen tüketimini azaltır Sol ventrikül diastol sonu hacmi azaltır Myokardiyal duvar gerilimini azaltır Fosfodiesteraz- 5 inh kullanan hastalara dikkat Son dozdan 48 saat geçmesi gerekir İskemik göğüs ağrısı beta-blokör, KKB, morfin, oksijen ve aspirin ile tedavi edilir Soru 5: Hipertansif Akut MI li hastalarda tedavi seçenekleri nelerdir? Beta Blokörler Mortalite üzerine direkt etkisi bilinen bir ajan 7 günlük mortaliteyi % 14 Uzun dönem mortaliteyi % 23 azaltıyor Infarkt alanını azaltıyor Postinfarkt iskemi ve non fatal Akut MI azaltarak hastane içi mortaliyeyi azaltıyor Soru 5: Hipertansif Akut MI li hastalarda tedavi seçenekleri nelerdir? 2005, Lancet, COMMIT, hasta Çok merkezli, randomize, plasebo kontrollü çalışma IV Metoprolol vs. IV Plasebo Metoprolol grubunda reinfarkt ve VF daha az Kardiyojenik şok olasılığı daha yüksek!!!!! Kontrendikasyonları >75 yaş, kalp hızı<60/dk ve >110, pulmoner ödem ile birlikte olan orta veya ciddi LV disfonksiyonu, SKB<100 mm-hg, 2 ve 3. derecede kalp bloğu Soru 5: Hipertansif Akut MI li hastalarda tedavi seçenekleri nelerdir? Enalaprilat sol ventrikül disfonksiyonlu hipertansif hastalarda en iyi tedavi seçeneklerinden biridir CONSENSUS II çalışmasında, Akut MI li hastalarda ilk 24 saat içinde verilmesi mortaliteyi arttırmış

8 Vaka 6 67 yaşında erkek Ani başlayan nefes darlığı nedeniyle acil servise getiriliyor 2 saattir sırta doğru yayılan göğüs ağrısı var ve nefes darlığı giderek artmış Ateş, öksürük ve balgam yok Immobilizasyon yok Vaka 6 Hipertansiyonu ve koroner arter hastalığı mevcut 4 yıl önce CABG KKY nedeniyle ilaçlar kullanıyor Kullandığı ilaçlar Coraspin 300 mg 1x1 Delix 5 mg tb 1x1 Digoksin (5/7) tbl 1x1 Monodur tbl 2x1 Lasix tbl 1x1 Vaka 6 TA: 220/120 mm-hg Nb:126/ dk Her iki AC de orta zonlara kadar ralleri var S3 + Diğer sistem muayene bulguları normal Vaka 6 EKG: LBBB ve YVHAF Troponin T: 0.05 ng/dl BUN:34 mg/dl Cr: 1,9 mg/dl PA-AC gr: Pulmoner ödem bulguları var Toraks BT: diseksiyon ile uymlu bulgu yok Koroner yoğun bakımda yer yok Soru 6: APÖ tedavisinde önce diüretik mi yoksa hızlı antihipertansif tedavi mi? APÖ lü hastaların yarısı başlangıçta hipertansifdir. Oksijen, ön ve ard yükün azaltılması ve diürezis APÖ nün temel tedavi taşlarıdır. Kan basıncının hemen kontrol altına alınması gerekir Nitrogliserin, Na Nitroprussid, nesitiride en çooook kullanılan ajanlardır Soru 6: APÖ tedavisinde önce diüretik mi yoksa hızlı antihipertansif tedavi mi? 2007, Ann Emerg Med, Yüksek doz nitrogliserin, nonrandomize, tek merkezli, tek kollu çalışması yapılmış SKB>160 veya OAB>120 mm-hg nin üzerindeki standart tedaviye yanıt vermeyen hastalar çalışmaya alınmış 2 mg IV bolus nitrogliserin verilmiş (n=29) Standart tedavi Nitrogliserin infüzyonu (n=45) Ortalama verilen Nitrogliserin dozu 6.5 ± 3.4 mg Gerekirse 3 dk bir maks. 10 doz tekrarlanmış KYB a yatış (% 37.9 vs % 80), daha az endotrakeal entübasyon (% 13.8 vs. % 26.7), daha az troponin yüksekliği (% 17.2 vs. % 28.9)

9 Soru 6: Akut PÖ tedavisinde önce diüretik mi yoksa hızlı antihipertansif tedavi mi? 2002, JAMA, ÇM, randomize çift kör, plasebo K. < 65 yaş, akut dekompse KKY olan hastalar Gr I: IV nesiritide (n=204) Gr II: IV Nitrogliserin (n=143) GR III: Plasebo (n=142) Primer TV: PCWP değişimleri ve 3 saat sonraki dispne skorları APÖ Terapötik hedef Kan basıncını düşürmek (VD yaparak) Diürezis arttırmak Semptomatik rahatlama sağlamak IV nitrogliserin 5 mikrogr/dk devamlı infüzyon, yanıt yoksa 5 mikrogr/dk 3-5 dk bir 20 mikrogr/dk olacak şekilde arttır. Yanıt yoksa 10 mikrogr/dk 3-5 dk bir 200 mikrogr/dk kadar arttırabilirsin Na Nitroprussid, IV ACE inhibitörleri

10 SORULAR Soru 1: AIS de antihipertansif tedavi ne zaman verilmelidir? Soru 2: IKK lı hastalarda hedef kan basıncı değeri ne Soru 3: Diseksiyonu olan hastalarda hedef kan basıncı değerine ulaşmak için hangi ilaçlar kullanılır? Soru 4: Pre-eklampsi/Eklampsili hastalarda seçilecek ilk antihpertansif hangisidir? Soru 5: Hipertansif Akut MI li hastalarda tedavi seçenekleri nelerdir? Soru 6: Akut PÖ tedavisinde önce diüretik mi yoksa hızlı antihipertansif tedavi mi?