MULTİPL SKLEROZ DA UZUN LATANSLI REFLEKS YANITLAR VE KORPUS KALLOSUM ALAN ÖLÇÜMLERİ

Transkript

1 TC Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Nöroloji Kliniği Klinik şefi: Doç. Dr. Münevver Çelik MULTİPL SKLEROZ DA UZUN LATANSLI REFLEKS YANITLAR VE KORPUS KALLOSUM ALAN ÖLÇÜMLERİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Hülya Ertaşoğlu Toydemir İstanbul,2005

2 Uzmanlık eğitimim süresince engin tecrübe ve bilgileriyle beni yetiştiren değerli hocalarım Doç.Dr.Münevver Çelik ve Doç.Dr.Hulki Forta ya, klinik şef yardımcımız Doç.Dr.Destina Yalçın a, çalışmalarım esnasında yardımlarını esirgemeyen tez danışmanım Uzm.Dr.Feray Kıymaz Seleker e ve tezime katkılarından dolayı Radyoloji Kliniği nden Uzm.Dr.Ender Uysal a, her zaman uyum içinde çalıştığımız kliniğimiz uzmanlarına, asistanlarına, hemşirelerine ve personeline, beni sevgiyle, özveriyle yetiştiren, her zaman desteklerini hissettiğim kıymetli aileme ve hep yanımda olan, beni destekleyen değerli eşime sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr.Hülya Ertaşoğlu Toydemir İstanbul, 2005

3 İÇİNDEKİLER SAYFA NO 1-GİRİŞ 1 2-GENEL BİLGİLER 3 A- MULTİPL SKLEROZ 3 B- UZUN LATANSLI REFLEKS YANITLAR(LLR) 8 C- GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ 9 D- KORPUS KALLOSUM 10 3-MATERYAL METOD 12 4-BULGULAR 17 5-TARTIŞMA 21 6-SONUÇ 26 7-ÖZET 27 A- TÜRKÇE 27 B- İNGİLİZCE 28 8-KAYNAKLAR 29

4 GİRİŞ Multipl Skleroz (MS), sıklıkla genç erişkinlerde görülen, santral sinir sistemi beyaz cevherini multipl lokalizasyonda etkileyen demiyelinizan kronik bir hastalıktır(1). Etyopatogenezinde, genetik ve çevresel etkenlerin karışık etkileşimleri sonucu aktive olduğu varsayılan otoimmün mekanizmaların sorumlu olduğu düşünülmektedir. Klinik seyrinde, benign semptomsuz olabileceği gibi ataklar ve düzelmelerle seyreden dalgalı, primer progresif veya sekonder progresif seyir gözlenebilir(2). Geniş klinik spektruma sahip olan MS hastalığı için günlük pratikte tanıya yardımcı laboratuar yöntemleri, Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemeleri ve bazı nörofizyolojik testlerdir. Bu nörofizyolojik testler, MS hastalığında duysal ve motor yolların değerlendirilmesine olanak sağlamaktadır; primer duysal kortekse giden afferent inputlar, somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller (SEP) ile, efferent motor traktlar, motor uyarılmış potansiyeller (MEP) ile değerlendirilir. Uzun latanslı refleks yanıtların (LLR I-II-III) ise transkortikal bir yol ile hem afferent hem efferent yolları birlikte değerlendirmeye olanak verdiği bilinmektedir(3). MS hastalığında, MEP, SEP ve uzun latanslı refleks yanıtlardan da LLR II yanıtlarının kaybolduğu yada latansının uzadığı bilinmektedir(4). MRG ile MS hastalığındaki demiyelinizan lezyonlar tam olarak görüntülenebilir(1). MRG incelemesi ile demiyelinizan lezyonların(plakların) yoğun olarak görüldüğü periventriküler alan, 4.ventrikül taban ve tavanı,optik sinir, pons, akuadukt çevresi ve spinal kord görüntülenebildiği gibi, MS li hastalarda sıklıkla tutulan korpus kallozumun demiyelinasyonu yada atrofisi de

5 gösterilebilmektedir(5,6,7). Korpus kallosum atrofisinin hastalığın uzun dönem birikmiş etkilerine bir ölçüm sağladığı, hastalığın süresi ve/veya yoğunluğu ile korelasyon gösterdiği öne sürülmektedir.(13) Günümüzde MS hastalığında sıklıkla başvurulan tanı kriterleri olan Poser ve McDonald s kriterlerinde, MRG bulguları, BOS incelemeleri ve nörofizyolojik testler, klinik seyir ile birlikte kullanılmaktadır. Çünkü MS hastalığı tanısı için tek bir diagnostik test yada klinik bulgu bulunmamaktadır. Nörofizyolojik testler içinde VEP (vizüel uyarılmış potansiyeller) ön plana çıkmış olsa da son yıllarda LLR ın MS tanısındaki önemini vurgulayan çalışmalar yapılmaktadır(3,15,16,17,18). Bu çalışmada, kesin MS tanısı alan hastalarda LLR incelemesinin, MRG ile yapılan korpus kallozum alan ölçümleri ile karşılaştırılması, LLR in MS hastalığındaki tanı değerinin belirlenmesi ve radyolojik bulgular ile korelasyonunun araştırılması amaçlanmıştır.

6 A- MULTİPL SKLEROZ GENEL BİLGİLER Multipl skleroz, genç erişkinlerde görülen, genellikle ataklar ve düzelmeler ile seyreden, genetik olarak duyarlı kişilerde çevresel faktörlerin tetiklediği otoimmün mekanizmalar yoluyla gelişen, santral sinir sisteminin demiyelinizan kronik bir hastalığıdır(1). MS ile ilgili ilk bilgiler, Charles Prosper Ollivier d Angers in 1824 yılında yaptığı bildiriye dayanmaktadır. Yıllar içinde çeşitli çalışmalarda MS in patolojik bulguları, klinik bulguları ve seyrinden bahsedilmiş, 1868 yılından Jean-Martin Charcot, MS hastalığının klasik tarifini, klinik-patolojik bulgularını ve tablolarını yazmıştır(8). MS hastalığı, sıklıkla genç erişkinlerde görülür yaşları arasında en sıktır. 10 yaşından önce ve 60 yaşından sonra görülmesi nadirdir. Kadın/erkek oranı 1.4/3.1 dir. Başlangıç yaşı geç olan hastalarda, cinsiyet oranı eşit olarak bildirilmektedir.(2). Coğrafi özelliklere bakıldığında, çok sayıda epidemiyolojik çalışma sonuçlarının değerlendirilmesi ile belirlenen yüksek, orta ve düşük prevalanslı coğrafi bölgeler tarif edilmiştir. Genel olarak, MS hastalığının prevalansı enlem derecesi ile paralel artış göstermektedir(1). Kuzey ve güney yarımkürelerde 65 ye kadar enlem arttıkça, hastalığın görülme sıklığı da artmaktadır. 65 üzerinde ise bu oranların düştüğü gözlenmiştir.(2). Aynı coğrafyada yaşayan farklı ırk ve etnik gruplarda belirgin prevalans farklılıkları bildirilmiştir. MS hastalığı açısından beyaz ırk yüksek risk altındayken siyah ırk ve Asyalılar daha düşük risk oranlarına sahiptir(2).

7 Irkla ilgili diğer ilginç bir bulgu da klinik prezentasyonun ırka göre farklı olmasıdır. Japonlarda optik sinir ve spinal kord sıklıkla tutulurken Avrupa ve Kuzey Amerika da bu klinik prezentasyon nadirdir. Prevalansın, farklı coğrafi bölgelerdeki değişkenliği, çalışmaların göçmenler üzerinde odaklanmasına neden olmuştur(1). Bu çalışmalar, çevresel faktörlerin, genetik faktörler sabitken, MS riskine etkileri açısından kanıt sağlamaktadır. Bunun yanında göç yaşının da önemli olduğu vurgulanmakta; 15 yaşın altındaki göçmenlerde, prevalansı yüksek bölgeden,daha düşük prevalanslı bölgeye göç halinde MS riskinin düştüğü gösterilmektedir(1,2). MS etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, genetik olarak yatkın bireylerde bakteriyel ya da viral enfeksiyon gibi çevresel etkenlerin otoimmün mekanizmaları tetikleyerek, MS in başlangıcında yada atakların oluşmasında önemli olduğu kabul edilmektedir(1,2). Bu genetik yatkınlığın kalıtsal olduğu, 6.kromozomun kısa kolunda lokalize HLA DR-DQ bölgesine yakın genlerle ilişkili olduğu düşünülmektedir. İkiz ve aile çalışmaları, bu genetik yatkınlığı desteklemektedir. MS lezyonlarının histopatolojisi, fokal inflamasyon, demiyelinizasyon, oligodendrosit kaybı, remiyelinizasyon ve reaktif astrogliozdur. Aksonlar görece korunmuş olsalar da, son dönem çalışmaları,başlangıçtaki inflamatuar demiyelinizasyon sırasında bile immün moleküllerin akson zedelenmesi ve onun klinik yansıması olan dizabiliteden sorumlu olduğunu ortaya koymaktadır (1). MS immünopatogenezinde, diğer otoimmün hastalıklarda olduğu gibi, süpresör CD8 + T hücreleri azalır. Antikor oluşturan B hücreler de aktive olurlar. BOS ta IgG sentez hızı ve miktarı artar. Bazı klonlar aktive olduğundan yanıt oligoklonaldır. Perivasküler lenfosit ve makrofaj infiltrasyonu karakteristiktir(2).

8 Makroskopik incelemede, olguların çoğunda serebral sulkuslarda genişleme ile giden hafif korteks atrofisi dışında belirgin özellik izlenmez. MS te çok sayıda, boyutları değişken, sınırları keskin, yuvarlak, oval veya düzensiz şekilli demiyelinizan lezyonlar (plaklar) görülür(1). Plakların en sık izlendiği bölgeler, yan ventrikül çevresi (özellikle nukleus kaudatus ve korpus kallozum arası), 4.ventrikül tabanı ve tavanı, optik sinir, pons, akuadukt çevresi ve medulla spinalistir. MS lezyonları(plaklar), nedbe ve inflamatuar aktivitelerine göre 4 grupta incelenir; kronik plak, kronik-aktif plak, akut plak ve gölge plak(1). MS hastalığında korpus kallosum tutulumu iyi bilinmektedir. Korpus kallosum tutulumu, difüz yada fokal atrofi veya intrensek demiyelinizan lezyonlar şeklinde olmaktadır. MS hastalığının kliniğinde, hastalığın süresi, alt tipi ve lezyonların yerine göre farklılık gösteren birçok semptom bulunabilir. Bazı semptomlar kısa süreli ve geri dönüşlü iken, bazıları daha kalıcı, hatta özürlülük nedeni olabilirler(1). Ekstremite güçsüzlüğü, sık görülen bir bulgudur. İlerlemiş vakaların neredeyse tamamında bulunabilir. Monoparezi, hemiparezi, tetraparezi görülebilirse de, en sık asimetrik monoparezi görülür. Spastisite, hiperrefleksi ve patolojik refleksler, diğer motor semptomlardır(2). Somatosensoriyel semptomlar %52-70 oranında görülebilirler (9). Uyuşukluk, hissizlik, karıncalanma, yanma, kaşıntı, ağrı, elektriklenme hissi, semptomlardan bazılarıdır. Lhermitte bulgusu(aktif yada pasif boyun fleksiyonu sonrasında sırtta aşağı doğru hissedilen elektriklenme hissi), MS için patognomonik bulgu olarak sayılabilir. Serebellar bulgular, hastalık süresince herhangi bir zaman diliminde oluşabilirler. Ataksi, dizartri, nistagmus ve paroksismal ataksik dizartri gözlenebilir. Hastaların %30 unda başlangıç belirtisi görme ile ilgilidir. Görme keskinliğinde azalma, renkli görme kaybı, optik disk bulguları, görme alanı defektleri, diplopi, osilopsi yanında pupil anomalileri de

9 saptanabilmektedir(1,2). Başka semptom ve bulgu olmadan ani optik nörit gelişimi, genellikle MS in ilk semptomu olarak değerlendirilir. Kranial sinir ve beyin sapı bulguları arasında ataklar halindeki vertigo, trigeminal sensoriyel nöropati, internükleer oftalmopleji, 3., 4. ve 6. kranial sinir paralizileri, nistagmus, fasial paralizi, sağırlık, disfaji, dizartri bulunmaktadır. Paroksismal semptomlar içinde, diplopi, epizodik ataksi, epizodik dizartri, epizodik pruritus, hemiataksi, Lhermitte bulgusu, tonik spazmlar, trigeminal nevralji sayılabilir(1). MS hastalarındaki psikiyatrik tablolar, depresyon, öfori, patolojik gülme ağlama atakları şeklinde olabilmektedirler. Bunlar dışında, otonomik semptomlar arasında, bağısak ve mesane fonksiyon bozukluğu, cinsel disfonksiyon sayılabilir. Kognitif kayıp, yorgunluk, uyku bozuklukları görülebilen diğer bulgular arasındadır(1). MS hastalığının seyri, farklı şekillerde olabilir: 1-Alevlenme ve Düzelme (Relapsing-Remitting, Ekzaserbasyon- Remisyon) ile Giden Tip 2- Sekonder Progresif (Kronik Tekrarlayıcı Tip, Ekzaserbasyon- Remisyon Gidişe Eşlik Eden Kronik Progresif) Tip 3- Kronik Progresif (Primer Progresif) Tip 4- Benign Tip 5- Malign Tip 6- Subklinik /Asemptomatik Tip

10 MS hastalığında, erken, akut başlangıç, kadın cinsiyet, ilk atağın optik nörit olması, epizodlar halinde duysal semptomların olması, atakların az dizabilite ile veya dizabilite olmadan düzelmesi ve uzun interekzaserbasyon dönemleri iyi prognozlu olduğunu düşündürür. Geç başlangıç, erkek cinsiyet, başlangıçtan itibaren progresif seyir, sık olan ve az düzelen ekzaserbasyonlar, serebellar ve/veya motor fonksiyonların etkilenmesi ise kötü prognozu işaret etmektedir(9). Hastalığın kesin spesifik bir laboratuar bulgusu olmadığından ve klinik tablonun çeşitliliği nedeni ile tanıyı kolaylaştırmak ve standardize etmek amacı ile birçok tanı kriterleri önerilmiştir. Schumacher (1965), Rose (1976) ve Poser (1983) uzun süreden beri kullanılan kriterlerdir(2,20). Poser kriterlerinde MS hastalığı, klinik kesin MS, klinik olası MS, laboratuar destekli kesin MS ve laboratuar destekli olası MS olarak sınıflandırılmaktadır. McDonald s kriterleri ise en yeni olanıdır(2001). Bu kriterlere göre tanısal değerlendirme, MS, olası MS veya MS olmayan gruplar şeklinde yapılmaktadır(21). McDonald s kriterleri, MS hastalığındaki spesifitesi ve sensitivitesi sebebiyle MRG`yi ön plana çıkartması ile eleştirilmekte bu nedenle genellikle Poser kriterleri ile birlikte kullanılmaktadır.(ek 1-2) MS hastalığında tanı koymakta kullanılacak kesin testler yoktur. Tanı temel olarak anamnez ve muayene bulgularına dayanmaktadır. BOS bulguları, görüntüleme yöntemleri ve nörofizyolojik testler tanıya yardımcı olan laboratuar yöntemleridir. BOS incelemesi, hem MS in teşhisinde hem de hastalık aktivitesinin takibinde önemli katkılar sağlamaktadır. BOS un elektroforetik analizinde oligoklonal IgG bantlarının varlığı en sık saptanan bulgudur.kesin MS tanısı almış hastaların %90 ından fazlasında oligoklonal bant gösterilmektedir. MS te IgG nin intratekal yapımında ve sentez hızındaki artışlar da formüle edilmektedir ve IgG nin BOS total protein konsantrasyonuna göre rölatif artışı IgG indeksi olarak hesaplanmaktadır. Bu bulgu MS e spesifik olmamakla

11 birlikte, hastaların %70 inde IgG indeksi >0.7, IgG sentez hızı >3.3 mg/24 st saptanmaktadır(1,2). B- UZUN LATANSLI REFLEKS YANITLAR (LLR I - II- III ) Uzun latanslı refleks yanıtlar (LLR I- II- III), transkortikal bir yol ile hem primer duysal kortekse giden afferent yolları hem de motor korteksten inen efferent yolları değerlendirme olanağı veren uzun latanslı bir refleks yanıttır. Median sinirin bilekten elektriksel uyarımı sonucunda M dalgası ve onu takip eden, kısa (SLR, Hoffmann Refleksi;HR) ve uzun latanslı refleksler (LLR I-II-III) olarak adlandırılan, değişik latanslı cevaplar elde edilmektedir.m dalgasının motor aksonların direkt stimulasyonuna bağlı görüldüğü, bunu alfa motor nöronlara monosinaptik olarak, grup I a afferentleri ile projekte olan, 28msn ± 1.7msn latanslı Hofmann refleksinin (HR) takip ettiği bilinmektedir. Uzun latanslı refleks yanıtların (LLR I-II-III), major komponenti olan LLR II yanıtının ise HR inden sonra, sağlıklı kişilerde 49.8msn ± 2.5msn de sabit bir yanıt olarak çıktığı, LLR I ve III yanıtlarının ise sırasıyla 40.2msn ± 2.4 msn ve 71msn ± 4.3 msn de görülebildiği bilinmektedir(4).bu refleks yanıtlar radial superfisyal sinir uyarımı sonucu da elde edilebilmektedir. Uzun latanslı refleks yanıtlar birçok hastalıkta etkilenmektedir. LLR I yanıtının, Parkinson hastalığında, esansiyel tremorda ve refleks myoklonusta, LLR II yanıtının,huntington hastalığında(özellikle erken dönemde hastaların yarısında), LLR III yanıtının ise bazı ekstrapiramidal hastalıklarda, serebellar hastalıklarda ve refleks myoklonusta etkilendiği, latanslarının uzadığı yada kaybolduğu bilinmektedir. MS hastalığında LLR II yanıtlarının kaybolduğunu yada latansının uzadığınını gösteren, tanıya yardımcı önemli bir nörofizyolojik test olduğunu vurgulayan az sayıda çalışma bulunmaktadır(3,4). Daha önce yapılan çalışmalarda, LLR tekniği daha çok ekstrapiramidal hastalıklarda,

12 serebrovasküler olaylarda yada malinitelerde tecrübe edilmiştir. Son yıllarda, MS teki spesifitesinin yüksek olduğu ve diğer nörofizyolojik testlere göre üstünlüğü bulunduğu vurgulanmış, MS teki diagnostik yararının değerlendirilmesi üzerinde durulmuştur(3,4,15). C- GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Bilgisayarlı Tomografi(BT) nin ve Miyelografi/BT nin, 1970 li yılların ortalarında MS ile karışabilecek neoplastik, dejeneratif veya vasküler patolojileri dışlamak, lezyonların tipik uzaysal ve zamansal dağılımını göstermek amacıyla kullanıldığı ve MS in erken tanısına olanak sağladığı bilinmektedir. Manyetik Resonans Görüntüleme (MRG), 1980 li yılların başlangıcında kullanıma girmesiyle, MS hastalarının tanılarında ve takiplerinde önemli role sahip olmuş, daha önce kullanılan görüntüleme tetkiklerine göre tanı konmasında ve diğer patolojilerin dışlanmasında daha fazla spesifisite sağlamıştır(10). Demiyelinizan plakları hemen daima kesin bir doğrulukla görüntüleyebilen tek tetkik yöntemi MRG dır. MRG, SSS de herhangi bir lokalizasyonda klinik olarak nörolojik defisite yol açmış lezyonlar yanında, klinik olarak sessiz lezyonları da büyük duyarlılıkla saptayabilmektedir. Lezyonların akut yada kronik süreçte olmasına bağlı değişikliklerin ve aktif plakların tanınmasında büyük yararlar sağladığı bilinmektedir(1,22,23,24). MS plaklarının en sık geliştiği lokalizasyonlar, periventriküler beyaz cevher, internal kapsül, korpus kallosum, pons ve brakium pontis olmakla beraber miyelinizasyon gösteren beyaz cevherin olduğu her yerde hatta gri cevherde bile gelişebileceği,spinal kord ve optik sinirlerin de sıklıkla etkilendiği bilinmektedir. MR Spektroskopi tekniği de MS hastalığında ilgi çeken ve üzerinde son derece kapsamlı araştırmaların yürütülmekte olduğu bir tekniktir(1).

13 D-KORPUS KALLOSUM Korpus kallosum, serebral komissürler denen, iki serebral hemisferi fonksiyonel ve anatomik olarak birbirine bağlayan lif sisteminin en genişidir. Anterior komissürden başlayarak posterior bölümleri sırasıyla genu, korpus ve spleniumdur. Korpus kallosum ve anterior komissür, memeli beyninde direkt olarak iki hemisferin neokorteksini bağlamak suretiyle algılama, kognisyon, öğrenme ve istemli motor koordinasyon gibi fonksiyonların birliğini sağlamaktadır. İnsan beyninde bu komissürlerde ortalama 10 9 akson bulunduğu tahmin edilmektedir. Bunların yaklaşık yarısı geniş ve miyelinli liflerden, geri kalanı ise miyelinsiz, bir kısmı sayılamayacak kadar küçük çaplı liflerden oluşmaktadır. Komissüral sistemler, her iki hemisferdeki ayna projeksiyon alanlarını birleştirmek üzere düzenlenmiştir. MS hastalığında MRG ile belirlenen korpus kallosum tutulumu, (fokal yada difüz) atrofi veya T2 ağırlıklı MRG kesitlerinde hiperintens görünen intrinsik lezyonlar olarak tanımlanabilir(10,6). Korpus kallosumun sık tutulumunun, ependimal venler etrafındaki lezyonların ventriküler yüzeyden komşuluğundaki ak maddeye yani korpus kallosuma doğru çekilmesi sebebiyle olduğu düşünülmektedir. Korpus kallosumun T2 ağırlıklı kesitlerde sıklıkla izlenen hiperintens demiyelinizan lezyonları (plakları), MS hastalarının %90 ında saptanmaktadır. Bu lezyonlar genellikle derin kallosal-ventriküler sınır boyunca yerleşmektedir ve bunların varlığı yüksek olasılıkla MS düşündürmektedir. Korpus kallosum plaklarının, aksiyel kesitlerde, lateral ventriküllerin üzerinde karakteristik horizontal yerleşime sahip olmakla beraber, genellikle 1-8 mm kalınlığında olduğu ve çoğunlukla genu ve spleniumda bulunduğu bilinmektedir(13). Korpus kallosum atrofisi, en iyi sagittal T1-ağırlıklı kesitlerde görülebilmektedir. Ventriküllerin çevresindeki ufak bozukluklar, muhtemelen lokal demiyelinasyona ve volüm kaybına sekonderdir. Korpus kallosum atrofisi

14 ile sıkça beraberlik gösteren diğer bulgu, parasagittal kesitlerdeki perikallosal ak maddenin güve yeniği görüntüsüdür. Bu görüntü, perikallosal ak maddedeki plaklardan kaynaklanmaktadır. Daha difüz kallosal volüm kaybının, lokal lezyonlara ve ventriküllerin köşesindeki birçok distal lezyonun Wallerian dejenerasyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir. Vizüel inspeksiyonla yada kantitatif ölçümlerle belirlenmiş korpus kallosum atrofisinin, hastalığın uzun dönem, birikmiş etkilerine bir ölçüm sağladığı, hastalığın süresi ve/veya yoğunluğu ile korelasyon gösterdiği ileri sürülmüştür(10). Korpus kallosumun alan ölçümleriyle ilgili standart bir metod bulunmamaktadır. Önceki yıllarda, alan ölçümleri komputerize planimetri yoluyla kantitatif olarak yapılmış fakat rutin kullanım açısından pratik bulunmamıştır(5,6). MRG kullanımının yaygınlaşmasıyla korpus kallosum alanının morfometrik kantitatif ölçüm şekilleri gelişmiş ve midsagittal korpus kallosum alanının değişik programlar yoluyla direkt olarak hesaplanması mümkün olmuştur (5). Yıllar içinde, önceden kullanılmış bilgisayar planları, yerini daha pratik olan direkt ölçümlere bırakmıştır(14).

15 MATERYAL VE METOD Bu çalışma Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniğinde MS tanısıyla izlenen 23 MS li hasta ve hastalarla yaş açısından benzer dağılımda 15 sağlıklı bireyden oluşan kontrol grubu ile prospektif olarak yapıldı. Çalışmaya alınma kriterleri aşağıdaki gibi belirlendi: 1. Hasta grubu için McDonald s ve Poser kriterlerine göre klinik olarak kesin MS (KKMS) tanısı almış olması(19) Hastanın atakta olmaması Hastaların LLR incelemesini etkileyebilecek klinik veya elektrofizyolojik olarak periferik nöropatisinin olmaması Hastaların el 1. parmaklarında LLR incelemesini etkileyebilecek, ileri parezisinin olmaması olarak belirlendi. 2. Kontrol grubu için Herhangi bir yakınmasının olmaması Nörolojik muayenesinin normal olması, çalışmaya alınma kriteri olarak belirlendi. Yukarıdaki kriterlere uygun olarak seçilen hasta ve kontrol grubunun rutin nörolojik muayeneleri yapılarak EDSS değerleri hesaplandı.

16 Tüm bireyler için, sagittal T1 ağırlıklı MRG kesitleri kullanılarak atrofi araştırmak amacıyla korpus kallosum alan ölçümü yapıldı. Hasta ve kontrol grubuna 1 kez LLR incelemesi yapıldı. MRG PROTOKOLÜ MRG morfometrik incelemesi, 1,5T Magnet ( General Electric, Signa Excite, Millwaukee ) cihazı ve standart kafa koili kullanılarak yapıldı. Sagital planda alan ölçümü için interhemisiferik hattan faydalanılarak (3D) SPGR ( Spoiled Gradient ) sekans alındı ve şu teknik faktörler uygulandı: TR ( repetition time) = 12,5 msn, TE (echo delay time )= 4,2 msn, FOV ( field of view ) = 22 cm, matriks= 256*256 ve kesit aralığı= 4 mm. Midsagittal planda ( SPGR T1 görüntülerde) interkommissüral hattan yararlanılarak korpus kallosum maksimal uzunluğu (AP çapı) ölçüldü, korpus kallosum iki eşit bölüme ayrılarak uzun aksına çizilen dik bir çizgi üzerinde korpus kallosumun korpus yüksekliği ölçüldü. İnterkommissüral hattan geçen çizgi üzerinde korpus kallosum genu ve splenium unun en geniş AP çapları manuel çizim yapılarak ölçüldü. Midsagittal düzeyden geçen görüntü üzerinde korpus kallosum kontürleri manuel çizim yapılarak belirlendi ve mm2 cinsinden otomatik olarak korpus kallosum alanı hesaplandı. Bu çizim ve ölçümler aynı radyoloji teknisyeni tarafından yapıldı(şekil 1). Korpus kallosumun genu, korpus ve splenium uzunlukları istatistiksel analizlerde kullanılmadı, korpus kallosum alan hesapları yapılabilmesi amacıyla ölçüldü. Normal değerlerin belirlenmesinde sağlıklı kontrol grubunda elde edilen değerlerin ortalama ±3 SS(Standard sapma) değerleri kullanıldı.

17 ŞEKİL 1: Üstte interkomissürel hattan faydalanılarak korpus kallosumun maksimum uzunluğunun, genu, splenium uzunluklarının ve korpus yüksekliğinin şematik olarak çizimi gösterilmiştir. Altta solda genu, korpus, splenium uzunluk ölçümü, altta sağda korpus kallosumun alan hesabı için sınırlarının manuel olarak çizimi görülmektedir.

18 LLR PROTOKOLÜ Tüm bireylere Medelec Sapphire 4 ME EMG-EP cihazı ile, sağ ve sol el tenar kaslarından LLR incelemesi yapıldı. İki taraflı yapılan LLR incelemeleri, her iki tarafta da olmak üzere en az 3 kez tekrarlandı. LLR, median sinirin bilekten motor eşikteki 3 / sn frekanslı, 200 ms süreli uyarılar ile stimule edilmesi ile kaydedildi. Bireylerin kayıt esnasında m.abduktor pollicis brevisi kontrakte etmek amacıyla başparmaklarını 5.parmağa doğu hafif oppozisyona getirmeleri istendi. M.abduktor pollicis brevisin gövde ve tendonu üzerine konan konvansiyonel yüzey elektrodları ile EMG kaydı elde edildi. Sinyaller filtre (1.5 Hz-3 khz) edildi, rektifiye edildi ve averajlandı ( sweep). İlk refleks, yaklaşık 30 ms latanslı, Ia afferentlerinin alfa motor nöronların monosinaptik projeksiyonundan kaynaklanan Hoffman Refleksi (HR) idi. Bunu LLR I-II-III refleksleri takip etti. Tüm sağlıklı bireylerde HR ve LLR II kaydedilebildi(şekil 2).Potansiyellerin latansları işaretleyici (cursor) ile başlangıçlarında belirlendi. LLR II komponentinin mutlak amplitüdü ölçüldü. LLR II nin kaybolması ya da latansının uzaması patolojik olarak kabul edildi. LLR II için, sağ ve sol kol arasındaki latans farkları ve amplitüd oranları hesaplanarak değerlendirildi. Hastaların sağ ve sol taraflarına yapılan ölçümlerden amplitüdü yüksek olan taraf düşük olan tarafa bölünerek amplitüd oranı, latansı kısa olan taraf uzun olan taraftan çıkartılarak latans farkı hesaplandı. Bu değerler normal değerlerin hesaplanmasında da kullanıldı. LLRll latansları için normal değerler, sağlıklı grup ortalamaları ±3 SS olarak belirlendi. Amplitüd değişkenliği fazla olduğu için yalnız LLR ll nin kaybı patolojik olarak kabul edildi.

19 ŞEKİL 2: MS hastalarından birinin normal sınırlardaki LLR incelemesi görülmektedir. Sağ taraftan kayıt edilen üstteki trasede HR den sonra sadece LLRII yanıtı izlenirken, sol taraftan kayıt edilen alttaki trasede HR ini takiben LLR l-ll-lll yanıtlarının tamamı görülmektedir. İSTATİSTİKSEL ANALİZ Hasta ve kontrol grubunun verileri için SPSS 12.0 programı kullanılmıştır. Korpus kallosum alanının yaşla ve LLR parametreleri ile ilişkisinin araştırılması amacıyla, parametrik korelasyonlar Pearson testi ile, nonparametrik korelasyonlar ise Spearman testi ile değerlendirilmiştir. MS grubunda normal ve patolojik korpus kallosum alanı değerleri saptanan olgularla, normal ve patolojik LLR değerleri saptanan olgular Ki kare testiyle karşılaştırılmıştır.

20 BULGULAR Hasta ve kontrol grubunun demografik özellikleri Tablo 1 de görülmektedir. MS NL n Yaş (ortalama±ss) 30.52± ±4.6 Cinsiyet (min-max) K (22-44) 17(%74) (23-41) 7(%47) E 6(%26) 8(%53) TABLO 1: Hasta ve kontrol grubunun demografik özellikleri Hasta ve kontrol grubunun LLR kayıtlarında, latans, latans farkı, amplitüd ve amplitüd oranı değerleri Tablo 2 de özetlenmiştir. LLR ölçümleri ortalama±ss (min-max) MS (n:23) NL (n:15) Latans 54.50±4.67 ( ) 51.21±2.25 ( ) Latans farkı 3.20±3.08 ( ) 1.29±1.49 ( ) Amplitüd 0.065±0.046 ( ) 0.049±0.024 ( ) Amplitüd oranı 0.55 ±0.29 ( ) 0.61±0.24 ( ) TABLO 2 : Hasta ve kontrol grubunun latans, latans farkı, amplitüd ve amplitüd oranı değerleri

21 LLR ölçümlerine bakıldığında, MS grubunda latans ve özellikle latans farkı ortalamalarının beklenildiği üzere kontrol grubuna göre daha yüksek olduğu dikkati çekmektedir. Kontrol grubuna bakıldığında, LLR latansları ile boy ve kol boyu arasındaki korelasyon istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır(sırasıyla p=0.68; p=0.87). Hasta ve kontrol grubunun MRG incelemesi ile saptanan korpus kallosum baş, korpus ve splenium uzunlukları ile alan ölçümleri Tablo 3 de gösterilmiştir. MRG ölçümleri ortalama±ss (min-max) MS (n:23) NL (n:15) Baş 9.35±1.90 ( ) 10.47±0.97 ( ) Korpus 4.78±1.03 ( ) 6.0±0.74 ( ) Splenium 11.13±0.97 ( ) 9.78±1.46 ( ) Alan ±80.27 ( ) ±76.49 ( ) TABLO 3: Hasta ve kontrol grubunun korpus kallosum baş, korpus, splenium uzunlukları ve alan ölçümleri MS ve kontrol grubuna bakıldığında, alan ölçümü ortalamalarının MS grubunda belirgin olarak küçük olduğu görülmektedir. Kontrol grubunda, korpus kallosum alan ölçümleri, yaş ile anlamlı negatif korelasyon göstermiştir(p=0.011; r=0.46) Kontrol grubu ve MS grubu birlikte değerlendirildiğinde, korpus kallosum alanları, LLR ölçümlerindeki latans, latans farkı, amplitüd ve amplitüd oranı ile

22 anlamlı korelasyon göstermemiştir(sırasıyla p=0.096; p=0.157; p=0.38; p=0.24). Korpus kallosum ölçümlerinin kontrol grubunda yaş ile negatif korelasyon gösterdiği dikkate alınarak, aynı karşılaştırmalar 40 yaşın üzerindeki bireyler dışlanarak tüm bireyler için tekrarlandığında; - Alan ve amplitüd oranları arasında korelasyonun istatistiksel olarak anlamlılığa yaklaştığı bulunmuştur(p=0.24). - Alan ve latans farkları arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmıştır(p=0.029). - Alan ve latans arasındaki korelasyonun da anlamlılığa yaklaştığı görülmüştür(p=0.125). Sadece MS grubuna bakıldığında, alan ile amplitüd, latans, latans farkı ve amplitüd oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmamıştır(sırasıyla p=0.553; p=0.606; p=0.907; p=0.690). Ancak MS grubunda, alan ve EDSS değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon bulunmuştur(p=0.013). MS grubunda, korpus kallosum alanı patolojik yada normal bulunan olguların sayısı ile LLR parametrelerinden herhangi biri patolojik bulunan olguların sayısı ki-kare ile karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunmamıştır(p=0.38).(tablo4) LLR normal LLR patolojik Toplam ALAN normal ALAN patolojik Toplam TABLO 4: MS grubundaki bireylerin normal ve patolojik LLR ve korpus kallosum alanlarıyla sayısal olarak karşılaştırılması

23 Bu tabloda, MS hastalarının yaklaşık yarısının normal LLR ve alan değerlerine sahip olduğu görülmektedir. Korpus kallosum alan ölçümü en düşük bulunan MS olgusunun alan ölçümü ve LLR incelemesi Şekil 3 de gösterilmiştir: ŞEKİL 3: Korpus kallosum alanı en küçük olan hastanın LLR ölçümü üstte, MRG incelemeleri altta görülmektedir. LLRll yanıtının latansı, sağdan kayıt edilen üstteki trasede 51.6ms, soldan kayıt edilen alttaki trasede 55.4ms ile patolojik olma sınırına yakın olmakla birlikte normal sınırlarda kalmıştır.

24 TARTIŞMA MS, sıklıkla genç erişkinlerde görülen, merkezi sinir sisteminin beyaz cevherini multipl lokalizasyonlarda etkileyen demiyelinizan kronik bir hastalıktır. MS hastalığının tanısı için tek bir diagnostik test yada klinik bulgu bulunmamaktadır. Günümüzde tanı için kullanılan testler, Manyetik Rezonans Görüntüleme, BOS incelemeleri ve nörofizyolojik testlerdir. Bu nörofizyolojik testler içinde vizüel uyarılmış potansiyeller(vep), primer duysal kortekse giden afferent yolları inceleyen SEP ve efferent motor yolları inceleyen MEP bulunmaktadır. LLR l-ll-lll ın transkortikal bir yol ile hem afferent, hem de efferent yolları incelemeye olanak verdiği bilinmektedir. Son yıllarda VEP in kullanımı ön plana çıkmış olsa da, LLR ın MS tanısındaki önemini vurgulayan çalışmalar yapılmaktadır(3,4,15,16). Sağlıklı kontrollerde elde edilen latans değerleri de, Michels ve ark. nın, Deuschl ve ark. nın ve Matsumoto ve ark. nın sağlıklı kontroller için bildirdiği değerlerle uyumlu bulunmuştur(3,4,15,16,17). Laboratuarımızda saptanan bu değerlerle, MS hastalarınınki karşılaştırıldığında, latans değerlerinin, kontrollere daha uzun olduğu, hastaların %39.3 ünde patolojik yanıtlar saptandığı görülmektedir. Uzun latanslı refleks yanıtların, MS hastalarında incelendiği az sayıdaki çalışmalardan, Deuschl ve ark., kesin MS tanısı olan hastaların % 79 unda, Michels ve ark., hastaların %45.9 unda patolojik yanıtlar elde edildiğini bildirmiştir(3,4). Hastalarda saptanan bu bulguların, refleks yolun santral bölümünde yer alan demyelinizan plakların, ileti hızında yavaşlamaya neden olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu çalışmalarda LLR parametreleri içinde sadece latans kullanılmıştır. Bizim çalışmamızda sağ ve sol taraftan elde edilen latans değerleri ile birlikte, her iki tarafın eşit olarak etkilenmediğini gösteren latans farkı parametresi, afferent ve efferent yollarıyla

25 beraber santral iletimdeki akson kaybını yansıttığını düşündüğümüz amplitüd ve amplitüd oranı parametreleri de kullanılmıştır. Çalışmamızda, LLR incelemelerindeki patolojik bulgu oranının diğer çalışmalara göre biraz daha düşük oluşu, olasılıkla hastaların klinik olarak hafif defisiti olmasından kaynaklanmaktadır. Çalışmamızda, uzun latanslı refleks yanıtların latanslarının, boy ve kol boyu gibi vücut ölçüleriyle ilişkili olmadığı görülmüştür. LLR ın transkortikal yolunu ve ilişkili parametreleri araştırmayı hedefleyen bir çalışmada, transkortikal refleks yolu yansıtan kortikal iletim zamanının, periferik yada santral iletim zamanlarıyla, vücut ölçüleriyle veya kol boyuyla ilişkili olmadığı bildirilmiştir. Uzun olduğu düşünülen bu transkortikal iletim zamanının, polisinaptik kortiko-kortikal bir yolu düşündürdüğü öne sürülmüştür(16). MRG nin MS hastalığının tanı ve takibindeki önemini vurgulayan çok sayıda çalışma mevcuttur(22,23,24,25,29,30). MRG ile demiyelinizan plaklar saptanabildiği gibi, MS hastalığında tutulumu sık olan korpus kallosumun alan ölçümlerinin de yapıldığı bilinmektedir(5,6,14). Alan ölçümleri, BT yoluyla yapıldığı yıllarda pratik bulunmamış, MRG nin yaygınlaşmasıyla yerini daha pratik olan morfometrik yöntemlere bırakmıştır. Bu çalışmada MRG de interkomissüral hattan faydalanılarak midsagittal planda uygulanan alan ölçüm tekniği, Simon ve ark. ve Jäncke ve ark. nın kullandığı tekniğe yakın görünmektedir(5,14). Farklı olarak, Jäncke ve ark. ise korpus kallosumu 4 ayrı bölüm halinde incelemiş, alan ölçümlerinin önbeyin hacmiyle karşılaştırmış, korpus kallosumun ön 1/3, orta 1/3, istmus ve splenium uzunluklarının cinsiyetle, yaşla, boyla ve el dominansı ile ilişkilerini araştırmıştır(14). Simon ve ark. yaptıkları çalışmada, korpus kallosum alan ölçümlerinin yaş, cinsiyet, klinik bulgular ve periventriküler lezyonlarla ilişkisini araştırmıştır(5). Bizim çalışmamızda, korpus kallosum 2 eşit parçaya bölünerek incelenmiş, genu, splenium ve korpus yüksekliğinin direkt uzunluk ölçümleri sadece alan hesaplanmasında kullanılmıştır. Alan ölçümlerine

26 bakıldığında, alan ölçümlerinin, sağlıklı kontrol grubunda, MS grubuna göre belirgin olarak daha büyük olduğu dikkati çekmektedir. Hasta ve kontrol grubunun alan değerlerinin diğer laboratuarların bildirdiği değerlerle uyumlu görünmektedir(5,14). Yaptığımız çalışmada, sadece sağlıklı bireylerde, alan ile yaş arasında anlamlı negatif korelasyon olduğu, yaş ilerledikçe alan ölçümü değerlerinin küçüldüğü dikkati çekmektedir. Bu ilişki, MS hastalarında saptanmamıştır. MS hastaları üzerine yapılan diğer bir çalışmada, sağlıklı bireylerde adölesan çağa kadar, korpus kallosum alanının yaşla birlikte arttığı, fakat 18 yaşından sonra korpus kallosum alanında yaşla ilişkili değişiklik olmadığı, MS grubundaki korpus kallosum atrofisinin ise yaş ve cinsiyetten bağımsız olduğu, daha çok periventriküler ve kallosal demiyelinizan lezyonlara paralellik gösterdiği öne sürülmüştür(5). MS hastalarında, korpus kallosum alan ölçümlerinin, LLR incelemeleri ile karşılaştırıldığı bir çalışmaya rastlanmamıştır. Çalışmamızda, korpus kallosum alan ölçümlerinin, yaşla bağımlı yada bağımsız olarak LLR incelemesinin değişik parametreleriyle karşılaştırılmış, ancak MS ve kontrol grubundaki tüm bireylere bakıldığında, korpus kallosum alanı ile LLR incelemelerindeki latans, latans farkı, amplitüd ve amplitüd oranları arasında anlamlı ilişkiye rastlanmamıştır. Fakat korpus kallosumun alanının sağlıklı bireylerde yaşla birlikte azaldığı göz önüne alınarak, 40 yaşın üzerindeki 1 sağlıklı birey ve 3 MS hastası dışlanarak bu ilişkiye tekrar bakıldığında, alan ile latans farkı arasındaki korelasyonun anlamlı hale geldiği, alan ile latans ve amplitüd oranı arasındaki korelasyonun da anlamlılığa yaklaştığı dikkati çekmiştir. Bu bulgular, yaşın, alan ölçümleri üzerine ciddi etkileri olabildiğini düşündürmektedir. MS hastalarında, alan ile latans, latans farkı, amplitüd ve amplitüd oranları arasındaki korelasyonun da anlamlı olmadığı görülmüştür. Üç tanesi MS hastası olmak üzere sadece 4 birey tüm gruptan dışlandığında anlamlılık

27 kazanan yada anlamlılığa yaklaşan bu korelasyon analizleri, MS hasta grubunda hasta sayısının yeterli olmadığını düşündürmüştür. Çalışmamızda, hasta grubunda, korpus kallosum alanı ile EDSS puanları arasında anlamlı korelasyon bulunmuştur. Korpus kallosum lezyonlarının sebep olduğu klinik tabloları araştıran çalışmalar yıllar içinde daha fazla önem kazanmış, apraksi, kognitif disfonksiyon gibi bulgulardan sorumlu olduğu öne sürülmüştür. Korpus kallosum atrofisinin, MS hastalarındaki dizabilite ve entellektüel kaybın belirleyicisi olabileceğini öne süren çok sayıda çalışma yapılmaktadır(5,25,26,27,28). MS hastalarının korpus kallosum alanları ile LLR incelemeleri tüm parametreleri göz önünde bulundurulacak şekilde karşılaştırıldığında, aralarında anlamlı ilişki olmadığı görülmüştür. Fakat bu bireylerin, normal ve patolojik LLR ve korpus kallosum alanlarına göre sayısal dağılımlarına bakıldığında, 23 MS hastasından 10 tanesinin normal alan ve LLR değerlerine sahip olduğu, sadece 5 bireyin hem alan hem de LLR incelemesi açısından patolojik değerlere sahip olduğu dikkati çekmiştir. Bu sonuçlar, MS hasta sayısı arttıkça, patolojik incelemelerin sayısının da artabileceğini düşündürmektedir. Dikkat edilmesi gereken bir diğer nokta da, elektrofizyolojik yöntemlerde değişkenlik aralığının çok geniş tutulması gerekliliğidir. Diğer taraftan, hasta grubumuzun EDSS değerlerinin 0.0 ile 3.5 arasında sınırlı olması, bunlarda anlamlılık bulmamızı zorlaştırmış olabilir. Korpus kallosum alanı en düşük değere sahip olan hastanın LLR incelemesi, amplitüd ve latans farkı açısından patolojik olma sınırına yakın olmakla birlikte, bu parametrelerin değişkenlik aralığı geniş olduğundan inceleme normal sınırlar içinde kalmıştır. MS hastalarında, LLR incelemeleri ile ilgili çalışmalarda, daha çok LLR ın SEP ve MEP gibi diğer elektrofizyolojik yöntemlerle arasındaki korelasyona bakılmıştır. Bu çalışmalarda LLR ın tek başına MEP ve SEP ten ve bunların bir arada değerlendirilmesinden daha fazla patolojik yanıt gösterdiği bildirilmiştir(3,15,16). Bunun yanında, MS hastalarında, korpus kallosumun

28 atrofi yada demiyelinizan lezyonlar şeklinde tutulduğu iyi bilinmektedir. MRG tekniklerinin gelişmesiyle korpus kallosumun alan ölçümleri pratik yöntemlerle kolaylıkla yapılabilir hale gelmiştir(5,6,14). Hem LLR incelemesi, hem de korpus kallosum alan ölçümlerinin, hastaların klinik tabloları, progresyonu ve dizabiliteleriyle olan ilişkileri üzerine halen yoğun şekilde çalışmalar yapılmaktadır. LLR incelemeleri ve MRG ile yapılan korpus kallosum alan ölçümleri, tek başlarına veya bir arada MS tanısına yardımcı olan, net, güvenilir bilgi veren inceleme yöntemleri olarak kullanılabilir.

29 SONUÇ Çalışmamızda kesin MS tanısı alan hastalarda LLR incelemesi ve MRG ile yapılan korpus kallosum alan ölçümleri karşılaştırıldı, LLR in MS hastalığındaki tanı değeri ve radyolojik bulgular ile korelasyonu araştırıldı. Kontrol grubunun LLR incelemeleri ve korpus kallosum alan ölçümleri literatürdeki diğer çalışmalarla uyumlu bulundu. Laboratuarımızda saptanan değerlerle, MS hastalarınınki karşılaştırıldığında, LLR incelemelerindeki latans değerlerinin, kontrollere göre daha uzun olduğu, hastaların %39.3 ünde patolojik yanıtlar saptandığı görüldü. Korpus kallosum alan ölçümü ortalamalarının da, MS hasta grubunda, kontrol grubundaki sağlıklı bireylere oranla belirgin olarak daha küçük olduğu saptandı. Çalışmamızda, 40 yaşın üzerindeki 1 sağlıklı birey ve 3 MS hastası dışlanarak tüm bireylere bakıldığında, korpus kallosum alanı ile latans farkı arasında korelasyonun anlamlı olduğu görüldü(p=0.029). Korpus kallosum alanı ile latans ve amplitüd oranı arasındaki korelasyonun da anlamlılığa yakın olduğu saptandı(sırasıyla p=0.125; p=0.24). MS hastalarında, alan ile EDSS arasında anlamlı korelasyon olduğu saptandı(p=0.013). Hastaların korpus kallosum alanları ile LLR incelemeleri tüm parametreleri göz önüne alınarak karşılaştırıldığında, aralarında anlamlı ilişki olmadığı görüldü(p=0.38). Fakat sadece hafif klinik defisiti olan, EDSS i arasına sınırlı olan MS hastaları çalışmaya alındığından ve yaklaşık hastaların yarısı normal LLR ve alan değerlerine sahip olduğundan, bunlar arasında anlamlılık bulma olasılığının düşük olduğu, hasta sayısının yeterli olmadığı düşünüldü. MS hastalarında, LLR incelemesinin diğer elektrofizyolojik yöntemlere göre daha fazla bilgi verdiği, hem LLR incelemesinin hem de korpus kallosum alan ölçümlerinin, hastaların klinik tabloları, progresyon ve dizabiliteleriyle ilgili bilgiler verebileceği ve MS tanısı için kullanılabilecek değerli incelemeler olduğu kanısına varıldı.

30 ÖZET Bu çalışma, Şişli Etfal Hastanesi Nöroloji Kliniği nde, Poser ve McDonald kriterlerine göre kesin MS tanısı almış 23 MS hastası ve 15 sağlıklı bireyden oluşan kontrol grubunda prospektif olarak yapıldı. MS hastalarında, LLR incelemesi ile korpus kallosum alan ölçümlerinin tanıya katkılarının değerlendirilmesi ve aralarındaki korelasyonun araştırılması amaçlandı. Çalışmaya alınan tüm hastaların ve sağlıklı bireylerin nörolojik muayeneleri yapılarak, hastaların EDSS puanı hesaplandı. Tüm bireylerin LLR incelemesi yapıldı. MRG ile korpus kallosum alan ölçümleri hesaplandı. MS grubunda, LLR incelemelerinde latans değerlerinin sağlıklı bireylere göre daha uzun olduğu, korpus kallosum alan değerlerinin belirgin olarak daha küçük olduğu görüldü. MS grubunda korpus kallosum alanı ile LLR arasında anlamlı ilişki bulunmadı(p=0.38). Fakat, sadece hafif klinik defisiti olan hastalar çalışmaya alındığından, hastaların çoğu normal LLR incelemelerine ve alan değerlerine sahip olduğundan, anlamlılık bulma olasılığının düşük olduğu düşünüldü. Korpus kallosum alan değeri en küçük olan hastanın LLR incelemesinin, amplitüd ve latans farkı açısından patolojik olma sınırına yakın olmasına rağmen, bu parametrelerdeki geniş değişkenlik aralığı sebebiyle normal sınırlar içinde kalması da bunu destekledi. Bu veriler, hasta sayısı daha fazla olan çalışmaların gerekliliğini gösterdi. LLR incelemeleri ve MRG ile yapılan korpus kallosum alan ölçümleri, tek başlarına veya bir arada MS tanısına yardımcı olan, kolay, net, güvenilir bilgi veren inceleme yöntemleri olarak kullanılabilir.

31 SUMMARY This study was done with 23 MS patients who had the diagnosis of definite MS according to Poser and McDonald s diagnostic criteria and a control group including 15 healthy individuals, at the Neurology Clinic of Şişli Etfal Hospital, prospectively. We aimed to evaluate the contribution of LLR and corpus callosum area analysis to the diagnosis of MS and to investigate the correlation between them. Neurologic examination of the control group and MS patients were done and EDSS scores of the patients were estimated. For all the individuals, LLR investigation and callosal area measurements were performed. In the MS group, LLR latancies were longer than that of the control group and corpus callosum areas were smaller in MS patients when compared with healthy individuals. There was no significant correlation between LLR and callosal area measurements in the MS group(p=0.38). But, only the patients with mild deficits were included in this study and nearly half of the patients had normal LLR tests and corpus callosum area measurements, so the probability of finding significant relationship between them was thought to be low. As electrophysiological examinations have wide variable limits, LLR testing of the patient who had the smallest corpus callosum area were accepted normal despite the fact that amplitude and latency difference were nearly pathologic. These findings revealed the need for other studies that would be done with more patients. LLR investigation and corpus callosum area measurements can be used together or alone in the diagnosis of MS as direct, easy and reliable tests.

32 KAYNAKLAR 1. Tunalı G. Türkiye Klinikleri Nöroloji Multipl Skleroz Özel Sayısı, Cilt:2, Sayı:3, Aralık Rowland PL. Meritt s Textbook of Neurology, Teenth Edition, Section XIX., Chapter 133: Michels R, Wessel S, Klöhn S and Kömpf D: Long-latency reflexes, somatosensory evoked potentials and transcranial magnetic stimulation: relation of the three methods in multipl sclerosis. Electroencephalography and clinical Neurophysiology 1993: 89: Deuschl G, Strahl K, Schenck E and Lücking CH: The diagnostic significance of long-latency reflexes in multiple sclerosis. Electroencephalography and clinical Neurophysiology 1988: 70: Simon JH, Schiffer RB, Rudick RA and Herndon RM: Quantitative Determination of MS-Induced Corpus Callosum Atrophy In Vivo Using MR Imaging. AJNR July/August 1987:8: Simon JH, Holtas SL, Schiffer RB, Rudick RA, Herndon RM, Kido DK and Utz R: Corpus Callosum and Periventricular Lesions in Multiple Sclerosis: Detection with MR. Radiology 1986;160: Barnard RO and Triggs M: Corpus Callosum in Multiple Sclerosis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1974:37: Victor M and Ropper AH. Principles of Neurology, Seventh Edition, Part IV, 36: Miller AE, Lublin FD, Coyle PK. Multile Sclerosis in Clinical Practice. Part V, Jacobs L and Simon JH. Neuroimaging of MS and related disorders. In: Greenberg JO. Neuroimaging. Copyright 1995, Part lll, 17:

33 11. Press GA. Brain:Congenital Malformations. In: Edelman RR and Hesselink JR.Clinical Magnetic Resonance Imaging. Copyright 1990, Part II, 14: Osborn AG. Disorders of Neural Tube Closure. In: Diagnostic Neuroradiology. 1994;2: Hesselink JR and Hicks RJ. Brain:Periventricular White Matter Abnormalities. In: Edelman RR and Hesselink JR.Clinical Magnetic Resonance Imaging. Copyright 1990, Part II, 18: Jäncke L, Staiger JF, Schlaug G, Huang Y and Steinmetz H. The Relationship between Corpus Callosum Size and Forebrain Volume. Cerebral Cortex Jan/Feb 1997;7: Matsumoto H and Kaneshige Y. Correlation of somatosensory evoked potentials and long loop reflexes in patients with multiple sclerosis. Journal of Neurological Sciences. 1990, 95: Deuschl G, Ludolph A, Schenck E and Lücking CH. The Relations between long latency reflexes in hand muscles, somatosensory evoked potentials and transcranial stimulation of motor tracts. Electroencephalography and clinical Neurophysiology 1989, 74: Deuschl G, Schenck E and Lücking CH. Long-Latency Responses in Human Thenar Muscles by Fast Conducting Muscle and Cutaneous Afferents. Neuroscience Letters, 1985, 55: Matthews WB, Wattam-Bell JRB and Pountney E. Evoked Potentials in the Diagnosis of Multiple Sclerosis: a follow up study. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1982;45: Deuschl G, Michels R, Berardelli A, Schenck E, Inghilleri M and Lücking CH. Effects of electric and magnetic transcranial stimulation on long latency reflexes. Experimental Brain Research 1991; 83:

34 20. Poser CM, Paty DW, Scheinberg L, McDonald I, Davis FA, Ebers GC, Johnson KP, Sibley WA, Silberberg DH and Tourtellotte WW. New Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines for Research Protocols. Annals of Neurology 1983 March, Vol 13; No 3; McDonald I, Compston A, Edan G, GoodkinD, Hartung H-P, Lublin FD, McFarland HF, Paty DW, Polman CH, Reingold SC, Sandberg-Wollheim M, Sibley W, Thompson A, van der Noort S, Weinshenker BY and Wolinsky JS. Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the İnternational Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis. Annals of Neurology 2001 July, Vol 50; No 1; Paty DW, Oger JJF, Kastrukoff LF, Hashimoto SA, Hooge JP, Eisen AA, Eisen KA, Purves SJ, Low MD, Brandejs V, Robertson WD and Li DKB. MRI in the diagnosis of MS: A prospective study with comparision of clinical evaluation, evoked potentials, oligoclonal banding, and CT. Neurology 1988;38: Offenbacher H, Fazekas F, Schmidt R, Freidl W, Flooh E, Payer F and Lechner H. Assessment of MRI criteria for a diagnosis of MS. Neurology 1993;43: Barkhof F, Filippi M, Miller DH, Scheltens P, Campi A, Polman CH, Comi G, Ader HJ, Losseff N and Valk J. Comparision of MRI criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain 1997;120: Grimaud J, Barker GJ, Wang L, Lai M, MacManus DG, Webb SL, Thompson AJ, McDonald WI, Tofts PS and Miller DH. Correlation of magnetic resonance imaging parameters with clinical disability in multiple sclerosis: a preliminary study. J Neurology 1999; 246: Ge Y, Grossman RI, Udupa JK, Babb JS, Nyûl LG and Kolsen DL. Brain Atrophy in Relapsing Remitting Multiple Sclerosis: Fractional Volumetric Analysis of Gray Matter and White Matter. Radiology 2001; 220:

35 27. Ge Y, Grossman RI, Udupa JK, Wei L, Mannon LJ, Polansky M and Kolsen DL. Brain Atrophy in Relapsing Remitting Multiple Sclerosis and Secondary Progressive Multiple Sclerosis: Longitidunal Quantitative Analysis. Radiology 2000; 214: Liu C, Edwards S, Gang Q, Roberts N and Blumhardt LD. Three Dimensional MRI estimates of brain and spinal cord atrophy in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999(March); 66: Miller AE, Lublin FD, Coyle PK. Multiple Sclerosis in Clinical Practice. Part Vll, Van Walderveen MAA, Barkof F, Hommes OR, Polman CH, Tobi H, Frequin STFM and Valk J. Correlating MRI and clinical disease activity in multiple sclerosis: Relevance of hypointense lesions on short-tr/short TE(T1 weighted) spin-echo images. Neurology, Volume 45(9), September 1995;

36 EK 1 POSER KRİTERLERİ I. Kesin MS A. Klinik kesin MS; A1. 2 atak, 2 ayrı lezyonun klinik bulguları, A2. 2 atak, 1 lezyonun klinik bulgusu ve bir diğer lezyonun paraklinik bulgusu B. Laboratuar destekli kesin MS (LDKMS); B1. 2 atak, 1 lezyonun klinik veya paraklinik bulgusu + BOS da oligoklonal band/igg, B2. 1 atak, 2 ayrı lezyonun klinik bulgusu ve BOS da OKB/IgG, B3. 1 atak, 1 lezyonun klinik ve bir diğer lezyonun paraklinik bulgusu + BOS OKB/IgG II. Olası MS C. Klinik olası MS C1. 2 atak, 1 lezyonun klinik bulgusu, C2. 1 atak, 2 lezyonun klinik bulgusu, C3. 2 atak, 1 lezyonun klinik bulgusu ve bir diğer lezyonun paraklinik bulgusu D. Laboratuar destekli olası MS D1. 2 atak, nörolojik muayene normal, paraklinik bulgu yok, BOSOKB/IgG, Atak 24 saatten fazla sürmeli, başka bir atağı değerlendirmek için önceki atak ile aralarında en az bir ay düzelme periyodu ve farklı lokalizasyon göstermeli. Paraklinik bulgu; uyarılmış potansiyeller, görüntüleme yöntemleri. BOS bulgusu; BOS ta OKB varlığı, artmış IgG sentezi.

37 EK 2 McDONALD KRİTERLERİ Klinik Atak Objektif lezyon Tanı için gerekli ilave bilgiler 2 veya daha fazla atak 2 veya daha İlave test gerekmiyor. fazla lezyon 2 veya daha fazla atak 1 objektif -MR bulguları veya lezyon -İki veya daha fazla MR bulgusu(*) ile birlikte + BOS bulguları(**) -Başka klinik atak 1 atak 2 veya daha -MR takipleri(***) veya fazla lezyon -Başka klinik atak 1 atak 1 objektif -MR bulguları veya (monosemptomatik; Klinik izole sendromlar) lezyon -İki veya daha fazla MR bulgusu ile birlikte + BOS bulguları ve MR takipleri veya -Başka klinik atak 0 atak 1 objektif -Pozitif BOS bulguları Başlangıçtan itibaren lezyon ve progresyon -MR bulguları(****) ve -MR kontrolü veya 1 yıl sürekli progresyon TABLO 5: McDonald Tanı Kriterleri * Barkoff ve Tintore MR kriterleri (Tablo 6) ** Pozitif BOS bulguları: oligoklonal bant (+), artmış IgG indeksi *** Zamansal dağılımı gösteren MR takipleri (Tablo 7) **** Bölgesel dağılımı gösteren MR bulguları (Tablo 8)