Kadınlarda Vaginal Akıntı Örneklerinden Gardnerella vaginalis, Candida albicans ve Diğer Bakterilerin İzolasyonu

Transkript

1 Veteriner Hekimleri Mikrobiyoloji Dergisi Elektronik Versiyonu Yıl 00 Cilt 0 Sayı Sayfa 3-30 (orijinal dergide sayfa -6) Kadınlarda Vaginal Akıntı Örneklerinden Gardnerella vaginalis, Candida albicans ve Diğer Bakterilerin İzolasyonu Şükrü KIRKAN*, Osman KAYA**, Ali Rıza ODABAŞI*** *A.D.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, AYDIN **A.D.Ü. Veteriner Fakültesi, Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, AYDIN ***A.D.Ü. Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, AYDIN ÖZET Vajinal akıntı yakınması olan 50 kadından alınan örnekler, vajinit etkenleri yönünden değerlendirilmiştir. Vajinadan alınan örnekler G. vaginalis, C. albicans ve diğer mikroorganizmalar yönünden incelenmiştir. Staph. aureus 6 (% ), C.albicans 5 (% 0) olarak bulunmuştur. Olguların 8 (% 36)'inde miks izolasyon yapılmış, bunların tümüne G. vaginalis katılmıştır. Örneklerin 7 (% 4)'sinde herhangi bir mikroorganizma izole edilememiştir. Suşların tümü Gentamicine, Erytromycine, Amoxycillin + Clavulanic Acid'e dirençli bulunurken, Ampicillin, Cefoperazone ve Cefuroxime Sodium'a duyarlı bulunmuştur. Bu sonuçlara göre, Bakteriyel Vajinosis (BV) olgularında G. vaginalis 'in, C. albicans ve diğer mikroorganizmalarla birlikte etkili olduğu belirlenmiştir. Anahtar Sözcükler: Vajinit, Tanı, Tedavi SUMMARY Isolation of Gardnerella Vaginalis, Candida Albicans and Other Bacteria in Women from Vaginal Discharge Specimens Vaginal Swabs from 50 women with vaginal discharge complaining were investigated for agents causing vaginitis. Specimens taken from vagina were examined G. vaginalis, C. albicans and other microorganisms. The following agents were found: Staph. aureus 6 ( %), C. albicans 5 (0 %) and mix isolation from 8 (36 %) cases which participated G. vaginalis. No isolation were made from 7 (4 %) specimens. All of the G. vaginalis and other bacteria were resistent to the Gentamicine, Erytromycine, Amoxycillin + Clavulanic Acid, were susceptible to Ampicillin, Cefoperazone ve Cefuroxime Sodium. These results suggest that, Bacterial Vaginosis (BV) is associated G. vaginalis alone or in combination other microrganisms. Key Words: Vaginitis, Diagnosis, Therapy. 3

2 GİRİŞ İnsan vajinal mikroflorasının bir bölümünü oluşturan Candida türleri, Gardnerella vaginalis, nonpatojen Neisseria'lar, Mycoplasma türleri, Bacterioides'ler, viridans Streptococ'lar, Staph. epidermis ve Laktobasil 'ler kadınların genital enfeksiyonlarından izole edilmektedir (). Bazı vajinitis ve vulvovajinitis vakalarında, semptomatik ve asemptomatik hastalardan Candida türleri ile diğer bakteriler izole edilmekte ve polimikrobiyal bir etki göstermektedir (). Vajina mikroflorası yaşa bağlı değişiklik göstermekte, özellikle erişkinlerde Laktobasiller egemen olmaktadır. Vajina ph'sı asidik olup, yeni doğan çocuklarda vajina florası birkaç hafta süre ile annelerinkine benzer, puberteye kadar vagina florasında Laktobasiller bulunmaz. S.epidermidis, Koliformlar, diğer Gram negatif ve Gram pozitif koklardan oluşan karışık bir flora menapoz sonrasına kadar süreklilik gösterir. Doğum sonrası vajinitis vakalarından Candida türleri ile Trichomonas vaginalis türleri sorumlu tutulmakta, bunların yanında non spesifik vajinit vakalarında ise en fazla Gardnerella vaginalis primer etken olarak izole edilmektedir. Gardnerella vaginalis ilk kez Gardner ve Dukes tarafından nonspesifik vajinitisli kadınlardan izole edilmiştir (9). Normal florada bulunan, vajinitis'e neden olan Gardnerella vaginalis 'in hangi koşullar altında vajinitis'e neden olduğu henüz açıklığa kavuşamamıştır (3). Ceruti ve ark.(6), vajinitislerin temel sebeblerinin Bakteriyel Vajinosis (BV) olduğunu, hastaların yarıdan fazlasında akıntının artış gösterdiğini ve pis kokulu olduğunu bildirmişlerdir. Bakteriyel Vajinosis (BV) olgularında, Gardnerella vaginalis 'in her zaman tek başına olmayıp diğer mikroorganizmalarla da birlikte enfeksiyona neden olduğu saptanmıştır. Bertolino ve ark.(), klinik olarak yangılı vakalarda, servikal vajinal patojenlerin aranmasına yönelik yaptıkları çalışmada, 90 asemptomatik kadının rutin jinekolojik muayenesinde, C. albicans, T. vaginalis, N. gonorhoeae ve C. trachomatis tespit etmişlerdir. Yangılı vakalarda T. vaginalis % 4 ve C. trachomatis % 7 oranında izole edilirken, asemptomatik kadınlarda vaginal patojenlere daha az rastlanıldığını belirlemişlerdir. Endoservikal örnekleri alınan 5 yaş ve % 93'ü evli olan 498 hastadan, C. trachomatis % 7.8, N. gonorrhoeae % 4.8, C. albicans % 5.5, G. vaginalis % 6.08, T. vaginalis ise % 9.4 oranında izole edilmiştir(). Vajinal akıntı şikayeti ile polikliniğe başvuran 93 hastanın posterior forniksten alınan vajinal örnekleri koku, ph, direkt mikroskopi ve spesifik kültür yönünden incelenmiştir. G. vaginalis 3 (% 3.9), T. vaginalis 5 (% 5.3), C. albicans 9 (% 0.4) izole edilirken, kontrol grubunu oluşturan vajinal akıntısı olmayan 50 kadına ait vajinal örnekten G. vaginalis 3 (% 6) ve T. vaginalis 3 (% 6) tespit edilmiştir. Aynı araştırıcılar, C. albicans ve N.gonorrhoeae 'ye rastlayamadıklarını bildirmişlerdir (5). Haznedaroğlu ve ark.(), vajinal akıntısı olan 0 kadından alınan örneklerden T. vaginalis 0 (% 9.9), Candida spp. 5 (% 4.75), Myco. hominis (% 0.70), U. urealyticum 6 (% 6.38), C. trachomatis 5 (% 4.75), G. vaginalis 4 (% 3.70), Staph. aureus 9 (% 8.9), B grubu beta hemolitik Streptokok 0 (% 9.9) izole etmişlerdir. Bu çalışmada, genital sistemle ilgili rahatsızlıkları olan değişik yaş gruplarındaki semptomatik ve asemptomatik hastalardan alınan endoservikal örneklerin, mikrobiyolojik muayeneleri yapılarak, vaginitis olgularının etiyolojilerinin belirlenmesi ve antibiyogram sonuçlarına göre tedavilerinin yapılması hedeflendi. 4

3 GEREÇ VE YÖNTEM Mikrobiyolojik muayenelerde ADÜ Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Polikliniğine, genital sistemle ilgili yakınmaları olan, değişik yaş gruplarındaki hastalardan, taşıma solusyonlu steril eküvyonlar yardımıyla, vajinanın arka forniksinden alınan örnekler kullanıldı. Örnekler alınırken özellikle vaginal akıntısı olan hastalar tercih edildi. Örnekler soğuk zincir altında A.D.Ü. Veteriner Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Araştırma Laboratuvarına getirilerek incelemeye alındı. Direk preparasyonlar, Gram ve Giemsa boyama yöntemiyle yapıldı, bunun yanında koku, % 0 KOH ile " Fishy Odor", ph muayeneleri ile spesifik kültür incelemeleri yapıldı. Örnekler Kanlı Agar, Mac Conkey Agar, Sabouraud Dextrose Agar ve Colombia Agar ( %0 defibrine insan kanı ve supplement SR 9 Oxoidilaveli)'a ekildi, Gardnerella vaginalis Selektif Agar petrileri % 0 CO 'li ve aerobik ortamlarda 37 C'de 48 saat, diğer petriler aerobik olarak 37ºC'de 4-96 saat inkube edildi. Gardnerella Selektif Agar besiyerinde (koyun ve tavşan kanı ilaveli ) 48 saat sonra gama hemoliz, insan kanlı agarda beta-hemoliz veren koloniler belirlenip Gram boyamaya göre Gram-variable ve Gram negatif basillere (pleomorfik) katalaz ve oksidaz testleri, hareket, üreaz, indol testleri, glukoz, maltoz, laktoz fermentasyon testleri ile Disk Diffüzyon Yöntemi ile antibiyotiklere duyarlılıkları saptandı. Candida türlerinin identifikasyonunda üreme sonucunda görülen koloniler sırasıyla, serumda saat içinde germ tüpü, safralı jelözde miselyum ve klamidospor oluşumu, üreyi parçamala, pigment oluşumu, şeker fermentasyon ( glikoz, laktoz, sakkaroz, maltoz, trehaloz) ve şeker asimilasyon (glikoz, laktoz, sakkaroz, maltoz, trehaloz ) özellikleri yönünden test edilerek identifiye edildiler (,4). Örnekler zaman geçirilmeden özel boyama yöntemleri kullanılarak Trichomonas ve Chlamydia yönünden incelendi. Herhangi bir şikayeti olmayan, kontrol grubunu oluşturan, sağlıklı görülen kadına ait endoservikal örnekler de mikrobiyolojik olarak incelendi. BULGULAR İncelenen, 50 klinik semptomlu hasta ve sağlıklı kadınlardan alınan endoservikal örneklerin mikrobiyolojik muayeneleri sonucunda identifiye edilen mikroorganizmalar Tablo ve Tablo 'de gösterilmiştir. Mikrobiyolojik muayeneler sonucunda, 50 örneğin 6 (% )'sında Staph. aureus, 5(% 0)'inde C. albicans tek başına izole edilmiştir. Olguların 8 (% 36)'inde miks izolasyon yapılmıştır. G. vaginalis bir hastadan tek başına izole edilirken, miks olguların tümüne katılmıştır. Örneklerin 7 (%4)'sinden herhangi bir mikroorganizma izole edilememiştir. Sağlıklı olan kadına ait (Kontrol Grubu) endoservikal örneklerden ise G. vaginalis'e hiç rastlanmazken, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Klebsiella spp., Corynebacterium spp., E.coli, Enterococ spp., Citrobacter spp. ve C. albicans yalnız başına veya birlikte izole edilmiş ve (% 9.) örnekte ise herhangi bir mikroorganizma izole edilememiştir. Suşların tümü Gentamicine, Erytromycine, Amoxycillin + Clavulanic Acid'e dirençli bulunurken, Ampicillin, Cefoperazone ve Cefuroxime Sodium'a duyarlı bulunmuştur. 5

4 Tablo. Vajinal örneklerden izole ve identifiye edilen mikroorganizmalar Table. Microorganisms isolated and identified from vaginal samples Örnek Sayısı İzole Edilen Mikroorganizma İncelenen Örnekten n: 50 İzolasyon Sayısı % G.vaginalis + C.albicans G.vaginalis + Streptococcus spp. G.vaginalis + Enterobacter spp. G.vaginalis + Acinetobacter spp G.vaginalis + Proteus spp. + C. albicans G.vaginalis + Corynebacterium spp.+ C.albicans G.vaginalis + Citrobacter spp.+ C.albicans G.vaginalis + Klebsiella spp.+ C.albicans G.vaginalis + Enterobacter spp.+ C. albicans G.vaginalis + Klebsiella spp. + C. Trachomatis G.vaginalis + E.coli + C. Trachomatis G.vaginalis Streptokok spp.+ C.albicans + C. Trachomatis E.coli + C.albicans + C. Trachomatis Acinetobacter spp.+ C.albicans Candida albicans Enterococ spp. E.coli Lactobacilus spp Klebsiella spp. Acinetobacter spp. Staph. aureus Corynebacterium spp. Streptococ spp Üreme Olmayan 7 4 Tablo. Kontrol grubunda vajinal örneklerden izole ve identifiye edilen mikroorganizmalar Table. Microorganisms isolated and identified from vaginal samples from control group Örnek Sayısı İzole Edilen Mikroorganizma İncelenen Örnekten n: İzolasyon Sayısı % Kontrol Grubu Citrobacter spp + Streptococ spp. + C.albicans Corynebacterium spp. + Staph. aureus + C. albicans Corynebacterium spp. + Streptococ spp + C. albicans Streptococ spp. + Serratia spp. + Klebsiella spp. 9. Streptococ spp. + Staph. aureus Streptococ spp. + Klebsiella spp. E.coli + Klebsiella Corynebacterium spp. + C. albicans E.coli Enterococ Üreme Olmayan TARTIŞMA Vajinitis, pek çok insanı etkileyen, önemli bir sağlık problemi olan, ancak epidemiyolojisi ve özellikle patogenezisi henüz yeterince aydınlatılamayan bir olgudur (3). Bazı araştırıcılar (8,6), spesifik ve nonspesifik vajinitislerin tanısında birçok yöntem önermekte, ancak kültür yöntemlerinin uzun zaman alması nedeniyle, kısa sürede sonuç veren basit yöntemleri tercih etmektedirler. 6

5 Genital sistem mikrop florası yaşa bağlı olarak değişim göstermekte, puberte sonrası karışık bir flora egemen olmaktadır. Doğum sonrası ise Candida ve Trichomonas 'lar etkili olmakta, bunların yanında nonspesifik olarak belirlenen G. vaginalis sıklıkla izole edilmektedir (3). C. albicans suşları da, semptomatik ve asemptomatik olarak kadınların % 80'inin üzerinde genital kanallardan izole edilmiştir (,5). Stefano ve ark. (), klinik vulvovaginitisli 7 hastanın 39 (% 3.7)'unda bakterioskopik ve kültür muayenelerinin negatif sonuç verdiğini, bunda lokal, hormonal, allerjik veya irridatif faktörlerin etkili olabileceğini savunmuşlardır. Hastaların 30 (% 65.9)'unda yangı tespit ederlerken, 58 (% 65.9)'inin nonspesifik olduğunu ve olgulardan G. vaginalis, C. trachomatis, T. vaginalis izole ettiklerini bildirmişlerdir. Kadınlarda vaginitis'in prevalansının belirlenmesi için yapılan bir çalışmada (7), ortalama 8-9 yaşındaki kadınlara ait servikal örneklerden şehir merkezi orjinli olan hastalarda % 7. G. vaginalis, % 7.4 T. vaginalis tespit edilirken, kırsal kesimde % 8.4 ve % 9.6 oranında olduğunu saptamışlardır. Ceruti ve ark. (6), vaginitislerin temel sebebinin Bakteriyel Vajinosis (BV) olduğunu bildirmişler ve vakaların çoğunda pis koku, akıntı tespit ederlerken, G.vaginalis 'in Bakteriyel Vajinosis (BV) ile yakından ilgili olduğunu saptamışlardır. Akıntı ve kaşıntı şikayeti ile polikliniğine başvuran 90 hastanın servikal vajinal örneklerinden C.albicans, T.vaginalis ve C.trachomatis 'in yüksek oranda izole edildiğini bildirilmiştir (). Rugpao ve ark. (), 5 yaş ve üzerinde olan % 93'ü evli ve kırsal kesimdeki 498 hastaya ait endoservikal örneklerden C.trachomatis 'e % 7.8, N. gonorrhea 'ya % 4.8, C.albicans 'a % 5.5 ve G.vaginalis 'e % 6.8 oranında rastladıklarını göstermişlerdir. Jinekolojik yakınması olan hastalarda, en sık rastlanılan olgunun vaginitis olduğu bildirilen bir araştırmada (5), hastalarda, hastalığın oluşumunda Pelvic Yangısel Hastalıkların (PID) büyük risk oluşturduğunu bildirmişler, vaginanın normal florasının bu abnormal koşullardan etkilenip vaginosisin geliştiğini saptamışlardır. Özellikle 0 yaş ve üzerindeki hastalardan alınan vaginal swab örneklerinde Streptococ ve Enterobacter türlerinin azaldığını tespit etmişlerdir. Perera ve ark. (0), vajinitis olgularının mikrobiyel etiyolojilerinin incelenmesine yönelik çalışmalarında 4 vaginitisli hastada C.albicans 'ı % 36, G.vaginalis 'i % 8.8 belirlerken, kontrol gruplarında bu oranların % 9 ve % 7.3 olduğunu bildirmişlerdir. Gebelerin (3-6 haftalık) vajina ve serviks örneklerinden N.gonorrohae, B grubu Streptococ, C.trachomatis, C.albicans, G.vaginalis, Myco. hominis, Ureaplasma spp., Bacterioides spp., Prevotella, Porphyromonas spp. izole ederlerken, özellikle sigara içen ve antibiyotik tedavisi görenlerin büyük bir risk grubu oluşturduğunu tespit etmişlerdir. Türkiye'de hastalığın etiyolojisine yönelik fazla bir araştırmaya rastlanamamakla beraber Haznedaroğlu ve ark. (), vajinal akıntısı olan 0 kadından alınan örneklerden T. vaginalis 0 (% 9.9), Candida spp. 5 (% 4.75), Myco. hominis (% 0.70), U. urealyticum 6 (% 6.38), C. trachomatis 5 (% 4.75), G. vaginalis 4 (% 3.70), Staph. aureus 9 (% 8.9), B grubu beta hemolitik Streptokok 0 (% 9.9) izole etmişlerdir. Köksalan ve ark. (5), vaginal akıntı şikayetleri ile doğum kliniğine gelen 93 hastanın posterior forniksten alınan vajinal örneklerinden koku, ph, direk 7

6 mikroskopik inceleme ve spesifik kültür çalışmaları yaparak 3 (% 3.9) G.vaginalis, 5 (% 5.3) T.vaginalis, 9 (% 0.4) C.albicans tespit ederlerken, vajinal akıntısı olmayan sağlıklı 50 vajinal örnekten ise 3 (% 6) G.vaginalis ve T.vaginalis izole etmişlerdir. Bu çalışmada vajinal akıntı ve kaşıntı şikayetleri ile gelen 50 hastadan alınan örneklerden Staph. aureus 6 (% ), C. albicans 5 (% 0) tek başına izole edilirken, miks olgularda G.vaginalis + C.albicans 4 (% 8) vaka olarak belirlendi. Diğer mikroorganizmalar daha az oranlarda izole edildi. Vaginal akıntısı olmayan sağlıklı olan kontrol grubunu oluşturan kadına ait örneklerden ise Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Klebsiella spp., Corynebacterium spp., E.coli, Citrobacter spp., C. albicans yalnız başına veya birlikte izole edilirken, G.vaginalis 'e rastlanmamıştır. Alınan sonuçlar diğer araştırmacıların bulguları ile uyumlu bulunurken, G.vaginalis 'e ait olguların yüksek oranda (% 36) diğer mikroorganizmalarla birlikte izole edilmesi ve kontrol grubunda ise hiç izole edilmemesi nonspesifik vajinitis olgularından sorumlu tutulan bu bakterinin önemli bir patojen olabileceğini ve vaginal patojenler içinde Gardnerella vaginalis 'in de dahil edilmesini gerekli kılmaktadır. Bu izolatların özellikle 30 yaşın üzerindeki hastalarda rastlanması, puberte sonrası genital sistem enfeksiyonlarında bu patojenlerin etkili olduğunu göstermektedir. Bazı araştırıcıların (5,8,0) vajinosis olgularında Bakteriyel Vaginosis (BV)'i sorumlu tutmaları ve bununda G.vaginalis 'in gerek enzimatik etkileri ile mikroekolojide dominant karakter göstermesi, gerekse Pelvik Yangısel Hastalıkların (PID) risk faktörü oluşu, ayrıca sigara içen ve yoğun ve düzensiz antibiyotik tedavisi görenlerin hastalığın ortaya çıkışını hızlandırdığı fikrini savunmaları, Bilgehan(3)'ın bildirdiği gibi, nonspesifik vajinitlerde G.vaginalis 'in hangi koşullar altında vajinit oluşturduğunun kesin olarak bilinmemesi görüşüne cevap olabilecektir. Vajinitis olgularında Candida albicans, T. vaginalis, G. vaginalis, C. trachomatis ve diğer bakteriler tek başına veya miks olarak hastalığın etiyolojisini belirlemektedirler. Bunların herbiri için bireysel tedavi yapılacağından, her vajinitis olgusunda sadece klinik bulgularla yetinmeyip etken izolasyon ve identifikasyonu ile antibiyogramlarının yapılması zorunlu hale gelmektedir. Vajinitislerin yaygın olarak, özellikle kırsal kesimlerde yaşayan bayanlarda görülmesi, predispozisyon faktörlerin etkili oluşu, sosyo-ekonomik durumlar ve hijyenik faktörlerin önemli olduğunu göstermektedir. Yeterli laboratuvar teşhisinin yapılamaması, geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı hastalığın tedavisinde başarısızlıklara neden olmaktadır. Çeşitli genital sistem yakınmaları olan hastalardan iyi bir anemnez alıp fizik bakım ile serviks muayenesini takiben mikroskobik ve kültürel muayene ve antibiyogram testlerinin yapıldıktan sonra tedaviye başlanmasının yararlı olacağına inanılmaktadır. Bu çalışma sonucunda da görüldüğü gibi özellikle 30 yaş ve üzerindeki genital sistem enfeksiyonları önemli boyutlarda görülmektedir. Özellikle semptomatik ve asemptomatik olan kadınlarda T. vaginalis, C.albicans ve C.trachomatis gibi patojenlerin yanında, flora bakterisi olarak bilinen G.vaginalis yönlü muayenelerin kısa sürede sonuç veren yöntemlerin yanında mutlaka titizlikle kültürlerinin de yapılmasının klinisyenler açısından daha yararlı olacağı kanısına varılmıştır. 8

7 KAYNAKLAR. Ayhan, H. (99) Vaginitis ve Vulvovaginitis Etkeni Mayalar. Yeni Tıp Dergisi, 9 (), Bertolino, JG.; Rangel, JE.; Blake, RL. Jr.; Silverstein, D.; Ingram, E. (99) Inflammation on the Cervical Papanicolaou Smear: The Predictive Value for Infection in Asymptomatic Women. Fam. Med., 4 (6), Bilgehan, H. (995) Klinik Mikrobiyolojik Tanı, Vaginitisler. Barış Yayınları Fakülteler Kitabevi,. Baskı, Catlin, BW. (99) Gardnerella vaginalis; Characteristic, Clinical Connsiderations, and Controversies. Ciln. Microbiol. Rev., 5 (3), Ceruti, M.; Canestrelli, M.; Piantelli, G.; Amone, F.; Condemi, V.; De Paolis, P.; Ludovici, G.; Somenzi, P. (993) Vaginitis and Vaginosis, Comparison of Two Periode. Minerva Ginecol. 45(0), Ceruti, M.; Piantelli, G.; Amone, F.; De Paolis, P., Canestrelli, M.; Padovani, A.; Condemi, V.; Tavogliari, D. (994) Bacterial Vaginosis, Prevention of Recurrence. Minerva Ginecol., 46 (), Cronje, HS.; Joubert, G.; Muir, A.; Chapman, RD.; Divall, P.; Bam, RH. (994) Prevalence of Vaginitis, Syphilis and HIV Infection in Women in the Orange Free State. S. Afr. Med. J., 4 (9), Eschenbach, D.A.; Hillier, S.; Crithclow, C.; Steyens, C.; Deaven, T.;Holmes, K.K. (988) Diagnosis and Clinical Manifestations of Bacterial Vaginosis. Am. J. Obstct. Gynecol., 58, Gardner, H.L. and Dukes, C.D. (955) Haemophilus vaginalis Vaginitis. A Newly Defined Spesific Infection Previously Classified "Nonspesific Vaginitis". Am. J. Obstet. Gynecol., 69, Germain, M.; Krohn, MA.; Hillier, SL.; Eschenbach, DA. (994) Genital Flora in Pregnancy and its Assocation with İntrauterine Growth Retardation. J.Clin. Microbiol., 3 (9), Haznedaroğlu, T.; Hakbilen, S.; Baysallar, M.; Kısa, Ö.; Başustaoğlu, A.; Gün, M. (995) Vajinit Etkeni Olabilecek Mikroorganizmaların Sıklığı ve Tanı Yöntemlerinin Karşılaştırılması. İnfeksiyon Dergisi., 9 ( - ), Holt, J.G.; Noel, R.K.; Sneath, P.H.A.; Staley, J.T.; Stanley, T.W. (994) Bergey's Manual of Determinative Bacteriology (Ninth Edition)., Hurley, R. (977) Trends in Candidal Vaginitis. Proc. R. Soc. Med., 70 (4),. 4. Koneman,E.W.; Allen,S.D.; Dowel, V.R. and Sommers, H.M. (983) Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology nd ed. J.P. Lippincott, Philadelphia, Köksalan, H.; Esen, N.; Çağatay, M.; Tulek, N.; Mert, A. (993) Isolation of Gardnerella vaginali from Vaginal Discharge Specimens. Mikrobiyol. Bul., 7 (3), Mazulli, T.; Simor, A.E.; Low, D.E. (99) Reproducibility of Interpretation of Gram - Stained Vaginal Smears for the Diagnosis of Bacterial Vaginosis. J.Clin. Microbiol., 9, Morton, RS. and Rashid, S. (977) Candidal Vaginitis: Natural History, Predisposing Factors and Prevention. Proc. R. Soc. Med., 70 (4), Overman, BA. (993) The Vagina as an Ecologic System. Current Understanding and Clinical Applications. J. Nurse Midwifery., 38(3),

8 9. Pedraza- Aviles, AG.; Inzunza- Montiel, AE.; Ortiz- Zaragoza, MC.; Morales- Espinosa, MR.; Ponce- Rosas, ER. (995) Gardnerella vaginalis Biotypes: Modification of aproposed System. Rev Latinoam Microbiol., 37 (), Perera, J. (994) Mikrobiological Patterns in Vaginitis. Ceylon Med. J., 39 (), Rugpao, S.; Sirirungsi, W.; Vannareumol, P.; Leechanachai, P.; Wongtrangarn, S.; Niyomka, P.; Luangsuk, P.; Thanuthumjaroen, W.; Mahaprom, S.; Chandrawongse, W. (993) Isolation of Chlamydia trachomatis Among Women with Symptoms of Lower Genital Tract Infection. J. Med. Assoc. Thai., 76(9), Stefano, L.; Masceretti, G.; Patacchiola, F.; Castellani Perelli, A.; Moscarini, M. (994) Vulvu-cervico-vaginal Inflamatory Pathologies in Childhood and Adolescence. Minerva Ginecol., 46 (9),