Son y llarda hastane infeksiyonlar salg nlar n n

Transkript

1 PANEL Hastanelerde Salg n Yönetimi: Hastane Salg nlar n n Tespit ve Önlenmesinde nfeksiyon Kontrol Komitelerinin Rolü Hmfl. Filiz fiah N 1 1 Cumhuriyet Üniversitesi Sa l k Hizmetleri Araflt rma ve Uygulama Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi, Sivas Yaz flma Adresi: Hmfl. Filiz fiah N Cumhuriyet Üniversitesi Sa l k Hizmetleri Araflt rma ve Uygulama Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi, S VAS Son y llarda hastane infeksiyonlar salg nlar n n s kl nda art fl oldu u gözlenmektedir. Geliflen t bbi teknoloji, immünyetmezli i olan hastalar n artmas ve yaflamlar n n sürdürülmeye çal fl lmas, t bbi araç ve aletlerde daha sofistike geliflmifllik, daha geliflmifl ancak önemli yan etkiler yaratabilen ilaçlar n kullan ma girmesi, verilen tedavi flemalar nda kiflinin duyarl l n n de iflmesi ilk akla gelen nedenler aras nda gösterilmektedir. Ayr ca, hastane infeksiyon kontrol komiteleri de hastanelerde daha duyarl hale geldi i için salg nlar daha kolay fark edilebilmektedir (1). Hastane infeksiyonlar sadece riskli hastalarda de il, sa l kl kifliler aras nda da salg n fleklinde seyredebilmektedir. S kl kla f rsatç bir patojenin kolonize olmas ve hastal n duyarl ve vücut direnci düflmüfl olan kiflilerde bafllayarak yay lmas söz konusudur (1). Bir hastal n bir hastane biriminde belli bir süre içerisinde beklenenden daha fazla görülmesi veya kümeleflme göstermesi salg n olarak tan mlanmaktad r. Sürekli sürveyans yap lan hastane birimlerinde, belli bir zaman dilimi içinde belli bir hastane infeksiyonunun veya belli bir mikroorganizma ile oluflan infeksiyonlar n art fl gösterdi- i kolayl kla fark edilebilir (2-5). Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17(1):

2 fiahin F. Salg nlar hastaneler, hastalar ve sa l k çal flanlar için istenmedik, kayg veren, zaman efor ve maddi kaynak kayb na neden olan, morbidite ve mortaliteyi art ran en önemli medikal problemler aras nda yer al r (5). Yaflanm fl salg n deneyimlerine göre, erken tespit edilen salg nlar n kontrolü daha kolay, etkilenen kifli say s daha az ve servis kapatma olaylar daha nadirdir. Bu nedenle salg nlar n önlenmesi ve erken tespiti önemlidir (6,7). nfeksiyon Kontrol Komiteleri ( KK) nin salg nlar n tespit ve önlenmesi aflamalar nda önemli sorumluluklar bulunmaktad r. 11 A ustos 2005 tarih ve say l Resmi Gazete de yay nlanan Yatakl Tedavi Kurumlar Enfeksiyon Kontrol Yönetmeli i gere ince; KK ler, hastalar veya yatakl tedavi kurumu personeli için tehdit oluflturan bir infeksiyon riskinin belirlenmesi durumunda, gerekli incelemeleri yapmak, izolasyon tedbirlerini belirlemek, izlemek ve böyle bir riskin varl n n saptanmas durumunda, ilgili bölüme hasta al m n n k s tlanmas veya gerekti inde durdurulmas hususunda karar almakla yükümlüdür. Yani salg n önleme faaliyetleri, inceleme ve kontrol önlemlerinin belirlenmesi ve uygulamalar n de erlendirilmesi herfleyden önce yasal bir zorunluluktur. KK ler yaln zca var olan salg nlar inceleyen, analiz eden ve kontrol alt na almaya çal flan bir ekip mi olmal, yoksa salg nlar önlenebilir mi? Literatür bilgilerine göre infeksiyon kontrol programlar n iyi uygulayan hastanelerde/birimlerde salg nlar nadir görülür (8). O halde KK lere; salg nlar n analiz ve kontrolü kadar önlenmesinde de önemli görevler düflmektedir. Salg nlar, asl nda hastaneler için bir risktir. Hastalara teflhis ve tedavi hizmetlerini verirken yapt m z t bbi uygulamalar n tümü olas olumsuzluklar da beraberinde getirir. flte bu olas olumsuz etkilere riskler denilmektedir. Bunlar göze alarak hizmetin yürütülmesine de risk yönetimi ya da risk alma denilmektedir. Hastane infeksiyonlar salg nlar bu risklerden birisidir. Hastane infeksiyonlar salg nlar n kontrol edebilme, bütün hastane risk yönetim giriflimlerinin temel tafl d r (8). Hastane infeksiyonu salg nlar nda risk yönetimi; riskleri tan mlamay, de erlendirmeyi, onlara karfl yürütülecek faaliyetleri belirlemeyi, sorumlular tayin etmeyi, belirlenen faaliyetleri uygulamay ve bunlar izleyerek sonuçlar n de erlendirmeyi kapsayan süreçtir. Bu nedenle her hastane kendi infeksiyon risk yönetim prosesini günümüz koflullar na uygun olarak haz rlamal, yaz l hale getirmeli ve belli aral klarla güncellemelidir. Bunlar haz rlarken daha önceden yaflanm fl salg n analizlerinden yararlan labilir. Örne in, salg nlar en çok nerelerde görülür, uygulamalardaki aksakl klar ile infeksiyon geliflimi aras ndaki iliflkiler, al - nan önlemlerin infeksiyon kontrolü üzerine etkileri vs. araflt r lmas yard mc olacakt r (9) (Tablo 1). Yaz l protokollerin haz rlanmas n takiben KK leri, tüm çal flanlar infeksiyon kontrol program konusunda bilgilendirmeli, uygulamalar n sa lamal ve uyumu denetlenmelidir. Salg nlar n önlenmesinde önemli bir nokta da hastane infeksiyonu tan lar n n kriterlere uygun ve erken dönemde konulmas d r ki bu da ancak duyarl, güvenilir ve kesintisiz bir sürveyans sistemiyle mümkün olabilir. Ancak bu flekilde endemik durumlar ve normalden sapmalar tespit edilebilir. Yine literatür bilgileri fl nda sürveyans sistemi iyi iflleyen hastanelerde salg nlar n tespit edilmesi de daha kolay olmaktad r (4). Bu nedenledir ki KK ler sürveyans ve hastane infeksiyonlar tan kriterlerini iyi tan mlamal ve izlemelidir. Ellerin salg nlar n yay lmas nda önemli bir rolü oldu u 1800 lü y llardan bu yana bilinmektedir. Ancak sa l k çal flanlar n n el hijyenine uyumu maalesef istendik noktada de ildir. KK ler, el hijyenine uyumun kurum kültürü haline gelmesi için maksimum çaba sarf etmelidir. Tüm sa l k çal flanlar, hastalar ve ziyaretçilere el hijyeni konusunda e itim verilmeli, uyum denetlenmeli ve geribildirimlerle beslenmelidir. El hijyeni e itimlerinde klasik e itimler yerine davran fl de iflikli i için video ve duygu uyand ran anlat mlar etkili olmaktad r. Özellikle antibiyotiklerin uygunsuz kullan m - n n çok ilaca dirençli bakteri salg nlar nda önemli rol oynad bilinmektedir (10). KK ler antibiyotiklerin uygun kullan m n n sa lanmas için gerekli düzenlemeleri yapmal d r. Çok ilaca dirençli bakterilerin (vankomisine dirençli enterokok, metisili- 216 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17(1):

3 Hastanelerde Salg n Yönetimi: Hastane Salg nlar n n Tespit ve Önlenmesinde nfeksiyon Kontrol Komitelerinin Rolü Tablo 1. Örnek bir risk analizi tablosu* Birimler/ Risk Risk Faaliyetler ve S ra no Üniteler Riskler puanlar düzeyleri önlemler Sorumlular 6. El hijyeni program : - Üst yönetim - Y lda 1 kez tüm yo un bak m - nfeksiyon kontrol komitesi personelinin el hijyen gözlemi - Birim çal flanlar - El hijyen e itimi - Hasta ve çal flan güvenli i komitesi - Her hasta yatak bafl nda ve personel çal flma alanlar nda el antisepti i zorunlulu u - El antiseptik kullan m miktar n n 3 ayda bir takibi - Hastane bilgi sistemi üzerinden el hijyenini hat rlat c mesajlar n gönderilmesi 7. Üç ayda bir infeksiyon kontrol komite - Üst yönetim denetimlerinin yap lmas ve kay tlar n tutulmas - nfeksiyon kontrol komitesi - Servis sorumlusu - Hasta ve çal flan güvenli i komitesi 8. Hastane infeksiyon h zlar n n kontrolü: - Üst yönetim - Yo un bak m infeksiyon h zlar : invaziv araç - nfeksiyon kontrol komitesi iliflkili infeksiyon h zlar, etken da l mlar ve - Servis sorumlusu direnç paternleri, çözüm önerileri ile birlikte - Birim çal flanlar ünitelere bildirilmesi - Hasta ve çal flan güvenli i komitesi 2. Kesici- 4 x 2= 8 Dikkate de er 1. Kiflisel koruyucu ekipman listesinin oluflturulmas - Üst yönetim delici alet risk 2. Kiflisel koruyucu ekipman kullan m ile ilgili - Birim çal flanlar yaralanmas e itim verilmesi ve kullan m n n denetlenmesi - nfeksiyon kontrol komitesi 3. Kesici-delici at k kutular n n temin edilmesi ve - Hastane at k komisyonu kullan m n n kontrolü - Hasta ve çal flan güvenli i komitesi 4. Kan yoluyla bulaflan hastal klar ve kazayla yaralanmalar önleme e itimi 3. Kanve vücut 3 x 2= 6 Kabul edilebilir 1. Kiflisel koruyucu ekipman listesinin oluflturulmas - Üst yönetim s v s s çramas risk 2. Kiflisel koruyucu ekipman kullan m ile ilgili e itim - Birim çal flanlar verilmesi ve kullan m n n denetlenmesi - nfeksiyon kontrol komitesi 3. Kan yoluyla bulaflan hastal klar ve kazayla - Hasta ve çal flan güvenli i komitesi yaralanmalar önleme e itimi Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17(1):

4 fiahin F. Tablo 1. Örnek bir risk analizi tablosu (devam )* Birimler/ Risk Risk Faaliyetler ve S ra no Üniteler Riskler puanlar düzeyleri önlemler Sorumlular 4. nhalasyon ve 1 x 5= 5 Kabul edilebilir 1. Kiflisel koruyucu ekipman listesinin oluflturulmas - Üst yönetim deri yoluyla risk 2. Kiflisel koruyucu ekipman kullan m ile ilgili - Birim çal flanlar oluflabilecek e itim verilmesi ve kullan m n n denetlenmesi - E itim komitesi allerjik 3. Havaland rman n kontrolü - nfeksiyon kontrol komitesi reaksiyon 4. Dezenfektanlar n kullan ld alanlar n - Hasta ve çal flan güvenli i komitesi havaland r lmas 5. lk yard m e itimi Hastanemizdeki 12 birime/üniteye ait risk analizleri belirlenmifl ve yo un bak m ünitelerinin risk analizi örnek olarak verilmifltir. * 9 no lu kaynaktan al nm flt r. ne dirençli Staphylococcus aureus gibi) sürveyans n n yap lmas, erken uyar sistemleri ve kontrol önlemlerinin uygulanmas salg nlar n önlenmesi ve/veya yay l m n n durdurulmas aflamalar nda önemli ölçüde katk sa lamaktad r. Literatürde baz invaziv giriflimlerin aletlerin ve bunlar n bak m ile ilgili baz uygulamalar n s kl kla hastane infeksiyonu salg nlar yla iliflkili oldu- u bildirilmifltir. (Tablo 2). nfeksiyon kontrol ekibinin bu iliflkiyi bilmesi salg nlar n önlenmesi ve incelenmesi aflamalar nda önemli katk sa layacakt r (4). Baz durumlarda hastane infeksiyonlar salg nlar n n saptanmas çok kolayd r. KK lerin salg na dair ipuçlar n iyi tan mlam fl olmas erken tespit için önemlidir. Nadiren görülmesi beklenen bir infeksiyonun tek bir epizodu bile salg n olarak kabul edilmeli ve gerekli incelemeler/kontrol çal flmalar yap lmal d r. Örne in; grup A streptokoklara ba l tek bir cerrahi alan infeksiyonu saptanmas durumunda bunun salg n olarak kabul edilmesi ve incelenmesi gerekir. Bunun yan s ra belirli ünitelerde belirli infeksiyon tiplerinin insidans nda istatistiksel olarak anlaml bir art fl saptanmas bir salg n göstergesidir. Tek bir mikroorganizman n etken oldu u belirli bir infeksiyonun görülme s kl nda art fl (bir YBÜ de E. cloacae bakteremilerinde bir hafta içinde üç kat art fl) olmas. Belirli bir infeksiyonun s kl nda art fl, etkenler farkl. Örne in; üriner kateter bak m ndaki hatalar nedeniyle belirli bir ünitede nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu s kl nda art fl olmas. nkübasyon süresi uzun olan infeksiyon hastal klar nda nozokomiyal salg nlar n fark edilmesi güç olabilir. Nozokomiyal tüberküloz veya hepatit B salg n gibi (4,10). KK leri tüm birimler ve laboratuvarla iyi bir iletiflim içinde olmal d r. Özellikle KK ler, mikrobiyoloji laboratuvar ve servislerle iyi bir iletiflim yakalam fl hastanelerde salg nlar n tespiti daha çabuk ve daha kolay olabilmektedir (3). 218 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17(1):

5 Hastanelerde Salg n Yönetimi: Hastane Salg nlar n n Tespit ve Önlenmesinde nfeksiyon Kontrol Komitelerinin Rolü Tablo 2. Çeflitli hastane salg nlar nda saptanan kaynaklar Salg n Grup A streptokoklara ba l cerrahi alan infeksiyonlar Hemodiyaliz ünitelerinde bakteremi veya pirojenik reaksiyonlar Yo un bak m ünitelerinde bakteremi Pseudomonas cepacia psödoinfeksiyonlar Kandidemi Yersinia enterocolitica bakteremisi Gram-negatif pnömoni Kaynak Grup A streptokok tafl y c s olan sa l k personeli Diyalizat haz rlanmas nda veya diyalizerlerin dezenfeksiyonunda kontamine su kullan lmas Kontamine bas nç transduzerleri Kontamine povidon iyot solüsyonu Kontamine total parenteral nütrisyon solüsyonu Kontamine eritrosit süspansiyonu Kontamine nebülizatörler KK lerin tüm bu önleme faaliyetlerine ra men hastane infeksiyonlar salg nlar bazen kaç n lmaz olabilmektedir. Salg n düflüncesi ya da salg n olas - l gündeme geldi inde; salg n n bir an evvel fark edilmesi ve yönetimi çok önemlidir. Bu yönden h zl davran lmal d r. Ancak, h zl olmak için bilinen do ru cevaplar atlamak tehlikelidir. Salg n yönetimi asl nda zor ve detayl bir ifltir. Gerekli bilgisi ve deneyimi olmayan kiflilerce yap lmas ya salg n n gözden kaçmas na ya da olmayan bir salg n n varm fl gibi alg lanmas na neden olabilmektedir. Salg n tespiti durumunda, en k sa sürede salg n inceleme ekibi oluflturulur. nfeksiyon kontrol hekimi, infeksiyon kontrol hemflireleri, mikrobiyoloji laboratuvar sorumlusu ve varsa moleküler analizlerle ilgili bir mikrobiyoloji uzman, varsa epidemiyolog, ilgili bölüm baflkan veya görevlendirece i bir hekim ve hemflirenin ekipte yer almas önerilmektedir (3). Yönetim durumdan haberdar edilmeli ve geliflmeler hakk nda bilgilendirilmelidir. Oluflturulan ekip, h zl bir flekilde salg n analizi yapmal d r. Tablo 3 te salg n inceleme basamaklar görülmektedir. nfeksiyon kontrol ekibi tüm bu aflamalar hakk nda detayl bilgi sahibi olmal d r (11). nfeksiyon kontrol ekibi, salg n inceleme süreci içerisinde ekiple etkin ve iyi bir iletiflim sa lanmas, gerekli bilgilendirmelerin h zla tüm taraflara (yönetim, servis çal flanlar, etkilenen topluluk vs.) yap lmas önemlidir. Bilgilendirmenin iyi olmad durumlarda h zla dayan ks z birçok bilgi yay labilir ve gerek çal flanlar ve kurum, gerekse hastalar zarar görebilir. Salg nlar n incelenmesinde çevre kültürlerinin al nmas ve yorumlanmas güçtür. Geçerli ve hassas yöntemlerin kullan lmas gerekir (12). Bu nedenle infeksiyon kontrol ekibi belli bir kaynaktan flüpheleniliyorsa çevre kültürlerini almal d r. Aksi takdirde zaman ve emek kayb na neden olabilece i gibi, ekibi de yanl fl yönlendirebilir. Tüm salg n analiz ve kontrolü sürecinde, ünite çal flanlar veya ilgili kiflilere herhangi bir suçlama içinde olunmamal, korku ve panik havas oluflturmaktan kaç n lmal, as l önemli olan fleyin sorunu saptamak ve onu çözmeye çal flmak oldu u unutulmamal d r. Servis kapat lmas her salg n için gerekli de ildir. Yüksek mortalite veya kal c sakatl k, kontrol önlemlerine ra men yay l m n durdurulamad salg nlarda ekip taraf ndan iyi düflünülerek ve tekrar aç lma endikasyonlar belirlenerek verilmesi gereken bir karard r (3). Tüm salg n çal flmalar n n raporlanmas önerilmektedir. Salg n n nedenleri, yap lan önleyici çal flmalar, tekrarlanmamas için yap lmas gerekenler raporda belirtilmeli ve ilgili yerlere bildirilmelidir (3,7,10-12). yi düzenlenmifl salg n raporlar daha sonra olas salg nlar n incelenmesinde de yol gösterici olacakt r. KK taraf ndan erken tespit edilen ve iyi yönetilen salg nlar hastaneler için bir tak m kazan mlar da beraberinde getirebilmektedir. Çevre ve ortam düzenlemeleri, hizmet içi e itimlerle sa l k çal flanlar n fark ndal n n art r lmas, antibiyotik politikalar ile ilgili düzenlemeler vs. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17(1):

6 fiahin F. Tablo 3. Salg n incelemesinin aflamalar Tan n n onaylanmas Olgu tan m n n gelifltirilmesi Her aflamada bulgular n organize edilmesi ve kaydedilmesi Kifli, yer ve zaman aç s ndan aktif izlem Epidemi e risinin oluflturulmas Epidemi h z n n bazal h zdan daha fazla oldu unun gösterilmesiyle epideminin kan tlanmas Sa l k Bakanl veya H fz ss hha ile temas Literatür taramas Bilgilendirilmesi gereken kiflilerin uyar lmas Hastalardan ve flüpheli kaynaklardan tüm izolatlar n toplanmas Araflt r c ekibin oluflturulmas Tutarl ve güvenilir bilginin sunulmas için bir sözcü seçilmesi Ekibin tüm faaliyetlerinin kaydedilmesi Tüm olgular saptayarak demografik özellikler (yafl, cins ve meslek), hastal n saptand tarih, klinik semptom ve bulgular ve muhtemel risk faktörlerinin yaz l olarak saptanmas Kaynak, rezervuar ve bulafl yolu için hipotez oluflturulmas Erken kontrol önlemlerinin oluflturulmas Olgu kontrol veya kohort çal flmas yla hipotezin s nanmas Kaynak, rezervuar ve bulafl yolunun mikrobiyolojik olarak belirlenmesi Moleküler epidemiyolojik yöntemlerle, kaynak, rezervuar ve bulafl yolunda saptanan etkenlerin belirlenmesi Kontrol önlemlerinin güncellenmesi Gelecekte muhtemel salg nlar n önlenmesi için politika gelifltirilmesi Sürekli izlem yoluyla kontrol önlemlerinin belirlenmesi Salg n incelemesinin sonuçlar ve kontrol önlemlerinin rapor edilmesi Sonuç olarak, hastane infeksiyonlar salg nlar geçmiflte oldu u gibi tüm teknolojik ve biliflsel geliflmelere ra men, hastaneler için önemli bir sorundur ve gelecekte belki de daha ciddi ve zor koflullarda karfl m za ç kacakt r. Bu nedenle KK lerde görev alacak sa l k çal flanlar n n tümünün ça dafl bir infeksiyon kontrol ve epidemiyoloji program - n n hangi konularda olmas gerekti ini bilmesi ve eksiksiz yerine getirebilmesi için gerekli temel e itimi almalar /sürekli e itilmeleri flartt r (13). Hastanelerde risk yönetimi kavram n KK lerin de benimsemeleri ve çal flma hayat na geçirmesi ile risklerin krize dönüflmesi önlenebilir, krizler iyi bir flekilde yönetilirlerse f rsata çevrilebilir. KAYNAKLAR 1. Ak n L. Hastane infeksiyonlar nda salg n incelenmesi. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1998;2: Bak r M. Çocuk kliniklerinde salg nlar ve DAS yönetimi. 5. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Kitab. Ankara: Bilimsel T p Yay nevi, 2007: Aygün G. Hastane kaynakl salg nlar. Klinik Geliflim 2010;23: Çetinkaya fiardan Y. Hastane salg nlar n n incelenmesi..ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimleri Etkinlikleri. Hastane nfeksiyonlar : Korunma ve Kontrol Sempozyum Dizisi No: : Gastmeier P, et al. Am J Infect Control 2006;34: Gopalakrishna G, Choo P, et al. SARS transmission and hospital containmenterging infectious diseases : Soysal A. Yenido an ve çocuk servislerinde salg nlar n erken tan nmas, yönetimi ve kontrolü. Hastane nfeksiyonlar Kongre Kitab. Antalya 2012: Öztürk R. (2012). Hastane infeksiyonlar nda risk yönetimi. /köfle-yazarlar /1/RecepOzturk.aspx 9. Bulut Eker H ve ark. Antalya Atatürk Devlet Hastanesi nde uygulanan risk yönetiminin infeksiyon kontrolü aç s ndan önemi. Hastane nfeksiyonlar Kongre Kitab. Antalya 2012: Çalangu S. Hastane epidemilerinin önlenmesi ve kontrolü. ANKEM 2008;18(Ek 2): Ergönül Ö. Salg n analizi. Klinik Geliflim 2010;23: Ergönül Ö. nfeksiyon hastal klar epidemiyolojisi..ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimleri Etkinlikleri. Hastane nfeksiyonlar : Korunma ve Kontrol Sempozyum Dizisi No: : Akal n HE. Dünden bugüne hastane infeksiyon kontrol programlar. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2003;7: Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17(1):