Periton fonksiyonlarının değerlendirimi ve reçetelendirilmesi. Neslihan Mamur İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Transkript

1 Periton fonksiyonlarının değerlendirimi ve reçetelendirilmesi Neslihan Mamur İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Periton Diyalizi Tekniği İnfüzyon Değişim işlemi Bekletme Drenaj

3 Solüt ve Sıvı Transportuna Direnç Alanları Kapiller A C B D E F Periton A Kapillerdeki durağan sıvı tabakası B Kapiller endotel C Bazal membran boşluğu D İnterstisyum E Mezotel F Peritondaki durağan sıvı tabakası

4 Solüt ve Su Transportu İçin Porlar Çok küçük por 2-6 Å Küçük por Å SU Küçük solütler Büyük por Å Makromoleküller

5 Solüt Transport Mekanizmaları Diffüzyon Konsantrasyon gradienti ile doğru orantılı Solütün büyüklüğü ile ters orantılı Konveksiyon Ultrafiltrasyon ile doğru orantılı Refleksiyon katsayısı ile ters orantılı

6 Solüt diffüzyonunu etkileyen faktörler Yüzey alanı Peritonun permeabilitesi Solütün özellikleri Konsantrasyon gradyenti Diyaliz solüsyonunun sıcaklık Kan akımı Diyaliz solüsyonunun 24 saatlik volümü Bekleme süresi l. AJP 276:C76, 1999

7 Periton diyalizinde solüt ve su geçişi Solüt transport özellikleri hastadan hastaya farklı, zaman içinde aynı hastada değişebiliyor Yüksek geçirgenler (Ortalamanın 1 STD üzeri; kötü klinik gidişat) Yüksek-orta geçirgenler Düşük-orta geçirgenler Düşük- geçirgenler (Ortalamanın 1 STD altı) Ultrafiltrasyon/Konveksiyon Ozmotik ve kolloid basınçlarına bağlı Hemodiyalizdeki gibi negatif bir hidrolik basınç PD oluşurulamıyor Basınç grandyenti ve fonksiyon yapan porlar gerekiyor Günlük albümin kaybı var ama tolere edilebiliyor Lenfatik geri emilim Kişiler arası değişken

8 Periton fonksiyonlarının değerlendirilmesi 1. Haftalık kreatinin ve üre klirensi 2. PET- periton eşitleme testi 3. %4.25 G solüsyonu kullanarak 60 dakika sonra diyalizat Na da azalmayı saptama:aquaporin testi) 4. Ultrafiltrasyon miktarı

9 Klirens nedir? Klirens belirli bir zaman diliminde bir maddeden tamamen temizlenen vücut sıvısı miktarı ml/dk L/hafta Ör: Kreatinine Klirensi = 50 L/hafta: Bir haftada 50 L vücut sıvısı kreatininden tamamen temizlendi

10 KT/V ve klirens KT/V: Klirensin bir başka ifadesidir, klirensi hesaplanacak olan maddenin dağılım hacmi de göz önünde bulundurulur, birimi yoktur PD de haftalık KT/V den bahsedilir

11 Diyaliz Yeterliliğinin Değerlendirilmesi Kinetik Değerlendirme: Kt/Vüre Üre dağılım volümüne göre normalize edilen fraksiyonel üre klirensi (D/Püre) x Drenaj volümü (L) Kt/Vüre = Total vücut suyu Haftalık total Kt/Vüre = (Diyalitik Kt/Vüre + Böbrek Kt/Vüre) x 7 İdeal kilo ve Vücut yüzey alanına göre düzeltme Watson formülü (vücut suyu için)

12 Periton kreatinin klirensi Haftalık Periton kreatinin klirensi(l)= Toplam drene edilen volüm x (dcr/pcr) x7 İdeal kilo ve Vücut yüzey alanına göre düzeltme CrCl x 1.73/ vücut yüzey alanı DuBois formülüne göre VYA (m 2 ): xağırlık x boy Haftalık total CrCL = (Diyalitik CrCL + Böbrek CrCl) x 7

13 Solüt klirensinde CrCL KT/V arasındaki oranı CrCl Kt/V

14 Peritoneal Geçirgenliğin Değerlendirilmesi Peritoneal Eşitlenme Testi (PET) Periton membran fonksiyonlarının yarı kantitatif değerlendirilmesini sağlayan bir testtir % 2.27 lik 2 litre diyalizat ile 4 saatlik değişim Ve modifiye şekli %4.25 D/P kreatinin D4/D0 glukoz 0, 2 ve 4. saatlerde diyalizat örneği 2. saatte kan örneği Örneklerde kreatinin ve glukoz tayin edilir

15 Peritoneal Eşitlenme Testi (PET) PET D/Pkre < >0.81 Düşük Düşük-Orta Yüksek-Orta Yüksek

16 Peritoneal transport özelliğinin ultrafiltrasyon üzerine etkisi UF miktarı D/P kreatinin ile tersine orantılıdır Düşük transporter Yavaş glukoz emilimi Mükemmel UF Yüksek transporter Hızlı glukoz emilimi Yetersiz UF

17 Diyaliz Dozunun Reçetelendirilmesi Düşük Geçirgen Uzun bekletmeli değişim Yüksek Geçirgen Kısa bekletmeli değişim

18 PET ne zaman yapılmalı Periton diyalizine başladıktan 4-8 hafta sonra Klinik sorun geliştiğinde Peritonit sonrası (4-8 hafta sonra) Ultrafiltrasyon problemi (volüm yükü, yetersiz drenaj) Hipertansiyon Suboptimal Kt/V Açıklanamayan üremik semptomlar K/DOQI,AJKD,2006. Johnson DW, Perit Dial Int

19 Na-sieving (Elekleme) Üst çizgi % 1,36 glukoz, alt çizgi- %3,86 glukoz

20 Ultrafiltrasyon değerlendirilmesi 2 L %4.25 dextrose solüsyonu 4saat bekletme sonrası 400 mlden az ultrafiltrasyon volümü İkiden fazla % 3.86 lık diyalizat kullanılması gereken olgularda UF yetersizliği

21 PET UF yetmezliğini (UFF) tanımaya yarar PET 4.25 dextrose UF iyi: >400 ml Tuzsuz diyet ve PD ted. uyumlu Ted. uyumsuz UF az: <400 ml D/P creat >0.5 D/P creat düşük: <0.5 Az geçirgen Yüksek veya normal geçirgen D/P creat >0.8 Na 2 /Na 0 <1 Tip 2 UFF: Azalmış yüzey Tipe 1 UFF (R/o iinflamasyon): Ozmotik güç UF Yet. Tip 1: >%50 Tip 2: <%10 D/P creat <0.8 Na 2 /Na 0 <1 Normal PET solüt kinetiği Na 2 /Na 0 >1 Aquaporin 1 Fonksiyonun Lenfatik geri emilim 1. Smit et al: Analysis of the prevalence and causes of ultrafiltration failure PDI 2004; 24: Coester M: Peritoneal function in clinical practice NDT Plus (2009) 2: Gomes et al: Categorization of sodium sieving NDT 2009; 0: gfp319v1-gfp319

22 Periton Diyalizinin Tipleri Sürekli ayaktan periton diyalizi PD (CAPD SAPD) Aletli (otomatik) periton diyalizi (APD) Değişim işlemlerinin yapılma şekli farklı Diyaliz süresi farklı Değişim süresi farklı

23 Periton Diyalizinde Standart Modalite SAPD

24 Aletli Periton Diyalizi CCPD

25 Aletli Periton Diyalizi 3 NIPD

26 Aletli Periton Diyalizi TPD

27 Hibrid Periton Diyalizi Uygulamaları CCPD + Manuel Değişim

28 Hibrid Periton Diyalizi Uygulamaları SAPD + Gece Değişimleri

29 APD reçetesi Gece değişim sayısı Gündüz değişim sayısı Gece değişim volümü Gündüz değişim volümü Toplam diyalizat volümü Değişim süresi Toplam siklus süresi L L L 1-2 saat 8-12 saat

30 APD reçetesi Gece değişimlerinde ozmotik ajan Glukoz Gündüz değişiminde ozmotik ajan Icodekstrin Kalsiyum konsantrasyonu 1.25 mmol/l Sodyum konsantrasyonu <132 mmol/l

31 APD Endikasyonları Yüksek peritoneal geçirgenlikli hastalar Ultrafiltrasyon yetersizliği olan hastalar Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon gelişen hastalar Sık peritonit geçiren hastalar Çalışan ve okuyan hastalar Yardımcıya gereksinim duyan hastalar

32 Reçeteyi etkileyen faktörler Yaşam şekli Vücut ölçüsü Rezidual Böbrek Fonksiyonları (RRF) Periton Membranı Dolum volümü Değişim sayısı Bekleme süresi 24 saatin etkin kullanımı Glukoz Konsantrasyonu

33 İlk Reçete Yazılırken, Hasta tedavi öncesi yeterli seviyede ve tekrarlı eğitilmelidir. Hasta tercihi ve yaşam tarzına göre reçete bireyselleştirilmeli Mümkün olan en düşük glikoz konsantrasyonulu solüsyon Karın içi basınç <18 cm/su Dozu giderek artan reçete Maksimum dozda reçete Ampirik yaklaşım Modelli yaklaşım o

34 Periton diyalizine başladıktan 4 hafta sonra PET Haftalık total Kt/Vüre PET ve Kt/Vüre 4 ay arayla tekrarlanır Nutrisyonel durum (PCR, diyette protein alımı) 4-6 ay arayla tekrarlanır Klinik veya hedef değerlere ulaşım sorunu veya akut sorun varsa tekrarlanır. Rezidüel renal fonksiyon kaybı Hipertansiyon, Volüm yüklenmesi Hedef solüt klrensi Drenaj sorunu, peritonit sağlanamazsa (Kt/V<1.7) (4 hafta sonra)

35 PET Verilerine Göre Diyaliz Rejiminin Seçimi PET Düşük Düşük-Orta Yüksek-Orta Yüksek VYA RRF CAPD NIPD CCPD DAPD >2 m 2 <2 m 2 <2 ml/dk >2 ml/dk NIPD TPD CCPD PD? Yüksek volüm CAPD CAPD CCPD

36 Diyaliz Yeterliliğinin Değerlendirilmesi Klinik Değerlendirme Halsizlik İştahsızlık Bulantı-kusma Uykusuzluk Kaşıntı Parestezi Huzursuz ayak Hastanın yansıtma derecesi Co-morbid durumlar Eritropoetin tedavisi Yetersiz diyalizin geç göstergesi Perikardit

37 Yetersiz Diyaliz İdrar miktarı Azalmış Değişmemiş RRF kaybı PET D/P kreatinin Azalmış Değişmemiş Peritoneal permeabilite azalması (Tip II membran yetersizliği) Hasta uyumsuzluğu Uygunsuz diyaliz reçetesi

38 Sıvı Yüklenmesi Anamnez ve fizik muayene Hızlı doldurma-boşaltma Direkt grafi Anormal Kateter malfonksiyonu Normal 2 L % saat Drenaj volümü Normal Azalmış Sıvı ve tuz alımına uyumsuzluk Diyaliz reçetesine uyumsuzluk RRF kaybı Gerçek UF kaybı

39 Reçete değişimi Düşük geçirgen

40 Reçete değişimi Yüksek geçirgen

41 Reçete değişimi Düşük geçirgen

42 Reçete değişimi Yüksek geçirgen

43 Reçete değişimi Yüksek geçirgen

44 Sonuç Diyaliz reçetesinin düzenlenmesi Hastanın kendini iyi hissetmesi, Sadece numerik değere bakarak değerlendirmek doğru değildir Her hasta ayrı değerlendirilmeli ve değerlendirmeler tekrarlanmalıdır Rezidüal böbrek fonksiyonları korunmalı

45 Diyaliz reçetesinin düzenlenmesi Hastanın fiziksel, sosyal ve zihinsel olarak kendini iyi hissetmesi Beslenme durumunun iyi olması Etkin sıvı kontrolü Kan basıncının kontrol altına alınması Anemi, asidoz ve üremik kemik hastalığının kontrolü Protein katabolizma hızı Küçük solüt klirensi (üre kinetik modeli)

46 Yeterli diyaliz Matematiksel yeterlilik: Sıvı ve solüt Klinik yeterlilik

47 Bekleme zamanı ile solüt-sıvı geçişi arasındaki ilişki Transport Solüt Cl UF Reçete Yüksek Kısa bekleme Yüksek-orta CAPD/CCPD Düşük-orta CAPD/CCPD Düşük Uzun bekleme

48 Diyaliz Dozunu Artırma Yolları Değişim volümünü artırmak Değişim sayısını artırmak Değişik APD kombinasyonları Glukoz konsantrasyonunu artırmak Icodektrin kullanımı

49 Ana yaklaşım Düşük (D/P <0.5) Düşük-orta (D/P ) Yüksek-orta (D/P ) H (D/P > 0.81) Küçük (<1.71 VYA) Orta ( VYA) Büyük (>2.0 VYA) Değişim sayısını artır Dolüm Volümünü artır

50 Teşekkürlerimle