T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: UZM. DR.

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: UZM. DR. NEŞE AYDIN GÜNÜBİRLİK ARTROSKOPİK DİZ CERRAHİSİ UYGULANAN HASTALARDA İNTRATEKAL % 0,5 HİPERBARİK BUPİVAKAİN İLE SAĞLANAN TEK TARAFLI SPİNAL ANESTEZİ İLE PROPOFOL- DESFLURAN KOMBİNASYONU İLE UYGULANAN GENEL ANESTEZİNİN HEMODİNAMİK PARAMETRELER VE TABURCULUK KRİTERLERİ AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) DR. ADEM YILMAZ İSTANBUL-2009

2

3 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: UZM. DR. NEŞE AYDIN GÜNÜBİRLİK ARTROSKOPİK DİZ CERRAHİSİ UYGULANAN HASTALARDA İNTRATEKAL % 0,5 HİPERBARİK BUPİVAKAİN İLE SAĞLANAN TEK TARAFLI SPİNAL ANESTEZİ İLE PROPOFOL- DESFLURAN KOMBİNASYONU İLE UYGULANAN GENEL ANESTEZİNİN HEMODİNAMİK PARAMETRELER VE TABURCULUK KRİTERLERİ AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) DR. ADEM YILMAZ İSTANBUL-2009

4 ÖNSÖZ Asistanlığım süresince deneyimleri ile bizlere her zaman yol gösteren ve destek olan, bilgi ve sabrını esirgemeyen değerli hocam ve şefim Dr. Neşe AYDIN a, Uzmanlık eğitimim boyunca göstermiş olduğu destek ve yardımlarından dolayı değerli şef muavinlerimiz Uz. Dr. Asu ÖZGÜLTEKİN ve Uz. Dr. Emine DİNÇER e, Tez çalışmalarım sırasında her aşamada bilgi ve tecrübeleriyle bana büyük katkıda bulunan Uz. Dr. Gül Ebru ERGÜN e, Öğrettikleri her şey için tüm başasistan ve uzmanlarıma, Birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarıma ve kliniğimizin tüm çalışanlarına, Her zaman desteklerini yanımda hissettiğim büyük emek ve fedakârlıkla bugünlere gelmemi sağlayan anneme, babama ve kardeşlerime, Sabrı, hoşgörüsü ve sevgisiyle bana her zaman güç veren biricik eşim Özlem KORKUT YILMAZ a ve hayatımıza renk katan kızımız İpek SU ya, Sonsuz teşekkürlerimi sunarım Dr. Adem YILMAZ i

5 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ...i İÇİNDEKİLER..ii GİRİŞ.1 GENEL BİLGİLER..2 MATERYAL VE METOD.35 BULGULAR...39 TARTIŞMA.58 SONUÇ 67 ÖZET...68 KAYNAKLAR...70 ii

6 GİRİŞ Artroskopi diz, omuz, el ve ayak bileği eklemleri gibi pek çok eklemde sıklıkla uygulanan ortopedik bir prosedürdür. Eklem artroskopileri genellikle günübirlik işlemlerdir. Diz artroskopisi yapılacak hastaların genellikle genç ve sporla uğraşan kişiler olduğu düşünülse de, çeşitli tıbbi sorunları olan yaşlı hastalarda da artroskopi sıklıkla uygulanmaktadır (1). Hastaya ve cerrahi girişime uygun bir seçim yapıldığı takdirde, tüm anestezi teknikleri günübirlik cerrahide kullanım alanı bulmaktadır. Ancak, hastalar ve tıbbi ekipler için birçok günübirlik girişimde genel anestezi halen en popüler teknik olmaya devam etmektedir. Etki başlangıcı hızlı, etkisi kısa süren ve bu etkileri kabul edilebilir düzeyde öngörülebilen, minimal yan etkiye sahip ilaçların kullanıma girmesiyle, günübirlik cerrahinin güvenli ve konforlu şartlarda gerçekleştirilmesi mümkün olmaktadır. Bu sayede, gelecekte daha uzun ve kompleks girişimlerin de günübirlik yapılması amaçlanmaktadır. Spinal anestezi; uygulama kolaylığı, üstün maliyet-yararlılık getirisi, uygulama öncesi yeterli volüm desteğinin sağlanması ile vital fonksiyonları minimal etkilemesi ve genel anesteziye ilişkin olası havayolu sorunları, postoperatif boğaz ağrısı gibi komplikasyonların görülmemesi nedeniyle günümüzde özellikle günübirlik olgularda artan bir oranda tercih edilmektedir (2,3). Biz çalışmamızda; günübirlik artroskopik diz cerrahisi uygulanan hastalarda intratekal % 0,5 hiperbarik bupivakain ile sağlanan tek taraflı spinal anestezi ile propofol-desfluran kombinasyonu ile uygulanan genel anestezinin hemodinamik parametreler ve taburculuk kriterleri açısından karşılaştırılmasını amaçladık. 1

7 GENEL BİLGİLER GÜNÜBİRLİK ANESTEZİ Günübirlik anestezi; hastanın, opere edildiği gün hastanede tutulmayıp fizik ve mental aktiviteleri yeterli olarak evine gönderilmesini sağlayan, hastalara ve hasta yakınlarına ekonomik ve psikolojik birçok yararları olan ve bazı cerrahi girişimlerde özellikle tercih edilen bir anestezi yöntemidir (4). Günübirlik anestezi son 30 yılda büyük gelişme göstermiş ve son 10 yıldır da uygun vakalarda, günübirlik anestezi uygulanan hastaların sayısı hızla armıştır (5). Günübirlik anestezinin faydaları arasında hastanın ameliyat günü hastaneye gelmesi ve aynı gün çıkması; cerrahi listelerinde ve hastane yataklarında sirkülasyonun artması; ekonomik tasarruf sağlanması; başta nazokomiyal enfeksiyon olmak üzere hastane kaynaklı tüm enfeksiyonlardan kaynaklanan, morbidite ve mortalite oranlarının azalması sayılabilir (4). Hasta Seçimi Günübirlik anestezinin güvenli ve efektif olabilmesi için, hasta ve cerrahi girişimin seçiminde bazı faktörlerin göz önünde bulundurulması gerekir: Cerrahi girişim: Günübirlik anesteziye uygun girişimler minimal postoperatif fizyolojik değişime sebep olmalı ve komplikasyonsuz derlenmeye imkan vermelidir. Cerrahiyle anestezideki gelişmeler ve minimal invaziv cerrahinin yaygınlaşmasıyla birçok girişim bu gruba dahil edilebilmektedir. Sık olarak uygulanan günübirlik cerrahi girişimlerden bazıları tablo 1 de gösterilmiştir. Postoperatif dönemde cerrahi komplikasyon gelişme ihtimali yüksek, ciddi sıvı ve elektrolit dengesizliğine yol açan, uzun süreli immobilizasyon ve parenteral medikasyon gerektiren girişimler günübirlik anestezi için uygun kabul edilmemektedir. Ayrıca günübirlik anestezi için uygun kabul edilen hastalarda bile gelişebilecek beklenmedik komplikasyonlar sonucunda, hastanın taburculuğunun ertelenebileceği veya eve gitmesine izin verilmiş hastanın tekrar hastaneye kabulünün gerekebileceği akılda tutulmalıdır. 2

8 Tablo 1. Cerrahi Girişimin Tipleri (4, 7) Dental Çekim, koruma Dermatoloji Deri lezyonları eksizyonu, biyopsi Genel Biyopsi, laparoskopi, hemoroidektomi, endoskopi, variköz venler Jinekoloji Laparoskopi, konizasyon, küretaj, tubal ligasyon Göz Katarakt, tonometri, şaşılık Ortopedi Artroskopi, karpal tünel sendromu, kapalı redüksiyon KBB Tonsillektomi, adenoidektomi, laringoskopi, timpanoplasti, rinoplasti Üroloji Sistoskopi, litotripsi, orşiektomi, prostat biyopsisi, vazektomi Plastik Cerrahi Bazal hücreli kanser eksizyonu, liposuction, skar revizyonu Ağrı Tedavisi Kimyasal sempatektomi, epidural enjeksiyon, sinir blokları Cerrahi girişimin süresi: 60 dakikadan daha uzun süren vakalarda beklenmeyen hastane yatışlarının ve perioperatif komplikasyon oranının arttığı gözlemlenmiştir (6). Ancak dikkatli hasta seçimi ve postoperatif hasta bakımı ile daha uzun süreli girişimlerin de güvenle yapılabileceğini ifade eden yayınlar vardır. Hasta özellikleri: Genellikle ASA (American Society of Anesthesiologists) sınıflandırması hasta seçiminde kriter olarak kullanılmakta, ASA I (Ek sistemik hastalığı olmayan) ve ASA II (Hafif sistemik hastalığı olup fonksiyonel kısıtlanması olmayan) hastalar uygun olarak kabul edilmektedir. ASA III grubundan hastalar ise mevcut sorunlarının kontrol altına alınmış olması halinde günübirlik anestezi için hazırlanabilirler (4, 9). Sonuç olarak, ASA değerlendirmesinin hasta seçiminde izole bir kriter olmadığı ve cerrahi girişim, anestezi tekniği gibi faktörlerin de göz önünde bulundurulması gerektiği ifade edilmektedir. Hasta yaşı: 70 yaş üzeri hastalarda anestezi sonrası motor ve kognitif fonksiyonların geri dönmesinde gecikme olabilmektedir. 6 aylıktan küçük çocuklarda ise postoperatif dönemde apneye eğilim gözlenebilmektedir (8). Bu nedenle, bu yaş gruplarındaki seçimler özenle yapılmalıdır. 3

9 Ek bir sorun yoksa günübirlik anestezi için hazırlanan hastalar laboratuar testleri ve tetkikler açısından yatan hastalarla benzerlikler gösterirler. Premedikasyon vermemek bir alternatif olsa da fentanil ve midazolam gibi kısa etkili ajanlar uygun dozlarda kullanıldığında derlenme zamanını uzatmazlar (11). Girişim tamamlandıktan sonra da hastalar kardiyorespiratuar depresyon tehlikesi ortadan kalkıncaya, sedasyon öncesi bilinç düzeyine ulaşıncaya kadar derlenme odasında izlenmelidir. Hipoksinin önlenmesi için oksijen verilmelidir. Endikasyonu varsa, bulantı-kusmayı önleyici ilaçlar uygulanmalıdır. Günübirlik hastalar taburcu edilmeden önce (9): 1. Tamamen uyanık ve oryante olmalıdır. 2. Bebeklerin ve mental durumu başlangıçta bozuk olan hastaların, ilk durumlarına dönmeleri beklenmelidir. 3. Vital bulgular stabil ve kabul edilebilir sınırlar içerisinde olmalıdır. 4. Antagonist ilaç (flumazenil, nalokson) verilen hastalarda yeniden sedasyon gelişmeyeceğinden emin olmak için yeterli süre (2 saate kadar) beklenmelidir. 5. Kantitatif sedasyon skorunun kullanılması hastanın taburcu edilebilmesine yardımcı olabilir. 6. Günübirlik anestezi uygulanan hastalar taburcu edilirken, yanlarında hastaların sorumluluğunu alacak bir erişkin bulunmalıdır. 7. Hastaya girişim sonrası uygulanması gereken varsa diyet, ilaç ve aktivite ile ilgili yazılı bilgi verilmelidir. 8. Cerrahi girişimden makul bir süre sonra hastanın oral gıda alabilmesi sağlanmalıdır. 9. Ağrı, bulantı ve kusmanın hasta evine gönderilene kadar kontrol altına alınabilir düzeyde olması gerekmektedir. 4

10 10. Hasta evine gönderilirken mobilizasyonuna engel bir durumun olmaması veya yardımcı cihaz(lar)ın mevcut olması (kol değnekleri, tekerlekli sandalye gibi) gerekmektedir. ARTROSKOPİ Artroskopinin Tarihçesi Optik bir araçla vücut boşluklarını görerek tanı koyma yöntemi olan artroskopinin tarihsel gelişimi 18. yüzyılda başlamaktadır yılında Dr. Bozzini nin Lichleiter adını verdiği ısığın yansıması ilkesi ile çalışan aleti bulmasıyla endoskopinin temeli atılmış oldu. Artroskopinin menisküs lezyonlarının erken tanısındaki yararı 1925 yılında Kreuscher tarafından artroskopi konusundaki ilk İngilizce literatür olarak yayınlandı (12, 13). Takagi, 1931 de 3,5 mm çaplı charrie No.10.5 artroskop adını verdiği artroskopunu geliştirdi yılında artroskopi ile dizin intraartiküler tüm yapılarını ve bunların patolojilerini fotoğraf ile görüntüledi da Lino diz eklemi içindeki yapıların renkli fotoğraflarını çekerek normal eklemlerdeki artroskopik anatomiyi gösterdi (13,14) da Hopkins in çubuk-mercek dizgesini geliştirmesi ve fiberoptik iletim sistemlerinin kullanımı modern artroskopların yapılmasına neden oldu de O Connor artroskopinin tanısal değerinden öte tedavi yönü üzerinde çalışmalar yaptı. Johnson artroskopik girişim ile menisektomi, sinoviyum eksizyonu, artiküler yüzeyin temizlenmesi ve traşlanması girişimlerini gerçekleştirdi (13). Daha sonra teknikteki gelişmeler ile birlikte intraartiküler bağ onarımı, periferik menisküs lezyonlarının giderilmesi gibi eklem içi girişimlerin hemen hepsi artroskopik olarak yapılır hale geldi (14). 5

11 Artroskopik Girişimlerde Anestezi Artroskopi genel, rejyonel ya da lokal anestezi kullanılarak yapılabilir. Anestezi şekli hastanın tıbbi durumuna ve yapılacak olan girişime göre seçilir. Kısa süreli ve dizin tam görüntülenmesini gerektirmeyen girişimlerde lokal anestezi ve sedasyon yeterli olabilir. Yirmi dakikadan daha uzun turnike kullanımını gerektiren artroskopilerde, kemik girişimlerinin olduğu ve eklemin belirgin biçimde incelenmesi gereken durumlarda lokal anestezi ve sedasyon uygun değildir. Genel anestezi dizde yapılan çoğu girişim için tercih edilen anestezi yöntemidir. Tam bir kas gevşemesi ile yeterli eklem görüntülenmesini sağlar (15). Artroskopi İle Dizde Yapılan Cerrahi İşlemler Artroskopi, menisküs lezyonlarının tanısında, günümüzde en güncel araçtır. Akut diz travmalarında meydana gelebilecek birçok lezyonun tanısında da önemli bir yeri vardır. Eklem içini doğrudan gözleme açısından diğer tanısal metodlara göre, belirgin üstünlüğe sahiptir. Artroskopi, ön çapraz bağ yaralanmalarında hem akut, hem de kronik olgularda kullanılabilir. Sportif yaralanmalarda da tanısal artroskopinin üstünlüğü vurgulanmıştır. Postoperatif morbiditenin düşük olması ve hastanın günlük aktivitelerine daha erken dönebilmesi nedeniyle, gonartrozda da endike olan olgularda artroskopik debritman tercih edilmektedir (16, 17, 18). Dize uygulanan cerrahi girişimler: Tanısal artroskopi Menisektomi Lateral retinakular serbestleştirme Kondroplasti Yüzen cisim çıkarılması Sinoviyal plikanın eksizyonu Ön çapraz bağ onarımı 6

12 Artroskopinin Avantajları Açık cerrahiye göre çevre yumuşak dokuyu zedelemeyen, çok ufak insizyonların açılması ve erken mobilizasyon, artroskopinin faydasını kanıtlar (18). 1. Postoperatif morbiditenin azalması; hastaların işlerine kısa zamanda başlamaları 2. İnsizyonun küçük olması 3. Daha az inflamatuvar cevap sonucunda daha az postoperatif ağrı, hızlı rehabilitasyon, kısa sürede işe dönüş 4. Tanının doğrulanması 5. Sekonder etkiler; neuroma formasyonu, skarlara bağlı ağrı, fonksiyonel dengesizlik olmaması 6. Hastane maliyetinin azaltılması 7. Açık artrotominin mümkün olmadığı veya güç olduğu durumlarda uygulanması olarak sayılabilir (19, 20). GÜNÜBİRLİK ANESTEZİ TEKNİKLERİ Hasta ve cerrahi faktörlere bağlı olarak günübirlik girişimler, genel, rejyonel veya lokal anestezi altında yapılabilir. Genel anestezi halen en sık kullanılan yöntem olmaya devam etmektedir. Hızlı etki başlangıcı olan, kısa ve öngörülebilen etki süresine sahip, kümülatif etkisi olmayan ve minimal yan etkili sedatif, anestezik, analjezik ve kas gevşetici ilaçların kullanıma girmesi, kısa süreli girişimleri günübirlik hastalar için daha güvenli ve konforlu hale getirmiş ve uzun süreli, kompleks girişimlerin de günübirlik olarak gerçekleştirilmesine imkan sağlamıştır (21). Spinal bloklar ise özellikle periferik cerrahi girişimlerde tercih edilmekle beraber, rezidüel sempatik blok gelişimi hastaların taburculuğunu geciktirebilmektedir. 7

13 Genel Anestezi Günübirlik anestezi planlanan hastalar için ideal bir anestezik ajan veya teknik yoktur. Ancak ilaçların uygun kombinasyonu ve titrasyonuyla istenen anestezik şartları ve derlenme profilini elde etmek mümkündür. İntravenöz ajanlar hem erişkin hem de çocuk hastalarda, indüksiyonda rutin olarak kullanılmaktadır. Tiyopental, ince motor fonksiyonlarda uzun süreli etki oluşturmakta ve kısa süreli operasyonlardan sonra bile uzayan sersemliğe neden olabilmektedir. Etomidat birçok istenmeyen eksitatuar yan etkiye sahiptir, enjeksiyonu ağrılıdır ve postoperatif bulantı-kusmaya sebep olur. Bu nedenle kullanımı sınırlıdır. Propofol ise hızlı redistribüsyonu ve klirensi sebebiyle uyanmayı hızlandırmaktadır ve günübirlik anestezide en çok tercih edilen hipnotik ajan haline gelmiştir (22). Propofol anestezisinden derlenme safhasında, daha az postoperatif yan etki (özellikle bulantıkusma) gözlenmektedir. Bu nedenlerle hastanede kalış süresi kısalmakta ve diğer ajanlara göre ekonomik açıdan da avantaj elde edilmektedir. Günübirlik anestezi için birçok klinisyen halotan, enfluran ve isofluran arasında minör farklar bulmuşlardır. Yakın dönemde kullanıma giren sevofluran ve desfluran, düşük kan/gaz çözünürlükleriyle daha hızlı etki başlangıcına sahiptir ve klinik etkileri de daha kısa sürede ortadan kalkar. Ayrıca daha iyi titre edilebildikleri için iyi intraoperatif hemodinami şartları sağlarlar. Genel anestezi sırasında yardımcı ajanlar da (opioidler, benzodiazepinler, beta blokerler, alfa2 agonistler vb) kullanılmakta ve şu özelliklerinden yararlanılmaktadır: Hemodinamik stabiliteyi artırmak Volatil anestezik ihtiyacını azaltmak İntraoperatif amnezi oluşturmak Postoperatif yan etkileri azaltmak Bunlardan fentanil ve analogları (alfentanil, remifentanil, sufentanil) anesteziklere ihtiyacı azaltırlar, intraoperatif ve postoperatif analjezi sağlayarak hemodinamik stabilitenin korunmasına katkıda bulunurlar. Ancak aynı zamanda postoperatif kusma insidansını artırırlar. 8

14 Kas gevşeticiler de dengeli bir anestezinin temel komponentlerindendir. Orta etki süreli, non depolarizan ajanların (atrakuryum, vekuronyum) ve hızlı etki başlangıçlı ve kısa etki süreli derivelerinin (mivakuryum, rokuronyum vb. ) kullanımıyla kısa süreli operasyonlar sonrası yetersiz derlenme problemleri ortadan kalkmıştır. Ayrıca atropinneostigmin kullanımının azalmasıyla bulantı-kusma insidansı da azalmıştır (23). Genel anestezide kısa süreli girişimlerde hava yolunu sağlamak için yüz maskeleri kullanılmakta, daha uzun süreli girişimlerde güvenliği ve anesteziste serbestlik sağlaması nedeniyle trakeal entübasyon tercih edilmektedir. Laringeal maskeyse her iki durumda da kullanılabilir (24). Spinal Anestezi Spinal anestezi beyin omurilik sıvısı içine enjekte edilen lokal anestezik solüsyon ile sinir iletiminin geçici olarak durdurulmasıdır. Günümüzde en sık kullanılan rejyonal anestezi tekniklerinden biridir (25). Günübirlik anestezinin uygulamaları, rejyonel anestezinin kullanımıyla genişletilebilir. Bu sayede genel anestezinin postoperatif dönemdeki bulantı-kusma, baş dönmesi, letarji gibi etkileri ortadan kalkar. Aspirasyon pnömonisi riski ve anestezi sonrası bakım ihtiyacı azalır, erken postoperatif dönem için analjezi sağlanmış olur. Genelde subaraknoid blok, kolay ve hızlı uygulanabilir bir teknik olduğu için daha çok tercih edilmektedir. Spinal blokların günübirlik hastalarda yaygın olarak kullanımını sınırlayan en önemli faktörler; rezidüel sempatik bloğa bağlı postdural hipotansiyon, motor güçsüzlük ve miksiyon güçlüğüdür. İnce (25-26 G) pencil pointed uçlu spinal iğnelerin kullanıma girmesiyle özellikle genç hastalarda büyük sıkıntı yaratan postdural baş ağrısı engellenebilmektedir. 9

15 Sp pinal Bloğu un Etki Meekanizmalaarı Spinal annestezide, BOS B içine enjekte e edillen lokal annestezik ilaacın bir kıssmı sinir fından alınırr ve damar içine abso orbe olarak ortamdan uuzaklaştırılıır. İlacın dookusu tarafı diiğer bir kıssmı ise yoğğunluk farkıı nedeniylee duradan diffüze d olarrak epidurall aralığa geeçer. BOS içindeki lokal anesstezik mad ddenin yoğğunluğu, ennjeksiyon yerinden y uzzaklaştıkça azalır. Sinirr dokusu tarrafından alın nma; ilacın BOS içindeeki yoğunlu uğuna ve yaağ içeriğinee, sinir dokuusunun lokaal anestezik k ile temas eden yüzeyyinin genişlliğine ve dookunun kannlanma düzzeyine bağllıdır. İnce lifli sensorriyal sinirleer kalın lifl fli motor nööronlara gööre daha önnce etkilenirrler. A grub bu lifler motor m lifler oolup blok oluşması o geeçtir ve gerii dönme sürresi daha kıssadır (26, 27 7, 28, 29, 400). R Resim 1. Veertebral Kaanalın Anattomisi 1. Dura ve Arachnoid Zaar 2. Peridual Aralık A 3. Ligamentuum Flavum 4. Ligamentuum Supraspiinale 5. Ligamentuum İnterspinnale 10

16 Motor lifler anesteziklerden daha zor ve geç etkilendiği için, sensoriyal blokla motor blok arasında sensoriyal blok daha yüksek olacak şekilde iki segmentlik seviye farkı vardır. Spinal kord içinde sempatik yollar ve preganglioner sempatik beta lifleri bulunur ve lokal anesteziklere duyarlıdırlar. Sonuçta sempatik lifler sensoriyal ve motor liflerden daha az yoğunlukta ilaçtan etkilenirler. Bu nedenle sempatik blok sensoriyal bloktan iki segment daha yukarıda oluşur (30, 40). Spinal anestezi derin bir motor bloğa neden olur. Motor bloğun derecesini belirlemede Bromage Skalası kullanılmaktadır (29). Spinal Anestezinin Oluşumu Subaraknoid aralığa verilen ilacın muhtemel etki yerleri spinal sinirlerin ön ve arka kökleri, dorsal kök ganglionları ve spinal kordun yüzeyel kısımlarıdır (31, 32). Lokal anestezik ajanın subaraknoid aralıkta dağılımı, spinal anestezinin sınırlarını belirleyen en önemli etkendir. L3-4 düzeyinden yapılan subaraknoid enjeksiyon ile gerçekleştirilen spinal anestezi yalnız sakral bölgeleri etkileyebileceği gibi, lumbal, torakal hatta servikal bölgeleri de tutabilir. Spinal anestezi için verilen lokal anestezik ajanların sinir dokusundaki etkileri, dört faktöre bağlıdır: (32) 1- Lokal anestezik ajanın serebrospinal sıvı içindeki konsantrasyonu, 2- Serebrospinal sıvı içinde lokal anestezik ajanla temas eden spinal kord yüzeyi, 3- Sinir dokusunun yağ içeriği, 4- Sinir dokusunun kan dolaşımı. Serebrospinal sıvı içerisindeki lokal anestezik ajanın konsantrasyonunun artması, sinir dokusu üzerindeki etkiyi arttırmaktadır. Enjeksiyon yerinde lokal anestezik ajanın konsantrasyonu daha fazladır. Dolayısıyla, enjeksiyon bölgesinden uzaklaştıkça konsantrasyon azalacağından etki de azalmaktadır (32). Spinal kordun lokal anestezik ile karşı karşıya kaldığı yüzey önemli bir etkendir. Lokal anesteziğin spinal kord üzerindeki etkisi, iki şekilde gerçekleşmektedir. Birincisi, lokal anestezik ajanın konsantrasyon gradiyentine bağlı olarak, BOS dan, pia mater boyunca diffüzyonudur. Bu yavaş süreç, daha çok kordun yüzeyel tabakalarını etkiler. 11

17 İkinci süreç ise, subaraknoid aralıkta Virchow-Robin boşlukları aracılığı ile lokal anestezik ajanın, spinal kordun daha derin tabakalarına erişmesidir (32). Birçok lokal anestezik ajanın yağda erirliği suda erirliğine göre daha fazladır. Bu nedenle yağ dokusundan zengin bölgelerde daha güçlü ve daha uzun süreli etki gösterirler. Örneğin myelinli sinirler, myelinsiz sinirlere göre yağ dokusu bakımından daha zengindirler ve lokal anestezik ajanlardan daha fazla etkilenir (32). Ayrıca yağda eriyebilirlik, intratekal lokal anesteziklerin eliminasyon hızında da önemli bir etkendir. Yağ dokusundan zengin bölgelerde, yağda eriyebilirliği yüksek olan lokal anestezik ajanın vasküler absorbsiyonu yavaşlamaktadır (32, 33). Spinal anestezinin en önemli avantajı, düşük miktarda lokal anesteziğin intratekal enjeksiyonu ile vücudun büyük kısmında derin sinir bloğu oluşturabilmesidir. Ancak cerrahi için yeterli blok oluşturmakla birlikte, tekniğin en büyük sorunu; BOS içinde lokal anestezik maddenin yayılımını kontrol etmekteki güçlüktür. Vertebral kolonu terkeden sinirler, deride belirli bir yayılım göstererek dermatomları oluştururlar (34). Dermatomlar anestezi düzeyinin ve komplikasyonların değerlendirilebilmesi açısından çok önemlidir. Bazı dermatomlar Tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 2. Önemli Dermatomlar C8 dermatomu Küçük parmak T1-2 dermatomu Kol ve önkolun iç yüzü T4 dermatomu Meme başı hizası T6-7 dermatomu Ksifoid hizası L1 dermatomu İnguinal bolge S1-4 dermatomu Perine T4 dermatomunun üzerindeki anestezi düzeylerini tayin etmek ve kardiyoakselaratör liflerin etkilenip etkilenmediğini anlamak için, kolun (T2) ve önkolun (T1) iç kısmında cilt duyusu araştırılmalıdır (34). 12

18 LOKAL ANESTEZİKLER Lokal anestezikler spinal kord ve sinir köklerinde iletiyi bloke eden ajanlardır. Esas olarak, ağrılı uyaranların periferden santral sinir sistemine iletimini geçici olarak durdurmak için kullanılırlar. Lokal anesteziklerin etkisi altında, sinir liflerinin eksitasyon eşiği yükselir, impulsun ileti eşiği azalır, aksiyon potansiyelinin yükseliş hızı yavaşlar, refrakter periyot uzar ve nihayet uygun konsantrasyondaki ilaçla iletim tam olarak bloke edilir (35, 36). Aromatik grupla ara zincir arasındaki bağın ester veya amid olmasına göre lokal anestezikler ikiye ayrılır: 1. Ester yapılı lokal anestezikler: Kokain, Prokain, Klorprokain, Tetrakain. 2. Amid yapılı lokal anestezikler: Lidokain, Mepivakain, Bupivakain, Levobupivakain, Prilokain, Etidokain, Dibukain. Spinal anestezide ilk kullanılan lokal anestezik kokaindir. Günümüzde spinal anestezide en yaygın kullanılan lokal anestezikler ise bupivakain, lidokain, tetrakain ve prokaindir (37). Ester yapılı olanlar plazma psödokolinesterazı tarafından parçalandıklarından kısa etki sürelidirler. Amid yapılı olanlar ise karaciğerde mikrozomal enzimler tarafından parçalanırlar. Dolayısıyla lokal ve sistemik etki süreleri ester yapılılardan daha uzundur (37). Amid grubu ilaçlar, ester grubuna göre çok daha stabildir. Ester grubu ilaçların metabolizması sonucu ortaya çıkan paraaminobenzoik asit (PABA), az da olsa alerjik reaksiyonlara neden olabilmektedir. Amid grubu ilaçlarda ise alerjik reaksiyonlar nadirdir. Lokal anestezikler hem lokal hemde sistemik olarak etki gösterirler. Lokal etkileri sadece etkiledikleri sinirlerin yayılım alanında sınırlıdır. Sistemik etkileri ise ilacın enjekte edildiği yerden absorbe olarak kana geçmesi nedeniyle oluşur ve doza bağımlıdır. 13

19 Lokal Anesteziklerin Etkisini Belirleyen Faktörler Belirli lif kalınlığında ve belirli bir zamanda iletiyi bloke eden minimum anestezik ajan konsantrasyonu Cm olarak adlandırılır. İnhalasyon anesteziklerinde kullanılan minimum alveoler konsantrasyonun (MAC) analoğudur (38). Cm i etkileyen faktörler: 1. Lif kalınlığı: Sinir lifinin kalınlığı, tipi ve miyelinizasyonu Cm i etkiler. Lokal anesteziklerin etkisi lifler inceldikçe artmaktadır. Bu kural A grubu lifler için geçerlidir. Miyelinsiz lifler daha çabuk ve lokal anesteziklerin daha düşük konsantrasyonlarından bile etkilenir. 2. ph: Solüsyonun ph ı arttıkça Cm azalmaktadır ( Asit ortam bloğu antagonize eder). 3. Elektrolit konsantrasyonu: Lokal anestezik ajanın potensi doku ortamının kalsiyum konsantrasyonu ile ters orantılıdır (Hipokalemi ve hiperkalsemi bloğu antagonize eder). 4. Sinir stimülasyonunun frekansı: Yüksek uyarı hızlarında lokal anestezik ajanların potensinda artış olur (39). Klinik olarak fonksiyon kaybı; ağrı, ısı, dokunma, proprioseptif duyu ve iskelet kası tonusu sırasını izler. Normale dönüş sırası bunun tam tersidir. Bazı büyük sinirlerin blokajında blok sırası bu kurala uymayabilir. Periferdeki büyük sinirlerde motor lifler, genellikle çevrede yerleştiğinden ilaca daha erken ve fazla maruz kalırlar. Bu nedenle motor lifler sensoryal liflerden daha erken bloke olabilirler (39). Lokal Anesteziklerin Metabolizması Emilim: Enjekte edilen lokal anesteziğin hemen tamamı dozaj, enjeksiyon yeri, solüsyonun ph sı, yağda erirliği, dokunun kanlanması, vazokonstriktör eklenmesi gibi çeşitli etkenler göre değişen bir hızla sistemik dolaşıma absorbe olur. Blok tipine göre absorbsiyon hızı; interkostal>kaudal>brakial pleksus>siyatik-femoral blok olarak sıralanabilir. 14

20 Dağılım: Lokal anesteziklerin büyük bir kısmı plazmada proteinlere bağlanarak, bir kısmı da eritrositlere girerek dokulara dağılır ve onlar tarafından tutulur. Yıkım: Ester tipi olanlar plazmada bulunan psödokolinesteraz enzimi tarafından yıkılırlar. Amid tipi lokal anestezikler, karaciğerde monooksijenaz enzimi tarafından oksidatif hidroksilasyona uğrarlar ve kolinesteraz enzimi tarafından hidrolize edilirler (39). Farmakolojik Özellikleri Etkinlik: Sinir membranı lipoprotein yapısında olduğundan lokal anestezik ilacın etkinliğinde en önemli özellik; yağda erirliğidir. Buna göre yağda erirliği yüksek olan lokal anestezikler, yağda erirliği düşük olan lokal anesteziklere göre daha potenttirler. Analjezi kalitesi ise lokal anesteziğin konsantrasyonuna bağlıdır. Konsantrasyon ve yağda çözünürlük oranı ne kadar yüksekse motor blok o kadar çabuk ve belirgin derecede başlar. Etki hızı: İn vitro olarak en önemli etken, ilacın pka sı iken, in vivo olarak ilacın sinir dokusu dışındaki dokulara difüzyon hızı ve yoğunluğudur. Etki süresi: Öncelikle yağda çözünürlük derecesiyle ve plazma proteinlerine bağlanma oranıyla, daha az olarak da moleküllerin büyüklüğü ile belirlenir. Genelde konsantrasyon ne kadar yüksek seçilirse etki süresi de o kadar uzun olur. Etki yayılım alanı; difüzyon ve volüm dağılımına bağlıdır. Volüm miktarı ve enjeksiyon hızı arttıkça yayılım alanı artar. Lokal anestezik solüsyonlarına, uygulanma yerinden absorbsiyonlarını azaltmak için vazokonstriktör ilaç ilave edilebilir. Absorbsiyon azalması, ilacın uygulanma yerinde daha yüksek konsantrasyonda ve daha uzun süre kalmasını sağlayarak lokal anesteziğin etkinliğini ve süresini artırır, sistemik yan etkilerini azaltır. Lokal anestezik solüsyonlarına vazokonstriktör olarak genellikle 5-20 mcg/ml konsantrasyonlarında adrenalin eklenir. 15

21 Lokal Anesteziklerin Yan Etkileri 1. Ajanın direkt etkisi: Lokal Reaksiyonlar: Genellikle solüsyonlara eklenen stabilizan veya bakteriostatik ajanlar ile ağır metallerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Travmatik enjeksiyon, yüksek ilaç konsantrasyonu, kötü kanlanma ve mekanik nedenlerle de doku hasarı meydana gelebilir. En sık görülen lokal reaksiyon, alerjik dermatittir. Sistemik Reaksiyonlar: Dört nedenden kaynaklanmaktadır. a) Yüksek dozaj: Hızlı absorbsiyon veya hatalı intravasküler enjeksiyon ile gelişebilmektedir. En önemli toksik etkiler; santral sinir sistemi (SSS) ve kardiyovasküler sistemde (KVS) ortaya çıkmaktadır. SSS toksisitesi: Lokal anestezikler kan beyin bariyerini kolaylıkla aşarlar. Beyin dokusu, dolaşımdaki yüksek ilaç konsantrasyonlarına çok duyarlıdır. Önce inhibitör nöron inhibisyonu ile bir eksitasyon, sonra solunum ve dolaşım merkezini de içeren jeneralize bir depresyon fazı gelişir (Tablo 1). Asıl patoloji; direkt serebral hasar değil konvülziyonlar sırasında gelişen hipoksi veya kardiyak arrest sonucu oluşan perfüzyon bozukluğudur. Tablo 3. Yüksek Doz Lokal Anesteziklerin SSS Bulguları Huzursuzluk Koma Stimülasyon Deliryum Depresyon Solunum durması (Korteks) Kramplar (Medulla) Kaslarda gevşeme Bulantı, kusma 16

22 KVS toksisitesi: Lokal anestezik ajanların kardiyovasküler etkileri, rejyonel anestezide otonom yolların inhibisyonu ile direkt olarak gelişmektedir (Tablo 2). Toksisite, ajanların potensi ile doğru orantılıdır. Tablo 4. Yüksek Doz Lokal Anesteziklerin KVS Bulguları Taşikardi Bradikardi Stimülasyon Hipertansiyon Depresyon Hipotansiyon Deride kızarma Solukluk Ventiküler fibrilasyon b) İntolerans: Lokal anestezik ajanın plazmada analjezik düzeyin altındaki konsantrasyonda bile analjezik etki göstermesidir. Seyrek görülen bir yan etkidir. Asidoz, alkaloz, dehidratasyon, febril durumlar ve karaciğer yetmezliği gibi patolojilerde toksisite alevlenir. c) İdiosenkrazi: Kalıtsal, alerjik bir reaksiyon olduğu düşünülmektedir. d) Allerjik reaksiyonlar: Prokain ve tetrakain gibi PABA deriveleri ile bildirilen alerjik reaksiyonlar amid grubu lokal anesteziklerle pek görülmemektedir. Cilt reaksiyonlarından anaflaksiye kadar değişen derecelerde olabilir. 2. Sekonder olarak ajan veya bloğun yarattığı fizyolojik değişiklikler: Lokal anestezik ajanın yarattığı duyusal bloğa sekonder olarak gelişen sempatik blokaja bağlı hipotansiyon, kas paralizisine bağlı hipoventilasyon ve vazodilatasyona bağlı yanma bu gruba giren yan etkilerdir. 3. Ajan veya bloktan bağımsız olarak gelişen yan etkiler: Operasyon sırasında gelişen senkop, mani ve histeri krizleri, kalp yetmezliği, beyin kanaması ve koroner spazm bunlardan bazılarıdır. 17

23 BUPİVAKAİN ( MARCAİNE ) Şekil 1. Bupivakainin Kimyasal Yapısı Bupivakain, 1957 yılında İsveç de Ekenstan ve arkadaşları tarafından sentez edilmiş ve ilk kez 1963 yılında L. J. Telivuo tarafından klinik uygulamaya sokulmuştur. Yapıca mepivakaine benzeyen uzun etkili amid tipi bir bileşiktir. Mepivakainden piperidin halkası üzerinde metil grubu yerine butil grubu içermesi ile ayrılır. Kimyasal ismi; 1-n-butil-DL piperidin-2 karboksilik asit-2,6 dimetilanilid hidroklorid, deneysel ismi LAC-43 tür. Farmakokinetik Özellikleri: Bupivakainin molekül ağırlığı 288, erime noktası 258ºC, dissosiyasyon katsayısı (pka) 8.1, partisyon katsayısı 27.5 olup, plazma proteinlerine % 96 oranında bağlanır. Daha kısa etkili ajanlara oranla lipofilik özelliği fazladır. Otoklavda sterilize edilebilir. Bupivakain, epidural veya interkostal sinir bloğunun sonrasında veya infiltrasyonun 5. dakikası içinde kanda tayin edilebilir. Plazma düzeyleri verilen total doza bağlıdır. Tek doz epidural veya interkostal bloktan sonra plazma bupivakain konsantrasyonu, 1-2 saat içinde 1-2 μg/ml e ulaşır. Lokal anestezik maddenin uygulanmasından sonra dk içinde kaydedilen μg/ml lik pik seviyeleri, 4. saatin sonunda μg/ml e düşer. % 10 kadarı 24 saat içinde idrarla değişmeden atılır, kalanı N- dealkilasyonla karaciğerde metabolize edilir. Yarı ömrü erişkinde 9, fetusta 8 saattir. Benzodiazepinler, bupivakainin yarı ömrünü kısaltırlar. Farmakodinamik Özellikleri : Bupivakain; lidokain ve mepivakainden 4 kat, prokainden 8 kat daha potenttir. Etkisi 5-10 dakikada başlar ve maksimal anestezi dk arasında elde edilir. Latent 18

24 period, lidokain veya prokain eklenmesi ile kısaltılabilir. En uzun etkili lokal anesteziklerden biri olup, etki süresi blok tipine göre değişir. Etki epidural blokta saat iken, sinir bloğunda 5-6 saat sürebilir. Dekstran-150 ile birlikte epidural yoldan verildiğinde, bloğun başlaması, kalitesi, kas paralizisi ve komplikasyonların insidansı etkilenmeden etki süresi uzar. Vazokonstriktör maddenin eklenmesi ile, etki süresinde önemsiz bir artış sağlanır, ancak pik kan seviyesi düşürülerek sistemik toksisite riski azaltılmış olur (35, 40, 41). Uygulama: Bupivakainin maksimal dozu 2 mg/kg olup, tek seferde yapılabilecek maksimal bolus dozu 200 mg dır. Adrenalin eklenecek olsa bile bu doz 250 mg ı aşmamalıdır. Doz tekrarı 3 saatten önce yapılmamalı ve günlük doz mg ı (9 mg/kg) geçmemelidir. Uzun etkili oluşu, metabolitlerinin inaktif olması, neonatal davranışlar üzerinde olumsuz bir etkisinin olmaması ve sensoryal sinir liflerine motor sinir liflerine oranla daha belirgin derecede seçici etki (diferansiyel blok) göstermesi nedeniyle obstetrik epidural anestezi uygulamalarında tercih edilmektedir (40, 42, 43). % 0.25 ve % 0.5 lik solüsyonlar minimal motor defisitle postoperatif analjezi ve obstetrik epidural analjezi için, % 0.75 lik solüsyonlar daha derin motor blokla majör cerrahi işlemler için kullanılır. Kristaloid solüsyonların (ringer laktat veya normal salin) epidural yoldan postoperatif enjeksiyonları, bupivakainin oluşturduğu istenmeyen motor bloğun süresini kısaltabilir (40, 41, 43, 44). Bupivakain; rejyonel intravenöz anestezi, presakral ve paraservikal bloklar için önerilmez. Bupivakainin Çeşitli Bloklardaki Dozları: İnfiltrasyon anestezisinde : % 0.5 lik solüsyondan 70 ml, adrenalinli ise 90 ml. Perinöral blokta : % 0.25 lik solüsyondan 70 ml, % 0.5 lik solüsyondan 35 ml, adrenalinli ise 45 ve 90 ml. 19

25 Epidural anestezide : Obstetrik analjezi ve perineal cerrahi için % 0.25 lik solüsyondan 20 ml. Alt ekstremite cerrahisi için % 0.5 lik solüsyondan 20 ml. Abdominal cerrahi için % 0.75 lik solüsyondan 20 ml. Kaudal anestezide : Obstetrik analjezi ve perineal cerrahi için % 0.25 lik solüsyondan 30 ml. Alt ekstremite cerrahisi için % 0.5 lik solüsyondan 20 ml. Spinal anestezide : % 0.5 lik solüsyondan 2-5 ml kullanılır. Sistemik Etkiler : Bupivakain düşük konsantrasyonlarda vazokonstriktör etki gösterirken, yüksek konsantrasyonlarda vazodilatasyon meydana getirir μg/ml lik plazma konsantrasyonlarında kalp hızı belirgin derecede artar, kardiyak output % 20 kadar azalırken ortalama arteriyel kan basıncı yükselir. Plazma noradrenalin seviyeleri önemsiz derecede artarken, plazma adrenalin konsantrasyonlarında belirgin bir yükselme olur. Plazma glukoz, laktat, kortizol ve yağ asidi konsantrasyonlarını anlamlı olarak etkilemez. Yan Etkiler : Aşırı dozun neden olduğu yüksek plazma konsantrasyonları, hızlı absorbsiyon ve en sık olarak da yanlışlıkla yapılan damar içi enjeksiyonlar sonucu ortaya çıkar. Bu reaksiyonlar, santral sinir sisteminde; dilde uyuşma, sersemlik, baş dönmesi, bulanık görme, tremor ve bunları izleyen uyku hali, konvülsiyonlar, bilinç kaybı ve solunum durması şeklindedir. Kardiyovasküler sistemde ise; hipotansiyon, bradikardi, kardiyovasküler kollaps ve ventriküler aritmi şeklinde kendini gösterir. Kardiyak depresyon yapıcı etkisi, diğer lokal anestezik ajanlardan fazladır. Bunun nedeni tam olarak bilinmemekle beraber, bupivakainin Purkinje liflerinde ve ventrikül kaslarında depolarizasyonun hızlı fazını deprese etmesi ve bloğun ortadan kalkması 20

26 daha yavaş olarak gerçekleştiği için kalp kasında çok miktarda birikmesi olduğu düşünülmektedir. Sonraki çalışmalar, bupivakain intoksikasyonu olan hastalarda en sık görülen elektrokardiografik bulgunun geniş QRS kompleksleriyle yavaş idioventriküler ritm ve elektromekanik ayrışma olduğunu göstermiştir. Kardiyak resusitasyon, bupivakain nedenli kardiovasküler kollapsı takiben daha zor ve başarısızdır. Asidoz, hiperkapni ve hipoksi belirgin şekilde bu ilacın kardiyotoksisitesini potansiyalize eder. Benzodiazepinler SSS toksisitesini azaltmalarına rağmen, kardiyovasküler toksisite gelişme riskini etkilemezler (42, 43). DESFLURAN Şekil 2. Desfluranın Kimyasal Yapısı 1960'lı yıllarda, daha iyi inhale anestezikler geliştirmeye yönelik bir program çerçevesinde Ohio Medical Products'da Dr. Ross C. Terrell ve çalışma arkadaşları 700' ün üzerinde florlu bileşik sentezlediler. Enfluran (347. Bileşik) ve izofluran (469. Bileşik) bu programdan elde edilen ürünler oldular. Enfluran ve izofluran üzerinde yoğunlaşılmasında bazı faktörler rol oynadı. Bu faktörler arasında, uygun bir anestezi sağlamaları ile sentezlenmelerinin kolay oluşu ve maliyetlerinin düşüklüğü sayılabilirdi. Diğer bileşiklerin bir ya da daha fazla sakıncası bulunmaktaydı. Bazıları anestezi sağlayamıyordu, bazısı çok toksikti, bazısı da görünüşte mükemmel bir anestezi sağlamakla birlikte, üretimleri olağan dışı zor, tehlikeli ve pahalıydı. Bu görüşler, daha sonra desfluran ile birlikte değişikliğe uğradı (45). Desfluran (CF2H-O-CFH-CF3), serideki 653. bileşikti. Bileşiğin iki kısıtlayıcı yönü vardı; oda ısısında 1 atmosfere yakın bir buhar basıncına sahipti, bu nedenle vaporizasyon için standart yöntemlerin kullanılması mümkün değildi ve izofluranın 21

27 beşte biri düzeyinde etki gücüne sahipti. Bu da sentezini göreceli olarak pahalı hale getirmekteydi (46). Bu nedenlerden dolayı desfluran, o sıralarda pazarlama açısından çekici bulunmadı. Daha sonra iki faktör bu görüşü değiştirdi. Birincisi, günübirlik anestezinin, anestezi uygulamalarının önemli bir parçası haline gelmesi, kısa etki süreli anesteziklere gereksinimi arttırdı. Bunun üzerine kısa etki süreli kas gevşeticiler (atrakuryum, vekuronyum), narkotikler (alfentanil), benzodiazepinler (midazolam) ve indüksiyon ajanları (propofol) geliştirildi. İkincisi, desfluranın kimyasal yapısı (florla halojenlenme) nedeniyle kanda çözünürlüğünün az olması günübirlik anestezi uygulamalarındaki kısa etki süreli volatil anestezik gereksinimini karşılayabileceğini düşündürdü (47). Bunun üzerine bu anestezikten küçük miktarlar sentezlendi ve kandaki çözünürlüğü tekrar (kan/gaz partisyon katsayısı) incelendi. Diğer volatil ajanlarla karşılaştırıldı. Beklendiği gibi, desfluranın çözünürlüğü (0.42), diğer güçlü etkili inhalasyon anesteziklerinkinden düşüktü ve nitröz oksitinkine (0.46) yakındı. Fizikokimyasal Özellikleri: Desfluran, bir metil etil eterdir (CF2H-O-CFH-CF3). Kaynama noktası 1 atm. basınçta 22.8 C dir ve izofluran ve sevofluranın kaynama noktalarından oldukça düşüktür (48). Yanıcı ve patlayıcı değildir. Molekül ağırlığı daltondur. Desfluran, 22.8 C'nin altındaki sıcaklıklarda renksiz, volatil bir sıvıdır. Kimyasal olarak oda ısısında stabildir. Kimyasal olarak bilinen tek yıkım ürünü, sodalime ile doğrudan etkileşerek oluşan düşük düzeylerde floroformdur (CHF3). Oluşan CHF3 miktarı, eşit MAC dozlarda uygulanan izofluranla oluşan miktarla aynıdır. Kuvvetli asitlerin varlığında bilinen bir yıkım reaksiyonu yoktur (56). Karaciğerde minimal biyotransformasyona uğrar. Desfluranın % 0.02'den daha azı idrarla, metabolize edilmiş halde atılır. Doymuş buhar basıncı (20 C da 669 mmhg), izofluran ve sevofluranınkilerden düşüktür (49). Desfluranın oda ısısında 1 atmosfer olan buhar basıncı; sevofluran, izofluran gibi anestezikler için kullanılan değişken-bypass vaporizatörlerden tamamen değişik yapıda, yeni bir vaporizasyon teknolojisinin geliştirilmesini gerektirmiştir. Bu yeni vaporizatör teknolojisi, sıvı haldeki desfluranı gaz haline çevirerek ve seyreltici akım ile gaz halindeki desfluran akımlarını anestezistin önceden belirttiği şekilde 22

28 dengeleyerek, desfluranın kontrollü ve güvenilir şekilde verilmesine olanak sağlar (50). Yoğunlaşmanın olmaması için, vaporizatörün rezervuarı ve rezervuarı örten boşluk ısıtılmaktadır. Bu tarz bir ısıtma sistemi olmasaydı (1 atm basınçta, 22.8 C'ın altındaki ısılarla karşılaşacak olursa), sıvı desfluran yoğunlaşabilirdi. Desfluran yaklaşık 39 C'a kadar ısıtılarak, yaklaşık 1460 mmhg gibi belli bir buhar basıncı sağlanır. Seyreltici akımı ile karıştığında, desfluranın parsiyel basıncı çok soğuk bir ortamda bile yoğunlaşmasına izin vermeyecek kadar düşüktür (50). Vaporizatörün tasarımında bazı güvenlik özellikleri de yer almaktadır. Vaporizatör, akan bir gaz kaynağına bağlı olmadıkça (02, 02+N20 ya da hava ile birlikte ya da O2 ile birlikte olmaksızın) desfluran çıkışına izin vermez. Sensörler ısı ve basınçları ölçer. Sıvı seviye sensörleri sayesinde, vaporizatör içinde yaklaşık 60 ml desfluran kaldığında alarm verir ve içerideki desfluran miktarı çok düştüğünde ise aygıt ısıtıcılarını kapatır. Ayrıca, sıvı desfluran düzeyi de göstergede izlenebilir. Desfluran uygulamasına son vermeye gerek olmaksızın, herhangi bir zamanda vaporizatöre sıvı desfluran eklenebilir. (Desfluranın çok düşük kan-gaz eriyebilirliği (0.42), anestezi derinliğinin azalmasının önlenmesi için, vaporizatörün kapatılmadan doldurulması zorunluluğunu getirmiştir). Desfluran herhangi bir katkı maddesi veya koruyucu madde içermez (Bunun tersine halotan, vaporizatörde tortu bırakabilen thymol ilavesini gerektirir). Sevofluranda olduğu gibi, desfluran da; paslanmaz çelik, pirinç, alüminyum, nikel kaplı pirinç, bakır ya da berilyum ile etkileşmez. Anestezi cihazlarında bulunan metallerin hiçbiri ile reaksiyona girmez (51). Sodalime ile etkileşim sonucunda sevofluran kullanımında compound A, desfluran kullanımında ise karbon monoksit (CO) oluştuğu bilinmektedir (52). Desfluran kullanımı ile CO oluşumunda sodalime'ın nem oranındaki azalma ve kuruluk sorumlu tutulmaktadır. Erişkin yaş grubunda, desfluranın % 100 oksijenle MAC değeri % olup; % 60 azot protoksit kullanılan vakalarda bu değer % düzeylerine düşer. Diğer güçlü etkili inhalasyon anesteziklerinde olduğu gibi, MAC, bir yaşından küçüklerde en yüksek değerlerdedir. İleri yaşlarda ise neredeyse yarı yarıya düşer. Çocukluk çağında % 100 oksijen varlığında MAC değerleri % 10 düzeylerinde iken, ileri yaşlarda bu değer, % 5.2 ye iner (53, 55). 23

29 Anestezi adjuvanı olarak kullanılan SSS depresanları, beklendiği üzere desfluranın MAC'ı üzerine kalitatif etki göstermektedirler. Desfluran tek başına ya da % 60 azot protoksit içinde verildiğinde, fentanil desfluranın MAC değerini düşürmektedir. Bu düşüş doza bağlıdır. Fentanilin 3 mcg/kg'lık indüksiyon dozu, O2 içinde verilen desfluranın MAC değerini % 6.3'ten % 2.6'ya düşürmektedir (54). Düşük kan/gaz dağılım katsayısı (0.42) ve doku/kan katsayıları, anestezi idamesi sırasında alveoler konsantrasyonda hızlı değişikliklere izin verir; böylece anestezi derinliğinin kontrolü kolaylaşır. Daha yüksek erirliğe sahip inhalasyon ajanları ile karşılaştırıldığında, bu hızlı değişme yeteneği, kullanılan total anestezik ilaç miktarını azaltır ve anesteziden sonra hızlı bir derlenmeye katkıda bulunur. Farmakokinetik Özellikleri: Desfluranın MAC değeri diğer inhalasyon anestezikleriyle benzer faktörlerden etkilenir. İndüksiyon hızını etkileyen temel faktörler; kan/gaz eriyebilirliği, alveolar ventilasyon hızı, kardiyak output, ajanın inspire edilen havadaki yoğunluğu ve havayolu irritasyonunun derecesidir. İndüksiyon hızı sevoflurandan daha hızlıdır. Desfluranın kan ve dokulardaki çözünürlüğü, diğer volatil anesteziklerden daha düşüktür, bunun sonucunda ilaç uygulaması sırasında inhale edilen konsantrasyona karşı alveoler konsantrasyonunda daha hızlı bir yükselme ve eliminasyon sırasında da daha hızlı bir düşüş olur. Verilen ve alveollerde bulunan konsantrasyonların birbirine yakın olması, anestezinin daha etkin bir biçimde kontrol edilebilmesini sağlar (57, 58). Desfluranın keskin kokusu, anestezinin indüksiyon hızını sınırlasa da, hayvanlarda ve insanlarda yapılan çalışmaların verileri, diğer inhale anesteziklerle karşılaştırıldığında, desfluran anestezisinden sonraki uyanma hızının daha yüksek olduğunu göstermektedir. Örneğin desfluran ile sağlanan anesteziden sonraki uyanma hızı, izofluran anestezisinden sonraki uyanma hızına kıyasla iki ile dört kat daha yüksektir. Benzer şekilde, desfluran anestezisinden uyanma hızı, propofol perfüzyonu ile sağlanan intravenöz anesteziden uyanma hızı ile aynı ya da daha yüksektir. İç organlara geçen ya da anestezi devresi içine olan desfluran kayıpları diğer güçlü etkili inhale anesteziklerdekinden daha azdır ve vücuda alınma ile eliminasyon özelliklerinde belirgin bir değişikliğe yol açmaz (57). 24

30 Metabolizma ve Eliminasyon: Eldeki veriler, desfluranın biyolojik yıkılıma karşı, halen bilinen halojenli anesteziklerin hepsinden daha dayanıklı olduğunu göstermektedir. En az metabolize olan volatil anesteziktir. Desfluranın yıkılım oranı diğer halojenli preparatlar içinde en az yıkıma uğrayan izofluranınkinin bile 1/10 u kadardır (56). Sitokrom P-450 vasıtasıyla, desfluranın alfa-etil karbon atomu ile hidrojen atomu arasına, aktif bir oksijen atomu sokulur; ortaya çıkan stabil olmayan ürün, üç serbest flor iyonuna yıkılarak, trifloroasetikasit, CO 2 ve su açığa çıkar (59). Farmakodinamik Özellikleri: Santral Sinir Sistemi Etkileri : Anestezinin belirtilen tüm derinlik düzeylerinde, desfluran, EEG'de değişikliklere neden olmaktadır. Değişiklikler, uyanık durumdaki paternden, anestezinin yüzeyel düzeylerindeki alfa ritmi ile daha derin düzeylerindeki delta ve teta ritmlerine kadar değişmektedir (72). Anestezinin derin düzeylerine, anestezi derinleştikçe artan elektriksel sessizlik dönemleri (burst baskılanması) eşlik eder. 1.7 MAC düzeylerinde genellikle elektriksel sessizlik ortaya çıkmaktadır. İzofluran gibi desfluran da anestezinin hiç bir döneminde epileptik aktiviteye yol açmaz (73). Desfluran, özellikle 1 MAC ın üzerindeki değerlerde, serebral vasküler direnci düşürerek, kafa içi basıncı hafif derecede yükseltir (74). Solunumsal Etkileri: İndüksiyon sırasında, desfluranın % 6'ya varan konsantrasyonlarının solunması, hava yolunu irrite etmemektedir. Bununla birlikte, daha yüksek konsantrasyonları nefesi tutma, öksürük, sekresyon artışı ve laringospazmı provoke edebilir (60). Bebek ve çocuklarda ise hemen her konsantrasyonda; laringospazm, öksürük, nefes tutulması ve sekresyon artışı oksihemoglobin desatürasyonuna neden olabileceğinden, genel anestezi indüksiyonu için maske ile kullanımı önerilmemektedir (61). Desfluranın solunumu baskılayıcı etkileri, diğer volatil anesteziklere benzerdir. Anestezi sağlayıcı konsantrasyonlar, solunum hızındaki artışa rağmen alveoler 25

31 ventilasyonu azaltır. Bu düzeydeki konsantrasyonları ayrıca, hastanın hava yolundaki yabancı cisimlere refleks cevabını da zayıflatır. Bütün güçlü inhalasyon anestezikleri, doza bağlı olarak solunum depresyonuna neden olur (62). Kardiyovasküler Etkileri: Klinikte kullanılan dozlarda, kan basıncını, primer olarak sistemik vasküler direnci azaltarak düşürür (63). Kalp atım hızını artırır, ancak bu etkisi yüzeyel anestezide çok belirgin değildir. Yüksek konsantrasyonlarda ise taşikardiye yol açabilir ve aritmi sıklığı yetersiz anesteziye ait bir belirti olmayabilir (Bu durum desfluranın alveoler konsantrasyonunun yükselmesiyle daha da artabilir). Desfluran miyokardı epinefrinin aritmojenik etkisine karşı duyarlı kılmaz. Koroner çalma sendromuna neden olmaz (64). Desfluran ile anestezi idamesi sırasında, artan konsantrasyonlarda kan basıncında doza bağımlı olarak düşme meydana gelir. Kan basıncında aşırı düşme, anestezi derinliği ile ilgilidir ve bu durum desfluranın solunan konsantrasyonu azaltılarak düzeltilebilir. Desfluran koroner arter bypass cerrahisi uygulanan hastalarda kullanılabilir. Anestezi indüksiyonunun desfluran ve bir opioidle (fentanil) yapılmasının, miyokard infarktüsü gibi istenmeyen etkilere yol açma insidansı aynı işlemin sevofluran ve fentanil kullanılarak yapılmasından farklı değildir. Buna karşılık, desfluranın anestezi indüksiyonunda opioid yerine tiyopentalle birlikte kullanılması halinde miyokard iskemisi insidansının arttığı saptanmıştır (65). Prekordiyal (uyanık) ve transözefageal (anestezi sırasında) ekokardiyografik ölçümlerin karşılaştırılmasında, desfluranın ejeksiyon fraksiyonu ile sol ventrikül çevresinin kısalma hızında minör artışlara neden olduğu görülmüştür. Bu değişkenler, desfluran konsantrasyonunun artması ile birlikte farklılık göstermemiştir (66). Desfluran anestezisi, vücut sıcaklığını, vücudun ısı kaybı ve yapımını düzenlemeye yönelik girişimlerde bulunmasına neden olacak düzeylere kadar düşürebilir. Desfluran ve diğer inhalasyon ya da intravenöz anesteziklerle görülen kutanöz vazodilatasyonun nedeni de budur (67). Anestezinin indüklenmesi ile birlikte, kutanöz vazodilatasyon ortaya çıkar ve ısının merkezden perifere aktarılmasına neden olur. Bu, vücut sıcaklığında anestezinin ilk yarım saatinde O.5 C ile 1 C'lik düşüşe neden olur. Devam etmesine izin verilecek olursa ısı kaybının düzenlenmesi için eşik noktasına 26

32 ulaşılıncaya ve vazokonstriksiyon oluşuncaya dek aşamalı bir şekilde düşüş devam eder (67). Nöromusküler Etkileri : Desfluran, orotrakeal entübasyon ya da intrakaviter lezyonların cerrahi işlemlerinin yürütülmesi için yeterli düzeyde, doza bağımlı bir kas gevşetici etki gösterir. Desfluranın daha yüksek dozları orotrakeal entübasyona da izin verir. Tek başına ya da azot protoksitle kombine halde desfluran ile anestezi uygulanan normokapnik gönüllülerde, desfluranın endtidal konsantrasyonu ile orantılı olarak nörotransmisyonda azalma gözlenir (68). Azot protoksit/opioid anestezisi ile karşılaştırıldığında, desfluranın anestezik konsantrasyonları, nöromusküler iletide % 95 (ED95) depresyon oluşturmak için gereken süksinilkolin dozunu % 30, pankuronyum ve atrakuryum dozlarını % 50 oranında azaltmıştır (69). Böbrek ve karaciğer işlevlerinin bozuk olduğu hastalarda, kas gevşeticilerinin metabolizma ve eliminasyon hızı azalır. Beraberinde kas gevşetici kullanılsın ya da kullanılmasın desfluranın kendisi kas gevşetici etki gösterdiğinden, bu hastalar ameliyat sonrası dönemde dikkatle izlenmelidir (70). Diğer tüm inhalasyon anestezikleri gibi desfluran da malign hipertermiyi tetikleyebilir (71). Hepatik Etkileri : Desfluranın minimal düzeyde biyolojik yıkıma uğraması ya da hiç uğramaması, uygulanması sırasında kalp debisinin korunması ve anestezi sonrasında hızla elimine olması, karaciğer üzerine olumsuz etkilerinin minimal olacağını ya da hiç olmayacağını düşündürmektedir MAC/saat desfluran verilen gönüllülerdeki çalışmalar bu öngörüyü desteklemektedir. Serum total bilirubin, aspartat amino transferaz (AST ya da SGOT), alanin amino transferaz (ALT ya da SGPT), alkalen fosfataz (ALP) ve gama glutamil transpeptidaz (GGT) düzeyleri, anestezi öncesi ölçülen düzeylere göre, 4, 24, 72 ve 192. saatlerde yapılan ölçümlerde herhangi bir değişiklik göstermemiştir (75). 27