ON THE DIAGNOSIS OF THE CONGENIT AL DISLOCATION ÖF 1HE HIP : THE PLACE OF THE ORTOLANİ AND THE BARLOW TESTS ANO' THE CLICK SIGN, THE.

Transkript

1 DOGUŞTAN KALÇA ÇIKIGI ERKEN TANISINDA ORTOLANi, BARLOW, KLiK TESTLERİNİN YERİ VE "DENGESİZ KALÇA" ON THE DIAGNOSIS OF THE CONGENIT AL DISLOCATION ÖF 1HE HIP : THE PLACE OF THE ORTOLANİ AND THE BARLOW TESTS ANO' THE CLICK SIGN, THE. UNSTABLE HIP Dr. Çelik ORBAY c J oynak kapsülündeki laksitenin ve kaput femo.ris'in asetabulum üze~ sağramıştır. Doğuştan kalça çıkığı konusunda son 75 sene içindeki gelişmeler çok dik,~at çekici olmu~tur. İlk defa 1826 da Dupuytren 1 kalça çıkığının klinik bu;ıguları~ı ve ilerle.miş vakalardaki değişmeleri Örnekfe.ri ile göstermiş ve (ÇIKIKJ terimini kullanmıştır. B.ir çocuk mütehassısı qlan Ortolani, pre ve. post ~ natal kalça çıkıklarını otopsi örn'eklerf ile açıklamışıır. Bu çalışnıalar, rindeki modele edici etkisinin ortaya çıkmasını 1962'de Barlow kendi testini ortaya koydu. Von Rosen 1956'da yeni doğanın yapılan' muayenesinde, 14 s.ub ~ lüksasyon tanısı koymuştu. Norveçte, arasında yeni doğan kalçası l)'.ll.layere edilmiş, s~ Ç!kık bulunmuştur. '.~İsveçte P~lmen; ~ a.rası'ndfı. f2;39.4 kalçayı muayene etmiş ve bu grupta 70 çıkık tespit etmiştir. Yine aynı şekilde Stanisavljevic; 19SB ile 1962 yılları ara.smda yeni doğanın kalçasını muayene etmiş ve 59 çıkık öulmtiştur. Barlow:' 1957 ile 1968 yılları arasında yeni dooan kalçasını gözden geçirmiş ve bu grupta 415 çıkık qfduğunu bulmuştu. ;Memleketimizdeki kalça çıkığı oranı da bu sayılara uymaktadır. ; Su incelemelerde çoğunl.ulda Ortolani Testi uygulanmış, bazısında da bunun bi.raz daha değişik bir şekli olan (Barlow Testi) kullanılmıştı. Veni doğanın kalça çıkığını: bu devrede röntgen yolujle tespit etmek: bazı vaka;. _,;j;: ' lar,dışında mümkün değildir,. Bu, radyolojik olarak normalde, zorlamasız tekniklerle görolebilen yeni 'doğan,kalça çıkıklart, it~çek tipi aşlkar çıkık C"'l Zeynep' /kimıt HaMtahahesi Ortopedi Mtitehassısr 113

2 ZEYNEP KAMİL TIP Btll TENi olanlardır. Caffey'in 1956'da bildirdiği gibi, yeni doğanda asetabuler açının tamda hiç bir önemi yoktur. Ryder ve Mellin 1956'da çok ilgi çekici bir inceleme yapmışlardır. Adı geçenler 1500 çocuğun kalçasını; yeni doğan devresinde, 6 aylıkken ve bir yaşında iken ayrı ayrı klinik ve radyolojik olarak incelemişlerdir. Bu vakalarda. erken tani. için önemu olarak kabul edi len bulguların sonradan çıkık olmadığı anlaşılanlarda da tespit edildiği görülmüştü. lüksasyon Veni doğanın kalça çıkığında, çoğunlukla hormona! etki ile oluşup, bir iki hafta geçince kayıp olan bir oynak gevşekliğine bağlı sub M görülebilmektedir. Bu nedenle, 'Ortolanisi pozitif olan vakaların çoğunda iki hafta içinde Ortolani negatif'e dönmektedir. Bu olay, yukarıda açıkladı ğımız oynak gevşekliğine bağlıdır. Hangi kalça tedavi edilmeden normale dönecektir? Hangi kalça tedavi edilmezse sonradan (çıkık) oluşacaktır? Bazı seyrek vakalarda, doğuşta normal kabul edilen kalça, sonradan çıkmaktadır. Ender de olsa, post-natal çıkıkların varhğı red olunamaz. Doğuştan kalça çıkığında çok önemli bir diğer sorun da; g~r~ksiz ted~vilerdir. Çıkık olmayan vakalarda, gereksiz çıkık tedavisinin yar açacağı kötü etkiler var mıdır? Evet. Son yıllarda ve özellikle 1966'da Milgram tarafındaıı, yeni doğanın kalça çıkığının tedavisinde kullanılan. aşırı pozisyonlarda abdüksiyon Cihazlarının. kalça epifizlerinde kanlanma bozuklukla~ rına yol açtığı bildirilmiştir. Ülkemizde yeni doğanlara kundaklama işlemi uygulanmaktad'ır. Bu şekilde doğumdan şonra bacaklar ekstansiyonda tespit edilmektedir. 1~95' te SijbrandJi; 1972'de Michelsson; ve 1968'de Salter; gene deney hayvanlarında arka ekstremitelerin ekstansiyonda tutulması ile kalça oynağında sub-lüksasyon -,lüksasyon veya diğer anorrnar durumların ortaya çıktığını göstermişlerdir. Bundan çıkartılabilen son4ç şudur; Doğumdan sonra ilk bir~aç ay, insan bacağı da dört ~yakhlarda olduğu gibi fleksiyon durumun* da tutulur ve post-natal yaşam içinde giderek ekstansiyon -durı.imt.ma g~ti~ rilir. Görülüyor ki kundaklama memleketimizde görülen kalça çıkığı, o_ran~!arının yüksek olmasına yol açmaktadır. Bu konuda en önemli araştırma; Japonya'da Kyoto şehri devlet hastahanesinde yapılmıştı. Yeni doğanlar iki, gruba ayrılmıştı. Birinci gruptakiler, memleketimizdeki.kundaklamaya benzeyen şekilde sarıln:ıışlardı. İkinci gruptaki yeni doğanlar ise, kalın ara~ bezi konularak kundak yapılmadan, serbestçe sarılmışlardı. Doğumdan sonraki ilk günde, birinci gruptaki bebeklerin kalçalarında %2,75 vakada klik sesi alınmasına karşın. ikinci gruptaki bebeklerin yanlızca %Q,gB.~n~.e böyle bir.. klik sesi" ortaya çıkartılabilmişti. Sonuç o.larak kundaklanan be~ 174

3 ----~~-,-_. beklerde, bacakları doğal fleksiyon durumunda tutulan bebeklere göre daha çok Ortolani pozitif sonllç alındığı açıkça ortaya çıkmıştır.. Günümüzde doğuştan kalça çıkığı erken tanısı için iki önemli t~st uygulanmaktadır: Ortolani Testi (1937) ve bu testin değiştirilmiş şeklinden oluşan; Barlow Testi (1962). Bu testlerin ana hedefi: basit ve herkesin an~ layacağı anlamda ifade edilmek istenirs,e; (KALÇA DE.NGESİZLİGİ) diyebi~ leceğimiz, stabil olmayan kalça oynağmın ortaya çıkartılmasıdır. ingiltered~ böyle bir, kalça için (unstabl) denhmektedir. İngiliz veya Amerikalı "Unstabl" kal,ça dediğirı~e,, kitndi lisanında basit bir kelime olduğundan hastanın anne veya. babası bunun anlamını kolayca anlamaktadır. Memleketimizde de. (DENGESİZ KALÇA) deyimini kullanmamızı öneriyorum. Bu. şekild~;. Ortoiani pozitif;, Barlow pozitif veya "Sağda klik sesi" gibi değişik, fal'klı.. ve. aldatıcı anlatım biçimlerinden uzaklaşılmış olunacağı gibi; kalça.. nır} durumu mekanik yönden belirtilmiş olmaktadır. Günümüzde, değerleri anlaşılmış bazı muayene yöntemlerinin bllfnmesi; hekim kadar hemşireler için de kaçınılmaz olmuştur. Uzak yörelerde doğumları ebe-hemşireler yaptırmakta, bazen ebe-hemşire doğumun sonuna ancak yetişebilmektedir. Memleketimizde, ileri yaşlarda kalça çıkığı görmek istemiyorsak, konuyu basitleştirmemiz; herkesin anlayıp, tanıyabileceği biçime getirm~miz gerekmektedir. Önce ''Dengesiz Kalça"' ile neyi belirtmek istediğimizi açıklayalım : Kaput femoris, asetabulumdan kısmen veya tamamen çıkıktır veya pasif olarak kısmen veya tamamen çıkartılabumektedir. denilecek yerde. yanltş olarak Klik kullenılmı, ve bu yan Ortolani : kalça ve diz fleksiyonda iken, kalça oynağına abdöksiyon yaptırılarak, çıkık <kaj9anm yerine konulabileceğini yazmıştır. Kalçanın yerlne girmesi sarsıntı" veya silkinerek atman şeklinde olmaktadır. Aynı olay, İngiJizcede (Click = klik) olarak geçmektedir. lngilizcedeki (klik) sözü, yanlış olarak kutlanılmıştır. Ortolani'nin bulgusu lngijizce'ye tercüme edilirken; "Sartıntı" lış Türkçemize de aktarilmıştır. Bu tercüme yanlışlığı. memleketimizde de pek çok yanlış teşhisin konul,masına yol açmış ve de açmaktadır. Şöyle ki; kalça bölgesindeki Fasyaların" ortaya çıkardığı ''klik" sesleri ve gerek kalça ve gerekse diz oynağında oluşan~ oynak içi vakumun neden olduğu "klik" fer; muayenet edeni yamltmaktadır. Buna karşılık: bu tür aldatıcı "klik.. ler yeni doğanfarda çok sık görülmektedir. Bu yazımızdcı; Ortolani'nin 1962'de Barlow,tarafından değiştirilmiş muayene şeklinin uygulanmasını öneriyoruz. 175 '. 1

4 . ZEYN!.P KAMiL TIP BtlL TENİ VENİ DOGANDA KALÇA MUAVENESf:.....,_,. Bebek sırtüstü, muayene masasına yatırılmalı ve sakin olmalıdır. Ağlayıp bağıran bir bebeği muayeneye çalışmak~ f~ydas1zôır. Çocuğa parmak emdirerek sakinleşmesine çalışmak, jyenik 'olmayan bir aldatmacadır. Biraz sabırlı olunarak, çocuğun sakin. 'olduğu anı'. yakalamak mümkündür. Muayene edecek kimsenin sakin ve telaşsız, ellerinin de nazik ve sıcak ol~ ması gerekl.idir. Söl kalçayı muayene etmek için; muayene ederıin sol el baş parmaği pubis üzerine. ve sol el o,rta par mağı. da. sakrumda olacak şe~ kilde bebeğin pelvisi tespit edilir. Muayene eden sağ eli He de önce kafça ve diz oynağını fleksiyon durumuna gefirit. Sağ elfnin baş J~ armağım küçük trokantere ve orta parmağını. da büyük trokan~ere bastırarak bebeğin sol femuronu tespit eder. Kalqa abdüksiyorfa getirilirken, muayehe ede,nin sağ elinin orta parmağı büyük trokaıiterden önce doğru itecektir. ''Dengesiz. ı Kalça" da bu anda, kalça ciyna.ğının yerine girmesini belirleyen bir (sarsın~ tı) olmaktad,ır. Muayene edenin sağ el. baş-:p~nna,ğı b~stırılın.ca, dahtı önce sarsıntı ile yerine girmiş ol~n kalça ; yeniden.yerinden çıkartılmış olacak~ tır. "Den-gesiz Kalça".~u muayenenin paşlang~ç anında yerine girmiş ise, muayene eden sağ el baş parmağını.bastırırsa; kalçanın ilk çıkışma ait sarsıntryı duyacaktır (Şekil: 1 ~ 2}. Muaw;menin, bu anına kad~r dengesiz kalçayı belirleyen herhangi bir "S,arsmtı'I -pelirtisi alınamazsa; kalçanın a~~ düksiyonu arttırılır. Yeni. doğanın kalçası normal. ise; kalça abdüksiyonu,,...,.,.,. -.. L,.. " Şekil 1 : Kalça tamamen abdükslyona getirirmiş durumc:fa.

5 Şekil 2 : Muayene edenin sağ eli dördünco parm'ağı büyük frokanterden öne doğru iti.yor. uyluk muayene masasına deyinceye kadar yaptırılabilecektir. Doksan de* rece fleksiyon durumundaki kalçanın abdüksiyon hareketinde sınırlılık, üzerinde kesinlikle durulması gereken bir bulgudur. 1977'de J. Matsoukas tarafından doğuştan kalça çıkığı etyolojisi üze~ rinde yapılan bir araştırmanın konusu: Bebeğin anne veya babasının "Tiroid Hastası" oluşları ile kalça abdüksiyonundaki sınırlılık arası ilişki olmuştur. Memleketimizin Karadeniz bölgesi, Tiroid Hastalıklarının oldukça sık gö~ rüldüğü bir bölgedir. Aynı bölgede kalça çıkığı oranında yüksek oluşu dik~ kat çekicidir. ÖZET Doğuştan kalça çıkığının yeni doğanda tespit edilebilmesi için uygulanacak muayeneler; kalçanın yerine girip-çıktığını göstermek için yapılmaktadır. Kalçanın yerine girip-çıktığını belirleyen ve normal mekanik düzeninin kayıp olduğu12u gösteren en iyi deyim: "Dengesiz Kalça" dır. "Dengesiz Kalça" nın en iyi belirtisi, doksan derece bükülmüş kalçanın, abdüksiyon hareketindeki sınırlılıktır. Veni doğanın kalça muayeneleri, belirli aralarla tekrarlanmalıdır. 177

6 ZEYNEP KAMİL TIP Btlı.TENl SUMMARY The early d.jagnosis of the C.0 H. hasx,been rewie\ted~; LiTERATÜR '.... f0..,. 1) Barlow, T.G. : Early dragnosis and treatment cr congeiıitaf! dt81() ton of the hlp, J. Bone Joint Surg. 44 8, 292, (1962) -. ' '.,. /\,' ) 2) Mac kenzie, l.g.: Congenltal Oisloo~tlön ôf ~the fiip, J~ Bone Joint iş'tlrg. 54.9; 18, (1972) 3) Ortolanl, M.: Un segno poco riotd;::'"' sua importanza per f~;:,djagnosi precoce dl pre lussazione congenlta dell'anca. La Pediatria, 45, 129, (1937) 1. ' : -,_; "'! 4) Paterson, C.D. : The early dlagnoşls and treatment of cotıitlmıtal oıeiöc.uon of.the hlp, curı. Orthop. 11e. 28, c1s1eı 5) Matsoukas, J.A. : Llmitation of abduction of hips in the newborn, Acta Orthop. Scand.,. 48, 1ee;t1e111 6) Orbay, H.Ç. : Doğmalık Kalça Çıkığı erken tanısında yeni bir yöntem, Doçentlik Tezi (Kabul edilmedi) (1974).. :;::~" _ » k>