Ventilasyon Tüpü Yerleştirilen Orta Kulak Enfeksiyonlarında Bakım*

Transkript

1 Ventilasyon Tüpü Yerleştirilen Orta Kulak Enfeksiyonlarında Bakım* Deniz ÖZTEKİN**, Gülay ALTUN UĞRAŞ*** ÖZET Orta kulak enfeksiyonu, çocukluk ve yetişkinlik dönemlerinde görülebilen bir tablodur. Ventilasyon tüpü, orta kulağın havalanmasını sağlayarak, tekrarlayan orta kulak enfeksiyonlarını önlemekte, hastalığın seyrinde gerileme ve işitme duyusunda 12 db lik bir düzelme kaydedilmektedir. Ventilasyon tüpü genellikle, çocuklarda genel anestezi, yetişkinlerde ise lokal anestezi ile, günübirlik cerrahi kapsamında gerçekleştirilmektedir. Hastalar cerrahi girişimi izleyen ilk iki ile dört saat içerisinde taburcu olmaya hazırdır. Taburculuk eğitimi, günlük yaşam aktivitelerinin yerine getirilmesi ve hastaların yeni yaşamlarına uyum sağlamaya yönlendirilmesi bağlamında cerrahi hemşirelerine önemli sorumluluklar düşmektedir. Adenoidektomi/tonsillektomili hastada ventilasyon tüpü yerleştirilmesi öncesi ve sonrası hasta/ ebeveyn eğitiminin, girişim sonrası evde bakım hazırlığının önemi açıktır. Bu derlemede, tekrarlayıcı tonsillit ya da nazal alerji sonucu gelişen effüzyonlu otitis media tablosunun tedavisinde, adenoidektomi/tonsillektomi uygulanan ve ventilasyon tüpü yerleştirilen hastanın, cerrahi girişim öncesi ve sonrası dönem bakımı, ebeveynine ve evde bakımına ilişkin eğitimi literatür doğrultusunda irdelenmektedir. Anahtar Kelimeler: Ventilasyon tüpü, effüzyonlu otitis media, bakım, taburculuk eğitimi. ABSTRACT Insertion Ventilation Tube In Patients With Otitıi Media And Care Otitis media is a disease which is seen frequently in childs and adults. As ventilation tube ventilates the middle ear, it could prevent recurrent otitis media, provide a regression in otitis media and improve the hearing function average as 12 db. Ventilation tube insertion is usually performed under a general anaesthesia in child, local anaesthesia in adults and it is programmed as day surgery. Patients are usually ready to go home within two to four hours after the surgery. Surgical nurses have important responsibilities on patients discharge education and their daily activities to return and adapt to their new lives. It is clear the importance of education of the patients who have been inserted ventilation tube or parents during the preoperative and postoperative periods and then prepare them for home-care. In this article, the preoperative and postoperative care applications for the patients - having adenoidectomy/tonsillectomy applied and ventilation tube inserted - during the treatment of recurrent tonsillitis or otitis media with effusion as a result of a nasal allergy, education of the patient/parent for the home-care process are discussed in accordance with the related literature. Key Word: Ventilation Tube, otitis media with effusion, care, discharge education. ** Ulusal Cerrahi Kongresi 2008, Mayıs 2008, Antalya, sözlü bildiri olarak sunulmuştur. **Doç.Dr. İ.Ü. Florence Nightingale Hemşirelik Yüksek Okulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği A.D. *** Araş. Gör. Dr.. İ.Ü. Florence Nightingale Hemşirelik Yüksek Okulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği A.D.

2 GİRİŞ Ventilasyon Tüpü Yerleştirilen Orta Kulak...89 Orta kulak enfeksiyonu (otitis media), orta kulak ve temporal kemiğin hava ile dolu olan boşluklarının ve östaki mukozasının enfeksiyonu ve inflamasyonudur (Yavuz, Çakmak, Yılmazer ve Özlüoğlu 2000). Bu derlemede, tekrarlayıcı tonsillit/nazal alerji sonucu gelişen effüzyonlu otitis media nın tedavisinde adenoidektomi/tonsillektomi uygulanan ve ventilasyon tüpü yerleştirilen hastanın, cerrahi girişim öncesi ve sonrası dönem bakımı, ebeveyn ve evde bakımına ilişkin eğitimi literatür doğrultusunda irdelenecektir. Otitis media, akut otitis media (AOM), kronik otitis media (KOM) ve effüzyonlu otitis media (EOM) olarak üç grupta sınıflandırılabilir (Çelikoyar 2007; Yavuz ve ark. 2000). EOM, akut enfeksiyon belirti ve bulguları (kulak ağrısı, ateş vs.) ortaya çıkmaksızın, sağlam kulak zarı arkasında sıvı birikimi ile karakterize ve her yaşta görülmekle birlikte sıklıkla 3-6 yaşlarında görülen bir hastalıktır (Çelikoyar 2007; Kim, Park, Cha ve Yeo 2007; Önerci 2007; Özhan-Elbaş 2001; Yavuz ve ark. 2000). Modern ventilasyon tüplerinin kullanımı, günümüzde izlem ve medikal tedaviye yanıt vermeyen kronik EOM tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir. EOM nin cerrahi tedavisinde östaki tüpünün işlevini düzeltmek ve yinelenen enfeksiyon riskini azaltmak amacı ile adenoidektomi, ventilasyon uygulaması sırasında, hastada üst solunum yolu obstrüksiyonu/ yinelenen adenotonsillit varlığında adenoidektomi ile birlikte tonsillektomi de gerçekleştirilmektedir (Erdağ 2007). Amerikan Aile Hekimleri Birliği (American Academy of Family Physicians) 2004 yılında yayınladıkları EOM tanı ve tedavisinde kanıta dayalı önerilerin yer aldığı rehber çalışmada, komite; işitme kaybı ya da diğer semptomların eşlik ettiği effüzyonun 4 ay ya da fazla sürdüğü çocuklar, işitme kaybına bakılmaksızın yineleyen ya da sürekli EOM riski olan çocuklar ve timpanik membran ya da orta kulakta yapısal değişikliklerle birlikte seyreden EOM lı hastaları cerrahi için aday göstermiştir. Komite; eğer çocuğa cerrahi girişim endikasyonu konulursa, ventilasyon tüpü takılması önerilen ilk girişim olmalıdır önerisinde bulunmuştur (Rosenfeld ve ark. 2004). Ventilasyon Tüpü Yerleştirilmesi Öncesi Bakım ve Ebeveyn /Hasta Eğitimi: Ventilasyon tüpü yerleştirilmesi işlemi genellikle günübirlik cerrahi kapsamında gerçekleştirilmektedir. Yaş faktörü dikkate alınarak, lokal/genel anesteziye karar verilebilir. Çocuklarda, kullanılan genel anestezi genellikle 5-15 dk. kadar sürmektedir. Yetişkinlerde ise, kulak içerisine topikal anestezik madde sürülerek, lokal anestezi uygulanır (Healy 1996; Kasapoğlu 2007; Louis ve ark. 2005; Mozata Nunez, Mozata Nunez, Mozata Nunez, Carrascosa Moreno ve Mozata Ortiz 1999; Osma 2007; RNID 2008; ; ). Yetişkin hastaya, cerrahi girişim öncesi dönemde sigarayı bırakması ve kilo vermesi öğütlenmelidir. Hastaya, cerrahi girişim sonrası dönemde kendisine eşlik edebileceğini düşündüğü bir yakınını belirlemesi, kullandığı tablet, inhaler gibi ilaçlarını orijinal kutularında saklaması ve hastaneye gelirken yanında getirmesi gerektiği hatırlatılmalı, hastaneye yattığında, özgeçmişi, testleri sorgulanarak irdelenmeli ve cerrahi girişim için tüm belgelerin hazır olma durumu kontrol edilmelidir. Hastanın, herhangi bir ilaca, tablete/pansuman malzemesine karşı alerjisi sorgulanmalı, hastaya/ebeveyne işlem açıklanmalı ve bilgilendirilmiş izin elde edilmelidir. Hastaneye kabul öncesi dönemde, cerrahi girişimden 1-2 saat/1 hafta önce hazır bulunacakları merkezler gösterilmeli, kontrollerinin bu merkezlerde yürütüleceği açıklanmalıdır. Cerrahi girişim öncesi genellikle, 6 saat süresince ağız yoluyla gıda maddesi alınmaması ve su içilmemesi gerektiği konusunda aydınlatılmalıdır (Louis ve ark. 2005; Mozata Nunez ve ark. 1999; RNID 2008; ; ). Hasta/ebeveyn, hastaneye yatmadan 1 hafta önce soğuk algınlığı geçirilmesi durumunda derhal hastaneyi telefonla araması ve yetkilileri konu hakkında bilgilendirmesi gereği konusunda eğitilmelidir. Bu durumda cerrahi girişim tarihinin ertelenmesi gerekli olabilir ( 2003a).

3 90. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı: Ventilasyon Tüpü Yerleştirilmesi İşlemi: İşlem çocuklarda, genel anestezi altında operasyon mikroskobu kullanılarak gerçekleştirilmektedir. Kulak zarında küçük bir kesi (miringotomi) ile (timpanik membranda antero-inferior insizyon) yapışkansı madde (glue) aspire edilmekte ve orta kulak içindeki sıvının boşaltılması sağlanmaktadır (Louis ve ark. 2005; Mozata Nunez ve ark. 1999; Osma 2007; RNID 2008; ; ). Kulak zarına yerleştirilen ventilasyon tüpünün bir ucu orta kulak içerisinde ve diğer ucu da dış kulak yolu içerisindedir. Böylece, havanın orta kulak içerisine serbest şekilde girmesine izin verilerek, basıncın atmosferik düzeylerde korunması sağlanmakta ve işitme kaybı önlenmektedir (Mozata Nunez ve ark. 1999; RNID 2008). Hastanede Ventilasyon Tüpü Yerleştirilmesi Sonrası Bakım ve Ebeveyn / Hasta Eğitimi: Orta kulak içerisindeki sıvının boşaltılması ve tüpün yerleştirilmesi sırasında genellikle ağrı hissi olmaz. İşlemden 1-2 saat sonra hasta taburcu edilmektedir. Adenoidektomi/tonsillektomi gerçekleştirilen olgular, hastanede 1 gece kalabilirler ( 2004). Genel anestezi nedeniyle, cerrahi girişim sonrası ilk 24 saat unutkanlık/hareketlerde yavaşlama olabilmektedir. Hastaya bu süre içerisinde önemli kararlar almaması, motorlu taşıt kullanmaması gerektiği hatırlatılmalıdır. Hastaya, izlem randevuları konusunda bilgi verilerek, tüp izlemi ve işitme kontrollerini aksatmaması sağlanmalıdır ( 2003a). Ventilasyon Tübü Yerleştirilmesi Sonrası Evde Bakım: Ağrı kontrolü: İşlem sonrası ağrı, genellikle hafif olup, parasetamole yanıt vermektedir. Hastaya, kulak ağrısı/ rahatsızlık hissi duyduğunda, her 6 saatte bir direktif edilen analjezik ilacı kullanması gerektiği önerilmelidir. Ventilasyon tüpünün durumu: Ventilasyon tübü, kulak zarında genellikle 9-12 ay [bazı literatürde ( 2004); 6-18 ay] süreyle kalmakta; daha sonra kendiliğinden kulak yoluna düşmekte ve kulak zarında tüpün takıldığı delik kendiliğinden kapanmaktadır (Healy 1996; Kobayashi ve ark. 2003; ). Kulak zarı iyileşme gösterdikçe tüp yavaş bir şekilde dışarıya doğru hareket etmekte, kulak zarının dış ortamda kalan kısmına doğru doğal olarak itilmektedir. İtme hareketi, kulak kiri yoluyla ortaya çıkmakta ve sıklıkla hasta tarafından fark edilmemektedir (Kobayashi ve ark. 2003; Louis ve ark. 2005; ). Bazen tüpün hastanın yastığı üzerine düştüğü bildirilmektedir ( 2004). Ventilasyon tüpünün kontrolü belli aralıklarla hekim tarafından yapılmalıdır (Kobayashi ve ark. 2003; Louis ve ark. 2005; ; ). Cerrahi girişim sonrası kontrolün ilk bir ay, mümkünse ilk hafta içinde yapılması gerektiği, standart, kısa dönemli ventilasyon tüplerinin işlevsel kalma sürelerinin 6-18 ay arasında olup, ortalamasının 13 ay olduğu, tüp uygulaması yapılan hastaların izlem aralıklarının 6 aydan fazla olmaması gerektiği önerilmektedir (Özdilek 2007). Ventilasyon tüpünün yerinde kalması istenilen sürenin %90 ına ulaşıldığında, tüp yerinden spontan şekilde ayrılmaktadır. Ayrıca, hastanın izlem randevuları sırasında da kolaylıkla çıkarılabilmektedirler. Yıllarca yerinde kalan tüplerin varolduğu, ventilasyon tüpünün kendiliğinden düşmediği olgularda, 12 ay ile 3 yıl içerisinde çıkarılması gerektiği bildirilmektedir. Tüpün enfekte olduğu/düştüğü durumlarda, yeniden takılması gerekebilmektedir (Kobayashi ve ark. 2003; Özdilek 2007; RNID 2008; ). Hasta; ventilasyon tüpü takılması ile kulak zarı arkasına biriken sıvının hızla kurumaya başlayacağı, tüpün kulakta 1 yıl süre ile kalacağı, sıvı sorunu ortadan kalkarken, kulak zarındaki deliğin iyileşme kaydedeceği, böylece tüpü kulak zarına doğru iterek düşmesini sağlayacağı, ventilasyon tüpünün daha sonra kulak kanalı içerisindeki kulak kirine yapışacağı, hekimin izlem randevuları sırasında düşen tüpü kolaylıkla çıkaracağı, ventilasyon tüpünün kendiliğinden düşmediği durumlarda, küçük bir

4 Ventilasyon Tüpü Yerleştirilen Orta Kulak...91 cerrahi girişimle de çıkarılabileceği konusunda bilgilendirilmelidir (Healy 1996; Kobayashi ve ark. 2003; ). Kulak bakımı (kulağın kuru tutulması): Ventilasyon tüpünün yerleştirilmesi için kulak zarında oluşturulan delik küçüktür ancak buradan kulağa su kaçırılmamalıdır. Sudaki mikroorganizmaların orta kulakta enfeksiyon gelişimini kolaylaştırabileceği göz önünde bulundurularak, tedavi süresince kulaklar ıslatılmamalıdır. Ventilasyon tüpü takıldıktan sonra suyla ilişkili her türlü faaliyette (yüzme, banyo, duş, vs) kulak yolu tıkanmalıdır. Hekim ve hemşire, kulak tıkacı hazırlığı/tıpa kullanımı konusunda hasta /ebeveyni bilgilendirmelidir (Kasapoğlu 2007; RNID 2008). Hasta/ebeveyn, vazelin emdirilmiş pamuk tıpalar/kulak tıpası konusunda eğitilmelidir (Kasapoğlu 2007; Kobayashi ve ark. 2003; Önerci 2007; Özhan-Elbaş 2001; b; ). Yüzme, genellikle cerrahi girişim sonrası 1 aylık bir süre için yasaklanmaktadır. Daha sonraki dönemde su yüzeyinde olmak koşuluyla hastaya yüzülebileceği, yüzerken bone/kulak tıpası kullanılabileceği açıklanmalıdır. Suyun derinliklerine dalma/kirli göl ve nehirlerde yüzme etkinlikleri enfeksiyon gelişiminde rol oynayabileceğinden, önerilmemektedir ( 2004). Tüp takılı iken kulakların enjektörle yıkanmaması gerektiği belirtilmelidir. Kulak temizliği sırasında, dış kulak yoluna kibrit çöpü, anahtar, aplikatör vs. yabancı gereçlerin sokulması durumunda kulak kirinin itilmesi/enfeksiyon gelişimi ortaya çıkabileceği konusunda hasta/ebeveyn bilgilendirilmelidir ( 2004). Seyahat: Uçuş sırasında oluşabilen hava basıncı değişimleri sırasında ventilasyon tüpü, orta kulağın havalanmasını sağlarken, kulak zarı üzerindeki basıncı azaltmaktadır. Böylece, iniş sırasında kulak ağrısının ortaya çıkması önlenmiş olur. Sıklıkla kulak enfeksiyonları gelişen/geçmişinde kısa süreli ventilasyon tüpü takılı olan çocukların, nadiren uçuş sırasında kulak zarı perforasyonu riski taşıdıkları bildirilmektedir (Kobayashi ve ark. 2003; b; ). Hasta/ebeveyn, uçakla seyahatin güvenilir olduğu konusunda bilgilendirilmelidir ( 2003a; ). Günlük aktivitelere dönme: Ventilasyon tüpü takılan çocuğun iki gün içerisinde normal aktivitelerine geri dönebileceği, yetişkinlerde ise bu sürenin sadece 1 gün olduğu bildirilmektedir. Tonsillektominin gerçekleştirildiği durumlarda bu süre uzayabilir ( 2004). Olası komplikasyonlar: Hastalara, belirtilen konulara titizlik gösterdiği takdirde karşılaşabileceği sorunların minimale indirilebileceği açıklanmalıdır. Ventilasyon tüpü yerleştirildikten sonra gelişebilecek komplikasyonlar: Otore (kulak akıntısı): Ventilasyon tüplerinin en sık görülen komplikasyonudur. Banyo, yüzme sırasında kulağa su kaçmasının otoreye neden olabileceği konusunda hasta/ebeveyn aydınlatılmalıdır (Aydoğan 2007). Kulak akıntısı durumunda, ventilasyon tüpü yoluyla bulaşan mikroorganizmaların kulak enfeksiyonuna neden olabileceği, bu durumlarda hekime başvurulması, direktif edilen antibiyotiklerin kullanılması, kulak akıntısının sürdüğü durumlarda ise, kulak burun boğaz uzmanına başvurulması gerektiği hastaya/ebeveyne açıklanmalıdır. Enfeksiyon: Solunum yolu enfeksiyonlarına sahip çocuklarda, genellikle kış aylarında ortaya çıkabilmektedir. Enfeksiyon ajanları sinüs, bronş ağacında olabileceğinden, oral antibiyotikler genellikle direktif edilmektedir. Enfeksiyon ayrıca, tüp çevresinden ulaşan bakteriler yoluyla ve yaz aylarında da gelişebilmektedir. Etken sıklıkla Pseudomonas aeruginosa olup, oral antibiyotikler yararlı olmamaktadır. Tedavide, kulak damlası kullanılır ( 2004).

5 92. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı: Tüpün tıkanması ve erken atılması: Tüpün tıkanması; pıhtı, debris, buşon, granülasyon dokusu veya mukusa bağlı olabilir. Ventilasyon tüplerinin erken atılma nedenleri; yabancı cisim reaksiyonu, enfeksiyon, masif otore, miringotomi insizyonun geniş olması, östaki disfonksiyonu, timpanik membran atrofisi ve tüpün tıkanması olabilir (Aydoğan 2007). Şüpheli durumlarda, kulak burun boğaz hekimine başvurulmasının önemi açıklanmalıdır. Ventilasyon tüpü düştüğünde, kulak zarı üzerinde ufak bir skar kalabilir. Skarın, işitme duyusu üzerinde olumsuz etki yaratmadığı hastaya/ebeveyne açıklanmalıdır ( 2003a; ). Cerrahi girişim, orta kulağın yapısal oluşumlarında az da olsa hasar oluşturabilmektedir. Ventilasyon tübünün uzun süre kaldığı hastalarda, kulak zarında perforasyon ortaya çıkabilmektedir. Bu durumda küçük bir cerrahi girişim gerekli olabilir (Mozata Nunez ve ark. 1999; Rovers ve ark. 2001; b). SONUÇ Çocukluk çağında sık olmakla birlikte erişkin dönemde de deneyimlenebilen orta kulak enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan ventilasyon tüpü yerleştirilmesi, kurumlardaki farklı prosedürlere karşın günübirlik cerrahi kapsamında yer almaktadır. Ventilasyon tüpü yerleştirilen adenoidektomi/tonsillektomili hastalarda, girişim öncesi, sırası ve sonrası dönemlerde, hastaların hastanede kalış süresini azaltmada ve komplikasyon gelişimini önlemede, cerrahi girişim öncesi ebeveyn eğitiminin, girişim öncesi ve sonrası tedavi ve bakım uygulamalarının ve evde bakıma hazırlığının önemi açıktır. Taburculuk eğitimi ile günlük yaşam aktivitelerinin yerine getirilmesi ve hastaların yaşama uyum sağlamaya yönlendirilmesi bağlamında cerrahi hemşirelerine önemli sorumluluklar düşmektedir. KAYNAKLAR Aydoğan LB (2007). Ventilasyon tüpü takibinde karşılaşılan sorunlar ve çözümleri. Kulak Burun Boğaz Cerrahisi nde Güncel Yaklaşım, 3(3): Çelikoyar M (2007). Efüzyonlu otitis media da ailenin bilgilendirilmesinin ve dosyalamanın önemi. Kulak Burun Boğaz Cerrahisi nde Güncel Yaklaşım, 3(3): Erdağ TK (2007). Efüzyonlu otitis media da cerrahi tedavi. Kulak Burun Boğaz Cerrahisi nde Güncel Yaklaşım, 3(3): Healy GB (1996). Otitis media ve orta kulak effüzyonları. Ballerger JJ, Snow JB. Eds. Otorinolaringoloji Baş ve Boyun Cerrahisi. Cilt 2. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, (Çeviri Ed: D. Şenocak). Kasapoğlu F (2007). Ventilasyon tüpleri. Kulak Burun Boğaz Cerrahisi nde Güncel Yaklaşım, 3(3): Kim JB, Park DC, Cha CI, Yeo SG (2007). Relationship between pediatric obesity and otitits media with effusion. Arch Otolaryngol Head Surg, 133: Kobayashi M, Sakaida H, Yuta A, Takeuchi K, Shimizu T, Majima Y (2003). Therapeutic results of respiratory disturbance during sleep in children. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho, 106(8): Louis J, Burton M, Felding J, Ovesen T, Rovers M, Williamson I (2005). Grommets (ventilation tubes) for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane Database Syst Rev, 25(1): CD Mozata Nunez JR, Mozata Nunez ML, Mozata Nunez M, Carrascosa Moreno S, Mozata Ortiz JR (1999). New indication for adenoidectomy-tonsillectomy in children: elimination of obstruction in obstructive sleep apnea syndrome. Acta Otorrinolaringol Esp, 50(1):

6 Ventilasyon Tüpü Yerleştirilen Orta Kulak...93 Osma Ü (2007). Ventilasyon tüpü uygulamalarında özellikler, zorluklar ve çözümler. Kulak Burun Boğaz Cerrahisi nde Güncel Yaklaşım, 3(3): Önerci M (2007). Effüzyonlu otitis media. Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi Hastalıkları. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi, Özdilek T (2007). Ventilasyon tüpünün seyir defteri. Kulak Burun Boğaz Cerrahisi nde Güncel Yaklaşım. 3(3): Özhan-Elbaş N (2001). Kulak hastalıkları ve bu hastalıkların bakımı. Erdil F, Özhan Elbaş N. Eds. Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği. Genişletilmiş IV. Baskı. Ankara: Aydoğdu Ofset Ltd, RNID (2008). For Deaf and Hard of Herain People>Glue Ear (factsheet). Erişim: Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA, Lieberthal AS, Mahoney M, Wahl RA, Woods CR, Yawn B (2004). Otitis media with effusion. American Academy of Family Physicians, American Academy of Otololaryngology-Head and Neck Surgery, and American Academy of Pediatrics Subcommittee on Otitis Media With Effusion, Clinical Practice Guideline: Otitis Media With Effusion. Pediatricts, 113: Rovers MM, Straatman H, Ingels K, Van Der Wilt GJ, Van Den Broek P, Zielhuis GA (2001). The effect of short-term ventilation tubes versus watchful waiting on hearing in young children with persistent otitis media with effusion: a randomized trial. Ear Hear, 22(3): Yavuz H, Çakmak Ö, Yılmazer C, Özlüoğlu L (2000). Otitis media. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi, 9(10). (Last updated: October 2003). Grommets. Erişim: (Last updated: October 2003a). Glue Ear-picture Summary. Erişim: http// (Last updated: October 2003b). Operations for Glue Ear. Erişim: (2004). Erişim: İletişim Adresi: Araş. Gör. Gülay ALTUN UĞRAŞ İ. Ü. Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği A.D. Tlf: e-posta: gulaltun@istanbul.edu.tr