GEBEYE YAPILAN CERRAHİ VE İNVAZİV GİRİŞİMLERDE FETUS GÜVENLİĞİ. Prof. Dr. Sebahat ATAR GÜREL Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

1 GEBEYE YAPILAN CERRAHİ VE İNVAZİV GİRİŞİMLERDE FETUS GÜVENLİĞİ Prof. Dr. Sebahat ATAR GÜREL Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 CERRAHİ VE İNVAZİV GİRİŞİMLER İnvaziv girişimler AS, CVS KS Tıbbi müdahaleler Dışardan baş gelişe döndürme Gastroskopi Sigmoidoskopi Kolonoskopi ERCP Obsterik olmayan açık cerrahi operasyonlar Laparaskopik operasyonlar

3 AMNİYOSENTEZ VE FETUS GÜVENLİĞİ Uygun yapılma zamanı: hf Erken AS Düşük oranı Kültür başarısızlığı Talipes Amniyon sıvı sızıntısı Profilaktik antibiyotik kullanımı Profilaktik antibiyotik kullanımı (azitromisin 500 mg) Abortus : % 0.03 / %0.28 PPROM : %0.06 / %1.12 Giorlandino ve ark. Prenat Diagn 2009.

4 AMNİYOSENTEZ - TEKNİK Plasental geçiş fetal kayıp sıklığını etkilemiyor Müngen E ve ark. Am J Perinatol 2006 Kullanılan iğne: 20-22G 20 G iğne ile intrauterin kanama riski Athanasiadis AP ve ark. Prenat Diagn 2009 İşlemin ultrason eşliğinde yapılması Fetal zedelenme riskini azaltır Giriş sayısını azaltır Kanlı sıvı sıklığını azaltır Düşük sıklığını etkilemez Seeds JW. Am J Obstet Gynecol 2004.

5 Ultrason ile mesane ve barsak belirlenmeli ve iğne giriş hattında bulunmamalıdır. Kanlı amniyon sıvısı, < %1 Düşük riski artar Kong CW ve ark. Prenat Diagn 2006 Düşük riski artmaz Kalogiannidis I ve ark. Clin Exp obstet Gynecol 2011

6 RENKLİ SIVI GELMESİ Yeşilimsi-kahverengi sıvı gelmesi: %2 Düşük riski Tabor A ve ark. Lancet 1986 (düşük riski 10x) Fetal ölüm riski Kromozom anomali riski Kültür başarısızlığı Amniyon sıvısını enfekte olma sıklığı Sıklıkla mikoplazma Erken doğum ve PROM

7 AMNİYOSENTEZİN CİDDİ RİSKLERİ Zarlarda açılma Fetusun zedelenmesi Enfeksiyon Fetal kayıp

8 ZARLARDA AÇILMA Geçici sıvı kaybı: %0.4 e karşılık %1.7 Sıvı miktarı az Bir hf içinde gn durur Belirgin sıvı kaybı Amniyosentez yapılmayanlara göre prognaz daha iyi Konservatif yaklaşım Anhidramnioz varlığında Erken doğum İskelet sisteminde deformite Pulmoner hipoplazi

9 FETUSDA ZEDELENME Doğrudan zedelenme nadir Dolaylı fetal zedelenme Ortopedik sorunlar (talipes, kalça çıkığı)? Solunum sistemi sorunları? Cederholm M ve ark. BJOG 2005 Amniyon sıvısının fazla alınmaması riski azaltabilir?

10 FETAL ENFEKSİYON Transplasental geçiş olabilir (HIV, CMV, toksoplazma, hepatid C, vb) Hepatid B enf vertikal geçişinde AS ile artış yok Towers CV. Am J Obstet Gynecol 2001 Vertikal geçiş - Fransız Perinatal HIV çalışması HAART ted almıyor :%16.2 HAART ted almıyor, AS yapılmış :%25 HAART ted alıyor, AS yapılmış : %0 Mandelbrot L. ve ark. Am J Obstet Gynecol 2009 Barsak florasından bulaşma

11 FETAL KAYIP Sıklık: %1-%0.1 Riski arttıran durumlar Renkli amniyon sıvısı aspire edilmesi MSAFP yüksekliği Mevcut gebelikte kanama varlığı Düşük öyküsü Giriş sayısı (?) Plasental geçiş (?) Yapan kişinin tecrübesi (?) İleri gebelik haftası (> 18 hf) (?)

12 OPERATÖRÜN TECRÜBESİ Tecrübe artışı fetal kayıp oranında azalma ile birlikte Silver RK ve ark. J Reprod Med 1998 Fetal kayıp oranı yıllık müdahale sayısı ile ters orantılı Yıllık AS sayısı <45, yıllık CVS sayısı <136 ise fetal kayıp oranı daha yüksek Tabor A ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol 2009

13 FETAL KAYIP AS/CVC 24. hf önce gebelik kaybı: AS: %0.9 CVS: %1.3 Mujezinovic F, Alfirevic Z. Obstet Gynecol 2007 AS: %1.4 CVS: %1.9 Tabor A ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol2009 AS ve CVS sonrası işleme bağlı risk: %0.5-%1 Tabor A, Alfirevic Z. Fetal Diagn Ther 2010

14 ÜÇÜNCÜ ÜÇ AYDA AS ve FETUS GÜVENLİĞİ Obstetrik komplikasyon oranı %1 in altında Gabbay R ve ark. J Matern Fetal Neonatal Med hf üzerinde AS yapılanlarda obstetrik komplikasyon oranı kontrol ile benzer Hodor JG ve ark. Am J Perinatol 2006

15 ÇOĞUL GEBELİKLERDE AS Tek iğne ve çoklu iğne yönteminin riskleri benzer Simonazzi G ve ark. Am J Obstet Gynecol 2010 Çoklu iğne tekniğinde boya: indigo karmin Boya kullanılmadığında yanlış tanı: %3.5 Weisz B, Rodeck CH. Prenat Diagn 2005 Tek iğne tekniğinin sakıncaları Yanlış tanı Zarlarda açılmaya bağlı monoamniyotik gebeliğe dönüşme Tek iğne yönteminin güvenliğini ve risklerini belirlemek için veriler yetersiz

16 ÇOĞUL GEBELİKLERDE AS AS sonrası 24. hf önce gebelik kaybı: %3.5 Vink J ve ark. Prenat Diagn 2011 İşleme bağlı gebelik kaybı: Monokoryonik ikiz, AS sonrası : %7.7 Monokoryonik ikiz, kontrol : %1.4 Gebelik kaybı AS ve CVS sonrası benzer AS: %4.0 CVS: %3.85 AS Tek giriş : %2.70 AS İki giriş : %4.76 CVS Tek giriş : %4.17 CVS iki giriş : %3.75 Simonazzi G ve ark. Am J Obstet Gynecol 2010

17 CVS Yapılma zamanı Yapılma şekli Transabdominal (TA) Transvajinal (TV) Preeklampsi 4x Grobman WA ve ark. Prenat Diagn 2009

18 CVS in RİSKLERİ Fetal kayıp Fetusda ekstremite kaybı, oromandibular hipoplazi 10 hf ve altında risk artıyor Fetomaternal kanama Kanama Lekelenme: %35 Belirgin kanama: <%6 TV CVS sonrası subkoryonik hematom: %4 Enfeksiyon: Klinik önemi olan: %0-%0.5 Preeklampsi (?)

19 CVS-FETAL KAYIP CVS sonrası işleme bağlı fetal kayıp İki hf içinde : % gün içinde : %1.3 Gebelik süresince :%2.0 Mujezinovic F, Alfirevic Z. Obstet Gynecol 2007 CVS sonrası toplam fetal kayıp CVS :%1.9 AS : %1.4 Tabor A ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 CVS sonrası üç hf içinde fetal kayıp TA CVS : %1.7 TV CVS : %4.8

20 İKİZ GEBELİKLERDE CVS Monokoryonik ikiz gebeliklerde tek örnekleme yapılmalı İkinci plasentaya birinci plasentadan geçerek erişilmemeli Kesin olmayan sonuç CVS : %5 AS :%0.3 Van den Berg ve ark. Prenat Diagn 1999 CVS avantajı: erken tanı, güvenilir seçici fetal redüksiyon

21 CVS-FETUS GÜVENLİĞİNİN ARTTIRILMASI 10.hf ve öncesinde yapılmamalı Rh uyuşmazlığı olanlara anti D Ig yapılmalı TV CVS yerine TA CVS tercih edilebilir TV CVS şu durumlarda yapılmamalı Vaginismus Servikal enfeksiyon Alt uterin segmentte miyom Uterusda ileri AV/RV hali Servikal miyom, Servikal stenoz

22 CVS-FETUS GÜVENLİĞİNİN ARTTIRILMASI Yeterli tecrübenin olduğu merkezlerde yapılmalı Her bir giriş için yeni steril iğne kullanılmalı 3 giriş fetal kayıp oranında artış ile birlikte Williams J ve ark. Obstet Gynecol 1992

23 FETAL KAN ÖRNEKLEMESİ ve FETUS GÜVENLİĞİ Teknik Kordosentez İntrahepatik kan örneklemesi Kardiyosentez Fetus dış ortamda yaşama şansına erişmiş ise acil sezaryen koşullarında yapılmalı Geniş spektrumlu antibiyotik işlem öncesi önerilir 3 4 hf öncesinde glukokortikoid yapılması önerilir. Ghidini vark UpTodate, 2012

24 KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI İğne giriş yerinden kanama Artere girildiğinde daha uzun süreli 21 hf altında daha ciddi Orlandi F ve ark. Prenat Diagn 1990 Fetal trombositopenide daha riskli Fetal trombositopeni şüphesinde intrahepatik venden kan örneklemesi Aina-Mumuney AJ. Ve ark. Am J Obstet Gynecol 2008 konjenital kanama bozukluklarının prenatal tanısında taze donmuş plazma hazırlığı Ash KM ve ark. Fetal Ther 1988

25 Kordosentez komplikasyonları-i KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI Kord hematomu Genellikle asemptomatik Fetal bradikardiye neden olabilir Bekleme tedavisi Fetomaternal kanama Olguların %40 da önemli ölçüde Fetamaternal kanama daha sık görülür Plasenta ön duvar yerleşimli İşlem süresi 3 dk dan uzun İğne girişi 2 Chitrit Y ve ark. Fetal Diagn Ther 1998

26 Kordosentez komplikasyonları-ii KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI Bradikardi: %3-%12 Sık görüldüğü durumlar Artere girilmesi Fetusda gelişme geriliği (%4 e karşılık %17) Weiner CP ve ark. Am J Obstet Gynecol 1991 Enfeksiyon Sıklık < %1 Başarısızlık oranı Kordosentez: %2-9 İntrahepatik ven örneklemesi : %5 Aina-Mumuney AJ ve ark. Am J Obstet Gynecol 2008 Geçici uterin kasılmalar: < %10

27 Kordosentez komplikasyonları KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI Fetal kayıp 28. hf önce: % hf sonra: %2.8 Ghidini A ve ark. Am J Obstet Gynecol hf kordosentez yapılan 1020 olgu 28 hf önce fetal kayıp: %1.8 Kontrol: % hf sonra fetal kayıp: %1.5 Kontrol: %1.1 Tongsong T ve ark. Am J Obstet Gynecol 2001

28 Kordosentez komplikasyonları KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI Fetal kayıbın sık görüldüğü durumlar Fetal patoloji varlığında fetal kayıp Karyotipleme sonrası : %1 Fetal anomali varlığında : %7-13 Fetal gelişme geriliği var ise : %9-14 Nonimmün hidrops varlığında : %25 Maxwell DJ ve ark. Br J obstet Gynaecol 1991 Antsaklis A ve ark. Prenat Diagn 1998 Tecrübe eksikliği

29 İKİZ GEBELİKLERDE FETAL KAN ÖRNEKLEMESİ Teknik olarak daha güç olabilir Riskleri artmıştır. Bradikardi sık (%6 ya karşılık %13) Geçiçi kanama sık (%26 ya karşılık %35) Fetal kayıp benzer (%1.1 e karşılık %1.4) Srisupundit k ve ark. Prenat Diagn 2011

30 İNTRAHEPATİK VENDEN KAN ÖRNEKLEMESİ - AVANTAJLARI Fetal kan olduğunu ispatlamaya gerek yoktur Fetomaternal kanama riski daha düşük İğne giriş yerinden kanama riski düşük %30.8 e karşılık %0.8 Aina-Mumuney AJ ve ark. Am J Obstet Gynecol 2008 İkizlerde ve plasenta arka duvar yerleşimli olduğunda kolay örnekleme

31 İNTRAHEPATİK VENDEN KAN ÖRNEKLEMESİ - AVANTAJLARI Fetal trombositopeni olgularında kanama oranı düşük %40 a karşılık %0 Aina-Mumuney AJ ve ark. Am J Obstet Gynecol 2008 FHR de bozulma ve acil doğum oranları benzer Aina-Mumuney AJ ve ark. Am J Obstet Gynecol 2008 Fetal KC zedelenmesi yok veya minimal Nicolini U ve ark. Obstet Gynecol 1990 İşleme bağlı fetal kayıp %0-%6.2

32 KARDİYOSENTEZ Fetal kayıp oranı yüksek: %5.6 Antsaklis AI ve ark. Obstet Gynecol 1992 Endikasyonları Kordosentezin başarısız olması Fetusda ciddi hastalığın varlığı Fetal canlandırma İğne ile sağ ventriküle girilir.

33 EKSTERNAL SEFALİK VERSİYON Term makat doğumlarda c/s morbidite ve mortaliteyi azaltmaktadır Hannah ME, et all. Breech Trial Collaborative Group. Lancet Makat doğumlarda sezaryen ile doğum oranı giderek artıyor C/S yerine dışardan baş gelişe çevirme, DBÇ(eksternal sefalik versiyon)

34 DBÇ FETUS GÜVENLİĞİNİN ARTTIRILMASI Müdahaleden önce ultrason Müdahaleden önce ve sonra fetal elektronik monitorizasyon Kan uyuşmazlığı olanlarda anti-d Ig Acil sezaryen imkanı olan klinik ortamı

35 DBÇ komplikasyonları NST değişiklikleri (%5,7, bradikardi, deselerasyon,vb) Sıklıkla bir saat içinde düzelir Collaris RJ, Acta Obstet Gynecol, 2004 Kanama (%0-9): %0.47 %40 acil C/S ile sonuçlanır Plasenta dekolmanı %0.12; term gebeler: %0.34 Fetomaternal kanama (ort. %2.4): %3.7 Kordon komplikasyonları Fetal ölüm Nadir komplikasyonlar

36 SONUÇ 1970 li yıllara göre daha güvenilir Nedenleri Genel anesteziden vazgeçilmesi hf yerine hf da yapılması hf tercih nedenleri Tekrar makata dönme oranı düşük (%1-2) hf da %10-15 olan makat geliş 37. hf da %3-4 DBÇ ye bağlı acil sezaryen gerekebilir Sadece termde yapılan DBÇ işlemi etkili Cohrane Review, 2002) Seçilmiş olgularda sezaryene seçenek olabilir

37 GASTRODUODENOSKOPİ Endikasyonları Üst GİS de ciddi veya devamlı kanama Disfaji veya odynophagia Ciddi veya dirençli bulantı/kusma Gebelikte etkili ve güvenli Cappell ve ark. Am J Gastroenterol 1996 Geoffrey C ve ark. Gastrointest endosc 2010 Üst GİS kanaması olanlarda endoskopi esnasında nasogastrik aspirasyon yapılmalı Üst GIS endoskopisi Olumsuz fetal sonuç ile birlikte değil Geoffrey C ve ark. Gastrointest endosc 2010

38 FLEKSİPL SİGMOİDOSKOPİ KOLONOSKOPİ Endikasyonları Rektal kanama Ciddi diyare, nedeni bulunamamış Kolonda kitle şüphesi Gebelikte etkili ve güvenli Cappell ve ark. Dig Dis Sci 1996 Fleksibl sigmoidoskopi genellikle yeterli Tam kolonoskopi gerekebilir Sigmoidoskopi ile kesin tanı konulamadığında Hayatı tehdit eden rektal kanama varlığında İleri gebelik hf prone ve dekubitus pozisyonundan kaçınılır

39 GEBELİKTE ENDOSKOPİNİN RİSKLERİ Gebede hipotansiyon ve hipoksi fetal hipoksi Aşırı sedasyon Vagal bronkospazm Kolonda distansiyon Pulmoner aspirasyon Endoskopun larinkse basısı Gebenin supin pozisyonu İlaçlar ve radyasyonun fetusta teratojenik etkileri İşlemin riskleri (ör. ERCP sonrası biliyer pankreatit) Erken doğum

40 Amerikan Gastrointestinal Endoskopi Derneğinin (ASGE) kılavuzu Güçlü endikasyon olmalı Mümkünse ikinci üçaya ertelenmeli Sedatif ilaçlar mümkün olan en düşük dozda k. Mümkünse A ve B kategorisindeki ilaçlar k. Mümkün olan en kısa işlem süresi Gebe sol yan pozisyonda İşlemden önce ve sonrasında fetal kalp atımları izlenir Obstetrik komplikasonların varlığında endoskopi yapılmaz Gebelikle ilişkili komplikasyonlar için hemen müdahale imkanı

41 ERCP Endikasyonları Koledokolityazis - kolanjit Biliyer pankreatit- biliyer/pankreatik duktal zedelenme Gebelikte etkili ve güvenilir Tham TC ve ark. Am Gastroenterol 2003 Komplikasyonları, 65 olguluk literatür değerlendirmesinde İşlem sonrası pankreatit %16

42 ERCP de FETUS GÜVENLİĞİ Gerçek endikasyon ile işlem planlanılmalı Tedavi edici girişim yapma ihtimali yüksek ise yapılmalı ERCP ile en sık yapılan girişim sfinkterotomi ve taş çıkarılmasıdır. Doğurganlık çağındaki kadınların gebe olup olmadığı araştırılmalı Diğer tanı yöntemleri etkili kullanılmalı (MRCP, EUS) Yapan kişi çok tecrübeli olmalıdır

43 OBSTETRİK NEDENLİ OLMAYAN CERRAHİ GİRİŞİMLER Sıklık: %0.75 Mazze RI. Am J Obstet Gynecol 1989 Sık yapılma nedenleri Apandisit Safra yolu hast Barsak obstrüksiyonları Over patolojileri Diğer

44 OBSTETRİK OLMAYAN CERRAHİ GİRİŞİMLER ve FETUS GÜVENLİĞİ Cerrahinin yapılacağı gebelik haftası Yarı elektif vakalarda erken ikinci üçay önerilir İlaçların teratojenik etkisinden sakınma Görüş alanı yeterli Erken doğum daha düşük (%9 a karşılık %1) Fatum M. Obstet Gynecol Surv 2001 Antibiyotik profilaksisi olguya göre planlanır Bacaklara pnömotik turnike/elastik bandaj Erken ayağa kaldırılır

45 OBSTETRİK Obstetrik olmayan OLMAYAN cerrahi CERRAHİ girişimler GİRİŞİMLER ve fetus güvenliği FETUS GÜVENLİĞİ Farmakolojik tromboprofilaksi olguya göre Cerrahi girişimin tahmini süresi Gebede risk faktörünün varlığı Trombofili Diyabetes mellitus Variköz ven varlığı Uzun süreli hareketsizlik Venöz tromboz öyküsü Profilaktik glukordikoid: hf Profilaktik tokolitik önerilmez Sol yan pozisyon verilir. Uterus fazla ellenmez Obezite Malinite varlığı

46 OBSTETRİK Obstetrik olmayan OLMAYAN cerrahi CERRAHİ girişimler GİRİŞİMLER ve fetus güvenliği FETUS GÜVENLİĞİ Cilt kesisi Fetal kalp atım hızı izlenir Kalp atımlarında azalma, hızlanma, deselerasyon varlığında: Aortakaval bası olmadığı kontrol edilir Oksijenlenme ve end tidal CO2 düzeyi kontrol edilir Hipovolami, hipotansiyon varsa düzeltilir 9-12 hf önce korpus luteum alınır ise progesteron desteği yapılır.

47 OBSTETRİK OLMAYAN CERRAHİ GİRİŞİMLER ve FETUS GÜVENLİĞİ Bölgesel ansetezi tercih edilir. Genel anestezi yapılan gebelerde Güç/başarısız entübasyon daha sık Desatürasyon süresi daha kısa Ac aspirasyonuna eğilim Cerrahiden önce aspirasyon profilaksisi önerilir Antasid Histamin reseptör antagonisti ve/veya metoclopramide

48 OBSTETRİK OLMAYAN CERRAHİ GİRİŞİMLER ve FETUS GÜVENLİĞİ Operasyon sonrası uterin kasılma varlığı kontrol edilir. Opiatlar ve antiemetikler operasyon sonrası gerektiğnde verilir. NSAİ ilaçlardan kaçınılır. Postoperatif ağrı kontrolünde epidural analjezi etkili ve güvenlidir. Acil sezaryen yapma koşulları altında yapılır Cerrahi sonrası takipde sezaryen endikasyonu var ise planlanır.

49 GEBELİKTE LAPARASKOPİK CERRAHİNİN RİSKLERİ Pnömoperitonyum: -Karın içi basınç artışı Utero plasental kan akımında azalma Fetal hipoksi -CO2 emilimi Fetal asidozis -Diyaframda yukarı itilme Rezidü AC hacmi ve fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma -Venöz staz derin ven tromboz riskinde artış Uterus ve fetusda zedelenme

50 GEBELİKTE LAPARASKOPİK CERRAHİ ve FETUS GÜVENLİĞİ Gebeliğin her üç trimestirinde de güvenle yapılabilir. SAGES Guidelines Committee. Surg Endosc 2008 (American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) Nazogastrik tüp ve foley sonda uygulanır Port girişleri modifiye edilebilir. Profilaktik tokoliz veya glukokortikoid kullımını destekleyen veri yok SAGES Guidelines Committee. Surg Endosc 2008 Bacaklara pnömotik turnike/elastik bandaj ve erken ayağa kaldırma önerilir Pearl J ve ark. Surg Endosc 2011

51 GEBELİKTE LAPARASKOPİK CERRAHİ ve FETUS GÜVENLİĞİ 16. hf sonra sol yan pozisyon Uterin servikal manüplatör kullanılmaz. CO2 insüflasyonu güvenle kullanılabilir ve karın içi basınç 15 mmhg geçmez SAGES Guidelines Committee. Surg Endosc 2008 Operasyon sırasında end tidal CO2 takibi yapılmalı Rollins MD. Surg Endosc 2004 End tidal CO2 düzeyi mmhg Operasyondan sonra fetal kalp atım hızı ve uterin kasılma takip edilir.

52 SONUÇ Gebelikte invaziv ve cerrahi girişimler uygun endikasyon ile yapılmalı Gereksiz girişimlerden kaçınılmalı Gerekli olgularda gecikmeden kaçınılmalı Öncesinde uygn tanı yöntemleri ile dikkatli değerlendirilmeli Fetus güvenliği dikkate alınarak gerekli önlemler alınmalı Aileye gerekli bilgilendirme yapılıp onamları alınmalı