KRONİK VİRAL HEPATİTLERİN PATOLOJİSİ

Transkript

1 KRONİK VİRAL HEPATİTLERİN PATOLOJİSİ Doç. Dr. Işın Soyuer GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER Karaciğerde hepatit nedenleri arasında viruslar önemli bir yere sahiptir. Aşağıda karaciğere özel ilgisi olan hepatotrop virus lar ile oluşan hepatitlerin histopatolojik özellikleri anlatılacaktır. Her ne kadar asıl konumuz kronik hepatit histopatolojisi ise de akut hepatitlerden, ayırıcı tanıya katkıda bulunabileceği için, kısaca bahsedilecektir. Hepatit A virusu (HAV), hepatit B virusu (HBV) hepatit C virusu (HCV), hepatit D virusu (HDV) ve hepatit E visusu (HEV) hepatit oluşturan hepatototrop viruslar grubundadır. HAV ve HEV ile yalnız akut hepatit meydana gelirken diğer viruslar hem akut hem de kronik hepatit oluşabilmektedir (1,2). Karaciğere yönelen bu virusların inkübasyon periodunu izleyerek, karaciğer hücrelerinde hepatosit hasarı, nekroz ve dejenerasyonu ile reaktif iltihap cevabının gelişmesi söz konusudur. Bu da karaciğer fonksiyonlarında bozulma, karaciğer hastalığı bulgularının ortaya çıkışı ile sonlanır. Her olgunun değerlendirilmesi, histopatolojik değişiklikler dışında laboratuvar değerleri, klinik semptomların göz önüne alınmasıyla yapılır. Viral hepatit olgularında ortaya çıkan histopatolojik görünümün anlaşılabilmesi için karaciğer histolojisi bilinmelidir. Karaciğer parankimi "lobül" veya "asinüs" ismi verilen yapılardan oluşur. Lobül, köşelerinde portal mesafelerin, santralde santral venin yer aldığı poligonal ünitedir. Her portal mesafe, hepatik ven ve arter ile safra duktusu ve lenfatik içerir. Lobül dokusu, santral venden itibaren perifere devam etmek üzere eşit kalınlıkta 3 zona ayrılır. Portal mesafeye en yakın kısmı oluşturan zon 3, beslenme açısından en zengin kanı alan bölgedir. Parankim asinüs olarak ele alındığında, bir portal mesafe ile komşu iki santral ven arasında kalan üçgen dokudan oluşan doku birimi ifade edilir (1,2). Karaciğer parankimini oluşturan hepatositler kordonlar oluşturacak şekilde portal mesafeden santral vene uzanır. Hepatosit kordonlarını ayıran sinüzoidler, içinde portal mesafeden santral vene kanın aktığı alanlardır. Safra akımı ise kanın aksine, santral venden portal mesafeye doğrudur. Karaciğer parankimi başlıca tip I ve IV olmak üzere kollajen tiplerini, fibronektin ve proteoglikanlar içerir. Disse mesafesinin kollajen fibrilleri hepatositlere destek çatı oluşturur ve karaciğerin rejenerasyonu ve bütünlüğü için gereklidir. Karaciğer de tek veya küçük hepatosit gruplarının ölümü retiküler çatıda hasara yol açmaz, hücre rejenerasyonu boşlukları doldurarak hasar tümüyle tamir edilir. Ancak daha şiddetli hasarlarda bu alanların iyileşmesi sadece skarla olur ve fibrozis gelişir. Karaciğer parankiminde çok sayıda skar dokusu geliştiğinde, kan dolaşımı yeniden düzenlenerek siroz gelişir (1,2). Karaciğer matriksinin tümü hepatosit, Disse mesafesindeki lipositler, fibroblastlar ve myofibroblastlar tarafından meydana getirilir. Ito hücreleri (lipositler) Daha sık olarak zon 3 de olmak üzere yağ vakuolleri içeren perisinüzoidal hücrelerdir. Özellikle frozen kesitlerde dezmin pozitiftirler. A vitamini depolar ve perisinüzoidal retikülin meydana getirirler. A hipervitaminozunda hiperplazisi görülür. Nekrotik hücreler, iltihabi hücre reaksiyonu uyandırır, bu da matriks oluşturan hücreleri stimüle eden mediatörler (sitokinler gibi) salgılar. Tekrarlayan ve kalıcı ha- 281

2 sarlardan sonra karaciğerin o kısmında fibroblast, nötrofil ve makrofajların etkisi ile fibrozis gelişir (1,2). Portal bağ dokusunu hemen çevreleyen hepatosit sırası safra duktus gelişmesi ve safra duktus neogenezinden sorumlu "duktal plate"dir. Portal mesafe çevresindeki bu küçük hepatosit sırası periportal "limiting plate" olarak bilinir. Intrahepatik safra duktusları periportal sınırlayıcı membrandaki bu primitif hepatositlerden gelişmektedir. Bu küçük hepatositler matür hepatositlerde kaybolan keratin 19'u içermeyi sürdürür. Keratin 7 ve 19 safra duktuslarının fenotipik belirleyicileridir (1). AKUT VİRAL HEPATİT Akut viral hepatit (AVH) olgularında özel durumlar dışında biyopsi uygulanmamaktadır, ancak; klinik olarak akut/kronik ayrımı yapılamayan veya daha olağan dışı seyir gösteren olgularda karaciğer iğne biyopsisi yardımcı olmaktadır (3). Diğer akut iltihapların tersine, akut hepatitlerde baskın iltihap hücreleri lenfositlerdir. Akut hepatitlerin temel hitopatolojik bulguları inflamasyon ve hepatosellüler hasardır. Buna kolestaz, kupffer hücre hiperplazisi, endotelitis, safra duktus hasarı, duktuler reaksiyon ve hepatosellüler rejenerasyon eşlik edebilir. Hücre hasarı hücresel şişme, balonlaşma ya da hücre hücre ölümü şeklinde olabilir. Hücre hasarına iltihap eşlik eder ve bu değişiklikleri en fazla tipik santral venler çevresinde izlenir (1-5). Hücre hasarı apoptoz ve fokal (spotty) nekroz şeklinde gelişebilir. Fokal nekrozda hepatositlerin yerini küçük gruplar şeklinde lenfosit ve makrofajlar alır. Hepatosit kaybına hemen her zaman rejenerasyon eşlik eder, bu da hepatosit kordonlarında düzensiz görünüme yol açar. Hepatosit kaybı aynı zamanda retikülin kollapsına da neden olur ve bu görünüm bazen yanlışlıkla fibrozis ile karışabilir. İltihap perivenüler bölgede (zon 3) en fazladır. Portal alanın sınırları bazen düzgün bazen de iltihabın lobül içine ilerlemesi nedeniyle düzensizdir. Bu görünüm kronik hepatitlerdeki interface hepatitine (eski ismi ile güve yeniği piecemeal nekroz) benzer. Akut hepatitlerde lenfositlere plazmositler eşlik edebilir, bu durumda otoimmün hepatit ile karışabilir. Az sayıda eozinofil gözlenebilir. Eozinofil varlığı mutlaka toksik hepatit anlamını taşımaz. Kupffer hücreleri ve makrofajlar küçük gruplar şeklinde toplanabilir (1-5). HAV, HBV, HCV, HDV ve HEV ile oluşan akut hepatitlerin morfolojisi benzer özellikler gösterir fakat her birine özgü bazı değişiklikler bulunmaktadır; Akut HAV enfeksiyonlarında perivenüler kolestaz ve plazma hücrelerinden zengin portal ve periportal iltihap görülmektedir. Akut HBV enfeksiyonunda lenfosit ve makrofajların hepatositler ile yakın komşuluğu (peripolesis) ve içlerine invagine olması (emperipolesis) izlenebilir. Bu görüntü muhtemelen immünolojik hasarın özelliğine bağlı gelişmektedir. Olguların çok büyük kısmında HBsAg ve HBcAg gösterilemez. Mutant suşlar ile oluşan enfeksiyonlarda HBsAg ve HBcAg nın olguların yaklaşık yarısında saptandığı bildirilmektedir. Akut HCV enfeksiyonunda belirgin hepatosit hasarı olmaksızın sinüzoidlerde lenfosit infiltrasyonu tipik bulgularından biridir. Diğer tipik bulgu ise kronik hepatitlerde de izlenen portal alan değişikliklerinden lenfoid follikül oluşumu ve safra duktus hasarıdır. Akut HDV koenfeksiyon ya da süperenfeksiyon varlığında mevcut HBV enfeksiyonuna bağlı hastalığın kronisitesi ve şiddeti artar. HDV antijeni immünhistokimyasal yöntemle enfekte hepatositlerin nükleuslarında gösterilebilir. Mikroveziküler yağlanma da bu hastalarda izlenebilen tipik değişikliklerden biridir. Akut HEV enfeksiyonundaki değişiklikler HAV ile oluşan akut hepatite benzer (1-5). Uzayan akut hepatit olgularında histopatolojik tanıda zorluğa yol açan durumlar: Akut hepatit olgularında noktasal nekroz odaklarının kendi kendine iyileşmesi beklenir. Hücre hasarı özellikle hepatik lobülün 282

3 merkezinde yani santral ven etrafındadır (5). Şiddetli akut hepatit olgularında yaygın konfluent nekroz sonrasında köprüleşme bridging nekroz alanları oluşabilir. Bu nekrozun getirici-götürücü damar ağını izleyebileceği (portal-santral köprüleşme nekrozu) (6) ve yaygın nekroz sonucunda retikülin çatının sıkışarak kollobe olarak silinebileceği ve yerini skar dokusu şeklinde izlenen fibröz septalara bırakabileceği bilinmektedir. Kronik hepatit olgularında da şiddetli aktivite ve nekroza bağlı olarak ortaya çıkabilen bağ dokunun eski bir skar dokusu mu yoksa siroza ilerleyebilecek tehlikeli bir bağ doku artışı mı sorusu sıklıkla günlük çalışmada karşımıza çıkabilecek bir sorundur. Şiddetli hepatit olgularında elastik lifler mevcut değilken siroz olgularında yoğun miktarda bulunmaktadır ve elastik liflerin gösterilmesini sağlayan Retikülin, Trikrom ve Orsein histokimyasal boyalarının kullanılması önerilmektedir (7). Akut hepatitin şiddetli formlarının ve fulminant hepatititin kronik hepatite dönüşebilme olasılığı yine günlük çalışmamızda karşımıza çıkabilecek bir sorundur. Şiddetli aktivite gösteren bu olgularda periportal interface hepatit belirgin olabilir. Bazı araştırmacılar tarafından kötü prognostik belirteç olarak sunulan bu duruma rağmen (3-7) fibrozise ilerlemenin ancak virusa verilen yanıtla ilgili olduğu şu an için daha çok onaylanan görüştür (1). Akut hepatit olgularındaki şiddetli interface hepatit varlığı histopatolojik incelemede kronik hepatiti akla getirebilir. Oysaki akut B hepatiti olgularında interface hepatit odaklarında, kronik viral hepatit de daha çok trapped hepatosit grupları (periportal mesafedeki birkaç hepatositten oluşan grubun bağ doku veya iltihap hücreleri ile çevrelenmesi anlatılmaktadır) görülmez ve akut hepatitte beklenen lobülü tutan bir aktivitedir (1,3-7). KRONİK VİRAL HEPATİT Kronik viral hepatit (KVH); Hepatit B, C, D (HBV, HBC, HBD) virüslerinin en azından biri ile birliktelik gösterecek şekilde, biyokimyasal, klinik ve histolojik bulguların mevcut olduğu durumu tanımlar. Klinik olarak karaciğere yönelen bu virüslerin neden olduğu karaciğer iltihabı klinik olarak saptanabilen semptomlar ve/veya biyokimyasal anormallikler ile 6 ay veya daha fazla zamandır sürmektedir. Klinik bulguların eşlik etmediği durumlarda serum aminotransferaz enzim yüksekliği ve belirgin veya hafif artmış serum alkalin fosfataz yüksekliği ile tanınabilir. Histopatolojik olarak KVH iltihabi hücre infiltrasyonu, hepatosit ölümü, atrofi, rejenerasyon ve fibrozisin kombinasyonudur (1). KVH bağlı olarak ortaya çıkan inflamasyon, fibrozis ve hepatosellüler değişiklikler en iyi iğne biyopsisinin histopatolojik incelemesi ile belirlenebilmektedir. Kronik hepatit başta HBV, HCV, HDV, otoimmünite ve ilaçlar başta olmak üzere çok çeşitli etiyolojiler ile oluşabilmektedir. Etiyolojide rol alan viral veya otoimmün ajanlar gibi faktörlerin belirlenemediği dönemlerde, tüm kronik hepatitler yalnız morfolojik özelliklere dayanarak sınıflandırılmıştır. Bu sınıflamaya göre kronik hepatitler, kronik lobüler hepatit, kronik persistant hepatit ve kronik aktif hepatit olmak üzere üç grup altında değerlendirilmiştir (7,8). Morfolojik sınıflamada baskın nekroinflamatuar hasar lobül içinde lokalize ise olgu, kronik lobüler hepatit olarak yorumlanmıştır. Eğer temel iltihap reaksiyon portal alanlarda sınırlı ise olgu, kronik persistan hepatit, portal iltihap ve/veya fibrozis periportal alanlara ulaşmış ise kronik aktif hepatit olarak değerlendirilmiştir. Morfolojik sınıflama, temelde, günümüzde genellikle interface aktivitesi olarak tanımlanan, sınırlayıcı membran (portal alan ile parankim arasındaki hayali membran) parçalanmasının varlığına dayanmaktadır (8, 10-12). Daha sonraki yıllarda kronik hepatit etiyolojisinin, hastalığın progresyonunu belirleyen en önemli faktör olduğu gösterilmiş ve bu dönemden sonra kronik hepatitler etiyolojilerine göre sınıflandırılmaya başlanmıştır (8). Histopatolojik inceleme ile kronik hepatit etiyolojilerine ait diagnostik özellikler hepa- 283

4 tit olgularının çoğunda saptanabilmektedir. Ancak söz konusu bulgular etiyolojik ajanlara spesifik değildir, birçok etken ile oluşabilir. Bu nedenle yalnız histopatolojik inceleme ile etiyolojik ajanın saptanması mümkün olmayabilir ve de bazen etiyoloji için spesifik görüntü izlenmeyebilir. Bu nedenle kronik hepatit ön tanısı ile yapılan tüm karaciğer biyopsilerinde, değerlendirmeyi yapacak patoloğun hastanın klinik ve laboratuar bulgularına ait detaylı bilgisi olmadır. Çünkü patolojik yorum ve tanı, spesifik özelliklerden yoksun, diagnostik olan çeşitli morfolojik bulguların yorumlanması ile yapılmaktadır. Patolojik incelemede yalnız etiyolojik tanı vermek yeterli değildir. Etiyoloji tüm kronik hepatitlerin seyrinde en önemli prognostik parametre olmakla birlikte, karaciğer hasarını morfolojik tanı belirler. Ayrıca aynı etiyoloji ile değişik kişilerde farklı şiddetlerde karaciğer hasarı oluşabilmekte, aynı hastada farklı dönemde aynı ajanla değişik histopatolojiler gelişebilmektedir. Bu nedenlerle, kronik hepatitlerde etiyolojiye yönelik histopatolojik yorum kesinlikle yapılmalıdır ancak bununla beraber morfolojik bulgular mutlaka birlikte verilmelidir. Kronik viral hepatitlerde izlenen morfolojik bulgular; tüm kronik hepatitlerde ortak izlenen temel lezyonlar ve virusa özgü karakteristik histopatolojik bulgular olmak üzere ikiye ayrılabilir; Kronik viral hepatitlerde görülen temel lezyonlar a) Portal inflamasyon Portal alanların tümü veya bazıları etkilenebilir. Akut hepatit olgularına göre daha yoğun mononükleer iltihabi hücre infiltrasyonu bulunmaktadır. Çoğunluğu CD4+ helper/inducer T lenfositler oluşturmaktadır. Arada plazma hücreleri mevcuttur (13). Portal iltihap tüm portal alanı doldurarak portal fibröz stromanın genişlemesine neden olabilir. Aynı zamanda özellikle HCV enfeksiyonlarında safra duktuslarında hasara da yol açar (1-5). b) İnterface hepatitis Portal iltihapla birliktedir ve portal mesafelerin bağ dokusunun sınırındadır. Parankim ile portal alana ait bağ doku sınırında tek tek veya grup halindeki hepatositlerin kronik, ilerleyici hasarı ve beraberinde lenfohistiositik iltihabi infiltrasyon olarak tanımlanabilir. Bu iltihap tek veya küçük bir grup hepatositin hasarı santral asiner bölgeye, komşu portal alana uzanma geliştirebilir. İnterface hepatit sonucunda hepatositlerde şişme, büzüşme veya sitoplazmik parçalanmayla ortaya çıkan bütünlük kaybı (apoptosis) gibi gelişmelerin söz konusu olduğu dejeneratif değişiklikler gösterir. Hasara uğramayan diğer hepatositler, yaşamlarına devam eder, hiperplazik hale gelir ve tubuler tipte gelişerek tubul benzeri rozetler oluşturabilir. İnterface hepatit de az öncede belirtildiği gibi; portal alandaki bağ doku ile komşu parankim arasındaki mesafeye lenfositlerin ilerlemiştir ve inflamasyon bu bölgedeki hepatositlerin apopitotik ölümüne eşlik eder. Bu nedenle hepatositlerin zarar görmediği diğer durumlar gerçek interface hepatit olarak değerlendirilmemelidir (Kronik safra yolu hastalıklarında portal alanda çoğalan ve safra duktuslarını hasarlandıran lenfositler de parankime dökülebilir fakat hepatositler bu durumdan etkilenmeden sağlam kalmaktadır) (14). İnterface hepatitis hafif, orta veya şiddetli derecede olabilir. Çoğunluğu CD8+ supressor/sitotoksik T lenfositler oluşturmaktadır (13). c) Lobüler hepatit ve konfluent nekroz Karaciğerde gelişen nekroz, çeşitli tip ve lokalizasyonlarda tespit edilir. Bu tiplerin aynı karaciğerin farklı kısımlarında ve hatta tek bir biyopsi örneğinin farklı alanlarında bulunabildiği gözlenebilir. Buna göre hepatik nekroz, fokal, multifokal, zonal, konfluent olabilir. Seyrek iltihap alanlarında, tek hücre kaybı (drop out), bir kaç hepatositin birarada nekroza gitmesi ile ortaya çıkan fokal (Spotty) nekroz, AVH'lerin temel lezyonunu oluşturur. 284

5 Çok sayıda farklı alanda, özellikle santral vene yakın yerleşim gösteren ve fokal nekrozdan daha çok sayıda hepatositi etkileyen nekroz, konfluent nekrozdur. Konfluent nekrozlar portal ve santral yapılar arasında birleşmeler yaparak, vasküler yapıları bağlayan köprüleşme (bridging) nekrozları geliştirir. Yukarıda da belirtildiği gibi eski sınıflamalarda fokal ve konfluent nekrozun belirgin olduğu olgular lobüler hepatit olarak isimlendiriliyordu. Bununla birlikte kronik aktif hepatit terimi gibi, kronik lobüler hepatit, kronik persistan hepatit terimleri de artık kullanılmamaktadır ve fokal nekrozlar siroza ilerleme açısından interface hepatit odaklarından daha az öneme sahip bulunmaktadır (1,8). Konfluent nekroz fokal nekrozdan daha farklı ve daha şiddetli hastalığı yansıtan özel bir görünüm olması nedeni ile hepatit olgularının değerlendirilmesinde konfluent nekroz ile karşılaşıldığında şu noktalar da dikkat edilmelidir; i) HCV hastalarında konfluent nekroz varlığı HCV den çok diğer hepatotropik virus akut ko-enfeksiyonlarını (Akut hepatit A veya B) akla getirmelidir, konkomittant otoimmun hepatiti veya superimpoze bir ilaç/toksin etkisini düşündürmektedir. İmmun yetmezlikli HCV hastasında, bazı ilaçlara bağlı veya HIV enfeksiyonu ile ilişkili olabilir (12). ii) HBV hastalarında konfluent nekroz varlığı Anti HBe gelişimi sırasında görülebilir, HDV süperenfeksiyonu olabilir. Superimpoze bir ilaç/toksin etkisini düşündürmektedir. İmmun yetmezlikli HBV hastasında da görülebilir (12). d) Fibrozis Kronik hepatit olgularında skar veya bağ doku artışı öncelikle portal stromanın artışı ile meydana gelmektedir. Bunun yanı sıra perivenüler ve perisellüler bağ doku artışı da olabilmektedir. Perivenüler bağ doku artışı kollaps sonucu ve daa çok interface hepatitin eşlik etmediği durumlarda ortaya çıkmaktadır. Bu skar dokusu santral ven ile komşu portala alan arasında veya bir başka santral vene doğru uzanarak devamlı kalabilir (veya hala tam olarak anlaşılmamakla birlikte bazen rezorbe olabilir) ve bu durumda matur kollojen ve elastin miktarının artışı özel boyalar ile kolayca gösterilebilir (7). Portal alanın genişlemesi ile ortaya çıkan fibrozis daha çok hasar ve tamir mekanizmalarının iç içe olduğu bir süreçtir. Periportal ve portal fibrozis terimleri konusunda her ne kadar tam uzlaşma sağlanmamış olsada burada söz edilen portal alanda bağ doku artışı ile genişlme olması ve bağ dokunun bir portal alandan diğerine (porto-portal) uzanım göstermesidir (1). Bu bağ doku artışı içerisinde mononükleer iltihap hücreleri bulunabileceği gibi aktif septa terimini kapsayacak şekilde intterface hepatit odaklarına eşlik edebilir. Bu alanda Tip I ve Tip III kollojenin ve retikülin liflerinin arttığı trikrom boyamalarında bu bölgedeki koyu boyanmalar ile anlaşılabilir. KRONİK VİRAL HEPATİT TİPLERİNE AİT ÖZELLİKLER; AYIRICI TANI Kronik viral hepatite yol açan her üç etkeninin (B, C, D) immünhistokimyasal incelemeyle spesifik tanısı mümkündür. HBV; enfeksiyonunda en önemli belirteç hepatositlerin sitoplazmasında ortaya çıkan buzlu cam görünümüdür (15). HBsAg nin hücre endoplazmik retikulumu içerisinde çoğalması ile ortaya çıkmaktadır. Shikata nın orcein boyaması, aldehit fuksin veya Victoria blue boyamaları ile de gösterilebilir ya da daha duyarlı olarak immunohistokimyasal boyamalar ile saptanabilir (16). Buzlu cam görünümü HBV enfeksiyonu dışında ilaç etkileşimleri, siyanamid toksisitesi, Lafora hastalığı ve fibrinojen depo hastalıklarında da bulunabilir (16). Işık mikroskobisi ve özel boyamalar ile gösterilebilen ve "Buzlu cam" (ground glass) olarak ortaya çıkan yüzey antijeninin (HBsAg), sitoplazmada elektron mikroskobik olarak endoplazmik retikulumun dilate sisternaları doldurmuş olarak tespiti de mümkündür (1). 285

6 Tablo I. Knodell Sınıflaması (19). Periportal +/- köprüleşme nekrozu (piecemeal nekrozis) Skor Hafif piecemeal nekrozis 1 Orta derecede piecemeal nekrozis (portal alanların çoğunda %50 den az olacak şekilde) 3 Belirgin piecemeal nekrozis (portal alanların çoğunda %50 den fazla olacak şekilde) 4 Orta derecede piecemeal nekrozis + köprüleşme nekrozu 5 Şiddetli piecemeal nekrozis + köprüleşme nekrozu 6 Multilobüler nekrozis 10 İntralobüler dejenerasyon ve fokal nekrozis Hafif (asidofilik cisimcikler, balonlaşma dejenerasyonu ve/veya lobül veya nodülün 1/3 den az kısmında fokal nekrozlar) 1 Orta derecede (lobül veya nodülün 1/3-2/3 kısmında fokal nekrozlar) 3 Şiddetli (lobül veya nodülün 2/3 den fazlasını etkileyen fokal nekrozlar 4 Portal iltihap Hafif (İltihap hücreleri portal alanın 1/3 den az kısmında belirgin) 1 Orta (İltihap hücreleri portal alanın 1/3-2/3 kısmında belirgin) 3 Şiddetli (İltihap hücreleri portal alanın 2/3 den fazlasında belirgin) 4 FİBROZİS Fibrozis izlenmedi 0 Fibröz portal genişleme 1 Köprüleşen fibrozis 3 Siroz 4 Nükleusun gevşek, boş görünümlü alanlarında yer alan kor antijeni ışık mikroskobunda nükleer vakuol içinde, ince soluk eosinofilik tanecikler olarak gözlenir. Kumlu-nükleus (sanded-nuclei) olarak tanımlanan bu bulgunun elektron mikroskobik görünümü, vakuole benzer gevşek nükleer zemin içinde küçük yuvarlak kor partiküllerinin varlığı şeklinde olacaktır. Dane partikülü ancak elektron mikroskobik incelemelerde ve oldukça seyrek bulgu olarak gelişecektir (17). HCV hepatitinde nekroinflamasyon ve fibrozis gibi genel hepatit bulguları geliştirir. HCV enfeksiyonlarında sinüzoidlerde daha sık lenfositik infiltrasyonu bulunmaktadır. Makro ve mikroveziküler steatoz önemli bulgularındandır. Genellikle parankim hücrelerinde %10 u geçmez. Portal alanlarda germinal merkezli lenfoid birikimler tipiktir. Bazen primer bilier sirozdakine benzer, ancak duktusun kaybı ile sonlanmayan bir safra duktus hasarı gözlenir (14). 286

7 Tablo II. Scheuer in Sınıflaması (20). Grade Skor A)Portal iltihap ve interface hepatitis Yok veya minimal 0 Yalnızca portal inflamsyon 1 Hafif veya lokalize interface hepatitis 2 Orta derecede veya daha yaygın interface hepatitis 3 Şiddetli ve yaygın interface hepatitis 4 B) Lobüler aktivite İnflamatuar hücreler var fakat hepatosit hasarı yok 1 Fokal nekroz veya apopitoz 2 Şiddetli hepatosit hasarı 3 Konfluent nekroz köprüleşmelerini de içeren yaygın hasar 4 EVRE Fibrozis izlenmedi 0 Fibröz doku artımı yalnızca portal alanlarda 1 Periportal veya porto-porta septalar var fakat damarlarla ilişkisi izlenmiyor 2 Bozulmuş yapıya eşlik eden fibrozis var fakat açıkça siroz değil 3 Siroz 4 HDV hepatiti çoğu vakada spesifik histolojik bir ipucu vermez. HBV ve HDV viruslarının ikisini de taşıyan hastalar klinik ve patolojik olarak, tek başına HBV içerenlere göre daha şiddetli karaciğer hastalığına sahiptir. KRONİK VİRAL HEPATİT DERECELEME GRADING VE EVRELEMESİ STAGING Tüm kronik hepatitlerde, karaciğer hasarının şiddetinin kısmen ölçülebilir yöntemler ile bildirilmesi; hastalığın takibi, tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi, hasta gruplarının karşılaştırılması için gereklidir. Günümüzde çok sayıda kullanılan skorlama sistemleri aslında bu gereksinmeleri karşılamak üzere yapılan geniş hasta populasyonlu çalışmalarda istatistik veriler elde edebilmek için doğmuş ve kullanılmıştır. Aslında kullanılan sistem ne olursa olsun histopatolojik incelemede değerlendirilen temel lezyonlar yukarıda anlatılan kronik hepatitin karaciğerde oluşturduğu lezyonlardır. Kronik hepatit hastalarında dereceleme ve evreleme öncelikle hastalığın etiyolojisini (viral, otoimmun, ilaç nedeni veya kriptojenik) hastalığın aktivitesini belirten derecelemeyi ve bağ doku artışı ile meydana gelen yapısal değişiklikleri (siroz) belirlemeye çalışmaktadır. İlk kez 1981 yılında Knodell ve arkadaşları (19) asemptomatik kronik hepatitlerde, histolojik aktiviteyi belirlemek için bir skorlama sistemi oluşturmuşlardır. Bu skorlama günümüze kadar kullanılmaya devam etmiştir. Orjinal Knodell sınıflamasının (Tablo I) yıllar içinde çeşitli modifikasyonları yapılmış ve bu modifikasyonlar da yaygın kullanılmıştır. 287

8 Tablo III. METAVİR Sınıflaması (21). Piecemeal nekroz=0 Lobüler nekroz=0 A=0 Piecemeal nekroz=0 Lobüler nekroz=1 A=1 Piecemeal nekroz=0 Lobüler nekroz=2 A=2 Piecemeal nekroz=1 Lobüler nekroz=0,1 A=1 Piecemeal nekroz=1 Lobüler nekroz=2 A=2 Piecemeal nekroz=2 Lobüler nekroz=0,1 A=2 Piecemeal nekroz=2 Lobüler nekroz=2 A=3 Piecemeal nekroz=3 Lobüler nekroz=0,1,2 A=3 Grade (A*) Scheuer (20) (Tablo II), METAVİR (21) (Tablo III) ve Ishak (22) (Tablo IVA ve B) sınıflamaları yaygın kullanılan diğer sınıflamalardır. Bu farklı sınıflamalar, kronik viral hepatitler de dahil, tüm hepatitler için geçerlidir. Bunlarda temel amaç, karaciğerde oluşan nekroinflamatuar hasar ve fibrozis için, objektif, karşılaştırılabilir ve tekrarlanılabilir, sayısal değerler vermektir. Karaciğerde meydana gelen hasarı tanımlamak üzere kullanılan Derece ile virusun neden olduğu nekroinflamatuar aktivite tanımlanmaktadır. Evre ile ise fibrozisin miktarı tanımlanmaktadır. Kronik hepatit olgularında histopatolojik incelemede; i) hafif veya orta derecede fibrozis tanısı alanlar, ii) Orta derecede nekroinflamatuar aktivite tanısı alanların tedaviye daha iyi yanıt verdiği belirtilmektedir (18). Grade ve evre için farklı sınıflamalarda farklı sayısal değerler bulunmasına karşın, tümünde değerlendirilen hasar bölgeleri birbirine benzemektedir. Histolojik aktivite (grade) bir karaciğer biyopsisinde portal ve lobüler iltihabın varlığı ve şiddetini, lobüler hasarın yoğunluğunu, sınırlayıcı membran hasarının varlığı ve şiddetini göstermektedir. Aşağıdaki tablolarda yaygın kullanılan histolojik aktivite indeksleri sunulmuştur. Her bir parametre için verilen skor toplanarak, o sınıflama için, total histolojik aktivite indeksi elde edilir. Yalnız METAVİR sınıflamasında histolojik aktivite indeksi toplama ile belirlenmez. Total histolojik aktivite indeksi karaciğerdeki nekro-inflamatuar hasarın göstergesidir. Bir başka deyişle kronik hepatitin siddetinin göstergesidir. Bu toplam değerlere göre kronik hepatitler minimal, hafif, orta ve şiddetli kronik hepatit şeklinde değerlendirilir. Histopatolojik inceleme için özellikle Modifiye Knodall/İshak skoru (Tablo IVB) ile günümüzde gelinen diğer önemli bir nokta ise derece ve evrenin ayrı ayrı belirtilmesidir. Çünkü kronik hepatit dinamik bir süreçtir. Aktivite indeksi iyileşirken kronisite indeksi kötüye gidebilir. Bu nedenle kesin olarak aktivite ve kronisitenin ayrı değerlendirilmesi gerekir (23). Evre fibrozisin varlığı ve yaygınlığının göstergesidir. Fibrozis kronik hepatitlerde, genellikle portal alanda başlar bu nedenle portal alana sınırlı fibrozis evre 1, periportal alana ulaşmış fibrozis evre 2 şeklinde değerlendirilir. Oluşan fibrozis karaciğer parankim çatısını kısmen bozuyor, portal alanları birbirine veya santral venleri portal alanlara veya santral venleri birbirlerine bağlar tarzda köprüler oluşturuyor ise evre 3, siroz oluşmuş ise evre 4 olarak değerlendirilir. Diğer sınıflamalardan farklı Ishak ve arkadaşlarının oluşturduğu sınıflamada evreleme maksimum 6 üzerinden yapılmaktadır. Buna göre siroz 6, presirotik karaciğer 5, yaygın köprüleşme 4, seyrek köprüleşme 3 numara ile değerlendirilmektedir. 288

9 Tablo IVA. Modifiye Knodall Sınıflaması (Ishak), Aktivite indeksi (22). A. Periportal or periseptal interface hepatitis (piecemeal necrosis) Skor Hafif (fokal, birkaç portal alanda) 1 Hafif/orta derecede (fokal, portal alanların çoğunda) 2 Orta derecede (portal traktın veya septanın %50 den az ve devamlı) 3 Severe (portal traktın veya septanın %50 sinin üzerinde ve devamlı) 4 B. Konfluent nekroz Fokal konfluent nekroz 1 Bazı alanlarda zone 3 nekroz 2 Çoğu alanda zone 3 nekroz 3 Zone 3 nekroz ve nadir porto-sentral (P-C) köprüleşme 4 Çok sayıda zone 3 nekroz ve porto-sentral (P-C) köprüleşme 5 Panasiner veya multiasiner nekroz 6 C. Fokal (spotty) litik nekroz, apopitozis ve fokal inflamasyon Bir odak veya her 10x objektif büyütmesinde birden az 1 Her 10x objektif büyütmesinde 2-4 odak 2 Her 10x objektif büyütmesinde 5-10 odak 3 Her 10x objektif büyütmesinde 10 dan çok odak 4 D. Portal inflamasyon Hafif, portal alanların tümü veya bazıları 1 Orta derecede, portal alanların tümü veya bazıları 2 Orta derecede veya şiddeti, portal alanların tümü 3 Şiddetli tüm portal alanlar 4 Yukarıda açıklanan ve tablolarda belirtilen bu skorlama sistemleri ile ilgili en önemli eleştiri noktası aslında bu sayısal sonuçların geniş populasyonlu hasta grupları karşılaştırması için olduğu ve tek bir hastanın karaciğer incelemesinde her hangi bir sistemde aktiviteyi belirtmek için kullanılan her hangi bir sayısal değerdeki ufak sapmanın aslında çok da önemli olamayacağı yönündedir. Rutin inceleme sırasında sık sayısal veri kullanımı yer yer keyfi skorlamaların yapılmasına yol açabilir ve METAVİR gibi sistemlerde matematik olarak bir toplam sonuca ulaşamamak güçlük yaratabilir (10-12). Diğer bir nokta ise aynı araştırmacının aynı hastanın çeşitli zamanda alınmış biyopsileri konusunda bile zaman zaman farklılıklar yaşaması ve gözlemciler arası farkın da belirgin olması olarak belirtilebilir. Bu konuda öncü durumunda olan araştırmacıların kendi makalelerinde patolojik raporlarının yazımı sırasında sayısal veri olmaksızın hastalığın aktivitesini hafif, orta veya şiddetli olarak belirttikleri görülmektedir (10-12). Belki de bunlardan daha 289

10 Tablo IVB. Modifiye Knodall Sınıflaması (Ishak), Kronisite indeksi (22). Fibrozis izlenmedi 0 Bazı portal alanlarda fibröz genişleme, kısa fibröz septa ile birlikte veya değil 1 Portal alanların çoğunda fibröz genişleme, kısa fibröz septa ile birlikte veya değil 2 Portal alanların çoğunda fibröz genişleme ve eşlik eden nadir porto-portal (P-P) köprüleşme 3 Portal alanlarda fibröz genişleme ve eşlik eden belirgin porto-portal (P-P) ve aynı zamanda porto-sentral (P-C) köprüleşmeler 4 Belirgin (P-P) ve (P-C) köprüleşmeler ve nadir nodül formasyonu 5 Siroz, açıkça veya büyük olasılıkla 6 Skor önemli olan karaciğer iğne biyopsisinin histopatolojik inceleme için yeterli kalitede olmasıdır; Histopatolojik inceleme için yeterli dokunun özellikleri aşağıda sıralanmaktadır; Doku mm uzunluğunda, mm eninde olmalı, minumum 5 portal alan içermeli, subkapsüler bağ doku değerlendirme dışı bırakılmalıdır (8). Özellikle 2 cm den küçük ve portal alandan az iğne biyopsilerinde derece ve evrenin mevcut durumu tam yansıtamadığı bildirilmiştir (12). Kullanılan skorlama sisteminin doğruluğunu arttırmak için klinisyen ve patoloğun biyopsi spesmeninin histopatolojik inceleme için yeterli büyüklükte ve kalitede olması ile ilgili uzlaşması, çalışmanın başlangıcında kullanılacak histopatolojik kriterler konusunda ortak fikirde olması, tercihen iki patoloğun spesmenleri incelemesi önerilmektedir (10-12). SONUÇ VE ÖNERİLER Patolog ve klinisyenler kullanılan skorlama sistemi konusunda hemfikir olmalı ve kriterleri tam anlamalı. Patoloğun raporunda hangi sistemi kullandığı; aktivite ve kronisite indeksleri açıkça belirtilmelidir. Kronik hepatit ön tanısı ile karaciğer biyopsisi yapılan hastanın histopatolojik incelemesi sonucu oluşturulan rapor, klinisyen tarafından çok net bir şekilde anlaşılmalı ve yorumlanmalıdır. Bu nedenle, hepatit hastalarını izleyen klinisyenlerin, konu ile ilgili temel bazı patolojik kavramları bilmeleri, aynı şekide hepatopatoloji ile ilgilenen patologların da hepatoloji ile ilgili temel klinik ve laboratuar özellikler konusunda bilgi sahibi olmaları gerekmektedir. Ancak bu şekilde biyopsinin değerlendirilmesi, yorumlanması ve gerekli tedavinin kararlaştırılabilmesi en verimli şekilde yapılabilir. Sorunlu olgularda, biyopsinin klinisyen ve patolog ile birlikte yorumlanması ile ancak doğru tanıya ulaşılabilir. Kronik viral hepatit varlığı sorgulanan hastaların biyopsisinde, karaciğerde virus ile oluşan kronik hepatiti destekleyen bulgular ve bunların şiddeti, yaygınlığı ve yoğunluğu raporda belirtilir. Aynı zamanda kronik viral hepatite bağlı oluşan değişikliklerin, patolog tarafından kullanılan ve klinisyen tarafından da bilinen sınıflamalardan biri veya birkaçı ile derecelenmesi ve evrelenmesi gerekir. Ayrıca kronik viral hepatite eşlik eden ikincil bir patoljinin varlığı ekarte edilmeli, eğer ikincil bir patoloji saptanmış ise bunun histopatolojik özellikleri ve olası etiyolojileri hakkında yorum yapılması gerekmektedir. Hastaya ait daha önce yapılmış karaciğer biyopsisi/biyopsileri mevcut ise, bunlar yeni biyopsi ile birlikte değerlendirilmeli ve biyopsiler arasındaki deği- 290

11 şiklikler yorumlanmalıdır. Bu şekilde tedaviye cevap başta olmak üzere hastanın progresyonu açısından değerlendirilme yapılabilir. KAYNAKLAR 1. MacSween RNM, Burt AD, Portmann BC, Ishak KG, Scheuer PJ, Anthony PP. Pathology of the liver, 4th.ed. London, Churchill Livingstone, 2002, pp Sternberg SS, Antonioli DA, Carter D, et al. Diagnostic Surgical Pathology, 3th. ed. Philadelphia, Lippicott Williams and Wilkins, 1999, Sf Desmet VJ. Liver tissue examination. J Hepatol 2003;39: Schmid M, Pirovino M, Altorfer J, et al. Acute viral hepatitis B with bridging necrosis, a follow up study. Liver 1981; l: Kobayashi K, Hashimoto E, Ludwig J, et al.liver biopsy features of acute hepatitis C compared with hepatitis A, B, and non-a, non-b, non-c. Liver 1993 Apr;13(2): Boyer JL, Klatskin G. Pattern of necrosis in acute viral hepatitis. Prognostic value of bridging (subacute hepatic necrosis). N Engl J Med. 1970;283: Ferrell LD, Greenberg MS. Special stains can distinguish hepatic necrosis with regenerative nodules from cirrhosis. Liver Int 2007;27: Brunt EM. Grading and staging the histopathological lesions of chronic hepatitis: the Knodell histology activity index and beyond.hepatology 2000;31(1): Popper H, Schaffner F. The vocabulary of chronic hepatitis. N Engl J Med 1971;284(20): Goodman ZD. Grading and staging systems for inflammation and fibrosis in chronic liver diseases. J Hepatol 2007;47(4): Lefkowitch JH. Liver biopsy assessment in chronic hepatitis Arch Med Res 2007;38(6): Theise ND.Liver biopsy assessment in chronic viral hepatitis: a personal, practical approach. Modern Pathology 2007; 20: Baptista A, Bianchi L, De Groote J, et al. The diagnostic significance of periportal hepatic necrosis and inflammation. Histopathology Jun;12(6): Ishak KG.Pathologic features of chronic hepatitis: a review and update. Am J Clin Pathol 2000;113: Hadziyannis S, Gerber MA, Vissoulis C, et al. Cytoplasmic hepatitis B antigen in "ground-glass" hepatocytes of carriers. Arch Pathol Nov;96(5): Alonso-Marti C, Moreno A, Barat A, et al. Co-existence of hepatocyte ground-glass inclusions from several causes. Histopathology Mar;16(3): Tulunay O, Kam W, Smuckler HA. Morphology of HBs antigenic patients. Fed Proc 1982; 41: Brunt EM. Liver biopsy interpretation for the gastroenterologist. Curr Gastroenterol Rep. 2000;2: Knodell RG, Ishak KG, Black WC, et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assesing histological activity in asemptomatic chronic active hepatitis. Hepatology 1981; 1: Scheuer PJ: Classification of chronic viral hepatitis: A need for reassessment. J Hepatol 1991; 13: Bedossa P, Poynard T, The French METAVIR Cooperative Study Group. An algorithm for grading activity in chronic hepatitis C. Hepatology 1996;24: Ishak KG, Baptista A, Bianchi L, et al. Histological grading and staging of chronic hepatitis. J Hepatol 1995; 22: Desmet VJ, Gerber M, Hoofnagle JH, et al. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging. Hepatology 1994;19: