İSTANBUL İLİNİN MALTEPE İLÇESİNDEKİ OKUL ÇOCUKLARINDA MİGREN VE GERİLİM TİPİ BAŞ AĞRISI PREVALANSI İLE KLİNİK ÖZELLİKLERİ

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Klinik Şefi: Doç. Dr. Ülkü Türk Börü İSTANBUL İLİNİN MALTEPE İLÇESİNDEKİ OKUL ÇOCUKLARINDA MİGREN VE GERİLİM TİPİ BAŞ AĞRISI PREVALANSI İLE KLİNİK ÖZELLİKLERİ (UZMANLIK TEZİ) DR. SULTAN ÇAĞIRICI İSTANBUL 2005

2 İÇİNDEKİLER 1. ÖZET 1 2. GİRİŞ ve AMAÇ 3 3. BAŞ AĞRISINDA TEMEL BİLGİLER Baş Ağrılarının Tanımı, Tarihçesi Baş Ağrılarının Sınıflandırılması ve Tanı Ölçütleri Birincil Baş Ağrılarının Fizyopatolojisi Migren Baş Ağrısının Fizyopatolojisi Gerilim Baş Ağrısının Fizyopatolojisi Birincil Baş Ağrılarının Klinik Özellikleri Migren Baş Ağrısının Kliniği Gerilim Baş Ağrısının Kliniği Çocuklarda Baş Ağrısı Çocuklarda Baş Ağrısı Epidemiyolojisi Çocuklarda Baş Ağrısı Tanı Ölçütleri ve Klinik Özellikleri YÖNTEM ve HASTA SEÇİMİ SONUÇLAR TARTIŞMA KAYNAKLAR 59

3 TEŞEKKÜR Asistanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleriyle yolumu aydınlatan, beni uzmanlık yaşamıma hazırlayan, birçok konuda kendime örnek edindiğim, çok değerli hocam, klinik şefim Sayın Doç. Dr. Ülkü Türk Börü ve Tezimin tasarlanmasından yazımına kadar her basamağında desteğini gördüğüm, Marmara Üniversitesi Nörolojik Bilimler Enstitüsü Çocuk Nörolojisi Uzmanı, çok değerli hocam, tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Dilşad Türkdoğan başta olmak üzere, Rotasyonlarım süresince birlikte çalışma fırsatı bulduğum, ilgili kliniklerdeki hocalarıma, Çocuklarla yüz yüze görüşüp sorgulama formlarını doldurma zahmetine katlanarak tezimin ortaya çıkmasında büyük rolü olan başasistanım Uz. Dr. Abdulkadir Koçer başta olmak üzere, Dr. Recep Alp, Dr. Cevdet Bilge, Dr. Arda Lüleci, Dr. Z. Esat Öztürk, Dr. Selen İlhan, Dr. H. Levent Gül ve Dr. Hava Tutkan a, İhtisas süresince birlikte çalıştığım uzmanlarıma, asistan arkadaşlarıma, tüm klinik çalışanlarına, Ayrıca yaşamım boyunca her durumda maddi manevi desteğim olan aileme teşekkürlerimi sunarım. Dr. Sultan ÇAĞIRICI İstanbul 2005

4 KISALTMALAR (alfabetik sıraya göre) AHM: Ailesel Hemiplejik Migren 5-HT: Beş Hidroksi Triptamin (Serotonin) BOS: Beyin Omurilik Sıvısı CGRP: Kalsitonin Geniyle İlişkili Peptit (Calcitonin Gene-Related Peptide) CI: Güvenilirlik Aralığı (Confidence Interval) DHE: Dihidroergotamin EGBA: Epizodik gerilim baş ağrısı EMG: Elektromiyografi fmrg: Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme GBA: Gerilim Baş Ağrısı GBA+M: Migren Baş Ağrısı Özellikleri Taşıyan Gerilim Baş Ağrısı IHS: Uluslararası Baş Ağrısı Derneği (International Headache of Society) IHS-R: Winner ve arkadaşlarnın çocuklarda migren tanısı için ileri sürdüğü gözden geçirilmiş IHS kriterleri (International Headache of Society Revised) ICHD-II: Uluslararası Baş Ağrısı Sınıflandırması (International Classification of Headache Disorders) MA: Auralı Migren Migren+G: Gerilim Baş Ağrısı Özellikleri Taşıyan Migren Baş Ağrısı MO: Aurasız Migren OR: Odds Oranı (Odds Ratio) PET: Pozitron Emisyon Tomografi SGBA: Süregen Gerilim Baş Ağrısı TNC: Trigeminal Nükleus Kaudalis

5 ÖZET Dünya çapında, çocuklarda ve ergenlerde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda, kullanılan yöntem ve sınıflandırma farklılıklarıyla ilişkili olarak migren ve gerilim baş ağrısı (GBA) için farklı prevalans oranları bildirilmiştir. Ülkemizde yapılmış sınırlı sayıdaki baş ağrısı saha çalışmaları içerisinde; bölgemiz dışında farklı bölgelerde yapılmış, çocuklarda birincil baş ağrısı prevalansını konu alan çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu epidemiyolojik çalışmada, kendi bölgemizde okul çocuklarında migren ve gerilim tipi baş ağrılarının ICHD-II (2004) e göre sınıflandırılarak son 6 aydaki prevalans değerlerinin belirlenmesi ve migrenle GBA nın özelliklerini ve birbiri içine geçen niteliklerini ortaya koymak amaçlandı. Tanımlayıcı kesitsel bir çalışma olarak düzenlenen bu araştırma 4 okulda yaşları arasında 2504 çocukta gerçekleştirildi. Birincil baş ağrısı sendromlarının tüm özgün özellikleriyle ilgili soruları içeren ayrıntılı bir sorgulama formu son 6 ayda tekrarlayıcı birincil baş ağrısı bulunan 483 çocuk için dolduruldu. Görüşmeler ile sorgu lama formu uygulamaları, deneyimli bir çocuk nörolojisi uzmanı ve deneyimli nöroloji uzmanlarıyla onların gözetimindeki nöroloji asistanları tarafından yapıldı. Sınıflandırmada ICHD-II (2004) ölçütleri kullanıldı. Taranan 2504 çocuktan 227 sine migren ve 154 sine de gerilim baş ağrısı tanısı kondu. Migren prevalansı % 9,0 iken gerilim baş ağrısı prevalansı ise % 6,1 olarak tespit edildi. Migren içerisinde aurasız migren prevalansı (% 6,9) auralı migrene (% 2,1) göre 3 kat daha fazlaydı. Migren en sık onlu yaşlarda ve gerilim baş ağrısı ise en sık 14 ve 15 yaşlarında başlamaktaydı. Migren ve tekrarlayıcı gerilim baş ağrısı prevalansı, düşük sosyal sınıfa göre orta-yüksek sosyal sınıfta daha yüksekti; fakat aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Migren hastalarının birinci derece akrabalarında baş ağrısı öyküsü, tekrarlayıcı gerilim baş ağrısı hastalarına oranla istatistiksel olarak anlamlı bir farkla daha yüksek bulundu. Kesin migren tanısı konan 125 çocuktan 73 ü (% 58,4) gerilim tipi belirtiler ve kesin epizodik

6 gerilim baş ağrısı tanısı konan 138 çocuktan 94 ü (% 68,1) migren tipi belirtiler bildirdi. Sıkıştırıcı vasıfta ağrı olması (% 21) ve günlük hareketlerle ağrıda artış görülmemesi (% 34), migrenli hastalarda başlıca GBA tipi özelliklerdi. Zonklayıcı ağrı (% 43), hareketle ağrıda artış (% 30) epizodik gerilim baş ağrılı hastalarda görülen migren tipi özelliklerdi. Migren prevalansı bizim bölgemizde diğer bölgelerle mukayese edildiğinde orta yükseklikte bulunmuştur. Bu çalışmamız bizim yine bu bölgede yaptığımız erişkinlerdeki baş ağrısı prevalansı çalışmasındaki orta derecede yüksek bulunan prevalans değeri ile de uyumludur. Bu sonuç da erişkinlerdeki gibi çalışma grubumuzun bölge özelliklerini de iyi yansıttığının bir göstergesi olabilir. Ayrıca, Migren ve GBA nda birçok çakışan noktaların bulunması ve belirtilerinin sıklıkla birlikte ortaya çıkışı ortak bir patogenezin varlığını düşündürmektedir. Bizim çalışmamız bölgemizin çocukluk çağı baş ağrılarının toplumda görülme oranı ve klinik özellikleri hakkında önemli bilgiler vermektedir. Bu bilgiler, toplum sağlığı ile ilgilenen kurumlara ve klinisyenlere çok faydalı olabilir. Anahtar Kelimeler: Çocuklarda baş ağrısı, Migren, Gerilim baş ağrısı, ICHD-II Prevalans, Klinik özellikler

7 GİRİŞ VE AMAÇ Prevalans çalışmaları, hastalıkların toplumdaki yaygınlığını saptamada ve halk sağlığı planlamalarında önemli bilgiler sağlar. Dünya çapında, çocuklarda ve ergenlerde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda, migren ve gerilim baş ağrısı (GBA) için farklı prevalans oranları bildirilmiştir (1-11). Bu durum, esasen kullanılan farklı sınıflandırmalarla ilişkili olabilir (12-14). Ülkemizde yapılmış çok az sayıda saha çalışması vardır. Bunlar içerisinde şu ana kadar baş ağrısına yönelik olarak, sadece bazı bölgelerde yapılmış sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır (4, 15-22). Bu grup içerisinde de çocuklarda baş ağrısı prevalansına yönelik olan biri Ege Bölgesi Denizli İli nde ve diğeri de Akdeniz Bölgesi Mersin İli nde olmak üzere yapılmış yalnızca iki çalışma mevcuttur (4, 15). Biz de Marmara Bölgemiz İstanbul İli Maltepe İlçesi nde okul çocuklarında baş ağrısı prevalansını tespit etmek için bu saha çalışmasını tasarladık. Bu epidemiyolojik çalışmada, gerek ülkemiz çocuklarında yapılmış olan iki çalışmada gerekse diğer yayınlar içerisinde geçtiğimiz yıla kadar kullanılan IHS-88 veya IHS-R ölçütleri değil, özellikle migrene yönelik olmak üzere, duyarlılığı ve seçiciliği daha yüksek olan ICHD-II sınıflaması kullanıldı. Çocuklarda ICHD-II sınıflamasına göre migren ve GBA larının prevalansını belirlemenin yanında, migren ve GBA nın karakteristik ve birbiri içine geçen klinik özelliklerini ortaya koymak, başlatan, geçiren durumları, psiko-sosyal ve demografik özelliklerini tanımlayarak karşılaştırmak amaçlandı.

8 TEMEL BİLGİLER BAŞ AĞRISININ TANIMI, TARİHÇESİ Baş ağrısı, günümüzde hem Nöroloji hem de genel tıpta en sık karşımıza çıkan şikâyetlerden biridir. Baş ağrısı toplumda çok sık görülmesi ve bunun sonucunda toplumun çok geniş bir kısmını etkilemesi, işgücü kaybına neden olması, bazen de hayati tehlike yapabilecek hastalıkların belirtisi olması nedeniyle üzerinde önemle durulması gereken bir konudur (23). Baş ağrıları ilk uygarlıklardan beri insanoğlunu en çok tedirgin eden hastalıkların başında gelmiştir. Milattan önce (M.Ö.) 7000 yılından kalan neolitik insan kafataslarında, baş ağrısında tedaviye yönelik, bir cihaz ile kafatasının delindiği trepenasyon denen bir işlemin uygulandığına dair bulgular mevcuttur (24). Bin yıllar boyunca, tıbbi ve güncel diğer yayınlarda baş ağrısı tetikleyicileri, rahatlatan etkenler, migren bileşenlerini oluşturan baş ağrısı, aura, bulantı veya kusma gibi belirtiler ve ailevi eğilim tanımlanmıştır. Baş ağrısına dair kaynaklar M.Ö yılına kadar uzanmaktadır. Yayınlanmış en eski kaynak hasta baş ağrısını tanımlayan bir Sümer epik şiiridir. M.Ö den kalma eski bir Mısır baş ağrısı reçetesi olan ve M.Ö den kalma belgelere dayandığı söylenen Ebers Papirüsü migren, nevralji ve saplanıcı baş ağrılarını tanımlamaktadır. M.Ö. 400 yılında Hipokrat migren baş ağrısına öncülük edebilecek ve kusma ile rahatlayan görsel aura yı tanımlamıştır. Hipokrat, bu ağrıyı genellikle sağ gözde ışık parlamasının ardından şakaklarda başlayan daha sonra tüm başa ve boyuna yayılan şiddetli ağrı olarak tanımlamıştır (24). Kapadokya da yaşayan Aretaeus (milattan sonra (M.S.) 2. yy.), sıklıkla başın bir tarafında hissedilen, bulantı ile birlikte olan ve ağrısız dönemlerin takip ettiği bir baş ağrısı tanımlamıştır. Bu klasik tanımla Aretaeus migrenin kaşifi olarak kabul edilmektedir (24). Migren terimi ilk kez Galen in (M.S. 2. yy.) kullandığı Yunanca hemicrania kelimesinden türetilmiştir. Migrenin diğer sık görülen baş ağrılarından ayrımı ilk olarak 1783

9 yılında Tisso tarafından yapılmıştır ve migreni supraorbital nevralji olarak isimlendirmiştir. Takip eden yüzyılda DuBois Reymond, Mollendorf ve de Eulenburg migren için farklı vasküler teoriler öne sürmüşlerdir. Liveing 1873 de migren hakkında Megrim, Hasta Edici Baş Ağrısı ve İlişkili Bozukluklar Üzerine: Sinir Fırtınalarının Patolojisine Bir Katkı başlıklı ilk monografı yazmış ve migrenin nöral teorisini ortaya koymuştur. Sorunu sinir fırtınaları olarak adlandırdığı otonom sinir sistemindeki bozukluklara bağlamıştır (24) yılında Deyl, Spitzer (1), baş ağrısının etyolojisine yönelik bazı hipotezler öne sürmüştür. John Graham ve Harold Wolff 1930 yılında vasküler teoriyi tanımlamışlardır. Bu teoriye göre, aura belirtileri intrakraniyal arterlerde vazokonstriksiyona; baş ağrısı ise eksternal ve internal karotis arterinin dallarında aşırı genişlemeye bağlı olarak oluşmaktadır (25) yılında John Graham ve Harold Wolff, ergotamin ilacının kan damarlarını daraltarak etki ettiğini göstermiş ve bunu migrenin vasküler teorisi için bir kanıt olarak kullanmışlardır (24). Leao 1944 yılında ve geçen dekadda Olesen ile Lauritzen tarafından nörojenik teori öne sürülmüştür. Aura döneminde rafe nükleusunda ve lokus seruleusda başlayan deşarjların bölgesel bir kan akımı azalması yaptığını, nöronal depresyonun öne doğru yayıldığını ve bununda yayılan depresyon (spreading depresyon) dalgasını oluşturduğunu bildirmişlerdir (26). Tıbbi yayınlarda migren tedavisi için ergot kullanımına dair ilk bildiriler, 1883 yılında Almanya dan Eulenberg, 1894 yılında ABD den Thompson ve yine 1894 te İngiltere den Campbell e aittir. Dihidroergotamin (DHE) 1943 yılında Stoll ve Hoffmann tarafından sentezlenmiş ve Mayo Klinik te Horton, Peters ve Blumenthal tarafından migren tedavisinde kullanılmıştır. Migren tedavisinde modern yaklaşım Pat Humphrey ve ark. tarafından sumatriptanın geliştirilmesi ile başlamıştır (24). Serotoninin baş ağrısını giderebileceği kavramına dayanarak, serotonine benzer yapıda ancak daha az yan etkili ve daha dayanıklı bir kimyasal bileşik oluşturdular. Bu gelişme akut migren tedavisi çalışmalarını başlattı ve bugün triptanlar olarak adlandırdığımız ilaçların etki mekanizmalarının aydınlatılmasına yol açtı. Uzun bir aradan sonra migrenin önleyici tedavisinde yeni ilaçlar denenmeye başlamıştır. Yeni tedavilerin geliştirilmesi ile birlikte, baş ağrısına ilişkin temel bilimler de gelişmekte, klinisyenlerin baş ağrısı tedavisi ve eğitimine ilgileri de artmaktadır (24). Baş ağrıları ile ilgili özgül bilimsel çalışmalar 19. yüzyıldan sonra hız kazanmıştır. Son yıllarda ailevi hemiplejik migrenin geni bulunmuş; (27) migren ve küme baş ağrısında sorumlu olabilecek beyin sapı merkezleri belirlenmiştir. Bununla birlikte yüzyıllarca araştırılmış olmasına rağmen birincil

10 baş ağrılarının tanı ölçütlerine son yirmi yıl içinde açıklık getirilmiş ve farklı sınıflamalar yapılmıştır (12-14). BİRİNCİL BAŞ AĞRILARININ SINIFLANDIRILMASI ve TANI ÖLÇÜTLERİ Birincil baş ağrılarının tanımlanmasında zaman içinde bazı güçlükler ortaya çıkmıştır. Tanıya ilişkin tek bir standart ölçütün olmaması epidemiyolojik çalışmaları güçleştirmiş ve birincil baş ağrısı bozukluklarının prevalans ile insidanslarıyla ilgili olarak yapılan farklı çalışmalarda farklı sonuçların ortaya çıkmasına neden olmuştur (28). Bununla birlikte baş ağrılarının tekrarlayıcı seyirli olmalarından dolayı iyilik dönemlerinde kişiler baş ağrısının özellikleriyle ilgili ayrıntıları tam olarak hatırlayamayabilirler. Bu kişilere baş ağrısı dönemleriyle ilgili özellikleri not etmeleri söylenmiş ve bu sayede de tanı yöntemlerinde önemli düzelmeler sağlanmıştır (29, 30). Diğer bir zorluksa birincil baş ağrılarının sınırlarının çizilmesindeki zorluktur. Migren ve gerilim baş ağrısı ayrı grup içinde sınıflandırılmış olmakla birlikte aralarında bir süreklilik söz konusudur. Başka bir deyişle her ikisi arasında kesin bir ayrım yapmak güç olabilir (31). Migren baş ağrısı tek bir klinik formda olmayıp özellikleri ve eşlik eden belirtileri nedeniyle kişiler arasında değişkenlik gösterir. Hatta aynı kişide bile zaman içinde migren belirtileri değişkenlik gösterebilir (30). Bir başka önemli nokta, klinisyenlerin ve epidemiyologların belirti sınıflamasında hastanın veya hasta bir çocuksa ebeveynlerinin belleğine güvenmek zorunda oluşlarıdır. Ancak hastalar ve yakınları genellikle daha şiddetli, daha sık ve daha çarpıcı nöbetlerini daha iyi hatırlarlar. Ayrıca birçok migren hastasında birden fazla baş ağrısı tipi görülebilir ve hasta hangi baş ağrısı tipinin hangi belirtiyle birlikte olduğunu karıştırabilir. Bazı hastalarda da teleskopi denilen; geçmişte meydana gelmiş olayları daha yakın bir zamanda olmuş gibi hatırlama eğilimi söz konusu olabilir (32).

11 Tüm bu nedenlerden dolayı klinik ve temel bilime ilişkin araştırma çalışmalarında kavram bütünlüğünü sağlama amacıyla çeşitli baş ağrısı sınıflamaları yapılmıştır (3, 12-14, 33). Baş ağrıları ilk olarak 1962 yılında Ad-Hoc Committee (33) tarafından sınıflandırılmış olup, daha sonra bu sınıflamanın da yetersiz kalması üzerine 1988 yılında Olesen in başkanlığında oluşturulan Uluslararası Baş Ağrısı Derneği (IHS) tarafından tüm baş ağrılarını içeren sınıflama ve tanı ölçütleri yayınlanmıştır (12). Ancak bu sınıflama da sadece bazı baş ağrılarını tanımlamakta ve yeni tanımlanan baş ağrılarını kapsamakta yetersiz kaldığı için 2004 yılında Uluslararası Baş Ağrısı Derneği tarafından yeni bir sınıflama yapılmıştır (14). Bu son sınıflamada baş ağrıları toplam 3 kategoriye ayrılarak 14 başlık altında toplanmıştır: Uluslararası Baş Ağrısı Sınıflandırması [International Classification of Headache Disorders-ICHD-II] (2004) (14) A. BİRİNCİL BAŞ AĞRILARI 1.MİGREN 1.1. Aurasız Migren 1.2. Auralı Migren Özgün Auralı Migren Özgün Auralı, Migrene Benzemeyen Baş Ağrısı Baş Ağrısız Özgün Aura Ailesel Hemiplejik Migren (AHM) Sporadik Hemiplejik Migren Baziler Migren 1.3. Migrenin Yaygın Öncülleri Olabilecek Çocukluk Çağının Periyodik Sendromları Tekrarlayıcı Kusma Abdominal Migren Çocukluk Çağının İyi Huylu, Ataklarla Giden Baş Dönmesi 1.4. Retinal Migren

12 1.5. Migren Komplikasyonları Süreğen Migren Migren Statusu İskemi Olmaksızın Dirençli Aura Migrene Bağlı İnfarktlar Migrene Bağlı Epileptik Nöbetler 1.6. Olası Migren Olası Aurasız Migren Olası Auralı Migren Olası Süreğen Migren 1.1. Aurasız Migren (Yaygın Migren, Hemikraniya Simpleks) Tanımı: Ataklar şeklinde ortaya çıkan, 4-72 saat süren, genellikle tek taraflı, zonklayıcı, orta veya şiddetli, günlük bedensel hareketlerle artış gösteren, fotofobi, fonofobi, bulantı ve kusmanın eşlik ettiği tekrarlayıcı bir baş ağrısı hastalığıdır. (aşağıda * ile işaretlenen noktalar çocukluk çağı migren tanısının erişkinlerden farklı olan yanlarını göstermektedir.) (14) Tanı Ölçütleri: A. B-D ölçütlerine uyan en az 5 atak varlığı B saat süren baş ağrısı atakları (tedavi edilmiş olsun ya da olmasın) (*erken çocukluk döneminde 1-72 saat süren baş ağrısı atakları, 15 yaş üstü çocuklarda süre için erişkindeki gibi 4-72 sa geçerli) C. Baş ağrısı atakları aşağıdaki özelliklerden en az ikisini taşımalıdır: 1. Tek taraflı (* tek taraflı veya iki taraflı frontotemporal yerleşim)

13 2. Zonklayıcı özellikte 3. Orta ya da ağır şiddetli 4. Günlük bedensel hareketlerle şiddetlenme (yürümek, merdiven çıkmak gibi) D. Baş ağrısı sırasında aşağıdakilerden en az birisi bulunmalıdır: (* bu durum, çocuğun ifadesi şart olmaksızın, davranışlarından da anlaşılabilir) 1. Bulantı ve /veya kusma 2. Fotofobi ve fonofobi E. Başka bir organik hastalık işareti olmamalı Auralı Migren (Klasik Migren, Oftalmik, Hemiparestezik, Hemiplejik ya da Afazik Migren) Tanımı: Geri dönüşümlü fokal nörolojik belirtilerin, 5-20 dakikadan fazla ve 60 dakikadan az sürdüğü, tekrarlayıcı ataklarla karakterize baş ağrısı hastalığıdır. Aura belirtilerini genellikle aurasız migren tipi baş ağrısı izler. Tanı Ölçütleri A. B ölçütlerini dolduran en az 2 atak olmalı B. Aşağıda belirtilen 4 özellikten en az 3 tanesi olmalı: 1. Bir ya da daha fazla sayıda, tümüyle geri dönüşümlü olan ve fokal serebral kortikal ve/veya beyin sapı fonksiyon bozukluğuna işaret eden aura belirtilerinin olması 2. Dört dakikadan daha uzun sürede yavaş yavaş gelişen en az bir aura belirtisi ya da 2 veya daha fazla sayıda birbiri ardı sıra gelişen belirtiler 3. Aura belirtileri 60 dakikadan uzun sürmemeli 4. Baş ağrısı, aurayı takiben 60 dakika içinde gelişmeli (baş ağrısı aura olmadan önce veya aura ile birlikte başlamış olabilir) C. Organik hastalık işareti olmamalı

14 Özgün Auralı Migren oluşur. Tanımı: Özgül aura, görsel ve/veya duysal ve/veya konuşma ile ilgili belirtilerden Tanı Ölçütleri A. B-D ölçütlerini tamamen dolduran en az iki atak olmalı B. Kas gücü kaybı olmaksızın aura aşağıdaki özelliklerden en az birini taşımalı: 1. Tamamen geri dönüşümlü pozitif belirtileri (ışık titremeleri, noktalar ya da çizgiler) ve/veya negatif belirtileri (görme kaybı) içeren görsel belirtiler 2. Tamamen geri dönüşümlü pozitif özellikleri (toplu iğne ve iğne) ve/veya negatif özellikleri (uyuşukluk) kapsayan duysal belirtiler 3. Tamamen geri dönüşümlü disfazik konuşma bozukluğu C. Aşağıdakilerden en az iki tanesi olmalı: 1. Homonim görsel belirtiler ve/veya tek yanlı duysal belirtiler 2. Beş dakika veya daha fazla sürede gelişen en az bir aura belirtisi ve/veya daha fazla sürede ard arda gelişen farklı aura belirtileri 3. Her belirti 5-60 dakika sürmeli D. Aura sırasında veya aurayı izleyen 60 dakika içinde aurasız migren için olan tüm B-D ölçütlerini taşıyan baş ağrısı E. Başka bir organik hastalık işareti olmamalı Özgün Auralı, Migrene Benzemeyen Baş Ağrısı Tanımı: Özgün aura, görsel ve/veya duysal ve/veya konuşma ile ilgili belirtilerden oluşur. Baş ağrısı aurasız migren tanı ölçütlerini taşımaz.

15 Tanı Ölçütleri A. B-D ölçütlerini tamamen dolduran en az iki atak olmalı B. Kas gücü kaybı olmaksızın aura aşağıdaki özelliklerden en az birini taşımalı: 1. Tamamen geri dönüşümlü pozitif belirtileri (ışık titremeleri, noktalar ya da çizgiler) ve/veya negatif belirtileri (görme kaybı) içeren görsel belirtiler 2. Tamamen geri dönüşümlü pozitif özellikleri (toplu iğne ve iğne) ve/veya negatif özellikleri (uyuşukluk) kapsayan duysal belirtiler 3. Tamamen geri dönüşümlü disfazik konuşma bozukluğu C. Aşağıdakilerden en az iki tanesi olmalı: 1. Homonim görsel belirtiler ve/veya tek yanlı duysal belirtiler 2. Beş dakika veya daha fazla sürede gelişen en az bir aura belirtisi ve/veya 5 dakika veya daha fazla sürede ard arda gelişen farklı aura belirtileri 3. Her belirti 5-60 dakika sürmeli D. Aura sırasında veya aurayı izleyen 60 dakika içinde aurasız migren için olan tüm B-D ölçütlerini taşımayan baş ağrısı E. Başka bir organik hastalık işareti olmamalı Baş Ağrısız Özgün Aura Tanım: Burada baş ağrısı hiç gelişmez ya da auradan sonra 60 dakika içinde başlamaz. 40 yaşından sonra, negatif görsel belirtiler, çok uzun veya çok kısa sürüyorsa önce diğer nedenleri araştırmak gereklidir Ailesel Hemiplejik Migren (AHM) Tanım: Kas gücü kaybı şeklinde aurası olan migren baş ağrısıdır. En az bir tane birinci veya ikinci derece yakınlarında motor güçsüzlük şeklinde aurası olan migren baş ağrısının bulunması bu tanıyı düşündürmelidir.

16 AHM de ataklarda bilinç bozukluğu, konfüzyon, ateş, BOS da pleositoz bulunabilir. Hafif bir kafa travmasıyla tetiklenebilir. % 50 sinde süreğen ilerleyici serebellar ataksi migren ataklarından bağımsız olarak görülebilir. Tanı Ölçütleri A. B-C yi karşılayan en az 2 atak olması B. Aura olarak tamamen düzelen motor güçsüzlüğün ve aşağıdakilerden en az birinin 1. Tamamen geri dönüşümlü görsel bulgular 2. Tamamen geri dönüşümlü duysal belirtiler 3. Tamamen geri dönüşümlü disfazik konuşma bozukluğu C. Aşağıdakilerden en az 2 si: 1. En az bir aura belirtisinin 5 dakikadan uzun sürede gelişmesi ve/veya farklı aura belirtilerinin 5 dakikada gelişmesi 2. Her bir aura belirtisi 5 dakika ile < 24 saat içinde sonlanır 3. Aurasız migren ölçütlerini karşılayan baş ağrısının aura sırasında ya da auradan sonraki 60 dakika içinde başlaması D. 1. veya 2. derece yakınlarda en az bir tane A-E ölçütlerine uyan birinin bulunması E. Diğer bir hastalıkla ilişkili olmaması Not: AHM sıklıkla baziler tipte belirti verir Sporadik Hemiplejik Migren Tanım: Hastada kas gücü kaybı ile birlikte olan auralı migren atağı görülürken; birinci derece ya da ikinci derece akrabalarında kas gücü kaybıyla giden auralı migren hikayesi bulunmamalıdır. Tanı Ölçütleri

17 A. B-C ölçütlerini tamamen dolduran en az iki atak olmalı birini taşımalı: B. Aura, tamamen geri dönüşümlü kas gücü kaybı ile aşağıdaki özelliklerden en az 1. Tamamen geri dönüşümlü pozitif belirtileri (ışık titremeleri, noktalar ya da çizgiler) ve/veya negatif belirtileri (görme kaybı) içeren görsel belirtiler 2. Tamamen geri dönüşümlü pozitif özellikleri (toplu iğne ve iğne) ve/veya negatif özellikleri (uyuşukluk) kapsayan duysal belirtiler 3. Tamamen geri dönüşümlü disfazik konuşma bozukluğu C. Aşağıdakilerden en az iki tanesi olmalı: 1. Beş dakika veya daha fazla sürede gelişen en az bir aura belirtisi ve/veya 5 dakika veya daha fazla sürede ard arda gelişen farklı aura belirtileri 2. Her belirti 5 dakikadan uzun, 24 saatten kısa sürmeli 3. Aura sırasında veya aurayı izleyen 60 dakika içinde aurasız migren için olan tüm B-D ölçütlerini taşıyan baş ağrısı D. Birinci ya da ikinci derece akrabalarda A-E ölçütlerinin tamamını taşıyan ataklar olmamalı E. Başka bir organik hastalık işareti olmamalı Baziler-Tip Migren (Baziler Arter Migreni, Baziler Migren) Tanımı: Baziler migren diyebilmek için, motor zaaf olmaksızın her iki oksipital hemisferden ve/veya beyin sapından kaynaklanan aura belirtilerinı içeren migren atağı olmalıdır. Tanı Ölçütleri A. B-D ölçütlerini tamamen dolduran en az iki atak olmalı B. Kas gücü kaybı olmaksızın aura aşağıdaki tamamen geri dönüşümlü belirtilerin en az iki tanesini içermeli:

18 1. Dizartri 2. Vertigo 3. Tinnitus 4. İşitme kaybı 5. Diplopi 6. Her iki gözde temporal ve nazal görme alanlarını içeren görsel belirtiler 7. Ataksi 8. Bilinç düzeyinde bozulma 9. Eş zamanlı iki yanlı paresteziler C. Aşağıdakilerden en az bir tanesi olmalı: 1. Beş dakika veya daha fazla sürede gelişen en az bir aura belirtisi ve/veya 5 dakika veya daha fazla sürede ard arda gelişen farklı aura belirtileri 2. Her belirti 5-60 dakika sürmeli D. Aura sırasında veya aurayı izleyen 60 dakika içinde aurasız migren için olan tüm B-D ölçütlerini taşıyan baş ağrısı E. Başka bir organik hastalık işareti olmamalı 1.3. Öncül veya Migren ile Birlikte Olabilecek Çocukluk Çağının Periyodik Sendromları Tekrarlayıcı Kusmalar Tanım: 1988 sınıflamasında yoktu. Tekrarlayan bulantı ve kusma atakları vardır. Bu ataklar birbirinin aynısıdır. Atak sırasında halsizlik ve solukluk vardır. Çocuk ataklar arasında normaldir. Tespit edilebilen herhangi bir GIS hastalığı yoktur. Tanı Ölçütleri A. B ve D ye uyan en az 5 atak

19 B. Tekrarlayan ataklar, yoğun bulantı ve kusma 1 saat 5 gün devam eder. C. Ataklardaki kusma en az saatte 4 kez olur ve 1 saat sürer. D. Ataksız dönemde normaldir. E. Başka bir hastalığa bağlı değildir Abdominal Migren Tanım: İdiyopatik tekrarlayan bir bozukluktur.1-72 saat süren karın ağrısı vardır. Ağrı orta-ağır şiddettedir ve vazomotor belirtilerle, bulantı ve kusma ile ilişkilidir. GIS veya renal hastalık öyküsü yoktur. Tanı Ölçütleri A. B-D yi karşılayan en az 5 atak olmalı, B saat süren karın ağrısı.. C. Karın ağrısı aşağıdaki özelliklerden tümünü karşılamalı: 1. Orta hatta, göbek etrafında yerleşim, 2. Künt vasıflı, 3. Orta-ağır şiddetli.

20 D. Ağrı sırasında aşağıdakilerden en az 2 sinin olması: 1. İştahsızlık, 2. Bulantı, 3. Kusma, 4. Solukluk. E. Başka bir hastalığa bağlı olmamalı Çocukluk Döneminin İyi Huylu, Ataklarla Giden Baş Dönmesi Tanım: Kısa süreli baş dönmesi atakları olur. Uyarıcı belirtiler yoktur. Kendiliğinden geçer. Bazı ataklarda baş ağrısı ile birlikte ilişkili olarak nistagmus veya kusma görülebilir Tanı Ölçütleri A. B-D yi karşılayan en az 5 atak B. Dakikalar veya saatler içinde kendiliğinden geçen çoklu ağır baş dönmesi atakları normaldir C. Nörolojik muayene, odyometrik testler ve vestibüler fonksiyonlar ataklar arasında D. EEG normaldir.

21 1.4. Retinal Migren Tanım: Tekrarlayan ataklar şeklinde monooküler görsel bozukluk (skotom, körlük) ve eşlik eden migren baş ağrısı vardır. Tanı Ölçütleri A. B ve D yi karşılayan en az iki atak, B. Atak sırasında tamamen geri dönüşümlü olan monooküler görsel olayların (sintilasyonlar, skotomlar, körlük vb) olması (muayene veya hastanın atak sırasında mevcut durumu çizmesi ile doğrulanan), C Aurasız migren ölçütlerini karşılayan baş ağrısının aura sırasında ya da 60 dk. içinde başlaması, D. Normal oftalmolojik muayene, E. Başka bir hastalığa bağlı değildir Migren Komplikasyonları Süreğen Migren Tanım: İlaç aşırı kullanımının bulunmadığı, ayda 15 ya da daha fazla gün olan, toplam 3 aydan fazla olan migren baş ağrısı Tanı Ölçütleri Son 3 ay için ayda 15 gün veya daha fazla süre için 1.1 aurasız migren ölçütlerinden C ve D nin karşılanması, başka bir hastalığa bağlı olmaması Migren Statusu Tanım: 72 saatten uzun süren ve işten düşüren migren atağının olması

22 Tanı Ölçütleri karşılar. A. Hastadaki mevcut baş ağrısı atağı 1.1. aurasız migren ölçütlerini süre haricinde B. Baş ağrısında aşağıdakilerden ikisinin olması: saatten uzun sürmesi. 2. Ağır şiddette olması. C. Başka bir hastalığa bağlı değildir İskemi Olmaksızın Dirençli Aura Tanım: 1 haftadan uzun süren aura belirtileri vardır Migrene Bağlı İnfarkt Tanım: Bir ya da daha fazla migren aurası iskemik beyin lezyonu ile ilişkilidir. Görüntülemede ilgili bölgede infarkt alanı tespit edilir. 60 dk nın üzerinde seyreden auralı tek atak dışında tüm ağrıları auralı migrene uyar Migrene Bağlı Epileptik Nöbet Tanım: Migren aurası tarafından tetiklenen nöbettir. Burada migren aurası sırasında ya da sonraki 1 saat içinde nöbet vardır Olası Migren (Migrenöz Bozukluk) Tanım: Baş ağrısı ve/veya atağı migren tanı ölçütlerinden biri dışında diğerlerini karşılıyorsa olası migren adı verilir Olası Aurasız Migren Tanı Ölçütleri: ataklar A Aurasız migren için A-D tanı ölçütlerinden biri dışında tümünü karşılayan

23 B. Başka bir organik bozuklukla ilişkili olmamalı Olası Auralı Migren Tanı Ölçütleri: A Auralı migren veya onun herhangi bir alt formu için A-D tanı ölçütlerinden biri dışında tümünü karşılayan ataklar B. Başka bir organik bozuklukla ilişkili olmamalı. 2. GERİLİM BAŞ AĞRILARI 2.1. Sık Olmayan Epizodik Gerilim Baş Ağrıları (EGBA) Perikraniyal Kasların Bozukluğu ile İlişkili Sık Olmayan EGBA Perikraniyal Kasların Bozukluğu Olmaksızın Sık Olmayan EGBA 2.2. Sık EGBA Perikraniyal Kasların Bozukluğu ile İlişkili Sık EGBA Perikraniyal Kasların Bozukluğu Olmaksızın Sık EGBA 2.3. Süreğen Gerilim Baş Ağrısı (SGBA) Perikraniyal Kasların Bozukluğu ile İlişkili SGBA Perikraniyal Kasların Bozukluğu Olmaksızın SGBA 2.4. Olası Gerilim Baş Ağrısı Olası Sık Olmayan Epizodik GBA Olası Sık Olan Epizodik GBA Olası Süreğen GBA

24 2. 1. Epizodik Gerilim Baş Ağrıları (EGBA) (14) Tanım: Dakikalar-günler süren baş ağrısı atakları vardır. Ağrı iki taraflı, basınç ya da sıkıştırıcı vasıflı ve hafif-orta şiddetlidir. Günlük bedensel hareketlerle şiddetlenmez. Bulantı yoktur. Fotofobi ya da fonofobi olabilir. GBA en sık görülen baş ağrısı tipidir. GBA gerek sıklık, gerekse şiddet bakımından çok değişkenlik göstererek; nadir ve kısa baş ağrısı ataklarından, sık ve genellikle sürekli olan kısıtlayıcı baş ağrılarına kadar her şekilde karşımıza çıkabilir Sık Olmayan Epizodik GBA Tanı Ölçütleri A. B-D yi tam karşılayan ayda 1 günden az (<12 gün/yıl) olan en az 10 atak B. Baş ağrısı 30 dk- 7 günde sonlanacak C. Aşağıdakilerden en az 2 tanesinin olması: 1. İki taraflı yerleşim 2. Basınç/sıkıştırıcı vasıflı 3. Hafif-orta şiddetli 4. Günlük bedensel hareketlerle kötüleşmez D. Aşağıdakilerden 2 sinin olması 1. Bulantı ya da kusmanın olmaması 2. Fotofobi ya da fonofobinin olması E. Başka bir organik bozuklukla ilişkili olmamalı