SEREBRAL PALSİ VE AĞIZ, DİŞ SAĞLIĞI

Transkript

1 T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı SEREBRAL PALSİ VE AĞIZ, DİŞ SAĞLIĞI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Murat MOLA Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Nazan ERSİN İZMİR-2015

2 ÖNSÖZ Çalışmalarım sırasında desteğini esirgemeyen ve yol gösteren Sayın Prof.Dr.Nazan ERSİN e teşekkür ve saygılarımı sunarım. Hayatım boyunca bana koşulsuz destek olan başta annem ve babam olmak üzere büyük ailemizin her ferdine ve üniversite hayatımı daha da anlamlandıran tüm dostlarıma teşekkür ederim. İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi Murat MOLA

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ 2. GENEL BİLGİLER Serebral Palsi Nedir Serebral Palsi Etiyolojisi Prenatal Perinatal Postnatal Serebral Palsi Tipleri Spastik Tip SP Atetoid Tip SP Ataksik Tip SP Flask (hipotonik) Tip SP Miks Tip SP Serebral Palsi Epidemiyolojisi Serebral Palsili Bireylerde Görülen Problemler AİLE KAVRAMI Ailelerin Genel Durumu Ailelerin Gereksinimleri Ailelerin Genel İhtiyaçları Ailelerin Karşılaştıkları Sorunlar Ekonomik Sorunlar Sosyal Sorunlar Psikolojik Sorunlar Eğitimsel Sorunlar SEREBRAL PALSİLİ BİREYLERDE DENTAL YAKLAŞIM Serebral Palsili Bireylerde Sık Ortaya Çıkan Dental Problemler 25

4 4.2. Serebral Palsili Bireylerde Genel Anestezi Uygulaması Genel Anestezi Endikasyonları Genel Anestezi Kontrendikasyonları Serebral Palsili Bireylerde Koruyucu Uygulamalar Ağız ve Diş Sağlığı Eğitimi Diyet Alışkanlıkları Topikal Flourid Uygulanması Fissür Örtücü Uygulanması Hekimin Serebral Palsili Bireye Yaklaşımı SONUÇ KAYNAKÇA ÖZGEÇMİŞ..36

5 1. GİRİŞ Serebral Palsili bireylerde; ağız sağlığını sağlamak zor ve belki de diğer bireylerden daha önemlidir. Günümüzde bu dental tedaviler daha yaygın ve ulaşılabilir bir biçimde yapılmaktadır. Bu hastaların ve ailelerin bilinç düzeyleri, dental tedavilerini üstlenen kurumların ulaşılabilirliğinin az olması, diş hekimlerinin bu bireylerin tedavisine bakış açısı bu hastaların ağız ve diş sağlığı açısından bugüne kadar sorun teşkil ettiyse de toplumun engelli bireylere bakışının iyileşmesi, tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi ve yapılan tedavilerin başarısı umut vaat etmektedir. Bu çalışmamızda serebral palsili bireyleri genel olarak tanıma, aile içindeki problemler, ailelere düşen görev ve sorumluluklara değinildi. Son olarak da serebral palsili bireylere dental açıdan yaklaşım üzerinde paylaşımlarda bulunuldu.

6 2.GENEL BİLGİLER 2.1.SEREBRAL PALSİ NEDİR? Yaptığımız her şey beynin kontrolü altındadır. Vücudumuzdaki her bir kas, beynin farklı bir bölgesi tarafından kontrol edilir. Serebral palside, bu beyin bölgelerinden birinde gelişim kusuru veya tahribat vardır. Serebral, beyinle ilgili demektir. Palsi ise kas kontrolünde yetersizliği veya kas zayıflığını anlatır. Sonuç olarak, serebral palsi beynin bir bölgesindeki hasar nedeniyle ortaya çıkan kas kontrol yetersizliğini anlatan bir terimdir. Serebral palsi, yaşamın erken döneminde ortaya çıkan ve gelişmekte olan beyni etkileyen sorunları tanımlamak için kullanılır. Serebral palsili bireylerde güçsüzlük, sertlik, yavaşlık, titreme ve denge bozukluğu gibi pek çok sorun gözlenebilir. Sorunlar hafiften ağıra değişiklikler gösterebilir. Hafif tip serebral palside, bireylerin bir kol veya bacağında belli belirsiz bir acemilik vardır ve çoğu kez tanı güçlüğü yaşanır. Ağır tiplerinde ise günlük yaşam aktiviteleri sırasında çok ciddi güçlükler yaşanır.(1) SP bir hastalık değil, kalıcı ama ilerleyici olmayan bir tablodur. SP li birey, beynindeki hasar ile gelişmek zorundadır. Özetle; 3 aylıkken başını tutamayan, 6 ay civarında oturamayan, 8 aylıkken dönemeyen, 18 aylıkken hala yürüyemeyen çocuk mutlaka pediatrik nörolog tarafından değerlendirilmelidir.(2) 2

7 2.2.SEREBRAL PALSİ ETİYOLOJİSİ Prenatal (%70) Fetal beyinde hasar oluşturabilecek ya da fetal beynin patolojik gelişmesine yol açabilecek nedenler (Genetik, enfeksiyon, hipoksi ) Perinatal (%20) - Prematürite - Hipoksik İskemik Ensefalopati - Doğum travması - İntrakranial kanama - İntrakranial enf. - Metabolik - Ensefalopatiler Postnatal (%10) - Intrakranial enfeksiyon - Kernikterus - Intrakranial kanama - HIE - Kafa travması (3) 3

8 2.3.SEREBRAL PALSİ TİPLERİ SP, vücutta etkilenen ve tutulum gösteren bölgelere göre sınıflandırılmaktadır Spastik Tip Serebral Palsi SP nin en yaygın tipi, hastaların % 70 ile % 80 ini etkileyen spastik tipte olanıdır. Genellikle prematürite ile birliktedir. Beynin dış katmanında yer alan Serebral Korteks in hasarı sonucu oluşur. Spastik SP li olarak doğan birey doğumda herhangi bir deformite ile doğmaz. Spastik tip SP ilerleyici bir rahatsızlık değildir ve beyin hasarı zamanla ilerlemediği halde kaslarda spastisite zamanla artabilir. Kas tonusunun artması, iskelet yapısında bozukluklara, eklem kontraktürlerine ve hareket kısıtlığına neden olabilmektedir. Bu durum günlük aktivitelerde kasın etkili bir şekilde gelişimini, kasın normal hareketini, longitudinal kas gelişimini ve kas hücrelerinde protein sentezi gibi birçok faktörü engelleyerek, kas ve eklem deformitelerinin gelişmesine neden olabilir. Spastisite, anormal elektromyografik (EMG) sonuçların bulunması ile karakterize olup antigravite kasları tutarak, deformite ve kontraktürlerün gelişmesine neden olabilir. Derin tendon refleksleri (DTR) canlı, germe refleksi artmış ve yüzeyel refleksler azalmıştır. Spastisitenin en çok etkilediği kaslar üst ekstremitede omuz fleksör, addüktör ve iç rotatör, dirsek fleksör, önkol pronatör, el bileği ve parmak fleksörleridir. Alt ekstremitede ise kalça fleksör, addüktör, iç rotatör, diz fleksörleri, ayak bileği plantar 4

9 fleksörleri, evertör, bazen de invertörleridir. Bu kasların antagonistinde ikincil zayıflık gelişir ve postür bozuklukları ortaya çıkar. Spastisite ince motor becerileri etkiler ve distalde atetoid hareketler gelişir. Spastik SP hastalarında agonist ve antagonist kas grupları arasında kontraksiyon söz konusudur. Düzeltme refleksi, denge reaksiyonları ve koruyucu cevaplar tam olarak gelişmemiştir. Spastik kasların aşırı aktivitesine bağlı sekonder olarak eklem kontraktürleri ve dislokasyonlar gelişebilir. Ayrıca değişik derecelerde proprioseptif ve yüzeyel duyu bozuklukları mevcuttur. Spastik SP li hastalar tutulan vücut bölgesine bağlı olarak hemiplejik, diplejik ve kuadriplejik olarak sınıflandırılır. Spastik hemiplejik tip SP de özellikle vücudun bir taraf alt ve üst ekstremitesi etkilenmiştir. Diğer tarafta tutulum çok daha azdır. Beynin bir yarısının hasarı sonucu oluşan hemipleji doğum öncesinde, doğum esnasında ve doğumdan sonra oluşabilir. Genellikle beynin sol tarafının hasarı sağ hemiplejiye, sağ tarafının hasarı sol hemiplejiye neden olur. Prematüre ve zor doğum hemiplejik SP nin en yaygın risk faktörüdür. Erkeklerde, kızlardan daha fazla görüldüğü belirtilmektedir. Karakteristik olarak hasta taraf kalça ve diz fleksiyonda ayak bileği ekinusta, ya da hasta taraf diz ve kalça ekstansiyonda ve ayak bileği ekinusta pelvisin yukarı tilti ile yürürler. Çoğunlukla diz ve kalça deformiteleri ayak bileğinin ekinus deformitesine sekonder olarak gelişir. Vakaların % ı konjenital, % u vasküler, inflamatuar ve travmatik nedenlere bağlıdır. Etiyolojik faktörler arasında intrauterin arteriyel iskemi sık olarak bildirilmektedir. 5

10 Spastik dipleji terimi ilk kez Freud tarafından spastik olmayan tipleri de içerecek şekilde tüm bilateral olgular için kullanılmıştır. Genelde kalça ve diz deformiteleri primer olup ayak deformiteleri bunlara sekonderdir. Diplejik hasta ayakta durmaya başladığında genelde kalçalar fleksiyon, addüksiyon, iç rotasyonda, dizler fleksiyon veya tamamen ekstansiyonda, ayak ise ekinus ve valgus veya varustadır. Spastik diplejide en çok karşılaşılan problem ekinus ile birlikte olan valgus eversiyon ayaktır. Kalçanın addüksiyon ve iç rotasyonu, dizin fleksiyon veya ekstansiyonda olmasından bağımsız olarak tibiayı iç rotasyona zorlar, tibianın iç rotasyonu ise subtalar eklemde eversiyon oluşturur ve medial arkı düzleştirir. Kuadriplejik tip SP de 4 ekstremite tutulumu mevcuttur. Çoğu hastada baş kontrolü, oturma dengesi gelişmemiş olup fonksiyonel olarak ambulasyon düzeyine gelmeleri oldukça zordur. Kontraktür ve deformiteler daha sık görülür. Kollar bacaklardan daha fazla etkilenir. Spinal kordun bir hasarı sonucu oluşur. SP nin bu tipinde hastaların çoğu solunum yetmezliğinden dolayı kaybedilir. Bu tip SP li hastalarda zeka geriliğinin % 97,7 olduğu belirtilmektedir. (4) Atetoid Tip Serebral Palsi Atetoid tip SP diskinetik SP olarak da bilinir. Çoğunlukla kernikterusa bağlı gelişir. Kas tonusu karışık olduğunda atetoid terimi kullanılmaktadır. Ekstrapiramidal hareket paternleri ile karekterizedir. Bu bireyler genellikle 6

11 doğumda hipotoniktir. Klasik hareket paternleri 1 ile 3 yaş arasında ortaya çıkar. Hipotoninin uzun süre devam etmesi tutulumun şiddetli olduğunu gösterir. Kas tonusunda hipotoni ve hipertoni şeklinde dalgalanmalar görülür ve buna kas flüktüasyonu denir. Kaslarda ko- kontraksiyon söz konusu değildir. DTR normal ve germe refleksi yoktur. Postür ve hareketlerde asimetri mevcuttur. Kas spazmları yaygın görülür. Düzeltme refleksi, denge reaksiyonları ve koruyucu cevaplar tam olarak gelişmemiştir. Beynin orta kısmında yer alan bazal ganglia hasarı nedeni ile bacak, kol, el veya yüzde istem dışı ve anormal hareketler oluşur. Savrulmalar ve hareketlerde kontrolsüzlük yaygındır. Ayrıca kıvrımlı, yılanvari ve ağır hareketler görülür. Genellikle bu hareketler elleri, ayakları, kolları ve bacakları etkiler. Bu hareketlerin esas kaynağı kaslarda gerçekleşen kas flüktüasyonudur. Dil, vokal kord ve nefes alıp verme kontrolündeki zorluktan dolayı konuşma problemi yaşanabilir. Atetoid tip SP de dizartrik tip konuşma bozukluğu görülür. Bazen afazi de eşlik edebilir. Yavaş, yılanvari ve kıvrımlı hareketlerle kendini gösteren atetoidin çok şiddetli formu ise daha nadir görülür.(4) Ataksik Tip Serebral Palsi Kinestetik duyu ve dengenin veya her ikisinin bozulması sonucu inkoordinasyonun görülmesidir. Serebellumun hasarı sonucu oluşur. Rebound fenomeni, dinamik tremor, patlayıcı tarzda konuşma, nistagmus, mental gerilik ve asterognozis görülebilmektedir. Ataksinin ayırt edici özelliği 7

12 denge kaybı ve tremordur. Denge duyusunun azalmasından, zayıflamasından ve düşük kas tonusundan dolayı Ataksik SP li hastalar sallantılı ve titrek hareketler sergiler ve doğal olmayan bir şekilde yürürler. Düzeltme refleksleri ve pozisyon hissi kaybolur. Yürümeye başlayıncaya kadar ataksi tanısı koyulamaz. Yürümeye başlamadan önce tek belirti hipotonidir. SP li hastaların yaklaşık % 5 ile % 10 unu içerir ve genellikle 4 ekstremiteyi ve gövdeyi etkiler. Hastalar yürürken ayaklarını çok yukarı kaldırır ve hızla yere basarlar. Genellikle geç, yürüme yüzeyini genişleterek ve sallanarak yürürler. Sürekli başını aşağı yukarı, vücudunu ise öne arkaya sallar. Bu sarsıntılı hareket en çok dengeyi sağlamaya çalıştığında görülür.(4) Flask (Hipotonik) Tip Atetoz veya spastisitenin gelişiminde çoğunlukla bir geçiş evresidir. İstirahatte kas tonusunda, germe refleksinde ve ilkel refleks paternlerinde azalma ile kendini gösterir. Aşırı eklem fleksibilitesi ciddi hipotoninin göstergesidir. Gövdesinde postüral instabiliteye uyum sağlamak ve daha geniş dayanak noktası yaratmak için bacakları arasında oturur.(4) Miks Tip Serebral Palsi SP nin spastisite, atetoid ve ataksi formunu içermektedir. Her biri kendi türünde yıkıcı etkiye sahip olan miks tip, SP li hastaların % 10 unu kapsamaktadır. Miks tip SP hem spastik tip SP nin artmış kas tonusu, gergin ve sert kas özelliğine sahip hem de atetoid SP nin istemsiz ve 8

13 kontrolsüz hareketlerini birleştirir. Bu durum piramidial ve ekstrapiramidial bölgenin hasarı sonucu oluşur. Atetoidli miks tip SP Serebellum ve Bazal Ganglion hasarıyla oluşur. Genellikle miks tip SP yi teşhis etmek aylar hatta yıllar alabilir. En yaygın kombinasyonu hem spastisite hem de atetoid hareketleri içerir. En az görülen tipi ataksi ve atetoid hareketleri içerir. Bu üç tipi içine alan Miks tipte ataksi, atetoid ve spastisite görülebilir. Bir veya daha fazla kas grubunda kas sertliğine, gerginliğine ve hareket kısıtlılığına neden olur. Hastalar oturma ve yürüme esnasında postürü sürdürmede zorluk yaşarlar. İstemsiz hareketler bu hastalarda fonksiyonelliği azaltır. Miks tip SP nin neden olduğu istemsiz hareketler sık sık konuşmayı, bir cisme uzanıp yakalamayı ve koordinasyon gerektiren becerileri engellemektedir. İstemsiz ve anlamsız yüz hareketleri, yutma ve salya problemine neden olur. Duygusal stres altında bu istem dışı hareketler artmakta ve uyku esnasında ise azalmaktadır. (4) 2.4.SEREBRAL PALSİ EPİDEMİYOLOJİSİ SP nin görülme sıklığı 1000 canlı doğumda 2-5 olarak bildirilmiştir. Bir yaşında sıklık 1000 canlı doğumda 5,2 olarak bildirilirken, 7 yaşında sıklık 1000 canlı doğumda 2 dir. Bu da motor bozukluk semptomları gösteren bireylerin yapılan takiplerinde hepsinin SP olmadığını göstermiştir. Gelişmiş ülkelerde yapılan son çalışmalar bu oranın 2/1000 olarak belirtilmektedir. Yapılan bir çalışmada ülkemizdeki SP prevalansınn 8/1000 olduğunun bildirmişlerdir.(5) Prenatal (%70-80), perinatal (%10) ve postnatal (%10-20) nedenlere bağlı olarak konjenital, genetik, inflamatuvar, anoksik, travmatik 9

14 ve metabolik olarak pek çok nedene bağlı olarak SP oluşabilmektedir.(5) Erkeklerde kızlardan daha fazla görülmektedir (1.4:1). Bunun nedeninin erkek fötusların daha iri olması ve daha sık doğum travmasına maruz kalmaları ile ilişkili olabileceğidir. Çoğul gebelikler SP gelişimi açısından önemli bir risk faktörüdür. SP prevalansı 1000 canlı doğumda tekli gebeliklerde 2.3, ikizlerde 12.6 ve üçüzlerde 44.8 olarak bildirilmiştir. Bu durum çoğul gebelik nedeniyle ortaya çıkan artmış preterm doğumlara bağlanmıştır. Her türlü araştırmaya rağmen hastaların %50 kadarında herhangi bir etiyolojik neden ortaya konamamaktadır.(5) Çeşitli ülkelerde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda SP prevalansının Avrupa da /1000, A.B.D de /1000, Çin de /1000 ve Türkiye de 2/1000 olarak bildirilmiştir.(6) 2002 de ABD de yapılan bir araştırmada SP nin ortalama prevelansı 3.6 olarak bulunmuştur.(7). SP gelişimi ile sosyal sınıflar arasında güçlü bir ilişkinin olduğu bildirilmiştir. İngiltere de yapılan bir çalışmada SP prevelansı yoksul bölgelerde 1000 canlı doğumda 2.42 iken zengin bölgelerde 1.29 olarak saptanmıştır. Düşük-orta gelirli ailelerde yüksek gelirli ailelere göre SP prevelansı daha yüksektir.(8) 10

15 2.5.SEREBRAL PALSİLİ BİREYLERDE GÖRÜLEN PROBLEMLER 1- İşitme sorunları Bütün serebral palsili bireyler bir odyolog tarafından görülmelidir. 2- Görme sorunları Serebral palside şaşılık oldukça sıktır. Başka göz sorunları da görülebilir. Yaşamın erken yıllarında bireylerin önemli bir kısmının bir göz hekimi tarafından görülmesi gerekir. 3- Epilepsi Serebral palsili bireylerin yaklaşık üçte birinde gelişir. Değişik tipleri olabilir. Bazıları çok seyrek nöbetler geçirirken, diğerlerinde bu durum çok daha inatçı olabilir ve nöroloji uzmanının müdahalesi gerekebilir. 4- Öğrenme ile ilgili sorunlar Bu bireylerde bilişsel yetiler çok büyük değişkenlik gösterebilir. Yaşamın ilk yıllarında, gerçek potansiyeli değerlendirmek çok mümkün olamaz. Ancak çok ciddi fiziksel engeli olan bireyler normal zekaya sahip olabilir. Erken dönemde öğrenme ile ilgili bir gecikme söz konusu ise, bu durum çoğunlukla gelişme gecikmesi olarak adlandırılır. Gelişme gecikmesi deyimi, bireyin gelişmesinin bazı yönlerden akranlarına göre daha yavaş olduğunu anlatan bir kavramdır. 11

16 5- Algı sorunları Cisimlerin boyut ve şekillerine karar vermede zorluk yaşarlar ve bu tür algı sorunları genellikle okul çağına kadar tanınamaz. 6- Mide (Reflü) Yemeklerin yemek borusundan yukarı çıkması hali oldukça sıktır. Kusma ve yemek sırasında huzursuzluk en sık bulgulardır. Sorunun devamı halinde yemek borusu ucunda bir tahriş oluşur (özofajit) ve bu durum çok rahatsız edicidir. 7- Ortopedik problemler Çocuklar büyüyüp geliştikçe gergin ve katı durumdaki kasların boyu kısalır ve eklemlerde şekil ve fonksiyon bozuklukları ortaya çıkabilir. Bu sorunlar, en çok ayak bileği, diz, kalça, dirsek ve el bileğinde görülür. Bunun dışında, serebral palsili bireyler kalça çıkığı gelişimi açısından büyük risk taşırlar. Bu tür çıkıklar özellikle bağımsız yürüme yeteneği olmayan bireyler daha sık gelişebilir. Kalçanın belirli aralıklarla izlenmesi çok önemlidir. Sadece muayene yetmez, özellikle her iki bacağı hastalıktan etkilenmiş bireylerin röntgen (X Ray) çekilerek incelenmesi de gerekir. Omurga eğriliği daha az rastlanılan bir sorundur. 8- Kabızlık Oldukça sıktır. Nedeni her zaman açık değildir. Çoğu kez hareketsizliğe ve lifli gıdaların diyetle yeterince tüketilememesine bağlanır. 12

17 9- Beslenme güçlükleri Ciddi tutulumu olan bazı hastalarda çiğneme ve yutma ile ilgili sorunlar vardır. Bu durum yemek sürecini uzatır ve zorlaştırır. Sonuçta, ihtiyacı olandan daha az besin alma durumu ile karşı karşıya kalır. Diğer bir grup serebral palsi hastası ise normal beslenebildiği halde yeterince aktif olamadıkları için gereksiz kilo alımı riski ile karşı karşıyadır. 10- Tükürük kontrolü sorunu Erken dönemde çoğunlukla gözlenen salya akması problemi bazılarında kalıcı olabilir. 11- Tekrarlayan akciğer enfeksiyonları Oldukça az sayıda hastayı ilgilendiren bir sorundur. Özellikle çiğneme ve yutma sorunları olan bireylerde görülür. Öksürme sırasında bazı besinler istemeden soluk borusuna kaçabilir. Bu hal, astım nöbetlerini andırır. Bu hal, sık oluyor ve uzun devam ediyorsa, zatürree gelişebilir. Akciğer sorunlarının gelişimi için her zaman böyle bir olay gerekmez, diğer çocuklar nasıl akciğer enfeksiyonu, zatürree ve astım geçiriyorsa serebral palsili bireyler da aynı hastalıklara tutulabilirler. (1) 13

18 3.AİLE KAVRAMI 3.1.AİLELERİN GENEL DURUMU Aile karmaşık ve değişen toplum hayatında birlikte yaşayan bireylerin oluşturduğu dinamik bir etkileşim sistemidir ve toplumun temelini oluşturan bir kurumdur. Ailelerin işlevlerini sağlıklı biçimde yerine getirmesi, kişilerin sağlıklı bireyler olarak yaşamlarını sürdürmelerinde etkilidir. Aileye yeni bir bireyin katılması, birçok yeniliğe ve değişikliğe neden olmaktadır. Çocuk aile için yeni beklentiler, yeni umutlar demektir. Çocuğun gelişiminde, eğitiminde ve sosyalleştirilmesinde en etkin rolü çocuğun içinde bulunduğu aile çevresi oynar. Evliliğin bir ürünü ve tamamlayıcı bir unsur olarak kabul edilen çocuğun, Serebral Palsi li olarak doğması tüm beklenti ve umutları alt üst ederek ailenin var olan düzenini bozabilmektedir. Aile çocuklarının diğerlerinden farkının ne olduğunu, eğer gelişimi diğer çocuklardan yavaş olacaksa, ona nasıl yardımcı olabileceklerini, diğer çocuklar gibi yürümeyi, konuşmayı, gereksinimlerini gidermeyi öğrenip öğrenemeyeceğini, nereden nasıl yardım alabileceklerini bilmemektedir. Serebral Palsi li çocuğun doğumu ile aile yaşantısında bir takım değişmeler gözlenir. Engelli çocuğun doğumu ile aileler ne yapacaklarını, nereye gideceklerini, kime ne söyleyeceklerini, soracaklarını bilemezler ve bocalamaya başlarlar. Her zaman, her yerde Serebral Palsinin nasıl olduğuna yönelik sorularla karşı karşıya kalırlar. Bu durumda aileler öncelikle engelli olmayan çocuklarına, aile büyüklerine, yakın arkadaşlarına ve komşularına bilgi vermek, açıklama yapmak durumunda kalırlar. Çünkü sürekli etkileşim 14

19 halinde bulundukları kişilerle paylaşıma geçmek aileleri rahatlatacak, güvenlerini sağlamaya neden olacaktır. Serebral Palsili çocuğun doğmasıyla aile içi roller değişebilir, sorumluluklar artabilir, evlilik ilişkileri değişebilir, eşler birbirini suçlayabilir. Karşılıklı suçlamalar aile içi ilişkilerde gerginlik yaratır. Bunun yanı sıra, engelli çocuğun getirdiği ek yük, günlük yaşamın olağan sayılabilecek güçlüklerini, aile içindeki mevcut problemleri daha da arttırabilir. Ailenin evliliği ne kadar iyi durumda ise engelli çocuğa uyum sağlamaları o kadar çabuk olabilir. Engelli çocuğu olan ailelerde sürekli ve düzenli bakım aile üyelerinin zaman tüketimine yol açabileceği ve aile üyelerinin üreticiliğini etkileyebileceği gibi, ailede maddi zorlanmalara da neden olabilmektedir. Engelli çocuğun ve ailenin yaşadığı en önemli sorunlardan birisi de yaşadıkları toplumun engelli çocuğa bakışı, daha genel anlamda engelli çocuğun toplum tarafından kabul edilmesi ile ilgili yaşanabilecek sosyal izolasyondur. Serebral Palsili bir çocuğun varlığı eşler arasındaki ilişkiyi etkilemekle kalmaz, kardeşler de bu durumdan etkilenir. Ailenin yaşamı, çoğu zaman engelli çocuğun gereksinimleri etrafında döner. Bu gereksinimleri karşılamada, babaya göre annenin daha fazla sorumluluk yüklenmesi, annenin ilgisinin, zamanının ve enerjisinin çoğunu engelli çocuğa vermek zorunda kalması; anneyi giderek eşinden ve diğer çocuklarından uzaklaştırabilir. Bu nedenle, zaman zaman evlilik ilişkisinde ve aile yaşantısında bozulmalar olabilmektedir. Anne-babalar çocukları için en fazla pekiştirici kişilerdir ve çocuklar kendi anne-babalarına yabancı kişilerden daha fazla tepki vermektedirler. 15

20 Ayrıca anne, baba ve çocuk arasındaki ilişkinin yoğunluğu ve süresi, başkalarıyla kurulacak olan ilişkiden daha fazla ve etkilidir. Çünkü ana-babalar çocuklarıyla sürekli birliktedirler ve eğitilmeleri durumunda da bu etkinliklerinin artmış olacağı belirtilmektedir. Engelli çocuğun var olan eğitim ve tedavi programlarında edindiği becerileri, aile çevresinin desteği olmadan kendi başına sürdürebilmesi veya geliştirebilmesi oldukça zordur. Dolayısıyla ailenin eğitilmesi, çocuğa sürekli destek verir hale getirilmesi hem aile, hem de çocuk açısından önem kazanmaktadır. Çünkü hiçbir uzman doğal bir çevre düzenlemede ve çocuğun belli bir düzeye ulaşabilmesinde anne-babanın yerini alamamaktadır. Serebral Palsili çocuğa sahip ailelerin, çocuğu kabul etme ve uyum sürecinin yanında, çocuğun bakımı, eğitimi, tedavisi ve büyütülmesi gibi konularda yaşadıkları güçlükler ailede önemli sorunlar yaratabilmekte, bazı ailelerin en az çocukları kadar yardıma gereksinimi olabilmektedir. Ailede Serebral Palsi li bir çocuğun varlığı, bir bütün olarak ailenin yapısında, işleyişinde aile üyelerinin rollerinde değişikliklere neden olabilmekte, aile üyelerinin yaşamlarını duygu ve düşüncelerini olumsuz yönde etkileyen ek bir stres kaynağı oluşturmaktadır. Serebral Palsi li çocuğun gelişime ait dönüm noktaları beklendiği gibi aşılamayınca, stresin kronikleştiği ve yaşam boyunca devam ettiği görülür. Aynı zamanda, toplumun ve devletin bu bireylere ve ailelerine sunduğu hizmetlerin niteliği ve niceliği de, ailelerde meydana gelen değişiklikleri etkileyen en önemli nedenlerdir. Ailenin engelli çocuğa uyum sağlaması sadece engeli öğrendikleri dönemle sınırlı olmayan, yaşam boyu devam eden bir süreçtir. (9) 16

21 3.2.AİLE GEREKSİNİMLERİ Serebral Palsi li bir çocuğun doğması ya da bu gerçeğin fark edilmesi ile aileler kendilerini beklenmedik stresli bir yaşantı içinde bulurlar ve birçok uyum sorunu ile karşı karşıya kalırken karşılaştıkları sorunlarla en iyi biçimde başa çıkmaları ve sağlıklı uyum sağlayabilmeleri için yardıma gereksinimleri vardır. Bailey and Simeonsson (1988) un yaptığı çalışmada engelli çocuğu olan anne-babaların gereksinimleri şu başlıklar altında incelenmiştir: 1- Bilgi Gereksinimi: Öncelikli gereksinimler arasında ailelerin çocukları hakkında bilmeleri gereken bilgiler gelmektedir. Bu bilgiler arasında, daha iyi anne-baba olma, çocuğun engeli, davranışı, bu davranışı kontrol etme, bazı becerilerini nasıl öğretebileceği, çocukları ile nasıl iletişim kurmaları gerektiği ve öğretim çalışmalarını nasıl gerçekleştirmeleri gerektiği, hangi hizmetlerden yararlanabilecekleri, şu an için veya gelecekte bu hizmetleri nasıl elde edebilecekleri yer almaktadır. 2- Destek Gereksinimi: Ailenin yaşadığı strese destek verilmesi gerekmektedir. Bu kapsamda, engelli birey aileleriyle bir araya gelme, uzmanlarla görüşme, eşin, arkadaşların, akrabaların, komşuların ve dini görevlilerin desteğini sağlama öncelikli gereksinimler arasında yer almaktadır. 17

22 3- Diğerlerine Açıklama Yapmak Gereksinimi: Ailenin çocuğunun durumunu, aile büyüklerine, eşe ve diğer çocuklara, arkadaşlara, komşulara ve yabancılara açıklayabilmesine yönelik konuları içermektedir. 4- Genel Servisler (Toplumsal Hizmetler): Ailenin yalnızca ulaşılabilir toplumsal hizmetler hakkında bilgi edinmesi yeterli değildir. Anne-babaların var olan hizmetlerden yararlanması gerekmektedir. Bu hizmetlere ulaşabilmeleri için de yardıma gereksinim duymaktadır. Sosyal hizmetler kapsamında; tıbbi hizmetler, çocuğun diş sağlığını ve güvenliğini sağlama, çocuk bakıcısı, dinlenme hizmetleri yer almaktadır. 5- Maddi Gereksinimler: Bu gereksinimler yiyecek, giyim, ev kirası, tıbbi bakım ve iş durumundan dolayı taşınma masrafları gibi basit gereksinimlerden, çocuğun sağlık ve eğitimi ile ilgili özel gereksinimlerin giderilmesini sağlamaya kadar olan maddi gereksinimleri kapsamaktadır. 6- Ailenin İşleyişi İle İlgili Gereksinimleri (Ailenin İşlevi): Bu bölüm anne-babanın, tüm ailevi durumlarını kapsayan konularda duyduğu yardıma gereksinimin ifade etmekte, sorun çözme, aile içi dayanışma, rol dağılımı ve yaratıcı aktiviteleri içermektedir. Anne-babalar, çocuklarla en yoğun ve en uzun süreli ilişkide bulunan kişilerdir. Gerek normal, gerek Serebral Palsi li bireylerin gelişimi ve eğitimi 18

23 sürecinde anne-babaların önemli rolü olduğu kabul edilmektedir. Ailenin gereksinimlerinin belirlenmesi, aileye sağlanacak hizmetlerin türü, içeriği, niteliği ve yönteminin seçimi açısından çok önemlidir. Serebral Palsi li çocuğu olan ailelerin destek kaynaklarını eşler, aile üyeleri, arkadaşlar, akrabalar ve uzmanlar oluşturur. Destekler duygusal destek, yardımcı destek (ekonomik, sosyal) ve bilgi desteği şeklinde gruplanabilir. Yapılan araştırmalar engelli ve kronik hastalığı olan bireylerin ailelerinin, sosyal ilişkilerinde kapalı olduklarını, sosyal çevrelerinde sınırlı olduklarını ortaya koymuş ve anne-babaların sosyal destek açısından çok sıkıntı yaşadıklarını ortaya koymuştur. Engelli bireyler için uygun kurumlarda sistemli eğitim programlarının sağlanmasının yanı sıra, anne-babaların benzer problemi olan anne-babalar ile bir araya geldikleri psikolojik danışma grupları anne-babalara verilmek üzere engelli bireyler konusunda hazırlanan yazılı materyaller, filmler ve anne-babalara kendi sorunlarıyla baş edebilmeleri için profesyonel yardım olanakları önem taşımaktadır. Serebral Palsi li bir çocuğun varlığının aile de yarattığı tüm bu etkilerin yanında, ileride yetişkin bir engelli bireye sahip olmak ve bu bireyin farklı ihtiyaç ve ilgilerine cevap vermek konusundaki zorlukların artacağının farkında olmak ailelere daha da karmaşık duygular yaşatmaktadır. Ailelere bu zamanlarda üstlenecekleri roller, bu rollerin gereği olan sorumluluklar konusunda aile servisleri tarafından gerekli rehberlik ve danışma hizmetleri verilmelidir. Sosyal servisler engelli bir çocuğa sahip ailelere gerekli tüm hizmetleri verirken, aynı zamanda engelli çocuğun gelişimi ve potansiyeli ile ilgili olarak 19

24 gerekli tüm bilgileri de göz önünde bulundurmalı, böylece engelli çocuğun önceki ve şimdiki durumundaki gelişim ve değişim faklılıklarını ailelerin farklı bir bakış açısından görmelerini sağlamalıdırlar. Serebral Palsili bireylerin her seviyede (kreş, anaokulu, ilkokul, ortaokul, lise, üniversite gibi) eğitim kurumlarındaki eğitimleri sırasında aile ile tam bir işbirliği içinde çalışmalıdır. Böylece; Serebral Palsi li çocuğun kurum ve okullarda kazandığı becerilerin kalıcılığı sağlanmış olacaktır. Anne-babalar çocuklarının gelişimine katkıda bulundukları zaman duygusal olarak rahatlamakta, kendilerini daha yeterli hissetmekte ve buna bağlı olarak Serebral Palsili çocuklarına karşı daha olumlu duygular geliştirmektedirler. İyi eğitim olanakları sağlandığı takdirde, Serebral Palsili birey ileriki yaşantısı için en iyi olanaklara kavuşmuş, sağlanan gerçekçi çözüm yolları ile ailelerin çocuklarına ve kendilerine güvenleri belli bir ölçüde artmış olacaktır. Eğitimde süreklilik ve bütünlük sağlandığı zaman, başarıya ulaşabilmek mümkün olabilir. Serebral Palsi li bireylerin rehabilitasyonunda temel amaç; erken eğitim, çevrenin zenginleştirilmesi, uygun dış mekan düzenlemeleri, ulaşım olanakları, uygun eğitim şartları, sosyal aktivite ve faaliyet programları, eğitim-sağlıkrehabilitasyon ve entegrasyon sistemleri, psikolojik destek ve yardım programları, aileye rehberlik ile bütün bunlarla yaşam kalitesini artırarak, birey ve ailenin şimdiki ve gelecekteki yaşamını zenginleştirmek olmalıdır.(10) 20

25 3.3.AİLELERİN GENEL İHTİYAÇLARI olabilir; Her ailenin ihtiyaçları farklıdır. Aşağıdaki gibi özetlemek mümkün Cevap aranan soruları akla geldikçe bir kağıda sıralamak ve muhatabını bulunca tartışmak iyi bir fikirdir. Duyguları, umutları, korkuları da paylaşacak ortamın hazırlanması gerekir. Desteği aile bireylerinden, arkadaşlardan, benzer sorunları yaşayan diğer ailelerden ve konunun uzmanlarından bu amaçla destek alınabilir. Mola vermek Pek çok aile için çok önemlidir. Özellikle sorunları çok ağır ve çok ciddi yardım gerektiren bireylerin aileleri için bu çok önemlidir. Mola, ailenin bir süre istirahatına ve başka işlere zaman ayırabilmesine olanak sağlar. Günlük koşuşturma içinde önerilen tüm etkinlikleri harfiyen uygulamak çoğu kez imkansızdır. Aileler çocuklarına yeterince zaman ayıramadıkları için kendilerini suçlu hissederler. Öte yandan diğer aile fertlerine ve diğer çocuklara zaman ayıramamak çok önemli bir diğer sorundur. Can sıkıcı yorumlar bazen hem serebral palsili birey hem de kardeşler ve diğer aile bireyleri için sorun olabilir. Örneğin, spastik sözcüğü genel olarak umarsız bir durumu anlatmakta bireylerin zihinde çok iyi düşünceleri çağrıştırmamaktadır. Oysa doktor veya fizyoterapistler bu sözcüğü sadece kasların gerginlik ve katılığını tarif etmek için kullanırlar. Bu yanlış anlamayı gidermek için kapsamlı bilgilendirme programları uygulanmalıdır. Her şeye rağmen işler çok da kolay değildir. 21

26 Ancak, aile yalnız olmadığını hissedebilmeli, benzer sorunları yaşayan ailelerle ve aile destek grupları temasa geçmelidir. Serebral palsili bireylerin ailelerinin ortak bir paydada buluşarak beraber hareket etmeleri onlara güç kazandırabilir.(1) 3.4.AİLELERİN KARŞILAŞTIKLARI SORUNLAR Engelli bir bireye sahip olmak, aileye bazı sorumluluklar ve bu sorumlulukların gereği olarak bazı ek sorunlar getirir. Bu sorunlar: Ekonomik Sorunlar Serebral Palsi li çocuğun doğumuyla beraber aile, düşündükleri ve hayal ettikleri çocuk modelinden farklı bir çocuğa sahip olmanın getirdiği sorunları yaşamaya başlar. Çocuğun engeli ile ilgili olarak doğduğu andaki tıbbi müdahaleler, engeli kabul etmemek için doktor doktor gezip bekledikleri cevabı alabilmek, hatta bu konuda tedavi edici yanlış inanışlardan çözüm beklemek adına ek masraflar yapabilmektedirler. Bunu yanında, bir süre sonra eğitim olanaklarından yararlanabilenler için eğitime ilişkin harcamalar, farklı yerleşim merkezlerinden gidip gelenler için ise yol harcamaları gündeme gelmektedir. Ancak ailelerin çocuğun eğitimi dışında, bakımı için de ek harcamalar yapmaları maddi açıdan zorluklara sebep olabilmektedir. Bu nedenle, engelli bir birey varlığının getirdiği zorlukların azaltılması için; bu bireylerimize ve ailelerine daha fazla maddi yardım ve manevi destek sağlanması gerekir. 22

27 3.4.2.Sosyal Sorunlar Serebral Palsi li bireyin sorunu, ailesini de etkiler. Engelli bir çocuğun varlığı ile aile sosyal açıdan bir sınırlılık içine girer. Bu durum ebeveynlerin ortak sosyal çevrelerinin yanı sıra, kişisel-sosyal çevrelerinde ve sosyal yaşantılarında da sınırlamalar yapmalarına neden olmaktadır Psikolojik Sorunlar Çocuk evliliğin bir ürünü ve tamamlayıcısı olarak anlam taşımaktadır. Hamilelik döneminde özellikle anne, zihninde doğacak çocuğun bir biçimini oluşturur. Bu biçim, annenin kendisinin, eşinin ve yakın çevresinin beklentilerinden ve toplumun yarattığı ideal çocuk algısından etkilenir. Doğumu izleyen günlerde çocuğun engelli olduğunun öğrenilmesi annebabanın tüm beklenti ve düşlerini alt-üst etmektedir. Aile, çocuğunun Serebral Palsi li olduğunu öğrendiği andan itibaren çocuklarının gelişimi, davranış ve eğitimi, bakımı ve büyütülmesi ile ilgili gündelik psikolojik sorunlar yaşamaktadır. Anne-babanın Serebral Palsi li bir birey gerçeğini kabul etmesi, duruma başarılı bir biçimde uyum sağlaması ve yaşamını bu gerçeğe göre yeniden düzenlemesi kolay değildir. Anne-baba hem kendisi, hem de çocuğu için uygun planlar yapma yeteneğini etkileyen bir duygusal zorlanma içerisindedir. Ailenin kendini hiçbir zaman engelli bir bireye anne-babalık etmeye hazırlamaması, anne-babanın birbirine nedensel atıflarda bulunmaları, çocuğun engel tipi ve bağımlılık derecesi, aile yaşamına getirdiği sınırlılıklar, bireysel ödül eksikliği, çevresel etmenler ve aile rehberliği alıp almamaları, 23

28 ailenin yaşadığı stres düzeyi üzerinde etkili olmaktadır. Bu duygular içinde ne yapacaklarını bilemeyen aileler, farklı psikolojik süreçlerden geçerler. Ailenin çocuğu olduğu gibi kabul etmesine ve anlamasına rehberlik etmek engelli çocuğun gelişiminde temel taşları oluşturmaktadır Eğitimsel Sorunlar Serebral Palsili bireyin engel çeşidi ve şiddeti gibi hastalığın kendine özgü özelliklerini ve neler yapılabileceğini içeren eğitime ihtiyacı vardır. Çocuğunun hastalığı hakkında yeterli bilgiye sahip olmayan aileler sürekli bir arayış içine girerek bu dönemde çocukları için çok önemli olan egzersiz ve aktiviteleri ihmal etmektedir. Bu süreç uzun süre devam ederse çocukların vücudunda kalıcı bozukluklar meydana gelebilmektedir. Ailelere gerekli bilgi ve yönlendirme yapıldığı zaman, rehabilitasyon ve eğitim daha kısa sürede başlayabilmektedir. Erken başlayan tedavi, sağlık personeli ve aile işbirliği olumlu gelişimleri beraberinde getirmektedir. Serebral Palsili çocuğu olan anne-babaların çocuklarının tedavi ve eğitiminde kullandıkları hizmetleri değerlendiren bir çalışmada; özellikle yaşamlarının ilk iki yılında bilgi eksikliği ve profesyonel desteği yetersizliğini ifade etmişlerdir. (11) 24

29 4.SEREBRAL PALSİLİ BİREYLERDE DENTAL YAKLAŞIM 4.1.SEREBRAL PALSİLİ BİREYLERDE SIK ORTAYA ÇIKAN DENTAL PROBLEMLER Serebral palsili bireyleri dental açıdan değerlendirdiğimizde, DMF indeksinde normal çocuklara göre artış olduğu görülmüştür.(12) Bu bireylerin %75 inde periodontal sorunlar ve gingivitislerle karşılaşılmıştır. SP li bireylerde ağız hijyeninin sağlamasındaki zorluk şiddetli gingivitis ve periodontitis tabloları ortaya çıkarmaktadır. Ayrıca diş eti büyümelerine neden olan bazı ilaçlar SP li hastaların tedavisinde kullanılmaktadır. Bu durum ağız bakımını daha zorlaştırmakta ve periodontal sağlığı olumsuz yönde etkilemektedir.(12) Bir diğer önemli nokta SP li bireylerde kas tonuslarındaki sorunlar, okluzyonun düzenlenmesine yardımcı olan sert gıdalar yerine sürekli yumuşak gıda alımı malokluzyon görülme ihtimalini arttırmaktadır. Bunun yanında dişlenme dönemleri incelendiğinde daimi 1. Molar dişlerin sürmesinde gecikmeler gözlenmiştir.(13) Hareket kontrolünün zor olması nedeniyle travmalara bağlı diş fraktürlerine ön bölge dişlerinde sıkça rastlanır. Ayrıca bazı serebral palsililerde çok ağır seyreden bruksizm görülmektedir.(13) Diğer engelli gruplarının da dahil edildiği pek çok araştırmada, özellikle SP ve Down sendromlu bireylerde diğer engelli gruplarına göre çürük görülme sıklığının daha yüksek olduğu bildirilmektedir.(14) 25

30 SP li bireylerde mine defektleri prevalansının yüksekliği bir çok araştırmacı tarafından bildirilmiştir. Buna bağlı olarak mine defektli dişlerin olası çürüklere karşı korunması diş hekimleri tarafından göz ardı edilmemelidir.(12) Bu hastalarda içsel ve dışsal kaynaklı erozyonlar sıkça görülmektedir. İçsel kaynaklı aside maruz kalma oldukça sık rastlanılan bir durumdur. Çiğneme ve yutma problemlerinin yiyeceklerin ağızda uzun süre gevelenmesine neden olması, kusmanın sıklıkla gerçekleşmesi ve GÖR (Gastroözofageal Reflü) görülme sıklığının fazla olması erozyon prevalansını arttıran faktörlerdendir.(12) SP li bireylerde kontrolsüz salya akışının gözlenmesi anguler chelitis meydana getirir. Ayrıca maserasyona bağlı sekonder enfeksiyonlar, dehidrasyon ve kötü koku karşımıza çıkabilmektedir.(12) 4.2. SEREBRAL PALSİLİ BİREYLERDE GENEL ANESTEZİ UYGULAMASI Genel anestezi organizmanın duyu, bilinç, refleks ve motor fonksiyonlarını geçici olarak değişik kimyasal maddelerle reversible olarak baskılanmasıdır.(15) Serebral palsililerde uygun koşullar sağlandığında lokal anestezi uygulamasıyla tedaviler yapılabilmektedir ancak kooperasyon güçlüğü ve ağızda tedaviye ihitiyacı olan diş sayısının çok olması nedeniyle bir çok serebral palsili bireyin dental tedavileri genel anestezi altında yapılmaktadır.(16) 26

31 4.2.1.Genel Anestezi Uygulamasının Endikasyonları - Ciddi düzeyde dişsel sorunlar var ise - Ağzında mutlaka müdahale edilmesi gereken ciddi dişsel sorunları bulunan fiziksel kısıtlayıcı uygulamasına veya premedikasyon uygulamalarına rağmen tedavi edilememiş bireylerde - Medikal bir handikabı olup (böbrek rahatsızlığı, kalp rahatsızlığı, kanama bozukluğu ve lokal anesteziklere alerji gibi) pek çok dental rahatsızlığı da bulunanlarda - Ağız, çene, yüz bölgesini ilgilendiren ağır bir travma geçirmiş serebral palsili bireye komplike bir cerrahi müdahale gerektiğinde genel anesteziye başvurulabilir.(16) Genel Anestezi Uygulamasının Kontraendikasyonları - Yeni yemek yemiş, ağız yolu ile sıvı almışsa - Konjenital veya akkiz kalp hastalığı olanlar - Solunumsal tıkanıklık olması - Ağız tabanında ödem, boyunda şişlik olması - Ağız açıklığında kısıtlılık - Serebrovasküler hastalık - Diyabet veya şişmanlık 27

32 - Gebelik - Anemi veya ileri derecede kanama bozuklukları (16) 4.3.SEREBRAL PALSİLİ BİREYLERDE KORUYUCU UYGULAMALAR Serebral palsili bireylerin dental tedavileri özellikle küçük yaşlarda sadece genel anestezi altında uygulanabilmektedir. Fakat hastalar için önemli olan tedavilerinden sonraki koruyucu yöntemleri uygulamalarındaki süreçtir. Bu süreç ne kadar başarılı idame ettirilirse yapılan dental tedavilerin ve ağızda mevcut diğer dişlerin ömrü o kadar uzun olur. Bu amaçla başlangıçta hastalara ve ebeveynlerine ağız-diş sağlığı eğitimi verilmeli ve koruyucu uygulamalar yapılmalıdır. (17) Ağız ve Diş Sağlığı Eğitimi 1- Mekanik plak kontrolü Günde iki kez etkili fırçalama Fırçanın özellikleri Macun 2- Kimyasal plak kontrolü En etkili klorheksidin glukonat(%1 jel ve %0.01 gargara) 28

33 4.3.2.Diyet Alışkanlıkları Diyetle ilgili verilecek öneriler, 3 ana, 2 ara öğün Dengeli ve yeterli beslenme Şekerli yiyecek ve içeceklerin yemek aralarında (sık) alınmasının önlenmesi Tatlı gıdaların ana öğünlerde alınması Dişler için güvenli yiyeceklerin alınması Sukroz, glikoz içeren ilaçlar yerine tatlandırıcı içeren ilaç kullanımı Topikal Flourid Uygulanması 1930 lu yıllardan beri florun topikal etkisi üzerine yapılan çalışmalarda florun mineyle etkileşime girerek minenin asitle çözünürlüğünü azalttığını iddia edilmiştir. Klinikte uygulanan topikal flor uygulamaları; florür solüsyonlarını, florlu jelleri, florlu vernikleri, iyonoferezi ve intraoral flor salan cihazları kapsamaktadır Fissür Örtücü Uygulanması Fissür örtücü uygulamaları, pit ve fissür çürüklerinin oluşumunu önlemek, ya da başlangıç halindeki çürüklerin ilerlemesine engel olmak amacıyla dişlerin fissürlerinin örtülenmesi işlemidir. 29

34 Diş çürüklerinin önlenmesinde yaygın olarak kullanılan sistemik ve topikal flor uygulamalarının dişlerin düz yüzeylerinde etkili olmasına karşın, molar azı dişlerin oklüzal yüzeylerinde beklenen yararı sağlayamama nedeniyle fissür örtücüler yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.(17) 4.4.HEKİMİN SEREBRAL PALSİLİ BİREYE YAKLAŞIMI Serebral Palsili bireylerde sağlıklı bir ağız ortamının şekillendirilmesinde temel amaç, bireyin diş sağlığı hizmetinden yararlanmasını sağlamaktır. Sağlıklı bireylerde olduğu gibi engelli bireylerde de diş sağlığı sorunları kişiden kişiye farklılık göstermektedir. Engelli bireyin kişiliğine, duygusal durumuna, hastalığın medikal durumuna ve engelinin durumuna göre uygulanacak tedavi ve psikolojik davranış seçenekleri de değişmektedir. Hafif sedasyon ya da genel anestezi gibi tedavi yöntemleri uygulanabilir. Engelli bireye psikolojik yaklaşımda, en önemli boyut, hastanın tedaviyi yapacak olan diş hekimiyle uyumunun sağlanmasıdır. Bu uyum, hastanın gelişmişlik düzeyi (zihinsel kapasitesi), kişiliği, o an yaşadığı duygu yoğunluğu, sağlık durumu ve kendine yetebilme düzeyi, hastalığın tedavi edilebilirlik olasılığına bağlı olarak farklılıklar gösterebilir. Hastanın rahat bir ortamda tedavi edilebilmesi için gerekli güven ortamının yaratılması sırasında hastanın diş hekimiyle iyi bir ilişki kurması, hastaya, muayene sırasında ve sonrasında hiçbir ağrı uyaranı verilmemesi ve ağrı duyumunun kontrol edilmesi koşullarının oluşturulması gerekir. 30

35 Hastaya yapılacak, tedavi onun anlayacağı dilden anlatılmalıdır. Diş hekimlerinin hastayla olumlu iletişim kurabilmek için, sakin bir ses tonu ve tane tane konuşarak ve emredici olmadan yaklaşmaları büyük yarar sağlamaktadır. (18) Yapılacak işlem önemsiz de olsa ağrı oluşumuna izin verilmemelidir. Engelli bireyler, genelde uyaranlara toleranslı olmakla birlikte bir kısım bu uyaranlara olumsuz yanıtlar da verebilmektedir. Bu durum, daha çok yaşanmış olumsuz deneyimlerden kaynaklanmaktadır. Engelli bireyin yakınları, bir tedaviye başlamadan ve onu kliniğe getirmeden önce, o bireyi olumlu yönde hazırlamalıdır. Engelli bireyle, diş hekimleriyle önceden yaşanmış olumsuz deneyimler de, paylaşılmamalıdır. Önceden yapılacak olumlu yaklaşımlar, diş hekimlerinin tedavilerini kolaylaştıracaktır (19). 31

36 5. SONUÇ Serebral palsili bireyler ağız ve diş sağlığı açısından sağlıklı bireylerden daha yüksek risk altındadırlar. Zor şartlar altında gerekli tedaviler yapılsa dahi engele eşlik eden sistemik rahatsızlıklar ve ağız hijyeninin sağlanamamasının getirdiği yüksek çürük riski kısa süre sonra aynı oranda tedavi ihtiyaçları doğurabilmektedir. Bu yüzden bu hastalarda koruyucu tedaviler üzerinde özellikle durulmalı ve düzenli, sık kontrollerle olası sorunlar önlenmeye çalışılmalıdır. Ülkemizde ağız ve diş sağlığının önemi ve koruyucu uygulamalar önceki dönemlere göre artmış olsa dahi gerek sağlıklı bireylerde gerekse engelli bireylerde bu oranı daha da arttırmak ve koruyucu uygulamaları yaygınlaştırmak için diş hekimlerinin üzerine büyük bir görev düşmektedir. 32

37 6. KAYNAKÇA 1- Cerebral Palsy: An Information Guide for Parents (Royal Children`s Hospital of Melbourne) 2- Kara Özgün Kaya, Türker Duygu,Özal Cemil, Güven Duygu Korkem, Numanoğlu Ayşe, Serebral Palsi Hakkında Bilgilendirme- Fizyoterapist Gözüyle 3- Yılmaz Yüksel, Serebral Palsi: Neden? Erken Tanı? Yaklaşım Ders Sunumu, Marmara Üniv. Tıp Fak. 4- ÖZANDAÇ Sema, 8 Haftalık Multi-Model Egzersiz Programının Serebral Palsili Çcoukların Fonksiyonları Üzerine Etkileri- -YÜKSEK LİSANS TEZİ 5- Vurucu S, Sarı O, Gülgün M, Ünay B, Akın R, Özcan O. Serebral Palsili Hastalarımızın Etiyolojik, Klinik ve Laboratuvar Bulgularının Değerlendirilmesi. TAF Prev Med Bull, 2008, 7,(6), s: Yılmaz E. Serebral Palsi Olgularının Rehabilitasyon Sonuçları. Uzmanlık tezi, Sağlık Bakanlığı İstanbul 70.Yıl Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Allsopp MY, Braun KVN, Doernberg NS, Benedict RE, Kirby RS, Durkin MS. Prevalence of Cerebral Palsy in 8-Year-Old Chidren in Three Areas of the United States in 2002: Pedıatrıcs,2008,121,(3), s:

38 8- Dowling VM, Barry C. Cerebral Palsy:social class differences in prevalenca in relation to birthweigth and severity of disability. J.Epidemial Community Healt, 1990, 44, s: Akmeşe Pelin Piştav, Celal Bayar Üniversitesi Salihli Meslek Yüksekokulu Çocuk Gelişimi Programı Ders Notu Akmeşe Pelin Piştav, Serebral Palsili Çocuk Ve Ailesi Ders Notu, Celal Bayar Üniversitesi Salihli Meslek Yüksekokulu Çocuk Gelişimi Programı 12- Onur Nafi, Genel Anestezi Altında Dental Tedavileri Yapılan Engelli Hastaların, Operasyondan Önce ve Sonra Oral Mikrofloralarındaki Değişikliğin Değerlendirilmesi, Bitirme Tezi, Ege Üniv. Diş Hekimliği fakültesi, İzmir Karataban Pınar Kıymet, Serebral Palsili Çocuklarda Oklüzyonun Model Analizi ile İncelenmesi, Çürük Oluşum Sıklığı, Periodontal Durum ve Kas Disfonksiyonlarının Değerlendirilmesi, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul Shaw, L., Maclaurin, E.T., Foster, T.D., Dental Study of Handicapped Children Attending Special Schools in Birmingham, UK. Community Dent Oral Epidemiol 1986,14, Edgard WM. Saliva, its secretion, composition andd functions. Br. Dent J1992,172,

39 16- Mc. Donald R.E., Avery D.R. Dentisrty fort the Child and Adolescent Saint Louis, Washington, D.C. Toronto, The C:V:Mosby Company 1988,s: , Özen A. Mental Retarde Çocukların Diş Tedavilerinde Art ve Konvansiyonel Yöntemlerin Etkinliğinin Karşılaştırmalı Olarak İncelenmesi. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Doktora Tezi 2006, s:

40 7.ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında Manisa nın Alaşehir ilçesinde doğdum. Eğitimime Alaşehir Celal Şükrü Sayınsoy İlköğretim Okulu nda başladım. Lise öğrenimimi ise Aydın Nazilli Özel Fatih Sultan Lisesi nde gerçekleştirdim yılında da Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 36