Crohn Hastal ğ nda Aktivite Tayininde Dinamik Kontrastl ve Difüzyon Ağ rl kl İncelemelerin Konvansiyonel Manyetik Rezonans Enterografiye Katk s

Transkript

1 Orijinal makale Crohn Hastal ğ nda Aktivite Tayininde Dinamik Kontrastl ve Difüzyon Ağ rl kl İncelemelerin Konvansiyonel Manyetik Rezonans Enterografiye Katk s Seçil Telli ERDOĞAN 1, Esin YENCİLEK 2, Gamze KILIÇOĞLU 2, Direnç Özlem AKSOY 3, Koray KOÇHAN 4, Mehmet Masum ŞİMŞEK 2 1 Afyonkarahisar Şuhut Devlet Hastanesi Radyoloji Kliniği, AFYONKARAHİSAR 2 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araşt rma Hastanesi Radyoloji Kliniği, İSTANBUL 3 Van Eğitim ve Araşt rma Hastanesi Radyoloji Kliniği, VAN 4 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araşt rma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği, İSTANBUL ÖZET Amaç: Bu çal şman n amac Crohn hastal ğ nda manyetik rezonans enterografide dinamik kontrastl ve difüzyon ağ rl kl incelemelerin kullan lmas n n aktif inflame segmentlerin belirlenmesine katk s n değerlendirmektir. Materyal ve Metot: Kliniğimizde manyetik rezonans enterografi ve devam nda gastroenteroloji kliniğinde kolonoskopi yap lm ş hastalar n görüntüleri ve dosyalar retrospektif olarak değerlendirildi. Histopatolojik olarak aktif Crohn hastal ğ tan s alm ş 15 hastan n dinamik kontrastl görüntülerinde bağ rsak duvar na ROI ler yerleştirilerek, zaman-intensite eğrileri oluşturuldu. Maksimum enhansman değeri, wash-in değeri, zaman intensite eğrisinin alt nda kalan alan gösteren area under curve (AUC) değeri ölçüldü. Difüzyon ağ rl kl kesitlerde bağ rsak duvar ndaki en parlak alanlara ROI ler yerleştirildi ve ADC ölçümleri yap ld. Elde edilen veriler ayn hastadaki normal segment ölçümleri ile k yasland. Bulgular: Aktif inflame bağ rsak segmentlerinde normal bağ rsak segmentlerine göre artm ş perfüzyonu gösteren maksimum enhansman, wash-in ve AUC değerlerinde anlaml yükseklik (p<0,05) ve k s tlanm ş difüzyonu gösteren ADC değerinde düşüklük (p<0,05) tespit edilmiştir. Sonuçlar: Difüzyon ağ rl kl ve dinamik kontrastl sekanslar n rutin manyetik rezonans enterografi protokolüne eklenmesi Crohn hastal ğ nda aktif tutulumun olduğu ileal segmentleri belirlemede faydal d r. Anahtar Kelimeler: Crohn hastal ğ ; inflamasyon; bağ rsak; difüzyon; kontrast madde ABSTRACT Background: The aim of this study is to evaluate the benefits of using diffusion weighted and dynamic contrast enhanced series in addition to conventional magnetic resonance enterography. Materials and Methods: Retrospective evaluation of 15 patients who were clinically and histopathologically diagnosed as active Crohn s disease was made. Region of interests (ROIs) were selected and time-intensity curves were gained in the inflamed segments in dynamic contrast enhanced series. Semiquantitative parameters maximum contrast enhancement, wash-in, and area under curve (AUC) were calculated. ROIs were placed to the brightest areas in diffusion weighted series and ADC values were measured. The data was compared to the healthy segment measurements of the same patient. Results: Maximum enhancement, wash-in and AUC values, which show the increased perfusion in the actively inflamed intestinal segments were significantly higher in involved segments than the healthy segments (p<0.05). The ADC values, which show restricted diffusion were significantly lower in the inflamed segments (p<0.05). Conclusions: Adding diffusion weighted and dynamic contrast enhanced series into the standard magnetic resonance enterography protocol in Crohn s patients is useful in detecting active inflammation. Key Words: Crohn s disease; inflammation; intestine; diffusion; contrast media GİRİŞ Crohn Hastal ğ tüm sindirim sistemini etkileyebilen, relaps ve remisyonlarla seyreden kronik inflamatuar bir hastal kt r 1. Hastal k tan s, aktivasyonunun tespiti, tedavi planlamas ve tedavi yan t n n değerlendirilmesi klinik ile biyokimyasal, Yaz şma adresi: Dr. Seçil Telli ERDOĞAN Şuhut Devlet Hastanesi, Afyonkarahisar seciltelli@hotmail.com Yaz n n geldiği tarih : Yay na kabul tarihi : endoskopik, histolojik ve görüntüleme yöntemlerinin kombinasyonunu gerektiren zor bir süreçtir. Kolonoskopi halen kolondaki inflamatuar aktivitenin tespitinde alt n standart tan yöntemi olarak kabul edilse de ince bağ rsaklar n tutulumunu değerlendirmede manyetik rezonans görüntülemeye (MRG) ve bilgisayarl tomografiye (BT) ihtiyaç duyulmaktad r 2. Yeni tedavilerin bulunmas ve mevcut tedavilerin geliştirilmesi ile hastal k monitorizasyonu için doktorlar n non-invazif ve hasta dostu olan uygulamalara ihtiyaç duymas bizi en uygun görüntüleme modalitesini araşt rmaya itmektedir

2 S. T. Erdoğan ve ark. Son dönemde MRG bağ rsaktaki anormalliklerin tespiti ve hastal k aktivitesinin değerlendirilmesinde değerli bir kesitsel görüntüleme yöntemi olarak kullan lmaktad r. Mükemmel yumuşak doku kontrast, radyasyon kullan lmamas, gerçek zamanl ve fonksiyonel görüntüleme avantajlar Crohn hastalar n n takibinde MRG yi diğer görüntüleme yöntemlerinden daha değerli k lmaktad r 3. Günümüzde MRG ile bağ rsak duvar n n değerlendirilmesinde öncelikle bağ rsak duvar n n T2 ağ rl kl görüntülerdeki sinyali, kal nl ğ ve kontrast tutma derecesi göz önünde bulundurulur 3. Bu kriterlerin kullan lmas tan aç s ndan önemli olmakla beraber dinamik kontrast uygulamas ile ölçülebilecek çeşitli kantitatif ve semikantitatif parametreler de bağ rsak duvarlar n n yap sal özellikleri hakk nda bilgi verebilir. Su moleküllerinin dokular aras ndaki hareket farkl l ğ ndan kaynaklanan görüntü kontrast n kullanan difüzyon ağ rl kl görüntüler ise bağ rsak duvar ndaki dokular aras ndaki yap sal organizasyon hakk nda da bilgi vermektedir. Bu çal şman n amac dinamik kontrastl incelemenin ve difüzyon ağ rl kl görüntülerin rutin manyetik rezonans enterografi (MRE) protokolüne eklenmesinin Crohn hastalar nda aktif inflame segmentin tespitinde faydal olup olmad ğ n belirlemek ve dinamik görüntülerden elde edilebilecek, aktiviteyi göstermede faydal say sal bir parametre bulmakt r. MATERYAL VE METOT Eylül 2011-Haziran 2012 tarihleri aras nda kliniğimizde MR enterografi çekilmiş olan ve devam nda gastroenteroloji kliniği taraf ndan kolonoskopi yap lan 75 hastan n dosyalar ve kay tl görüntüleri retrospektif olarak tarand. Hastalardan histopatolojik olarak aktif Crohn hastal ğ tan s alan 15 i (ortalama yaş 38,13) çal şmaya dahil edildi. Hastalar n 10 u erkek (%66), 5 i kad nd (%33). MRE ile kolonoskopi aras nda geçen maksimum süre 4 haftayd. Kolonoskopik değerlendirmede aktif hastal k belirteci olarak kabul edilen bulgular erozyon, ülserasyon, granülarite veya k r lganl kt. Histopatolojik bulgularda aktivite parametreleri kript apseleri, mukozal ülserasyonlar, nötrofilik infiltrasyon ve ödem olarak kabul edildi. Kliniğimizde MRE tetkiki yap lmadan önce hastalardan tetkik öncesi yaklaş k 4-5 saat süre boyunca g da almamalar istendi. Hasta tolerans n azaltabileceğinden hastalara kolon temizliği veya rektal haz rl k yap lmad. İnceleme ile iligili teknik bilgi verildi ve ayd nlat lm ş onam formu doldurtuldu. Bunu takiben antekubital venlerden birine IV kanül ile damar yolu aç ld. Tetkikten bir saat önce 1,5 L su içerisine 150 cc mannitol kar şt r ld. Hastalar bu kar ş m içmeye başlamadan önce 10 mg metoklopramid oral olarak verildi. Sonras nda haz rlanan oral kontrast 5 dakika aralarla birer bardak ve son 1 bardak hasta yat r lmadan hemen önce içirilmek üzere verildi. Tüm hastalara 1,5 Tesla MR cihaz nda (Philips Achieva) faz dizilimli sense body koil ile prone pozisyonda MR enterografi protokolünde dinamik kontrastl ve difüzyon ağ rl kl MR incelemesi yap ld. Tüm olgulara karaciğerden mesane bitimine kadar olan alan n tamam görüntülenecek şekilde öncelikle koronal planda TSE T2 ağ rl kl (TR/TE: 401/80; turbo factor: 75; EPI factor: 1; kesit kal nl ğ : 4,5 mm; kesit aral ğ : 1,0 mm; FOV: 392 mm; matriks: 246/ 400), balanced turbo field echo (BTFE) (TR/TE: 3,6/1,8; flip angle 60 ; turbo factor: 1; EPI factor: 1; kesit kal nl ğ : 4,5 mm; kesit aral ğ : 1.0 mm; FOV: 377 mm; matriks: 257/288), TSE uzun TE T2 ağ rl kl (TR/TE: 531/217; turbo factor: 113; EPI factor: 1; kesit kal nl ğ : 4,5 mm; kesit aral ğ : 1.0 mm; FOV: 397 mm; matriks: 49/560), yağ bask l TSE T2 ağ rl kl SPAIR (TR/TE: 445/80; turbo factor: 70; EPI factor: 1; kesit kal nl ğ : 5,0 mm; kesit aral ğ : 1,0 mm; FOV: 431 mm; matriks: 238/640) uyguland. Daha sonra aksiyal planda balanced turbo field echo (BTFE) (TR/TE: 3.1/1.5; turbo factor: 1; kesit kal nl ğ : 7,0 mm; kesit aral ğ : 1,0 mm; FOV: 314 mm; matriks: 215/ 224), TSE long TE T2 ağ rl kl (TR/TE: 489/200; kesit kal nl ğ : 7,0 mm; kesit aral ğ : 1,0 mm; FOV: 312 mm; matriks: 196/432), yağ bask l TSE T2 ağ r-l kl SPAIR (TR/TE: 379/8; kesit kal nl ğ : 7,0 mm; kesit aral ğ : 1,0 mm; FOV: 316 mm; matriks: 175/432) sekanslar uyguland. Kontrastl kesitler al nmadan önce difüzyon ağ rl kl MR incelemesi uyguland. Difüzyon ağ rl kl sekans (TR/TE: 1666/ 76; flip angle: 90 ; kesit kal nl ğ : 7,5 mm; kesit aral ğ : 1,5 mm; FOV: ortalama 375; matrix: 152x 124) aksiyal planda, single-shot eko-planar sekansa, her 3 yönde (x, y, z), b=0 değerine ek olarak b=1000 mm²/s difüzyon duyarl gradiyentler uygulanarak elde edildi. Kontrast uygulamas öncesinde hastalara 10 mg hyoscine butilbromide (Buscopan; Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Almanya) ampul bağ rsak hareketlerini azaltmak için intravenöz yolla verildi. Koronal ve aksiyal planlarda dinamik kontrastl, yağ bask l gradyent eko T1 ağ rl kl görüntüler (THRIVE sekans ) (koronal dinamik TR/TE: 4.4/2.1; turbo factor: 44; EPI factor: 1; kesit kal nl ğ : 4.0 mm; kesit aral ğ : 1,0 mm; FOV: 375 mm; matriks: 190/192, aksiyal dinamik matriks 160/176; kesit kal nl ğ : 4.0 mm; kesit aral ğ : 2,0 mm; FOV 320 mm) oluşturuldu. Dinamik incelemeler, kontrasts z T1 ağ rl kl

3 S. T. Erdoğan ve ark. Yeni T p Dergisi 2014;31: görüntüler, arteriyel, portal ve venöz faz olmak üzere 4 fazda al nd. Konvansiyonel MR görüntülerini değerlendirirken en ciddi inflamasyonun bulunduğu segmenti belirlemek için kullan lan kriterler bağ rsak duvar kal nl ğ art ş, mukozal ülserlerin varl ğ (mukozal yüzeyde derin depresyonlar olarak belirlenir), mural ödem varl ğ (psoas kas ile karş laşt r ld ğ nda T2 ağ rl kl sekanslarda bağ rsak duvar nda hiperintensite), büyümüş mezenterik lenf nodlar, fistül veya apse varl ğ ve bağ rsak duvar nda rölatif kontrastlanma art ş d r. Bu kriterlere göre her hastada kantitatif analizde kullan labilecek iki bağ rsak segmenti belirlendi. Her hastada patolojik özellikleri olan bir hasta segment ve bu kriterlerin bulunmad ğ sağl kl bir kontrol ileal segment seçildi. Dinamik kontrastl MR inceleme analizi normal ve patolojik görünümlü ileal anslar n kontrast tutulumlar n n değerlendirilmesini içermekteydi. Bağ rsak segmenti baş na tek bir region of interest (ROI) (yaklaş k 3-48 mm 2 ) bağ rsak duvar na yerleştirildi. Dinamik kontrastl kesitlerde elde edilen görüntülerden iş istasyonunda mevcut yaz l mdaki kantitatif analiz ölçümünden yararlan larak zaman-yoğunluk (TIC) eğrileri otomatik olarak oluşturuldu ve tüm lezyonlar n semikantitatif analiz değerleri bu ekrandan değerlendirildi. Kontrastlanman n en yüksek olduğu an ile kontrast madde verilmeden önceki sinyal intensiteleri aras ndaki fark gösteren maksimum enhansman değeri, kontrast madde tutulumunun maksimum h z n belirten wash-in değeri, TIC eğrisinin alt nda kalan alan gösteren area under curve (AUC) değeri ölçüldü. Difüzyon ağ rl kl görüntülerin analizinde normal görünümlü ileal segment ile difüzyonda en çok k s tlanman n olduğu en parlak görünümlü ileal segmentler belirlendi. ADC haritalar nda görüntü büyütülerek tüm bağ rsak duvar n kaplayacak kadar mümkün olan en büyük ölçüde tek bir ROI (yaklaş k 3-48 mm 2 ) yerleştirildi. Hem tutulumun olduğu düşünülen hem de normal görünümlü ileal segmentlerde ADC ölçümleri yap ld. Tüm data analizleri Statistical Package for the Social Sciences (SPSS v 17.0) yaz l m kullan larak yap ld. Kolonoskopik ve histopatolojik olarak aktif Crohn olduğu doğrulanan 15 hastada tutulumun en fazla olduğu ileal segmentler (n=15) ile bu hastalar n 15 adet (n=15) normal görünümlü ileal segmentleri belirlenen parametreler için Mann Whitney U testi ile istatistiksel olarak anlaml l k aç s ndan karş laşt r ld. İstatistiksel anlaml l k s n r p<0,05 olarak belirlendi. Parametrelerin tan sal performans n karş laşt rmak için ROC analizi yap ld. ROC eğrisi alt nda kalan alan (A z ) kullan larak her değer için belirlenen eşik değerinde sensitivite ve spesifite hesapland. BULGULAR Hastalar n hepsinde terminal ileumda aktif inflamasyon bulgular mevcut idi. Duvar kal nlaşmas (>3 mm) ve artm ş kontrastlanma hastalar n hepsinde (15/15) mevcut iken, fibrofatty proliferasyon 9 hastada (9/15), mezenterik lenf nodlar 12 hastada (12/15), fistül oluşumu 3 hastada (3/15), apse formasyonu 1 hastada (1/15) izlendi. Dinamik kontrastl görüntülerden elde edilen TIC eğrisine göre maksimum enhansman, washin ve AUC değerleri ölçülmüş olup değerlerin hepsi aktif segmentlerde normal segmentlere göre anlaml yüksek ç km şt r (s ras yla p= 0,038, p= 0, 032 ve p= 0,019) (Tablo 1). Yap lan ROC analizinde bu parametreler için A z değerleri s ras yla 0,722, 0,729 ve 0,751 ölçüldü (Tablo 2). Maksimum enhansman için eşik değeri 1071,5 seçildiğinde aktif segmentleri normal segmentlerde ay rmada sensitivite %60, spesifite %80 ölçülmüştür. Wash-in değeri için eşik değeri 16,5 l/sn kabul edildiğinde sensitivite %60, spesifite %87 bulunmuştur. AUC değerinde eşik değeri 81,5 kabul edildiğinde aktivitenin tespiti için sensitivite %60, spesifite %94 bulunmuştur. Difüzyon ağ rl kl incelemelerde ADC değeri ölçülmüş olup aktif inflame ileal segmenterde normal segmentlere göre anlaml düşük ADC değerleri ölçülmüştür (p=0,000012) (Şekil 1). Yap lan ROC eğrisinde A z değeri 0,96 ölçülmüş olup, 1,41x10-3 mm 2 /sn eşik değeri kabul edildiğinde testin sensitivitesi %100, spesifitesi %94 ölçülmüştür. Tablo 1. Semikantitatif Parametreler ve ADC Değerleri Normal ileal segment İnflame ileal segment t-test analiz p değeri Maks. enhansman 815,53 ± 75, ,57 ± 415,240 0,038 Wash-in 11,733 ± 6,62 14,367 ± 7,636 0,032 AUC 52,53 ± 21,23 70,63 ± 39,44 0,019 ADC 1,96 ± 0,34 1,07 ± 0,15 0, Aktif Crohn hastalar nda tutulumun bulunduğu inflame segment ile normal segmentlerden ölçülen difüzyon ve perrfüzyon MRG parametreleri için ortalama ± standart sapma değerleri ve anlaml l k (p) değerleri

4 S. T. Erdoğan ve ark. Tablo 2. Semikantitatif Parametreler ve ADC Değerlerinin Sensitivite ve Spesifiteleri A Z Eşik değeri Sensitivite Spesifite Maks. enhansman 0,722 ± 0, ,50 %60 %80 Wash-in 0,729 ± 0,096 16,55 %60 %87 AUC 0,751 ± 0,096 81,5 %60 %94 ADC 0,969 1,41x10-3 %100 %94 Aktif Crohn hastalar nda tutulumun bulunduğu inflame segment ile normal segmentlerden ölçülen maksimum enhansman, wash-in, AUC ve ADC parametreleri için ROC analizi (A z ± standart sapma) sonuçlar Şekil yaş nda bayan hasta (a) Koronal balanced turbo field echo (BTFE) görüntüde terminal ileum ve ileoçekal bileşke düzeyinde bağ rsak duvar kal nlaşmas [beyaz ok] ile komşu mezenterik lenf nodlar [*] (b) Koronal dinamik kontrastl görüntüde bu alanda kontrast tutulumu (c) Koronal difüzyon ağ rl kl görüntüde terminal ileumda hiperintensite (d) ADC haritas nda bu alanda bağ rsak duvar na ROI yerleştirilerek yap lan ADC ölçümü Şekil yaş nda bayan hasta. Dinamik kontrastl MRE görüntülemesi (a) Koronal görüntüde terminal ileumda duvar kal nlaşmas ve kontrast tutulumu (b) Koronal uzun TE T2 ağ rl kl görüntülerde kal nlaşm ş terminal ileum (c) Terminal ileumda bağ rsak duvar na ROI yerleştirildikten sonra elde edilen zaman-intensite eğrisi TARTIŞMA Son y llarda MRE, Crohn hastal ğ n n tan s n n yan s ra tutulumunun yayg nl ğ, inflamasyonun tespiti ve fistül, apse gibi komplikasyonlar n değerlendirilmesinde önemli yere sahiptir 4. Rutin MRE sekanslar na eklenebilen dinamik kontrastl ve difüzyon ağ rl kl görüntüler bağ rsak segmentlerinin ultrastrüktürü ve perfüzyon özellikleri hakk nda da bilgi vermektedir. Bizim çal şmam z önceki çal şmalarla 4-7 benzer şekilde Crohn hastalar n n MR incelemelerinde aktif inflame segmentlerin normal ileal segmentlere oranla difüzyon ağ rl kl görüntülerde difüzyon k s tlamas n gösteren düşük ADC değerleri ve dinamik kontrastl görüntülerde artm ş perfüzyonu gösteren yüksek maksimum enhansman, wash-in ve AUC değerlerine sahip olduğunu göstermiştir. ROC analizleri sonucunda bu değerlerin normal ve inflame segmentlerin ay r m nda kullan şl olabileceğini gösterdik. Anjiogenezis bağ rsak duvar kontrastlanmas n n patogenezinde önemli bir faktördür. Crohn hastal ğ nda bağ rsak duvar ndaki lokal mikrodamarlanma yoğun bir inflamasyon bağ ml anjiyogenezis işlemine başlar. Mikrodamar yoğunluğu, vasküler endotelyal büyüme faktörü, interlökin 8 ve diğer anjiyogenik faktörler inflamatuar bağ rsak hastalar n n mukozal örneklerinde artm ş bulunmuştur 8. Brahme ve ark. 9 inflamatuar bağ rsak hastalar ndan rezeke edilen bağ rsak segmentlerine in vitro anjiyografi yapm şlar ve bağ rsak duvar ndaki inflamasyon derecesi ile uyumlu olarak artm ş vaskülarite ve ödemi göstermişlerdir. Bu nedenle Crohn hastalar nda hastal k aktivitesini monitörize etmede ve tedavi cevab n değerlendirmede kontrast kinetiğinin farmakokinetik modeli önem taş maktad r. Çal şmam zda bu sebeplerden dinamik kontrastl sekanslar n sensitivite ve spesifisitesini de araşt rd k. Bulgular m z bu sekanslar n kullan m n n Crohn hastal ğ tan ve takibinde k ymetli olduğunu gösterdi. On sekiz aktif Crohn hastas nda yap lan bir çal şma da 5 kantitatif ölçümler yap lm ş ve dinamik kont-rastl MRG parametreleri olarak dokular aras transfer sabitini gösteren K trans ve doku hacminin birimi baş na düşen ekstravasküler ekstraselüler

5 S. T. Erdoğan ve ark. Yeni T p Dergisi 2014;31: boşluk hacmini gösteren v e parametreleri incelenmiştir. Bu çal şmada her iki değeri, aktif inflame terminal ileumda normal ileal anslara göre anlaml yüksek bulmuşlard r (p<0,0001). Hem kantitatif, hem semikantitatif değerlerin araşt r ld ğ bir çal şmada 6 32 adet normal ve 19 adet patolojik bağ rsak segmenti incelenmiş olup yine K trans ve v e değerleri ölçülmüştür. Her iki değeri aktif inflame terminal ileumda normal ileal anslara göre anlaml yüksek bulmuşlard r (s rayla p=0,05 ve p=0,001). Ayr ca bu değerlerin çeşitli tümör modellerinde de artm ş anjiyogenez ile korele olarak artt ğ n gösteren çal şmalar mevcuttur 10,11. Bu bilgiler ş ğ nda kontrast madde kinetiğinde, kantitatif verilerin Crohn hastal ğ nda da aktif inflamasyonu göstermede etkin olarak kullan labileceği görülmüştür. Oto ve ark. 6 semikantitatif incelemede eğri alt nda kalan alan (AUC), kontrast al m (A) ve kontrastlanma eğimini (slope initial ) patolojik segmentlerde anlaml yüksek bulmuşlard r. Anlaml değerler üzerinde yapt klar ROC analizleri, bu parametrelerin patolojik ve inflame segmentleri ay rmada kullan labileceğini göstermiştir. Bununla beraber kontrast al m oran, washout h z ve pik kontrastlanmaya ulaşma zaman bu çal şmada anlaml bulunmam şt r. Biz çal şmam zda sadece semikantitatif ölçümleri değerlendirdik. Maksimum kontrastlanma, wash-in ve AUC değerleri hem aktif inflame segmentlerde hem de normal olduğu düşünülen segmentlerde ölçülmüş olup tüm değerler tutulumun olduğu segmentlerde anlaml yüksek bulunmuştur (Şekil 2). Difüzyon ağ rl kl görüntülerin Crohn hastal ğ nda bağ rsak duvar inflamasyonunu göstermede kullan m günümüzde birçok araşt rmac n n ilgi odağ olmuştur. Oto ve ark. diğer bir çal şmalar nda 7 terminal ileumu diğer kolonik segmentlerle karş laşt rm şlard r. Diğer çal şmalarda 4,12 referans test olarak birinde baryumlu incelemeler 12 diğerinde 4 ise konvansiyonel MR görüntüleri kullan lm şt r. Bu çal şmalar n hepsinde ADC değerleri aktif segmentlerde normal segmentlere göre daha düşük ölçülmüştür. Bu çal şmalarda aktif segmentlerde ADC değerleri s ras yla 1,59x10-3, 1,57x10-3 ve 1,7x10-3 ölçülmüştür 4,7,12. İlk iki çal şmada normal bağ rsak segmentlerinin ortalama ADC değerleri 2,74x10-3 ve 2,38x10-3 ölçülmüştür. Diğer çal şmalar n aksine Oto ve ark. 18 hastada yapt klar bir çal şmada tutulumun olduğu aktif segmenti belirlemek için referans yöntem olarak histopatoloji kullanm şlard r 5. Bu çal şmada da aktif segmentlerin ortalama ADC değerleri 1,98x10-3 ve normal segmentin ortalama ADC değeri 3,11x10-3 ölçülmüştür. Bizim çal şmam zda aktif segmentlerin ADC değeri ortalama 1,07x10-3 ve normal segmentlerin ADC değeri ortalama 1,96x10-3 ölçülmüş olup aktif ve normal segmentler karş laşt r ld ğ nda ADC anlaml düşük bulunmuştur (p= 0,000012). Yap lan ROC analizinde 1,41x10-3 eşik değeri kabul edildiğinde testin sensitivitesi %100, spesifitesi ise %94 ölçülmüştür. Oto ve ark. n n bu çal şmas nda 5 2,4x10-3 eşik değeri kabul edildiğinde testin sensitivitesi %94, spesifitesi %88 bulunmuştur. Yap lan diğer çal şmalarda da inflame bağ rsaklar n tespitinde düşük ADC değerlerinin sensitivitesini Buisson ve ark. 4 %82, Oto ve ark. başka bir çal şmada 7 %84 ölçmüş olup bu çal şmalarda yüksek ADC değerlerinin inflame bağ rsağ d şlamadaki spesifitesi s ras yla %100 ve %91 ölçülmüştür. Difüzyon ağ rl kl görüntülerde görüntü kontrast su moleküllerinin dokular aras ndaki hareket farkl l ğ n temel al r. Bat nda karaciğer, pankreas, dalak, böbrek gibi organlarda kullan lmakta olup ince bağ rsak görüntülemede inflamasyonu göstermede oldukça başar l d r. Aktif inflame bağ rsak duvar ndaki k s tlanm ş difüzyonun nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Aktif Crohn hastal ğ nda lamina propria ve submukozadaki inflamatuar hücre ve lenfoid agregatlar, hücre yoğunluğu ve viskozitenin artmas na, lenfatik kanallar n dilatasyonu ve granulom oluşumu ekstraselüler boşluğun daralmas na dolay s yla su moleküllerinin inflame barsak duvar nda k s tlanm ş difüzyonuna yol açabilir 5. Crohn hastal ğ nda aktivitenin belirlenmesi, monitörizasyonu, takibi ve Crohn hastal ğ n n tedavi yan t için birçok klinik skala, biyolojik indeks, laboratuar değeri kullan lmakta olup bunlar n hiçbiri alt n standart değildir. Konvansiyonel MRE incelemelerine dinamik kontrastl ve difüzyon ağ rl kl görüntülerin eklenmesi tüm bağ rsak duvarlar hakk nda objektif kantitatif bilgiler elde edebilmemizi sağlar. Gadolinyumlu kontrast maddelerin nefrojenik sistemik fibrozis gibi yan etkilerinin bilinmesi ciddi böbrek yetmezliği olan hastalarda difüzyon ağ rl kl incelemelerin önemini art rmaktad r 4. Çekim süreleri göz önüne al nd ğ nda tek baş na difüzyon ağ rl kl sekanslar n eklenmesi tek baş na dinamik kontrastl sekanslar n ilavesinden daha k sa sürmektedir. Çal şmam z n s n rl l klar öncelikle küçük örneklem boyutu ve gruba dahil edilen hastalar n bir k sm n n önceden Crohn tan s bulunmas ve çekimlerin yap ld ğ esnada anti-tnf gibi tedaviler al yor olmalar yd. İncelemenin nefes tutmal olarak yap lmas na ve bağ rsak peristaltizmini azaltmak için antiperistaltik medikasyon uygulanmas na rağmen görüntülerde pulsasyon ve peristaltizm gibi kaç n lmaz hareket artefaktlar mevcuttu

6 S. T. Erdoğan ve ark. ROI ler bağ rsak duvar na tek bir radyolog taraf ndan manuel olarak yerleştirildi. Normal distandü bağ rsağ n ince duvar yap s nedeniyle parsiyel volüm artefakt değerlendirmeyi zorlaşt rd. Son olarak seçilen normal segmentler, normal olduğu varsay lan segmentlerdir çünkü gerçekte histopatololjik olarak elimizde bu segmentlerin normal olduğunu gösteren kan t yoktur. SONUÇLAR Crohn hastal ğ nda aktivasyonun değerlendirilmesinde dinamik kontrastl ve difüzyon ağ rl kl görüntülerin konvansiyonel MR sekanslar na eklenmesi aktif inflamasyonun olduğu bağ rsak seğmentinin değerlendirilmesinde kantitatif bilgiler vermesi aç s ndan faydal d r. Yazar n beyan : Ç kar çat şmas bulunmamaktad r. (Conflict of interest statement: None declared) REFERANSLAR 1. Peyrin-Biroulet L, Loftus EV Jr, Colombel J-F, Sandborn WJ. The natural history of adult Crohn s disease in population-based cohorts. Am J Gastroenterol 2010;105: Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, et al. The second European evidence based Consensus on the diagnosis and management of Crohn s disease: current management. J Crohns Colitis 2010;4: Fidler J. MR imaging of small bowel. Radiol Clin North Am 2007;45: Buisson A, Joubert A, Montoriol PF, et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for detecting and assessing ileal inflammation in Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2013;37: Oto A, Kayhan A, Williams JT, et al. Active Crohn's disease in the small bowel: evaluation by diffusion weighted imaging and quantitative dynamic contrast enhanced MR imaging. J Magn Reson Imaging 2011;33: Oto A, Fan X, Mustafi D, et al. Quantitative analysis of dynamic contrast enhanced MRI for assessment of bowel inflammation in Crohn s disease pilot study. Acad Radiol 2009;16: Oto A, Zhu F, Kulkarni K, Karczmar GS, Turner JR, Rubin D. Evaluation of diffusion-weighted MR imaging for detection of bowel inflammation in patients with Crohn's disease. Acad Radiol 2009;16: Danese S, Sans M, de la Motte C, et al. Angiogenesis as a novel component of inflammatory bowel disease pathogenesis. Gastroenterology 2006;130: Brahme F, Lindström C. A comparative radiographic and pathological study of intestinal vaso-architecture in Crohn s disease and in ulcerative colitis. Gut 1970;11: Padhani AR, Hayes C, Landau S, Leach MO. Reproducibility of quantitative dynamic MRI of normal human tissues. NMR Biomed 2002; 15: Barrett T, Brechbiel M, Bernardo M, Choyke PL. MRI of tumor angiogenesis. J Magn Reson Imaging 2007;26: Kiryu S, Dodanuki K, Takao H, et al. Free-breathing diffusion-weighted imaging for the assessment of inflammatory activity in Crohn's disease. J Magn Reson Imaging 2009;29: Okada Y, Ohtomo K, Kiryu S, Sasaki Y. Breath-hold T2-weighted MRI of hepatic tumors: value of echo planar imaging with diffusion-sensitizing gradient. J Comput Assist Tomogr 1998;22: Kiryu S, Watanabe M, Kabasawa H, Akahane M, Aoki S, Ohtomo K. Evaluation of super paramagnetic ironoxide-enhanced diffusion-weighted PROPELLER T2-fast spin echomagnetic resonance imaging: preliminary experience. J Comput Assist Tomogr 2006;30: Muller MF, Prasad P, Siewert B, Nissenbaum MA, Raptopoulos V, Edelman RR. Abdominal diffusion mapping with use of a whole-body echoplanar system. Radiology 1994;190: