Nekrotizan yumuflak doku infeksiyonlar, deri. Nekrotizan Yumuflak Doku nfeksiyonlar. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5:

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: Hastane İnfeksiyonları Dr. Korhan TAV LO LU* * stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal, stanbul. Nekrotizan yumuflak doku infeksiyonlar, deri ya da deri alt dokusunu tutan ve baz olgularda hafif, baz lar nda ise ölümcül seyredebilen bir tablo çizerler. Deride epidermis lezyonlar : mpetigo, erizipel, follikülit, ektima, fronkülozis ve karbonkülozis fleklinde kendini belli eder. Selülit, dermis ve k smen deri alt ya l dokuyu ilgilendiren bir infeksiyondur. En s k olarak streptokoklar ile geliflir, daha nadiren, daha s - n rl bir alanda stafilokoklar taraf ndan oluflabilirler. Deride k zar kl k, hassasiyet ve flifllik fleklinde belirirler. Erizipel ise petefli ve ekimozlarla seyreden bir selülit türüdür. Deride vezikül ve büller geliflebilir. Nekrotizan fasiitis ise deri alt dokusunun yüzeyel ve derin fasyalar n tutabilen bir infeksiyondur. Kas tabakas na ulaflan infeksiyonlar ise kas nekrozu olufltururlar. Klostridyal veya nonklostridyal olabilirler. Deri alt apse ve selülitlerine göre daha seyrek görülürler. Anaerobik Selülit ve Gazl Gangren Apse ile selülitin ayr m yap lmal d r. Selülitte doku canl l ve kanlanmas bozulmam flt r, interstisyel ödem ve endotelden s z nt mevcuttur. S kl kla alt ekstremitede görülür. Doku ölümünden önce antibiyotik bafllan rsa selülit geriler. Ancak perirektal apse, meme apsesi ve felon gibi lezyonlarda drenaj uygulamak gereklidir. Bu infeksiyonlar anatomik olarak belirgin bir s n r içermezler. Anaerobik nfeksiyonlar 1. Sporlu gram-pozitif basiller: Clostridium, 2. Sporsuz gram-pozitif basiller: Actinomyces, Bifidobacterium, Eubacterium, Propionibacterium, Lactobacillus, 3. Gram-pozitif koklar: Streptokoklar, stafilokoklar, peptostreptokoklar (a z, üst solunum yolu ve kolon floras nda), 4. Gram-negatif basiller: Bacteroides (kolonda), Fusobacterium (a zda), Campylobacter, 5. Gram-negatif koklar: Veillonella ile geliflebilir. nfeksiyon travmatize dokuya s n rl d r. Streptokok ve stafilokok türü mikroorganizmalardan geliflirler. Dokuda Clostridium perfringens taraf ndan gaz üretimi vard r. C. perfringens normalde toprakta, insan ve hayvan d flk s nda bulunur. Yaran n kontaminasyonu da, d flk ya da toprak ile temas sonucu geliflir. Gazl gangren de ayn mikroorganizma ile geliflen ve kaslar da içine alan infeksiyon olup miyonekroz ile seyreder. Zaten gangren dokular n nekroz ve putrefaksiyonu sonucunda geliflir ve bu dokuda gaz ürer. Dokuda gaz tanecikleri palpasyon ile hissedilebilir (krepitasyon) veya kötü kokusu farkedilir. Anaerop mikroorganizman n üretilmesi, bir apseden yap lacak aspi- 124

2 Tavilo lu K. rasyon, cerrahi biyopsi materyali, trakea kültürü, perkütan akci er biyopsisi, aç k yumuflak dokudan derin yara biyopsisi ile olabilir. Gram boyamada gram-pozitif basil görülmesi veya anaerobik kültürde C. perfringens in gösterilmesi ile tan konulabilir. Gazl gangren önceleri, cerrahi giriflim sonras bir komplikasyon olarak görülürken, günümüzde sterilizasyon ve pansuman olanaklar n n ilerlemesi ile birlikte çok nadir görülmektedir. Normalde kolon ve perine bölgesinde düflük oranlarda bulunan bir mikroorganizma oldu undan örne in, bir alt ekstremite amputasyonu sonras nda bu tür bir infeksiyon riski mevcuttur. Gazl gangren, majör travma ve savafl gibi durumlarda önemini korumaya devam etmektedir. H zla yay lan progresif bir infeksiyon olup, bakteriyel toksinlerin sistemik yay l m sonucunda mortalite geliflebilir. Korunmada, bu tür kirli yaralar n uygun flekilde debridman çok önemlidir. Bu tür yaralarda kesinlikle primer kapatma yoluna gidilmemelidir. Kullan lan alet ve malzemelerin steril olmas na ve penisilin profilaksisine özen gösterilmelidir. Tedavide ise masif debridman ana ilkedir. Ekstremitede yer alan ileri olgularda debridman yetersiz kal p amputasyon gerekebilir. Tetanoz Tetanoz fliddetli kal c spazm ve kardiyovasküler instabiliteyle karakterize otonom sinir sistemi infeksiyonudur. Etken gram-pozitif boyanan zorunlu anaerobik bir çomak olan Clostridium tetani dir. nkübasyon süresi ortalama 10 (4-21 gün) gündür. Tetanoz toksinine tetanospazmin ad da verilmektedir. Kas lmalar akut olarak hemen daima bafl kaslar ndan bafllar, afla ya inerek gövde ve kar n kaslar ile devam eder. Masseter kas lmas yla çene kilitlenmesi, a z çevresi kaslar n n kas lmas yla yalanc gülümseme (risus sardonicus) ve jeneralize kas lmalar ile tüfek teti i pozisyonu ortaya ç kar. Tan yara kültüründen ziyade, klinik olarak kas lmalar n gözlenmesi ile konur. Ay r c tan da striknin, dopamin antagonistleri zehirlenmesi ve difl infeksiyonlar gözönüne al nmal d r. Tedavide otonom sinir sistemi disfonksiyonu kontrol alt na al nmaya çal fl l r. Bu amaçla beta adrenerjik blokaj, vazodilatasyon, a r sedasyon, labetolol ile kombine alfa adrenerjik blokaj, MgSO 4 infüzyonu ve sempatik hiperaktiviteyi kontrol alt - na alabilmek amac yla klonidin kullan lmaktad r. Tetanoza e ilimi olmayan yaralarda 0.5 ml toksoid yap l r. Tetanoza e ilimi olan yaralarda ise 0.5 ml toksoid ve 250 Ü HT G yap l r. Ek olarak antibiyotik bafllan r. Nekrotizan Fasiit (NF) Nadir görülen fakat çok ölümcül bir yumuflak doku infeksiyonudur. Deri alt ya dokusu ve yüzeyel fasyada yerleflir, h zl ve difüz yay l m gösterir ve yüksek mortalite ile seyreder. Bu terim ilk defa 1951 y l nda Wilson taraf ndan kullan lm flt r. Önceden kullan lan efl anlamlar ise: Gangrenöz erizipel, nekrotizan erizipel, hastane gangreni, akut dermal gangren, nonklostridyal krepitasyonlu selülit, hemolitik streptokok gangreni, sinerjistik nekrotizan selülit ve Meleney selülitidir. Nekrotizan fasiit, s kl kla alt kar n ve perine bölgesi ve daha seyrek olarak alt ekstremiteleri etkilemektedir. Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde y lda ortalama civar nda A grubu streptokoksik infeksiyon görülmektedir. Bu olgular n %5-10 unda NF geliflir. S kl kla deride bir kesi, abrazyon, kontüzyon, yan k, laserasyon, s r k, enjeksiyon ve kesi bölgelerinde daha s kt r. Diyabetiklerde, alkoliklerde, uyuflturucu ba ml lar nda, immünyetmezli i olanlarda ve periferik damar hastalar nda daha s k rastlan r. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar n hastal - a karfl e ilimi artt rd na iliflkin görüfller vard r ancak bu hipotez kesin olarak ispat edilmemifltir. Fournier gangreni, bafllang çta erkeklerde skrotum bölgesinde yerleflen NF ile efl anlaml olarak kullan lm flt r. Zaman içinde kad nlar n perineal bölge nekrotizan fasiitis olgular da bu tan mlama içine dahil edilmifltir. Bu konuda 1883 y l ndan bu yana literatürde 500 ün üzerinde makale yay nlanm flt r. Nekrotizan fasiitte etken olan bafll ca mikroorganizmalar: Peptostreptococcus, Streptococcus pyogenes, C. perfringens, Escherichia coli, Prevotella cinsidir. Aerobik ve anaerobik mikroorganizmalar görülebilir. Singh ve arkadafllar çal flmas nda al nan 257 örne in 167 (%65) si aerobik mikroorganizma olmufltur. Etken olarak çeflitli mikroorganizmalar n varl ndan bahsedilmektedir. Meleney tüm olgular nda patojen ajan n hemolitik streptokok oldu unu bildirmifltir. Wilson ise hemolitik ve nonhemolitik aerobik mikroorganizmalar izole etmifltir. Son y llardaki çal flmalar sonras nda, bu infeksiyonlar n aerobik ve anaerobik mikroorganizmalar içeren polimik- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2 125

3 Tavilo lu K. robiyal karakterde oldu u sonucuna var lm flt r. Serimizde de benzer olarak: E. coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterococcus, Bacteroides ve anaerobik streptokoklar izole edilmifltir. Nekrotizan fasiitis tan s nda, Fisher ve arkadafllar taraf ndan ileri sürülen 6 histolojik kriter vard r. Bunlar: 1. Yüzeyel fasyan n genifl nekrozu, 2. Orta derecede veya fliddetli sistemik toksik reaksiyon, 3. Kas tutulumunun olmamas, 4. Yara ve kan kültürlerinde klostridya bulunmamas, 5. Majör vasküler t kan kl n bulunmamas, 6. Deri alt dokusunda yo un polimorf nüveli lökosit infiltrasyonu ve nekroz, patolojik incelemede ise mikrovasküler trombozun bulunmas - d r. Serimizdeki bulgular, belirtilen kriterler ile uyum göstermektedir. Nekrotizan fasiitis tedavisinde ana esas agresiv cerrahi debridmand r. Buradaki ana hedef infekte doku kalmay ncaya kadar bu debridmanlar yenilemektir. Burada ilk cerrahi giriflimin önemi büyüktür flayet infeksiyon kontrol alt na al nmak isteniyorsa debridman konusunda ekonomik davranmamak gerekir. nfeksiyon kontrolü için genifl spektrumlu antibiyotikler önerilmektedir. En yayg n olarak kristalize penisilin, anaerop etkili bir antibiyotik (klindamisin, metronidazol veya ornidazol) ve aminoglikozid kombinasyonu tercih edilmektedir. Biz de servis olarak ayn protokolü uygulamaktay z. Son zamanlarda, linezolid ve oksasilin grubu antibiyotiklerin kullan m na da rastlanmaktad r. Ayr ca bu olgularda gecikme sonucu sepsis kaç n lmaz oldu undan yo un bak m deste i, inotroplar, intravenöz immünglobulin vb. ilaçlar kullan lmaktad r. Destek tedavisi olarak da, solunum deste i gerektirmeyen olgularda hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi kullan lmaktad r. Klostridyal miyonekroz, streptokoksik selülit ve nekrotizan mikst sinerjistik infeksiyonlar HBO tedavisi için uygun olgu gruplar d r. Buna karfl n yara dokusundaki arteryel O 2 art fl n n geçici bir etki oldu unu savunan yazarlar vard r. Tüm hastal k ve tedavi parametreleri gözönüne al nd nda HBO nun etkisinin fazla olmad n savunanlar ve k smen faydal oldu unu ileri sürenler de bulunmaktad r. T p alan ndaki tüm ilerlemelere karfl n çeflitli serilerde nekrotizan fasiitiste genel mortalite oran %28 dir (Tablo 1). Servisimizde Ocak 1988-Ocak 1999 tarihleri aras ndaki 11 y ll k dönemde tedavi etti imiz 44 olguyu (30 erkek, 14 kad n) inceledi imizde yafl ortalamas 52 (19-80) olarak belirlenmifltir. Bu g- rupta sevkle gönderilen olgular n oran %45 (20 olgu) idi. Semptomlar n bafllang c ile baflvuru aras ndaki süre ise 8 (1-21 gün) gün olarak bulunmufltur. Baflvuru süresi: Yaflayanlarda 6.5 (± 4) gün, ölenlerde 9 (± 7.6) gün olarak belirlenmifltir. Bu sonuç, istatistiksel olarak anlaml (p< 0.01) bulunmufltur. Tüm olgularda empirik olarak kristalize penisilin + klindamisin + gentamisin kombinasyonu kullan lm flt r. Ekstremite lokalizasyonlu 23 hastan n 10 (%43) unda amputasyon gerekmifltir. Perine lokalizasyonlu 16 hastan n 9 (%56) unda anal sfinkter kaslar n n tutulumu nedeniyle kolostomi uygulanm flt r. Kar n duvar tutulumu olan hastalarda (6 olgu) debridman sonras nda, genifl defektin sentetik greft ile kapat lmas gerekmifltir. Ortalama olarak 3 ± 1.9 (1-7) debridman uygulanm flt r. Kültür sonucunda, 32 (%73) hastada poli- Tablo 1. Nekrotizan Fasiit Olgular nda Mortalite. Olgu Mortalite Yazar ad Y l say s (%) Wilson Stone & Martin Kaiser Lamb & Juler Majeski & Alexander Stamenkowic & Lew Spirnak ve ark Pessa & Howard Gozal ve ark Faral & Hassan Asfar ve ark Efem Özgüç ve ark Bulut ve ark Tavilo lu ve ark Tavilo lu ve ark Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2

4 Tavilo lu K. mikrobiyal ve 12 (%27) hastada monomikrobiyal üreme saptanm flt r. Monomikrobiyal mikroorganizma oran ; idyopatik grupta %19 ve sekonder nekrotizan fasiitis grubunda %30 bulunmufltur ki bu literatür ile ters düflen bir sonuçtur. Ortalama hastanede yat fl süresi 26 ± 22 gün olmufltur. Onalt (%36) hastada mekanik ventilasyon ve inotrop kullan m gerekmifltir. Bunlar n 14 (%88) ü kaybedilmifltir. Onbir (%25) hastada hiperbarik oksijen tedavisi uygulanm flt r. Genel mortalite oran %41 (18 olgu) olarak bulunmufltur. Erken mortalite oran (ilk debridmandan sonraki 10 gün içinde) %78 (14 hasta) olarak belirlenmifltir. Bu oran literatürde %18-63 olarak geçmektedir. Geri kalan 4 hasta ise geç dönemde sepsis bulgular ile kaybedilmifltir. Ülkemiz flartlar nda nekrotizan yumuflak doku infeksiyonlar, tan s geç konulan ve halen birçok hekim taraf ndan yeterince bilinmeyen bir patoloji olmaya devam etmektedir. Bu nedenle tedavide baflar oranlar halen arzu edilen düzeylerde de ildir. Yumuflak doku infeksiyonlar nda, konu ile ilgili hekimlerin daha duyarl davranmalar nda yarar vard r. Buna ek olarak, genifl debridman, uygun antibiyotik tedavisi, HBO ve di er destek tedavilerin birlikte kullan m ile daha iyi sonuçlar almak mümkün olabilmektedir. mmünyetmezli i ve kronik infeksiyonu olan hastalarda daha duyarl olmak gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Alicia J, Mangram MD, Teresa C, et al. Guideline for prevention of surgical site infection Infection Control and Hospital Epidemiology 1999; 20: Baflo lu M, Gül O, Y ld rgan, et al. Fournier s gangrene: Review of fifteen cases. Am Surg 1997; 63: Beltran J. MR imaging of soft-tissue infection. Magn Res Imaging Clin North Am 1995;3: Bilton BD, Zibari GB, Mc Millan RW, et al. Aggresive surgical management of necrotizing fasciitis serves to decrease mortality: A retrospective study. Am Surg 1998;64: Brook I, Espinoza LR, Berman A, et al. Soft tissue and muscular infections (including group A streptococci). Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 1999;13: Brook I. Aerobic and anareobic microbiology of necrotizing fasciitis in children. Peditr Dermatol 1996;13: Bu ra D, Bozfakio lu Y, Büyükuncu Y, et al. Gangrene de fournier. Etude analytique de six cas. J Chir 1990;127: Bulut T, Bu ra D, Gençosmano lu R ve ark. Fournier gangreni (8 olgu nedeniyle). Ulusal Cerrahi Dergisi 1995;11: Cab o lu N, Tavilo lu K, Günay K, Ak nc Ö. Dual effect of an intravenous immunoglobulin-g trial in a patient with severe enteroccal necrotising fasciitis sepsis: A case report. Eur J Emerg Surg & Int Care 1999;22: Callahan TE, Schecter WP, Horn JK. Necrotizing soft tissue infection masquerading as cutaneous abcess following illicit drug injection. Arch Surg 1998;133: Elliott D, Kufera JA, Myers RA. The microbiology of necrotizing soft tissue infections. Am J Surg 2000;79: Espinoza LR, Berman A, Arslan A, et al. Necrotizing soft-tissue infections. J Am Acad Orthop Surg 2000;8: Fisher JR, Conway MJ, Takeshita RT, Sandoval MR. Necrotizing fasciitis: Importance of roentgenographic studies for soft-tissue gas. JAMA 1979;241: Fontes RA Jr, Ogilvie CM, Miclau T. Necrotizing soft-tissue infections. J Am Acad Orthop Surg 2000;8: Forbes N, Rankin AP. Necrotizing fasciitis and nonsteroidal antiinflammatory drugs: A case series and review of the literature. N Z Med J 2001;26; 114: Fournier AJ. Gangrene foudrayente de la verge. Med Prat 1883;4: Green RJ, Dafoe DC, Raffin TA. Necrotizing fasciitis. Chest 1996;110: Gülo lu R. Tetanoz profilaksisi. Ertekin C, Günay MK, Kurto lu M, Tavilo lu K (editörler). Travma ve Resüsitasyon Kursu Kitab. stanbul: Logos Bas mevi, 1998: Hür K, Ekinci M, Karada H ve ark. Fournier (skrotum) gangrenli olgularda üçlü antibiyoterapi. Ankem Dergisi 1996;10: Jarrett P, Rademaker M, Duffill M. The clinical spectrum of necrotizing fasciitis: A review of 15 cases. Aust NZJ Med 1997;27: Lille ST, Sato TT, Engrav LH. Necrotizing soft tissue infections: Obstacles in diagnosis. J Am Coll Surg 1996;182: Mc Henry CR, Brandt CP, Piotrowski JJ, et al. Idiopathic necrotizing fasciitis: Recognition, incidence and outcome of therapy. Am Surg 1994;60: Meleney FL. Hemolytic streptococcus gangrene. Arch Surg 1924;9: Mohammedi I, Ceruse P, Duperret S, et al. Cervical necrotizing fasciitis: 10 years experience at a single institution. Intensive Care Med 1999;25: Nathwani D. The management of skin and soft tissue infections: Outpatient parenteral antibiotic therapy in the United Kingdom. Chemotherapy 2001;47(Suppl 1): Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2 127

5 Tavilo lu K. 26. Rouse TM, Malangoni MA, Schulte WJ. Necrotizing fasciitis: A preventable disaster. Surgery 1982;92: Singh G, Ray P, Sinha SK, et al. Bacteriology of necrotizing infections of soft tissues. Aust NZ J Surg 1996;66: Stevens DL, Smith LG, Bruss JB, et al. Randomized comparison of linezolid (PNU ) versus oxacillin-dicloxacillin for treatment of complicated skin and soft tissue infections. Antimicrob Agents Chemother 2000;44: Tavilo lu K, Günay K, Ertekin C, Gençosmano lu R, Türel Ö. Nekrotizan fasiitis: Tedavi yaklafl mlar. Ulusal Cerrahi Dergisi 1996;12: Tavilo lu K, Günay K, fiahin A ve ark. Kolda intraarteryel enjeksiyon sonras ortaya ç kan ve amputasyonla sonuçlanan gangren ile ilgili bir olgu. Damar Cerrahisi Dergisi 1994;3: Tavilo lu K. Nekrotizan fasiitis panelinde: Cerrahi tedavi. III. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Kongresi. Antalya. 31 A ustos-4 Eylül West MA, Mackersie RC. Hyperbaric oxygen should be used to treat patients with necrotizing fasciitis. Surgical Inf Forum 1998;1: Wilson B. Necrotizing fasciitis. Am Surg 1952;18: YAZIfiMA ADRES : Doç. Dr. Korhan TAV LO LU stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal STANBUL 128 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2