KAN KAN, KAN ÜRÜNLERİ VE TRANSFÜZYON

Transkript

1 KAN KAN, KAN ÜRÜNLERİ VE TRANSFÜZYON Dr Sengül ÖZMERT Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kan vücutta oksijeni, besin maddelerini, hormonları, vitaminleri ve antikorları dokulara taşıyan ve oluşan karbondioksit ve atık maddelerini vücuttan uzaklaştıran, pıhtılaşma, humoral ve hücresel savunmayı sağlayan yaşamsal sıvıdır Kan Transfüzyonu Tarihçe Kan bankası 1462>Kayıt edilen ilk transfüzyon girişimi Roma da Papa VIII İnnocent 1665>Hayvandan hayvana transfüzyon Richard Lower 1667>Hayvandan (koyun) insana transfüzyon Jean-Babtiste Denis 1818>İnsandan insana transfüzyon (kayıtlara geçen ilk hayat kurtarıcı transfüzyon) James Blundell 1901>ABO kan grubunun bulunması Karl Landsteiner 1939>Rh faktörünün bulunması Karl Landsteiner ve Wiener 1940>Cross-Matching in bulunması Kan Ürünlerinin Saklanması TAM KAN Tam kan Eritrosit Trombosit Granülosit TDP Kriyopresipitat YER Buzdolabı Buzdolabı Oda Oda Derin dondurucu Derin dondurucu DERECE 1-6 C 1-6 C C C < -18 C < -18 C Aferez ünitesi Transfüzyonu yapan doktor Transfüzyonu uygulayan hemşire ya da anestezi teknisyeni Kan Ürünlerinin Depolanması ANTİKOAGULAN VE KORUYUCU MADDELER o Dekstroz ve adenin: ATP sentezlenmesini sağlayarak eritrositlerin enerji gereksinimini karşılar. o Sitrat: Kan içinde bulunan kalsiyum iyonu ile etkileşerek pıhtılaşmayı engeller. o Sodyum bisülfat: PH ı tamponlamak için kullanılır. ACD ( Adenin Sitrat Dekstroz ) 21 GÜN CPD ( Sitrat Fosfat Dekstroz ) CPDA ( Sitrat Fosfat - Dekstroz Adenin ) AS-1, AS-3, AS-5 SAG-M ( Salin Adenin Glikoz Mannitol ) 35 GÜN 42 GÜN

2 TAM KAN Tek vericiden elde edilir Tüm kan elemanlarını içerir Yaklaşık 70 ml antikoagulan solüsyon vardır SAG-M içerir ( 42 gün ) 500±50 ml volümdedir Faktör VIII, lökosit ve trombositler 24 saatten uzun süre saklandığında canlılığını kaybederler Saklama: +2 C +6 C ABO ve Rh uyumu gerekir TAM KAN Endikasyonları (sınırlıdır) Travmaya bağlı akut ve masif kan kaybı KC ve kalp cerrahisi ve transplantasyonu gibi masif kan kaybı gelişebilecek cerrahi operasyonlar Exchange transfüzyon Kolinesteraz eksikliği ERİTROSİT SÜSPANSİYONU Tek vericiden elde edilir Tam kandan plazmanın ayrıştırılmasıyla elde edilir Hacim: 300±50 ml İçerik: - Plazma: ml - Eritrosit: ml - Hematokrit: % (SAG-M ve ADSOL ) Eritrosit Süspansiyon Çeşitleri Yıkanmış eritrosit süspansiyonu Lökositten fakir eritrosit süspansiyonu Işınlanmış eritrosit süspansiyonu (2500cGy) Dondurulmuş eritrosit süspansiyonu ( Nadir bulunan kan grupları için bu özel işlem yapılır. ) Saklama: C de Antijen uyumu: ABO ve Rh uyumu gerekir Yıkanmış Eritrosit Süspansiyonu Transfüzyonu Endikasyonları IgA eksikliği Ağır ürtiker Alerjik reaksiyon (tekrarlayan) Anafilaksi Filtre edilmiş kan takılmasına rağmen ateş reaksiyonu olan olgularda Lökositten Fakir Eritrosit Süspansiyonu Endikasyonu Kök hücre alıcıları Akut ve kronik lösemiler Konjenital immun yetmezlik sendromları Kök hücre nakli ile tedavi edilme potansiyeli olan hematolojik malignitesi ve solid tümörü olanlar İntrauterin transfüzyon Yenidoğan hemolitik hastalığı Hemoglobinopati veya talasemi 1. Alloimmünizasyonu, CMV geçişi, febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonunu önlemek

3 Lökositten Fakir Eritrosit Süspansiyonu Filtrasyon Yöntemi: 1-HASTA BAŞI FİTRELER (Önerilmez) 2-LABORTUVAR-DEPOLAMA ÖNCESİ FİLTRELEME (Önerilir) (Lökositlerden salınan sitokinlerin birikimini önler) Alloimmunizasyon Alıcıya kendinde olmayan eritrosit antijeni içeren bir kan ürünü verilmesi sonrasında bu antijene karşı antikor oluşturmasıdır. Lökosit filtreleri veya aferez yoluyla lökosit azaltımı yapılmış kan ürünü kullanımının alloimmünizasyon riskini azalttığı gösterilmiştir. Işınlanmış Eritrosit Süspansiyonu Endikasyonları Allogenik kök hücre alıcıları ve vericileri Otolog kök hücre nakil hastaları HLA uygun vericiden alınan kan ürünü (Graft versus host hastalığı) 1. veya 2. derece akrabalardan alınan kan ürünü Şiddetli immün yetmezlik, hematolojik malignite, Hodgkin hastalığı Pürin analogları ile tedavi edilen hastalar İntrauterin transfüzyonlar Prematür ve yenidoğanlar Exchange transfüzyon yapılan yenidoğanlar TROMBOSİT SÜSPANSİYONU Random verici trombosit (RT) özellikleri Tam kandan satrifüjle hazırlanır Hacim: ml İçerik: Trombosit: 5-6 x 10¹⁰ Plazma Lökosit (<5x10⁷) Depolama: C saklanmalı Raf ömrü 5 gündür(ajitatörle) ABO ve Rh uyumu gerekir Aferez (tek verici) trombosit (AT) özellikleri Bir vericiden aferez işlemi ile toplanan kan ürünüdür Hacim: ml İçerik: Trombosit: 3x10¹¹ Lökosit <50x10⁶ <1x10⁶ Depolama: C saklanmalı Raf ömrü 5 gündür(ajitatörle) TROMBOSİT SÜSPANSİYONU Random verici trombosit (RT) özellikleri RT transfüzyon terapötik doz: 1Ü/10 kg (normal erişkinde 4-8 Ü) 70 kg bir erişkinde 1Ü RT trombosit sayısını /µl kadar arttırır Aferez (tek verici) trombosit (AT) özellikleri 1 Ü AT 5-6Ü RT süspansiyonun içerdiği trombosit sayısı kadardır 70 kg erişkinde 1Ü AT trombosit sayısını /µl arttırır Trombosit Süspansiyonu KLİNİK KULLANIMDA YAKLAŞIM Trombosit süspansiyonlarının transfüzyonunda belirleyici özellikler: Trombosit sayısı Klinik tablo Kanama varlığı Trombositlerin fonksiyonu

4 Trombosit Süspansiyonu Trombosit süspansiyonu kullanımı için önerilen eşik değerler Durum Major cerrahi Beyin ve göz cerrahisi Sirozda invaziv işlem Kardiyopulmoner bypass Santral venöz kateter takılması Parasentez/torasentez Solunum yolları biopsisi GIS biopsisi, KC biopsisi Sinüs aspirasyonu/diş çekimi Renal biopsi Lomber ponksiyon KİA ve KİB Gastrointestinal endoskopi Fiberoptik bronkoskopi Önerilen eşik değer >80x10³/µL 100x10³/µL 50Xx10³/µL 50-60x10³/µL 40-50x10³/µL 40-50x10³/µL 40-50x10³/µL 40-50x10³/µL 40-50x10³/µL >50x10³/µL >20x10³/µL 20x10³/µL >20 (20-40) x10³/µl >20 (20-50) x10³/µl >20.000/µL <10.000/µL <5000/µL Trombosit Süspansiyonu Trombosit sayısı; ciddi spontan kanama riski ciddi kanama ölümcül kanama Taze Donmuş Plazma Tanım: Tam kan alındıktan sonra 6 saat içinde +2-6 C de santrifüj edilmesi ile elde edilen plazmadır. Saklama: -18 C de 3 ay, <-25 C 3 yıl Hacim: ml Transfüzyon öncesi süreç: 37 C de plazma çözücülerde çözdürülür ve çözündükten sonra 1-6 C de 24 saat saklanabilir (oda ısısında ise 4 saat içinde kullanılmalıdır) ABO uyumu aranır, Rh uyumu aranmaz. Uyumluluk testleri gerekmez (Cross match) Işınlama ve filtrasyon yapılmaz İçerik: Koagülasyon faktörleri: tüm pıhtılaşma faktörlerini içerir Proteinler: Globulin, albumin vs Doğal antikoagulanlar (protein C, protein S, antitrombin) Canlı hücreler, eritrosit içermez Taze Donmuş Plazma Isısı kontrol edilemeyen yerde plazma eritilemez Isı 38 C geçmemeli 40 C den sonra plazma proteinlerinde denatürasyon başlayabilmekte Taze Donmuş Plazma Plazma Eritme Cihazları Taze Donmuş Plazma Endikasyonları 1. Multipl pıhtılaşma faktör eksikliğine bağlı kanamalarda a. Kumadin tedavisi b. K vitamin eksikliği c. DIC d. Ağır KC yetmezliği 2. Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP) 3. Masif transfüzyon

5 Kriyopresipitat Tanım: TDP nın 1-6 C de çözündürülüp santrifüj edilerek hazırlanan, plazmanın kriyoglobulin fraksiyonunu içeren bileşenidir Saklama: -18 C de 3 ay, <-25 C 3 yıl Hacim: ml Transfüzyon öncesi süreç: 37 C de plazma çözücülerde çözdürülür ve 6 saat içinde kullanılır (20-24 C de). Kriyopresipitat üniteleri havuzlanmış ise 4 saat içinde kullanılmalıdır. ABO uyumu gereklidir Rh uyumu aranmaz. Uyumluluk testleri gerekmez (cross match) Işınlama ve filtrasyon yapılmaz İçerik: FVIII: Ü Fibrinojen: mg FXIII: IU vwf : IU Kriyopresipitat Endikasyonları 1. Hipofibrinojenemi 2. Disfibrinojenemi 3. FVIII eksikliği 4. FXIII eksiklği 5. Von Willebrand Hastalığı Granülosit Süspansiyonu Uyarılmış vericiden aferez yöntemi ile elde edilir Saklama: 22 C de ve ajitasyon uygulanmaz ABO ve Rh uyumu olmalı, cross match gereklidir Raf ömrü 24 saat (mümkün olan en kısa zamanda transfüzyon yapılmalı) Mikrobiyolojik tarama testleri tamamlanmalı En az 3-4 gün süreyle 1-4x10 9 /kg dozunda kullanılması önerilmektedir Doz 1-2 saat içinde uygulanmalı, ışınlanmalı ve lökosit filtresi kullanılmamalı, standart kan seti kullanılmalı Transfüzyon sırasında hafif ateş ve titreme görülebilir Hipotansiyon ve solunum yetmezliği gibi ciddi yan etki oranı %1dir Granülosit Süspansiyonu Endikasyonları: 1. Konjenital veya edinsel kemik iliği yetmezlikleri nedeni ile ateşi kontrol edilemeyen ağır nötropenisi olan hastalarda 2. Fungal veya bakteriyel enfeksiyonu olan ancak tedaviye yanıt vermeyen hastalarda 3. Sebebi bilinmeyen ateşi olan ve nötropenisi olmayan sepsis hastalarına uygulanmalıdır Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyonu Kan transfüzyonu bir organ naklidir antijen A antijeni B antijeni A ve B antijeni Antijen yok

6 Operasyon Sırasında Kan Kaybının Hesaplanması Islanmış kompres ml Tamamen ıslanmış bir tampon (4x4) 10 ml Hemodinamik verilerin takibi Transfüzyonda Kullanılacak Kan Ürünlerinin Miktarları Kan ürünü Verilecek miktar Dozun etkisi Eritrosit süspansiyonu cc/kg Hb 2-3 gr/dl artar Trombosit süspansiyonu 5-10 cc/kg Klinik değerlendirme Taze donmuş plazma cc/kg Klinik değerlendirme Aspiratörde toplanan kan miktarı (yıkama sıvıları) Sızıntıların cerrahi ekip ile beraber değerlendirilmesi Lökosit >1x10⁹ nötrofil/kg Klinik değerlendirme Kriyopresipitat 1-2Ü/10kg Fibrinojen mg/dl artar Laboratuvar yöntemleri Tahmini Kan Volümü Değerleri Yenidoğan Prematür 95 ml/kg Term 85 ml/kg Çocuk 80 ml/kg Erişkin Erkek 75 ml/kg Kadın 65 ml/kg Transfüzyon Gereksinimi Sınırları Kan volümünün <%15 kaybı: Anlamlı klinik bulgu oluşturmaz. Transfüzyon gerekli değildir Kan volümünün %15-30 kaybı: Kristaloid ve kolloid ile volüm replasmanı yapılmalıdır Transfüzyon genellikle gereksizdir Kan volümünün %30-40 kaybı: Kristaloid ve kolloid ile volüm replasmanı yanında hemoglobini yükseltmek için transfüzyon gerekebilmektedir Kan volümünün >%40 kaybı: Kan transfüzyonunu da içeren hızlı volüm replasmanı gereklidir Otolog Kan Transfüzyonu Tanım: Hastanın kendisinden alınan kan ve kan ürünlerinin tekrar kendisi için kullanılmasıdır Avantajları: Transfüzyonla bulaşan hastalık riskinin azalması Alloimmünizasyonun önlenmesi Alloantikorları olanlara uygun kan bulma imkanı Dezavantajları: Bakteriyel kontaminasyon Hipervolemi Transfüze edilmezse imha edilmesi ve maliyet Otolog Kan Transfüzyonu 1. Predepozit Otolog transfüzyon 2. Akut normovolemik hemadilüsyon 3. Salvage

7 Otolog Kan Transfüzyonu Predepozit Otolog Transfüzyon Planlanan cerrahiden 3-6 hafta önce 4-7 günde 1 Ü Toplam 2-4 Ü toplanması Duruma göre eritrosit ya da trombosit konsantreleri aferez yöntemiyle toplanabilir 2 veya 3 Ü eritrosit süspansiyonu 4 veya 10 Ü trombosit süspansiyonu toplanabilir Kullanılmayan ürünler imha edilir Sadece fizyolojik eritropoez temelleri ile ilgili protokoller izlendiği sürece kan transfüzyonu ihtiyacını azaltabilir Otolog Kan Transfüzyonu Predepozit Kan Bağışının Kontrendikasyonları 70 yaş üzeri Vücut ağırlığı 10 kg altındaki çocuklar Aktif bakteriyel enfeksiyon varlığı Hb konsatrasyonu g/dl nin altında olması HBV, HCV, HIV ve (gerekliyse) HTLV + Unstabil anjina, ciddi aort darlığı, siyanotik kalp hastalığı, 3-6 ay içinde MI veya SVO geçirmek veya kontrol edilemeyen HT gibi stabil olmayan klinik durumlarında önerilmez Otolog Kan Transfüzyonu Akut Normovolemik Hemadilüsyon (ANH) Ameliyattan hemen önce hasta kanının flebotomi yoluyla toplanıp, azalan kan hacminin kristaloid ve kolloidlerle tamamlanıp hematokritin %32 nin altına düşürülmesidir Alınan kan intra-postoperatif dönemde hastaya geri verilir Amaç viskoziteyi azaltarak mikrosirkülasyonun düzeltilmesi ve kullanılacak allojenik kan miktarının azaltılmasıdır Otolog Kan Transfüzyonu Akut Normovolemik Hemadilüsyon (ANH) ANH dezavantajı Toplama ve infüzyon için büyük damar ihtiyacı Hemodinamik instabilite yapabilir Devamlı monitörizasyon gerekir Sıvı yüklenmesine yol açabilir Otolog Kan Transfüzyonu Salvage Tanım: Operasyon sahasından toplanan kanın, basit filtrasyon ve yıkama işleminden sonra hastaya geri verilmesidir En uygun olgular; beklenen kayıp 500 ml den fazla olan hastalardır Ucuz ve basit Dezavantajı: Debris (döküntü, atık) Aktive koagulasyon faktörleri Serbest Hb hastaya verilebilir Bakteriyel kirlenme veya malign hücre olması durumunda yapılmamalı Ünite numarası Çapraz karşılaştırma sonuçları Komponentin adı, lökosit filtreleme, ışınlama veya yıkama işlemi uygulanmışsa uyarı etiketi Transfüzyon Pratiği Kontrol edilmeli Alıcının adı, soyadı ve dosya numarası ABO ve Rh (D) grupları Son kullanma tarihi Enfeksiyon tarama testleri (HBsAg, anti HCV, anti HIV1-2, sifiliz)

8 Transfüzyon Pratiği Tranfüzyon Öncesi Yapılması Gerekenler 1. Ürün gözle kontrol edilmeli. Hemoliz, büyük partikül, pıhtı olan kanlar kullanılmamalı tutanakla kan merkezine geri gönderilmeli 2. Transfüzyon için sete takılan kan her ne şartta olursa olsun geri kan dolabına konulmaz, kullanılmayacaksa veya yarım kalmışsa imha edilmelidir Transfüzyon Pratiği Damar yolu Bebeklerde gauge Erişkinde gauge Transfüzyon Pratiği Saklama ve kullanma Her kan ürünü kendi saklama koşullarında depolanır ve nakledilir Eritrosit süspansiyonu ve tam kan, kan dolabından çıktıktan sonra 4 saat içinde transfüzyon bitmelidir TDP sadece plazma eriticilerde eritilmeli ve eritildikten sonra hemen kullanılmalı (hemen kullanılmayacaksa transfüzyona kadar maksimum 24 saat +4 C de kan dolabında muhafaza edilebilir) Trombositler oda ısısında kullanılır

9 Transfüzyon Pratiği Kan hangi durumlarda ısıtılmalı Soğuk aglütinin bulunanlarda Kan Isıtma Aletleri Kriyoglobulinemide Masif kan transfüzyonunda Bebeklerde Yaşlılarda Kan su içinde ısıtılmaz(isı kontrollü cihaz gereklidir) Transfüzyon Pratiği Transfüzyon uygulamasında dikkat edilecek hususlar Tüm kan komponentleri için standart kan filtresi kullanılmalı Zorlanarak yapılan uygulamalar mekanik hemolize yol açabileceğinden eritrositler şırınga ile verilmemeli İnfüzyon pompalarında cihaza uygun kan seti ile kullanılmalıdır Serum fizyolojik (%0,9NaCl) %5 albumin ABO uygun plazma Transfüzyon ilkeleri Ringer laktat Dekstroz %0,45 saline Antibiyotik TPN İlk 5-10 dk süresince hasta gözlem altında tutularak yavaş (2ml/dk) verilmeli, transfüzyon boyunca yan etkiler açısından periyodik olarak hasta değerlendirilmelidir Dolaşım yüklenmesine karşı yavaş infüzyon gerekiyorsa (4 saatten uzun) ünite pediatrik torbalara bölünerek kullanılmalıdır Bunlar dışında hiçbir sıvı veya ilaç, kan torbası içine konulamaz, kan seti ile aynı setten verilemez veya puşe edilemez Kan Ürünleri Transfüzyonu İçin Eşik Değerler Pediatri ve Yenidoğanda Transfüzyon Kan Ürünü Eritrosit Trombosit Kryopresipitat TDP Transfüzyon Eşiği Hb 7 g/dl /dL veya < kanama veya invazif işlem Fibrinojen 115 mg/dl PT > 16 saniye, INR > 1.5, aptt > 35 saniye İlk 4 ayda transüzyon eşikleri Ciddi solunum hastalığı Hb<13 g/dl Orta düzeyde solunum hastalığı Hb<10 g/dl Ciddi kardiyak hastalık Hb<13 g/dl Major cerrahi girişim Hb<10 g/dl Semptomatik anemi Hb<8 g/dl Takipne, Taşikardi, Apne, Bradikardi, Beslenme güçlüğü Çocukluk ve adölesan dönemi >%25 akut kan volümü kayıpları Perioperatif dönem Hb<8 g/dl Ciddi kardiyopulmoner hastalık Hb<13 g/dl Semptomatik kronik anemi Hb<8 g/dl Kemik iliği yetersizliği Hb<8 g/dl

10 Pediatrik Trombosit Transfüzyonu Eşik Değerleri Yaşamın ilk 4 ayında <100x10³/µl kanama varsa <50x10³/µl invaziv girişimler <20x10³/µl klinik olarak stabil ise <100x10³/µl klinik olarak stabil değil ise Kalitatif trombosit hastalıklarında riskli kanama varlığı veya invaziv girişim sırasında trombosit sayısına bakılmaksızın Çocuk ve adölesanlar <50x10³/µl kanama varsa <50x10³/µl invaziv girişimler <20x10³/µl kemik iliği yetmezliği+ kanama riski Trombosit sayısı <10x10³/µl ve kemik iliği yetmezliği+ kanama riski şart değil Kalitatif trombosit hastalıklarında riskli kanama varlığı veya invaziv girişim sırasında trombosit sayısına bakılmaksızın Akut Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (AHTR) Febril Nonhemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (FNHTR) Hafif Allerjik Reaksiyon Anaflaktik Reaksiyonlar Transfüzyon ile İlişkili Akut Akciğer Hasarlanması (TRALI) Transfüzyon ile İlişkili Dolaşım Yüklenmesi (TACO) Transfüzyon ile İlişkili Sepsis Hava Embolisi Hipokalsemi/ Sitrat Toksisitesi Hipotermi Hiperkalemi Akut Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu - 1 (AHTR) Ig M aracılı ABO uyumsuz eritrosit transfüzyonu ile ortaya çıkar. Nadiren plazma ve trombosit infüzyonu ile de gerçekleşebilir Nedeni tıbbi hata %85 den fazlasında ABO sistemini ilgilendiren basit tanımlama hataları bulunur Transfüzyonu takiben 24 saat içinde, çoğunlukla ilk dakikalarda ortaya çıkar Akut Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu - 2 (AHTR) Klinik seyri; Alıcının antikor yoğunluğu Transfüze edilen hacim ve transfüzyon hızı Akut Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonları - 3 (AHTR) Hemolizin klinik ve laboratuvar bulguları Klinik bulgular Ateş, titreme Yüzde kızarma, göğüs ağrısı, sırt ve bel ağrısı Bulantı, kusma, ishal Hipotansiyon, solgunluk, sarılık Oligoanüri, koyu renkli idrar Yaygın kanama, infüzyon yapılan ven boyunca ağrı Anksiyete Laboratuvar bulguları Hemoglobinemi, hemoglobinüri Serumda düşük haptoglobulin Serumda indirekt bilirubin artışı Serumda artmış LDH ve AST Düşük Hb seviyesi Akut Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonları - 4 (AHTR) Tedavi Şüpheli durumlarda transfüzyon hemen durdurulmalı Damar yolu açık tutulmalı Hastadan kan örneği alınmalı, kan torbası ile beraber gerekli testler için kan merkezi ve laboratuvara gönderilmeli İyi hidrasyon sağla (İdrar miktarını 100 ml/saat üzerinde tut) Furosemid Mannitol Düşük doz dopamin Gerekirse diyaliz (oligüri BY gelişirse) TDP, kriyopresipitat, trombosit replasmanı ile tüketilen komponentler yerine konur Ağır olgularda plazma değişimi

11 Nonhemolitik Febril Transfüzyon Reaksiyonu (FNHTR) Transfüzyon sırasında veya ilk 4 saati içinde diğer ateş yapan nedenler olmaksızın meydana gelir Ateş ( 38 C veya transfüzyon öncesi değerden 1 C ) Titreme Başağrısı, bulantı, kusma En ciddi FNHTR; ateş 39 C veya transfüzyon öncesi değerden 2 C ve titreme/katılık Ateş olmaksızın da titreme ve katılık ile FNHTR olabilir ÖNLEMEK İÇİN LÖKOSİT FİLTRELERİ KULLANILIR Hafif Alerjik Reaksiyon Transfüzyon sırasında ya da ilk 4 saat içinde içinde meydana gelir Sadece mukokutanöz semptom ve bulguları mevcuttur Kaşıntılı makülopapüler döküntü Ürtiker Lokalize anjioödem Dudak, dil ve uvulada ödem Periorbital kaşıntı, eritem ve ödem Konjonktival ödem Anaflaktik Reaksiyon Transfüzyon sırasında yada genellikle hemen sonrasında meydana gelir Klinik semptom ve bulgular Mukokutanöz semptom ve bulguları Ciddi hipotansiyon Hipotoni, senkop Boğazda gerginlik, disfaji, ses kısıklığı Stridor, nefes darlığı, öksürük, wheezing/bronkospazm Hipoksemi Gecikmiş transfüzyon reaksiyonları (GTR) Geç Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (GHTR- Alloimmünizasyon) Transfüzyon İle İlişkili Graft Versus Host Hastalığı (TA-GVHD) Post Tansfüzyon Purpura Transfüzyon İle İlişkili Virus İnfeksiyon Transfüzyon İle İlişkili Parazit İnfeksiyon Hemosiderozis Transfüzyon ile İlişkili Akut Akciğer Hasarlanması (TRALI) PATOGENEZ İmmün mekanizmada; donör plazmasında %89 oranında bulunan lökositlere karşı gelişmiş antikorların transfüzyon ile alıcıya geçmesi sonrasında bu antikorların alıcı lökositleri reaksiyona girmesi pulmoner alanda lökostaz ve lökosit aktivasyonu oluşturur buna bağlı kapiller sızıntı ve pulmoner hasar görülür (HLA antikorları-nötrofil antikorlar) İmmün olmayan mekanizmada ise; Transfüze edilen ürünün bekletilmesi ile içerisinde gelişen lipid ve sitokinlerin nötrofilleri aktif hale getirmesi ayrıca, donördeki gronülosit reaktivitesi ve/ veya kapiller reaktivitesi AC hasarına neden olurlar Transfüzyon ile İlişkili Akut Akciğer Hasarlanması (TRALI) Alıcı ile ilgili risk faktörleri; KC nakil cerrahisi Hematolojik malignite Masif transfüzyon Kronik alkol kullanımı Şok Sigara Mekanik ventilasyon Yüksek IL-8 düzeyi Pozitif sıvı basıncı Ürünle ilgili risk faktörleri; Üründeki plazmanın fazla olması Multipar donör Daha önce transfüzyona maruz kalmış verici olması Anti HLA klas II veya anti nötrofil antikorlarının yüksek oranda varlığı Kanın fazla bekletilmesi

12 Transfüzyon ile İlişkili Akut Akciğer Hasarlanması (TRALI) TANI Transfüzyonu takip eden 1-6 saat içerisinde akut başlangıçlı olması Hipoksemi + (PaO2/FiO2<300 veya SpO2<%90) AC de bilateral infiltrasyon + Sol atrial hipertansiyon Ø Transfüzyon öncesi Akut AC hasarı (AAH) Ø AAH ile ilişkili risk faktörleri (sepsis, aspirasyon, kardiyak hasar) Ø Transfüzyon ile İlişkili Akut Akciğer Hasarlanması (TRALI) KLİNİK TRALI kan ürünlerinin özellikle plazmadan zengin ürünlerin (trombosit ve plazma) uygulamasından çok kısa süre (ilk 6 saat) içerisinde ani gelişen; Nefes darlığı Öksürük (balgamsız) Pembe köpüklü balgam Siyanoz Hipotansiyon-hipertansiyon Cilt döküntüleri ile karakterize klinik tablodur Entübe vakalarda havayolu peak ve plato basınçları yükselebilir Santral venöz ve pulmoner wedge basınçları normaldir Transfüzyon ile İlişkili Akut Akciğer Hasarlanması (TRALI) TEDAVİ Transfüzyon devam ediyorsa durdurulmalı O₂ ve mekanik ventilasyon (%70 vakada) Hastalar genellikle övolemik bazen de hipovolemik (AC e sıvı sızması) olabilir. Sıvı ve vazoaktif ajanlarla desteklenmeli Diüretik verilmemeli İV steroid tartışmalı Hastaların büyük kısmı 96 saat içerisinde sekelsiz düzelirler(mortalite oranı %13-21) Alıcıda TRALI gelişen donorün donorlüğü yasaklanmalı Gecikmiş transfüzyon reaksiyonları (GTR) Geç Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (GHTR) Ig G aracılı Verici eritrositlerinin damar dışında (dalak-karaciğer) yıkılmasıdır Rh sub grupları ve diğer kan grubu antijenlerine karşı gelişen antikorlar sorumlu Klinik; hafif-ağır, düşük mortalite Neden; daha önce gelişen immünizasyon Genellikle transfüzyondan 2-30 gün sonra ortaya çıkar Olguların 1/3 ünde klinik Ø Transfüzyona rağmen Hb nin günler içerisindeki düşüşü hızlıdır Hastaların çoğu hemolizi iyi tolere eder, gözlem yeterlidir Bu hastalara yeniden kan vermek gerekirse ilgili antijeni taşımayan kan verilmelidir Gecikmiş Transfüzyon Reaksiyonları Graft Versus Host Hastalığı: Transfüzyon ile verilen lenfositlerin alıcı tarafından yabancı görülmemesi, verici lenfositlerinin ise alıcının hücrelerini yabancı kabul etmesi sonucunda hızla çoğalıp dokulara saldırmasıdır Transfüzyondan 1 ay-1 yıl sonra ortaya çıkar. Ateş, ciltte eritem, ishal, KCFT ve bilirubin yüksekliği, kemik iliği yetmezliği tablosu görülür. Kanı ışınla(lenfosit çoğalmasını engeller) Yakın akraba kanı kullanma Lökosit filtrasyonu yap Masif Kan Transfüzyonu 24 saat içinde total kan volümüne eşit miktarda kan transfüzyonun yapılması 3 saat veya daha az bir süre içinde dolaşımdaki kan volümünün %50 den fazlasının transfüzyonu 150 ml/dk kan kaybı olması halinde yapılan transfüzyon

13 Kanın Saklanması Sırasındaki Değişiklikler Kanın ph sında azalma Hemoglobinin oksijene afinitesinde artma Eritrosit fleksibilitesinde azalma Hemoliz Potasyum, fosfat ve amonyak konsantrasyonu artışı Mikroagregat gelişimi Trombosit fonksiyonlarında bozulma Faktör V ve VI da azalma Protein denatürasyonu Masif Kan Transfüzyonunun Yan Etkileri Hipotermi Sitrat toksisitesi ve hipokalsemi Asid-baz dengesi bozuklukları (Beş günlükten daha eski kanlar verilirse2,3 DPG eksikliği ortaya çıkar ve doku oksijenasyonu bozulur, laktik asid ) Hiperpotasemi Trombositopeni (dilüsyonel) ve koagülasyon faktör değişiklikleri (Factör V-VIII, DIC ) Pulmoner mikroembolizasyon Hava embolisi Masif Kan Transfüzyonu Masif transfüzyona bağlı olumsuzlukların önlenmesi veya azaltılması için alınabilecek tedbirler Kan, sıvılar ve hasta ısıtılmalı Mümkün olduğunca taze kan (en çok 5 günlük) verilmelidir Trombosit >50.000/mm 3 olacak şekilde Hemoglobin, hematokrit, kan gazı, elektrolitler, pıhtılaşma durumu her 5 ünitede kontrol edilir EKG izlenir TDP/ES ve Plt/ES oranları için kesin protokol henüz yoktur. Transfüzyonu 1/1/1 uygulayanlar vardır ve bu oranların masif kanamalı hastada mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir Her 4 Ü ES karşılık 1 ampul Ca Glukonat IV verilmeli Masif Kanamanın Farmakolojik Tedavisi Desmopressin Antifibrinolitikler (ɛ-aminocaproic acid, tranexamic acid) Topikal hemostatikler (Fibrin glue, thrombin gel) Konsantre protrombin kompleksi Koagulasyon faktör konsantreleri (Recombinant factor VIIa) Hipofibrinojeneminin tedavisi (Cryoprecipitate, fibrinojen konsantresi) Practice Guidelines for Perioperative Blood Management 2015 Lütfen mutlak gerekliyse verin Masif kan kaybı yoksa tam kan vermeyin Kan ürünü verirken Kâr Zarar Torbada yazan ile hastanın kan grubunun aynı olmasına dikkat edin Yenidoğan ise eritrositi ışınlayın TEŞEKKÜRLER Taze kan olması şart değil; güvenli olsun yeter Akraba kanını vermeyin Hastanın kan grubunu bilseniz bile mutlaka tekrar bakın Tüm mikrobiyolojik testler tamamlanmış olsun Lökositten arındırın Kan giderken hastayı yalnız bırakmayın Herhangi bir reaksiyon gelişirse hemen transfüzyonu durdur ve o torbayı kan merkezine gönderin 78

14 TEŞEKKÜRLER TEŞTttEETtTTTTTTTbbbYHYTKKÜR LER HASTANIN KAN GRUBU KAN ÜRÜNÜ KULLANIMINDA KAN GRUBU SEÇİMİ HASTANIN (PLAZMA)* SERUMUNDAKİ ANTİKOR ERİTROSİT # GRANULOSİT VERİLECEK ÜRÜN TİPİ TROMBOSİT # PLAZMA TAM KAN O Anti-A Anti-B O A, B, AB, O O A Anti-B A, O A, AB A B Anti-A B, O B, AB B AB Antikor yok A, B, AB, O AB AB Alıcı B Rh + ise hangi kan grubundan ürün verirsin? Eritrosit B, O Alıcı B Rh - ise hangi kan grubundan ürün verirsin? Eritrosit B O Rh - Tam kan B Tam kan B Rh - Trombosit B, AB Trombosit B AB * Plazma B, AB verilebilir Plazma B AB Rh +/- farketmez Rh +/- farketmez *Rh - doğurabilecek bayanlara Rh + trombosit Rhogam ile verilir Perioperatif kan kaybını azaltma stratejileri Titiz cerrahi teknik Operasyon sırasında eritrosit atığının (salvage) toplanması Akut normovolemik hemadilüsyon Koagulopati ve hipotermiden kaçınılması Transfüzyon Pratiği Lökosit filtreleri Eritrosit ya da trombosit süspansiyonlarının her biri için ayrı filtre vardır Filtreleme kapasitesi LOG ile tanımlanır Her ünite için 1 adet filtre kullanılmalıdır İki eritrosit süspansiyonu için filtre kullanılacaksa transfüzyon süresi 4 saati geçmemelidir

15 Transfüzyon Pratiği Kan dış ortamda 20 dakika beklediğinde ısısı 10 C üzerine çıkmakta ve bakteriyel çoğalma başlamaktadır Kan ürünlerini hangi hızda verelim? Eritrosit suspansiyonları kan dolabından çıktıkları andan itibaren 1-2 saatte verilebilir * Ancak daha uzun sürelerde verilecekse 4 er saatlik dilimlere bölünerek dolaptan alınarak takılmalıdır * Özel durumlar dışında ısıtmaya gerek yoktur. TDP tümüyle eritildikten sonra 1-2 saate verilir Trombosit ve Granülositler kısa sürede verilmelidir Transfüzyon Endikasyonları Kan volümünü yerine koymak Eksik kan komponentlerini yerine koymak (eritrosit, trombosit, lökosit, pıhtılaşma faktörleri, plazma proteinleri) Kan değişimi ve vücut dışı dolaşım uygulaması Dokulara oksijen transportu sağlamak Kanama ve kaogulasyon bozukluklarında