Doç. Dr Ender Asyalı

Transkript

1 GEMİ KAZALARI NEDENLERİ VE İNSAN FAKTÖRÜ Doç. Dr Ender Asyalı ULAŞTIRMA, DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI DENİZ KAZALARINI ARAŞTIRMA VE İNCELEME ÇALIŞTAYI (18 19 OCAK 2014 / ANTALYA

2 Denizcilik endüstrisinin emniyet performansı istikrarlı bir şekilde artmaktadır. Dünya deniz ticaret filosunun ortalama kayıp oranı her geçen yıl azalmaktadır. 1900: %3 iken, 1960: % 0.5 e ve 2000: %0.25 e düşmüştür (Kristiansen, 2005). tam gemi kayıpları, yüksek tazminat talepleri sayılarında, denize dökülen petrol miktarlarında ve ölümlerde azalma vardır (BIMCO, 2008).

3 Yıllara Göre Tam Kayıplı Gemi Kazalar (100 GT ve üzeri) Kaynak: Uluslararası Denizcilik Örgütü (IMO). 2005

4 Emniyetin kavramının üç evresi

5 Teknik çağ: Tehlikelerle operasyonel ve mühendislik metodları ile mücadelenin yapıldığı dönemdir.

6 İnsan hatası çağı : en iyi mühendislik ürünlerinde bile insanın hata yapma imkanı vardır. Three Mile İsland kazası gibi

7 Sosyo-teknik çağ Komplike, iyi korunan teknolojilerinde oluşan kazalardan sonra ortaya çıkmıştır. Bhopoal,Chernobyl, Piper Alpha kazaları gibi. Kazaları teknik ve insan unsurunun eksiklikleri ile açıklamak yeterli değildir. Kazalar sistemin teknik ve sosyal etkileşiminden ortaya çıkmaktadır. Deniz taşımacılığı, insan, makine, çevre ve yönetim faktörlerinin yoğun etkileşiminden oluşan bir sosyo-teknik yapıdır.

8 Sistem Hataları

9 Bu dört unsurun birindeki bir aksaklık veya değişiklik diğerlerini etkilemektedir.

10 İnsan Hataları ve Nedenleri Araştırma Komisyonu Raporu (1836, İngiltere) 1-Zabit ve tayfaların eğitim eksikleri, 2-Gemilerin inşa kusurları, ekipmanların yetersizliği, 3-Tamirlerin yeterli yapılmaması, 4-Hatalı ve aşırı yükleme Kaynak: Upham, N., The Load Line A Hallmark Of Safety, Maritime Monographs And Reports,No 33, 1978.

11 Kazalar genel olarak tek bir hata veya kusurdan değil bir seri hatalardan oluşmaktadır. Deniz kazaları üzerine yapılan bir çalışmada 100 kazanın incelenmesi sonucu kaza başına düşen kaza nedenleri 7 ila 58 arasında bulunmuştur. İncelenen kazaların 93 ünde iki veya daha fazla kişi tarafından yapılan çoklu insan hataları tespit edilmiştir.

12 Deniz kazalarında insan unsuru

13 19. yy da insan unsuru sadece eğitim eksikliğinin doğurduğu hatalar olarak karşımıza çıkmaktayken 20. yy da sanayileşme ile birlikte insanmakine ilişkisinin yoğun olarak ortaya çıkması bu konudaki çalışmalara hız kazandırmıştır. Özellikle 1. dünya savaşında insanı yaptığı işe veya teknolojiye adapte etmek ön planda tutulmaktaydı. Çalışma hayatında insanın yeri ile ilgili ilk çalışmalar savaş sonrasında İngiltere de Endüstriyel Sağlık Araştırma Komitesi ile başlamıştır. İkinci dünya savaşı sırasında ileri teknoloji, ekipman ve sistemlerin kullanılması ve bu tip yeni teknolojilerin kullanılmasında verimlilik ve güvenlik açısından sorunlar ortaya çıkması teknolojinin insana adapte edilmesi yönündeki çalışmalara hız kazandırmıştır. Yine bu dönemde kazalarda insan faktörünün tespiti konusundaki çalışmalar yaygınlaşmıştır.

14 İnsanın teknolojiye uyumu II. Dünya savaşı Teknolojinin insana uyumu

15 Kazaların bir nedene bağlanması yönelimi İnsan faktörü Teknoloji ekipman örgütsel E. Hollnagel,2004

16 İnsan unsuru HSE (Health And Safety Executive,1989) TANIMI: İnsanın fiziksel ve zihinsel yetenekleri, ve bireylerin iş ve çalışma ortamı ile etkileşimi, ekipman ve sistem tasarımının ve işyerinde emniyetle ilgili davranışlara etki eden örgütsel karakterlerin insan performansı üzerindeki etkisi algılanışı.

17 Kuo Chengi(1993) İnsan faktörü; görevin etkin performasına yönelik Kişisel yetenek ve karakterlerin donanım, yazılım çalışma ortamı ve örgüt kültürünün birleşimi ile etkileşiminin eşleştirilmesi ile ilgilidir.

18 Kazalarda İnsan Faktörü Etkisinin Artışında Etkili Olan Nedenler -Teknolojinin hızlı gelişimi ve kontrolünün zorlaşması; - Teknoloji ve organizasyon yapılarında verimliliğe yönelik yapılan çalışmalar sırasında insan-makine ilişkisinin göz ardı edilmesi, - Pek çok olayda suç un insanda aranmasının sistemi geliştirme ve yenileme çabalarından daha kolay ve az maliyetli olması ve, -Kaza sonu değerlendirme ve incelemelerinin eskiye oranla daha hassas ve detaylı olarak yapılması,

19 İletişim eksikliği Gemi sistemleri hakkında yetersiz bilgi Yorgunluk Yetersiz teknik bilgi Otomasyonda tasarım hataları Deniz kazalarının oluşumunda en etkin insan faktörleri Yetersiz bilgiye dayalı kararlar Tehlikeli doğal çevre şartları Yetersiz bakım tutum Hatalı standartlar, prosedürler ticari baskılar Kaynak. USCG,PTP,1995

20 Kaza Modelleri Kaza oluşumlarına değişik yaklaşımlar mevcuttur. Bu farklı yaklaşımlar kazaların nedenleri araştırılırken ne kadar derine inildiği ve kök hatanın nerelerde arandığı ile ilgilidir. 1. Basit Kaza Modeli 2. Ara Kaza Modeli 3. Çağdaş Kaza Modeli

21 Basit Kaza Modeli Hatalı hareket, karar Normal durumdaki sistem Beklenmeyen ve istenmeyen sonuçlar

22 Ara Kaza Modeli Gizli sistem koşulları Çalışma şartları Hatalı hareket, karar Normal durumdaki sistem Beklenmeyen ve istenmeyen sonuçlar Gizli sistem koşulları

23 Çağdaş Kaza Modeli Gizli sistem koşulları Arka plandaki işlem hataları Ön plandaki işlem hataları Gizli sistem koşulları (Reason, 2000)

24 1990 larda kaza analizlerinde ki ortak yaklaşım kaza nedenleri olarak bireysel aktörlerden, organizasyon yapısına bakışa doğru kaymıştır. Bireylerin hareket ve hataları hala ateşleyici olay olsa da çalışma ortamının karmaşıklığını anlamak gerekmektedir. Kazayı oluşturan ara yada yakın sebep prosessin uygulanmasında doğrudan sorumlu veya teknoloji ile ilişki halindeki ön plandaki kişinin bir hatasıdır. insan, ve sistemin teknolojik veya örgütsel parçaları ile ilgili faktörlerin bir birleşimi bu hatanın oluşumunu açıklamaktadır. Ön planda yapılan kusur sadece ateşleyici bir koşuldur. Bir kaza birtakım gizli koşullar aniden aktif hale geçmeden oluşmaz. Arka plandaki kişiler, ön plandaki kişilerin karşı karşıya kaldıkları bu durumdan en az onlar kadar sorumludurlar ancak bu kişiler kendilerini asıl operasyondan izole ederler. Yöneticiler, tasarımcılar, kural koyucular, ekipman sağlayıcılar, denetleyici kurumlar, ticari ortaklar vb. arka plandaki kişi ve kurumları oluştururlar.

25 Kaza rotası önlemler tehlike kayıplar Gizli koşulların izlediği yol Emniyetsiz hareket nedenler araştırma çalışma ortamı faktörleri Kurumsal faktörler Kurumsal bir kazanın gelişim ve araştırma evreleri Kaynak: James Reason,2003

26 Kurumsal faktörler: stratejik kararlar, bütçe, kaynakların tahsisi,planlama, tarifelendirme, haberleşme, yönetim, denetleme vb. çalışma ortamı faktörleri. kontrol odası, köprüüstü, kokpit,hava trafik kontrol merkezi):zaman baskısı, yetersiz ekipman teçhizat, yetersiz insan makine etkileşimi, yetersiz eğitim,eksik personel,yetersiz çalışan denetçi oranı, düşük ücret,düşük statü,maço kültürü,yetersiz ve karmaşık prosedürler,yetersiz iletişim ( hata kışkırtıcı şartlar) Emniyetsiz hareket: çalışma ortamı faktörleri insan faktörü ile birleşince emniyetsiz hareketler doğar

27 TEŞEKKÜR EDERİM,