Mesane Tümörlerinin Tanısı (Semptomlar, Belirteçler, Sitoloji, Sistoskopi, Biyopsi, Fotodinamik Tanı)

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Mesane Tümörlerinin Tanısı (Semptomlar, Belirteçler, Sitoloji, Sistoskopi, Biyopsi, Fotodinamik Tanı)"

Ilker Kiraz
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Mesane Tümörlerinin Tanısı (Semptomlar, Belirteçler, Sitoloji, Sistoskopi, Biyopsi, Fotodinamik Tanı) ile Progresyon ve Nükse Etkili Faktörler (EAU Puanlamaları) Prof. Dr. Özdal Dillioğlugil 9. Ankara Üroonkoloji Derneği Kursu Sheraton Oteli, Ankara, 5 Kasım 2009

Etkili Faktörler (EAU Puanlamaları) Prof. Dr.

2 Mesane Kanseri Tanı * Semptomlar Asemptomatik. Ağrısız hematüri (terminal, aralıklı); % ilk semptom. Mesane irritasyonu, dizüri, urgency; özellikle yaygın CIS olanlarda (1). İleri Evre Böğür ağrısı (hidronefroz), kemik ağrısı, bulantı-kusma (obstrüktif üropati), kaşeksi, halsizlik, kilo kaybı (tümör toksisitesi). * Fizik Muayene Normal. Anemi (Hematüri, kemik iliği metastazı) Hepatomegali, LAP, alt ektremitelerde lenfödem. Bimanuel muayenede kitle (2). (1) Farrow, GM et. al. Can. Res. 37: 2794, (2) Wijkstrom H. Et. al. Br. J. Urol. 81: 686, 1998.

İleri Evre Böğür ağrısı (hidronefroz), kemik ağrısı, bulantı-kusma (obstrüktif üropati), kaşeksi, halsizlik, kilo kaybı (tümör toksisitesi).

3 Mesane Kanseri Tanı Sistoskopi ve Transuretral Rezeksiyon (TUR) * Sistoskopi fleksibl ve rijiid aletler ile yapılabilir. * Rijid sistoskopide mesanenin tüm duvarlarını ve mesane boynunu (360 derece) eksiksiz bir şekilde, 30 ve 70 derece lensler ile (kanamaya yol açmadan) görüntülemek gerekir. Mutlaka şekil çizilmelidir. * Üreter orifislerinden berrak idrar geldiğini görmek önemlidir. * TUR ve Re-TUR mesane tümöründe hem tanı-tedavi, hem de evreleme yöntemidir. * TUR eksiksiz yapılmaya çalışılmalıdır. Prognoz için önemli (1). * Re-TUR: (1) Kanama ya da başka neden ile TUR eksik kalmış ise, (2) mesane perforasyonu riski artıyor ise, (3) spesimen kas içermiyor ise ya da (4) ilk TUR da yüksek dereceli (III) Ta/T1 tümör saptanmış ise 2-6 hafta içinde re-tur yapılmalı (2). (1) Brausi M, et. al. Eur. Urol. 41: 523, (2)Brauers A et. al. J.Urol. 165: 808, 2001.

* Üreter orifislerinden berrak idrar geldiğini görmek önemlidir. * TUR ve Re-TUR mesane tümöründe hem tanı-tedavi, hem de evreleme yöntemidir. * TUR eksiksiz yapılmaya çalışılmalıdır.

4 Mesane Kanseri Tanı (Biyopsi) Veru Montanum Proksimalinden Biyopsi (1, 2) 1- Multipl tm, 2- Trigonda veya mesane boynunda tm veya CIS, 3- Prostatik uretrada anormallik, 4- Pozitif sitoloji. Soğuk Isırma ( Cold Punch ) Biyopsisi * Görünüm olarak CIS şüphesi veren alanlar. * Fotodinamik incelemede şüpheli olan alanlar. Rastgele (Random) Soğuk Isırma Biyopsisi * Sitoloji (+) olduğu halde bariz tm olmayan ve orifislerden hematürik idrar gelmeyen hastalar. Bariz tümörü olan hastalarda, normal görünen mukoza alanlarından rastgele biyopsi alınması önerilmemektedir: - CIS yakalama oranı düşük - Adjuvan İV tedavi seçimini etkilemiyor (3). Kadınlarda mesane boynundan biyopsi * Ortotopik diversiyon yapılacak ise (2). (1) Mungan MU et. al. Eur. Urol. 48: 760, (2) Babjuk M et. al. EAU Rehberi, 5.8, s.6, (3) van der Meijden A et. al. Eur. Urol. 35: 267, 1999.

Rastgele (Random) Soğuk Isırma Biyopsisi * Sitoloji (+) olduğu halde bariz tm olmayan ve orifislerden hematürik idrar gelmeyen hastalar.

5 Mesane Kanseri Tanı (Sitoloji) Sitolojik İnceleme (İşeme / Mesane yıkama sıvısı) (1) - Özellikle yüksek dereceli tümörlerde ve CIS varlığında yararlıdır. - Negatif olması düşük dereceli bir tümörü ekarte etmez. - İşeme sitolojisi bize üst üriner sistem hakkında da bilgi verir. Yıkama sıvısı ise genellikle sadece measeneyi örnekler. - Sitolojik yorum sorunlu olabilir: Hücre azlığı, atipi, taş/lar, dejeneratif değişiklikler, enfeksiyonlar, İV tedaviler. - Özgüllüğü (Spesifisite): % 90 (2). - Sitoliz olabileceği için sabah idrarı önerilmemektedir. (1) Stenzl. A. EAU Rehberi , s.11, March (2) Lokeshwar V et. al. Urology, 66(Suppl. 6a): 35, 2005.

Yıkama sıvısı ise genellikle sadece measeneyi örnekler.

6 Mesane Kanseri Tanı (Özel Testler) Test UroVysion (1) DNA Ploidy(2) ImmunoCyt (3) P53 (4) Teknik FISH Grüntü analizi (Görüntü Sitometrisi) Florasan Immunohistokimya Immunohistokimya Reaktif Multipl DNA dizileri (Kromozom 3, 7, 9, 17) Feulgen Boyası 3 antikor (Lewis X, M344, 19A211) 1 antikor (p53) DNA Ploidy Evet Evet Hayır Hayır Kromozom Analizi Evet Hayır Hayır Hayır Duyarlılık 85% 59% 96% 24% Özgüllük 97% 91% 72% 75% FDA Onayı Evet Hayır Evet Hayır Cevap süresi 2-3 gün 2-3 gün 1-2 gün 1-2 gün (1) Halling KC et. al. J. Urol. 164: 1768, 2000 (UroVysion). (2) Badalement RA et. al. Cancer 60: 1423, 1987 (DNA Ploidi). (3) Pfister C et. al. J Urol Mar;169(3):921 (ImmunoCyt). (4) Esrig D et. al. NEJM 331: 1259, 1994 (p53).

Hayır Duyarlılık 85% 59% 96% 24% Özgüllük 97% 91% 72% 75% FDA Onayı Evet Hayır Evet Hayır Cevap süresi 2-3 gün 2-3 gün 1-2 gün 1-2 gün (1) Halling KC et. al. J. Urol.

7 Mesane Kanseri Tanı UroVysion Testi (1) - 3., 7., 17. ve 9. (9p21/p16 tümör supresyon geni) kromozomlar için özel 4 ayrı renkli, 4 ayrı floresan DNA dizisi (probe) içerir. - İdrarda lam üzerine alınmış hücrelerin kromozomları FISH yöntemi ile boyanır ve özel mikroskobu ile görüntülenir. Sağda normal hücre: Solda bir kanser hücresi: Kromozom 3 için 2 kırmızı ve 7 için 2 yeşil nokta. Kromozom 3 (5 kırmızı nokta) ve 7 (4 yeşil nokta) kopyesinde artış var. (1) Halling KC et. al. J. Urol. 164: 1768, 2000.

- İdrarda lam üzerine alınmış hücrelerin kromozomları FISH yöntemi ile boyanır ve özel mikroskobu ile görüntülenir.

8 Mesane Kanseri Tanı ImmunoCyt Testi (1) - Sitoloji ile immünfloresan teknikleri kombine kullanılarak analiz yapılır. - Üç floresan monoklonal antikor kullanılarak idrara dökülen hücrelerde, floresan mikroskobu ile hücresel belirteçler aranır: Yüksek molekül ağırlıklı CEA (kırmızı) ve müsin glikoprotein (Yeşil) ImmunoCyt Pozitif (Kırmızı) Mesane Kanseri Hücreleri (SOL) ImmunoCyt Pozitif (Kırmızı - Yeşil) Mesane Kanseri Hücreleri (SAĞ) (1) Pfister C et. al. J Urol Mar;169(3):921

aranır: Yüksek molekül ağırlıklı CEA (kırmızı) ve müsin glikoprotein (Yeşil) ImmunoCyt Pozitif (Kırmızı) Mesane Kanseri

9 Yüzeysel Mesane Tümörlerinde İdrar Belirteçleri 1. It remains unclear whether these tests offer additional information that is useful for decision-making, follow-up, treatment and prognosis of non-muscle invasive bladder tumours (21-24). 2. Moreover, the additional costs of some of these tests should be considered. Babjuk M. EAU Rehberi. 5.5, s.5, March 2009.

decision-making, follow-up, treatment and prognosis of non-muscle invasive bladder tumours

10 Mesane Kanseri Tanı (Fotodinamik Sistoskopi) * CIS ( flat / yassı tümör) olgularının yaklaşık % üne rutin sistoskopi ile tanı konulamamaktadır (1, 2). * Rastgele biyopsiler de yeterli olmamaktadır (3). * Bunların daha etkin tanısı için Fotodinamik Sistoskopi geliştirilmiştir. * Mesaneye 5-ALA, HAL, Hiperisin, instillasyonu yapıldıktan sonra floresan mavi ışık kaynağı kullanılarak sistoskopi yapılır. (1) van der Meijden, AP et. al. Eur. Urol. 48: 363, (2) Zaak, D et. al. Cancer. 95: 1234, (3) van der Meijden, AP et. al. Eur. Urol. 35: 267, 1999.

* Bunların daha etkin tanısı için Fotodinamik Sistoskopi geliştirilmiştir.

11 Mesane Kanseri Tanı (Fotodinamik Sistoskopi)

12 Mesane Kanseri Tanı (Fotodinamik Sistoskopi) * Yalancı Pozitiflik Mesane boynu, trigon, divertiküller. Hiperplazik lezyon. TUR a bağlı granülasyon, skar alanları. * CIS tanısında Duyarlılık Özgüllük 5-ALA (1) Hiperisin (2) * Ayrıntılı bilgi (3). (1) Kriegmair, M et. al. J. Urol. 155: 105, (2) D Hallewin, MA et. al. J. Urol. 164: 349, (3) Şimşir, A., Çal, Ç.: Ürol. Yeni. Ufuk. Kitabı, p , 2010.

* CIS tanısında Duyarlılık Özgüllük 5-ALA (1) 97 65 Hiperisin (2) 94 95 * Ayrıntılı bilgi (3).

13 Nüks / Progresyon Tahmini * Ta ve T1 tümörlerde nüks ve progresyon ile ilgili olasılıkları (1. yılda ve 5. yılda) hesaplamak üzere EORTC tarafından bir puanlama sistemi geliştirildi (n=2596) (1): Bu sistemde Tümör Sayısı: tek, 2-7, 8, Çapı: <3, 3 cm, Derecesi: G1, G2, G3, T evresi: Ta, T1, CIS Varlığı: var, yok, ve Nüks Hızı: primer, 1nüks/yıl, > 1 nüks/yıl puanlanarak nüks için en çok 17, progresyon için ise en çok 23 toplam puan tayin ediliyor. Kategorilere 0-6 arası bir puan veriliyor. * Böylece 1 ve 5. yılda nüks için % ve % ile progresyon için % 0,2-17 ve % 0,8-45 arası olasılıklar hesaplanıyor. * Bu hesapların sonucuna göre de hasta ile tedavi seçenekleri değerlendirilebiliyor. (1) Sylvester RJ et. al. Eur. Urol. 49: 466, 2006.

var, yok, ve Nüks Hızı: primer, 1nüks/yıl, > 1 nüks/yıl puanlanarak nüks için en çok 17, progresyon için ise en çok 23 toplam puan tayin ediliyor. Kategorilere 0-6 arası bir puan veriliyor.

14 cta-t1 TCC de EORTC Nüks ve İlerleme Puanlama Sistemi Sylvester,R. Eur Urol 49: 466, 2006.

15 cta-t1 TCC de Toplam Puana Göre Nüks ve İlerleme Oranları ve Risk Grupları Sylvester,R. Eur Urol 49: 466, 2006.

16 Nüks ve İlerleme Eğrileri Nüks İlerleme Sylvester,R. Eur Urol 49: 466, 2006.

17 Ta-T1 TCC de Tümör Nüksü İle İlgili Çok Değişkenli Analiz (n= 1529) Prognostik Faktör O. R. Tm. Sayısı Tek 1.00 Multipl 2.00 Tümör Büyüklüğü < 3 cm 1.00 > 3 cm 1.65 CIS İntravezikal Tedavi BCG Dışı 0.76 BCG 0.39 Millan-Rodriguez, F. J. Urol. 163: 73, 2000.

00 Tümör Büyüklüğü < 3 cm 1.00 > 3 cm 1.65 CIS - 1.00 + 1.

18 Ta-T1 TCC de İlerleme İle İlgili Çok Değişkenli Analiz (n=1529) Prognostik Faktör OR Tümör Sayısı Tek 1.0 Multipl 1.9 Derece Tümor Büyüklüğü < 3 cm. 1.0 > 3 cm. 1.7 CIS Intravezikal Tedavi BCG Dışı 1.3 BCG 0.3 Millan-Rodriguez, F. J. Urol. 163: 73, 2000.

0 3 19.9 Tümor Büyüklüğü < 3 cm. 1.0 > 3 cm. 1.7 CIS - 1.0 + 2.

19 Ta-T1 TCC de Risk Grupları ve Oranları Düşük Risk 11.5 Ta G 1 T1 G 1 + Tek Orta Risk 44.6 T1 G 1 + Multipl Ta G 2 T1 G 2 + Tek Yüksek Risk 43.9 T1 G 2 + Multipl Ta G 3 T1 G 3 + CIS % Millan-Rodriguez, F. J. Urol. 164: 680, 2000.

20 Ta-T1 TCC de Risk Gruplarına Göre Nüks ve İlerleme Oran ve Riskleri (OR) Millan-Rodriguez, F. J. Urol. 164: 680, 2000.

Benzer belgeler

Üst Üriner Sistem Kanserleri

Üst Üriner Sistem Kanserleri Sitopatolojinin Önemi Kutsal Yörükoğlu Dokuz Eylül ÜTF Patoloji ABD ÜROTELYUM Urogenital sinus Mezonefrik duktus KARSİNOGENEZ Klonal gelişim teorisi Alan teorisi İntraluminal