Lokal Eksizyon ve Transanal Endoskopik Mikrocerrahi

Transkript

1 30 Lokal Eksizyon ve Transanal Endoskopik Mikrocerrahi Dr. B. Bülent MENTEŞ Dr. Sezai LEVENTOĞLU Kolorektal kanserlerde cerrahi teknik, bilgi ve becerilerin artmasına rağmen halen hastaların %30-50 sinde nüksler ortaya çıkmakta ve maalesef bunlar ölüm sıklığı sıralamasındaki üçüncülükteki yerlerini korumaktadır. 1 Rektum kanserinde total mezorektal eksizyon cerrahi tedavide altın standart olarak kabul edilmektedir. 2 Lenfatiklerin drene olduğu mezorektum en blok çıkarılmaktadır. Orta ve üst 1/3 de lokalize tümörlere restoratif anterior ya da aşağı anterior rezeksiyon prosedürleri uygulanmaktadır. Distal tümörlere ise abdominal ve perineal yoldan proktektomi uygulanıp, sfinkterler sakrifiye edilmekte, hastalara kalıcı kolostomi açılmaktadır. Gerçekten de tüm distal rektal tümörlerin tek şansı bu agresif yaklaşım mıdır? Erken evre rektum kanserlerinde, özellikle T1 tümörlerde, radikal rezeksiyonun kür oranı oldukça yüksek olup, 5 yıllık sağkalım %87-90 olarak bildirilmektedir. Ancak abdominoperineal rezeksiyon (APR) masum bir prosedür değildir, morbiditesi ve mortalitesi de bulunmaktadır. Bunun yanında çok aşağı anterior rezeksiyon sonrası anastomotik kaçak oranları %5-15, mortalite ise %1-6 olarak gösterilmiştir. Yine bu ameliyatlar esnasında hipogastrik ve pelvik sinir hasarlanmaları sonucunda %30-40 oranında genitoüriner disfonksiyonlara rastlanmaktadır. Defekasyon sıklığı, tenesmus, soiling ve fekal inkontinans gibi fonksiyonel rahatsızlıklarda bildirilmiştir. 3 Kısacası bu yöntemlerin onkolojik etkinlikleri kadar morbidite ve mortalitelerinin olduğu da bilinmelidir. APR yi takiben perineal yara komplikasyonları %40 lardayken, stoma ve stomayla ilgili komplikasyonların oranı ise %66 ların üzerinde görülmektedir. 4,5 Hastaların vücut görünümdeki değişiklikten meydana gelen psikolojik morbidite de %30 olarak bildirilmiştir. 6 Rektal kanserlerin tarama protokolleri çevresinde daha erken dönemde yakalandığı göz önüne alınırsa ve yakalanan bireylerin de ağırlıklı kısmı ileri yaşta olduğu düşünülürse radikal rezeksiyon gibi prosedürlerin morbiditeyi ve kanser 517

2 518 Lokal Eksizyon ve Transanal Endoskopik Mikrocerrahi edilmiştir. Cerrahi sınırı pozitif saptanan diğer hastaların %18.9 unda lokal nüks, %1.4 ünde distal metastaz görülmüştür. Lokal eksizyon uygulanan hastaların çoğunluğu T1 rektum karsinomlardır. Lokal eksizyon, seçilmiş vakalara uygulanıp, APR ile karşılaştırıldığında sağkalım ve lokal nüks benzer saptanırken, morbidite belirgin olarak düşük bildirilmektedir. 10 Distal yerleşimli rektum kanserlerine transanal olarak lokal eksizyon uygun vakalarda başarı ile uygulanabilir. Lokal eksizyon öncesi barsak hazırlığı yapılması ve peroperatif antibiyotik proflaksisi uygulanması önerilmiştir. Lokal eksizyon rejile ilişkili olmayan komplikasyonlar nedeni ile de ölümleri arttırdığı gösterilmiştir. 7 Cerrahinin amacı rektal kanserlerin cerrahi tedavisini yaparken hastanın yaşam kalitesini de optimum seviyede tutabilmek olmalıdır. İleri yaştaki bireylerde ve erken evredeki rektum kanserlerine radikal rezeksiyon çoğu zaman amacını aşan ve hastanın yaşam kalitesini belirgin derecede bozan prosedürler olarak görülmektedir. Erken rektum kanserlerinin cerrahi tedavisinde alternatif olarak karşımıza daha az invaziv yöntem olan lokal eksizyon çıkmaktadır. Lokal eksizyon farklı metodlarla uygulanabilmektedir. Geleneksel olarak en sık olarak transanal yöntemler tercih edilmektedir. Ancak transanal endoskopik mikrocerrahi (TEM) daha popüler bir yöntemdir. Transkoksigeal, transsfinkterik yaklaşımlar yüksek oranlarda komplikasyonları nedeni ile daha nadir uygulanmaktadır. Erken evre rektum kanserlerinde cerrahi yaklaşım seçenekleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Rektum kanserleri için ilk lokal eksizyon serisi St. Marks dan Morson ve ark. tarafından yayınlanmıştır. 9 Bu seride lokal eksizyon kolostomiyi ret eden hastalara ve eşlik eden sistemik hastalıkları olan radikal cerrahiyi tolere edemeyecek hastalara uygulanmıştır. 91 hastada cerrahi sınır negatif saptanmış, ancak 2 hastada lokal nüks bir hastada ise distal metastaz tespit Resim 1. Transanal lokal eksizyon. 10 Tablo 1. Erken evre rektum kanserlerine cerrahi yaklaşım seçenekleri. 8 Cerrahi seçenek Standart polipektomi Endoskopik mukozal rezeksiyon Anal, TEM Anterior rezeksiyon Patolojik evre Pedinküllü adenom, ERK pt1, Haggit level 1-3 Flat adenom <3cm Büyük adenom pt1 Sm1b ve pt1 Sm2 pt1 Sm3 ve olası pt2 pt1 Sm3 ve olası Sm2 Kötü diferensiasyon, vaskuler invazyon, inkomplet eksizyon ERK, erken rektal kanser; pt, patologik tümor; Sm, submukozal tabaka; TEM, Transanal endoskopik mikrocerrahi.

3 Lokal Eksizyon ve Transanal Endoskopik Mikrocerrahi 519 Resim 2. Rektal villöz adenomun transanal lokal eksizyonu. (B.Menteş arşivi) yonel anestezi altında güvenle uygulanabilmektedir. Anal girime Lonestar benzeri ekartör yerleştirildiğinde ameliyat sahasının görülmesi ve işlemin uygulanabilirliği kolaylaşmaktadır. Lezyon anterior yerleşimli ise prone pozisyon, posterior yerleşimliyse litotomi pozisyonu tercih edilmelidir. Tümörün 1-2 cm proksimalinden başlanarak cerrahi sınırlar yine en az 1cm olacak şekilde ayarlanıp kitle perirektal yağ tabakasıyla enblok koter ya da ultrasonik disektör yardımı ile çıkartılmaktadır (Resim 1-4). Geride kalan açıklık tam tabaka 3/0 emilebilen dikiş materyali ile kapatılmalıdır. Transanal lokal eksizyon sonrası sıklıkla üriner retansiyon, üriner enfeksiyon, kanama, iskiorektal, perirektal alanda enfeksiyon ya da fekal tıkaç gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. 10 Lokal eksizyon sonrası komplikasyon oranları son derece düşük bildirilirken, mortalite hemen hemen hiç bildirilmemiştir. TEM ise özellikle üst ve orta yerleşimli rektum kanserlerinin lokal eksizyonlarını mümkün kılmaktadır. TEM 1984 yılında Buess ve arkadaşları tarafından uygulanıp, yayınlanmıştır. 11 TEM kombine binoküler stereoskopik görüş sağlamakta, lezyonu altı kat büyütmektedir. Aynı kanaldan endoskopik olarak çeşitli el aletleri kullanılarak kitle çıkartılabilmektedir. Endoskopdan düşük basınçda (10-15 cmh 2 O) CO 2 insuflasyonu yapılarak lezyon net olarak ortaya çıkarılır. Aynı kanaldaki dört porttan el aleti, bir porttan ise kamera yerleştirilerek TEM Resim 3. Rektal malign melanomun transanal lokal eksizyonu. (B.Menteş arşivi)

4 520 Lokal Eksizyon ve Transanal Endoskopik Mikrocerrahi Resim 4. Rektal karsinoid tümörün transanal lokal eksizyonu(arşivimizden). (B.Menteş arşivi) işlemi kolaylıkla uygulanabilir (Resim 5, 6). 1: lik adrenalin submukozal olarak injekte edilerek lezyonun çıkarılması esnasındaki kanamalar minimuma indirilmektedir. Lezyon elektrokoter yardımıyla cerrahi sınırları en az cm olacak şekilde perirektal yağ tabakasını da içine alacak şekilde en-blok çıkarılarak, kenarları işaretlenir. Ortaya çıkan defekt devamlı ya da tek tek 3/0 absorbable dikiş ile kapatılır.11 TEM transanal, transsakral ve de transkoksigeal olarak çıkarılamayan proksimal rektal lezyonların çıkarılmasını olanaklı kılmaktadır. Ancak buna rağmen işlemin komplike ol- ması, belli bir öğrenme eğrisinin sağlanması ve ekipmanlarının pahalı olması nedeniyle kolorektal cerrahlar arasında yaygın olarak kullanılmamaktadır.10 Rektal muayenede hareketli kitle, iyi differansiye (G1/2), Sm 1, lenfovasküler invazyonun olmaması, muköz komponentinin olmaması, 3 cm altında tümör çapı, barsak duvarının %40 tan daha azının tutulması, T1-2 tümör olması, ERUS ta ut1 olması TEM uygulanım endikasyonları olarak kabul edilmektedir.10 Seçilmiş tümöral lezyonlarda TEM in onkolojik sonuçları radikal rezeksiyon ile karşılaştırıldığında daha az morbidite, mortali- Resim 5. TEM prosedürünün şematik görünümü Resim 6. TEM instrumanlarının peroperatif görünümü. (B.Menteş arşivi)

5 Lokal Eksizyon ve Transanal Endoskopik Mikrocerrahi 521 alesef tarafsız kalamamışlar vaka serilerinde de bunu net olarak dökümante etmişlerdir. 14 Lee ve ark. TEM ile radikal rezeksiyon sonuçlarında 5 yıllık sağkalım ve hastalıksız sağkalım olarak iki yöntem açısından belirgin fark olmadığını göstermişlerdir. Komplikasyonlara bakıldığında ise radikal rezeksiyon yapılan grupta %48 iken, TEM grubunda %4.1 olarak bildirilmiştir. 15 TEM prosedürü sonuçları ile ilgili pek çok vaka serisi bildirilmiştir. Başlangıç deneyimlerinde, ilk vakada, komplikasyon oranlarının yüksek olduğu, sonrasında deneyimlerinin artması ile birlikte bu oranların oldukça düşük seviyelere indiği gösterilmiştir. 16 Aynı şekilde ameliyat süresi kısalırken, kanama miktarları da azalmıştır. 17,18 Bütün bunlara rağmen TEM in radikal rezeksiyon ile karşılaştırmalı çalışmalarında komplikasyon oranları belirgin derecede az olarak saptanmıştır. TEM in başlıca komplikasyonları kanama, dikiş hattının ayrılması, intraperitoneal perforasyon ve apse oluşumu olarak rapor edilmiştir. Bu komplikasyonlar nedeni ile nadiren reoperasyon gerekmiş, genellikle konservatif yöntemlerle sorun çözülmüştür. 14 Cerrahın deneyiminin artmasına paralel nüks oranları lokal eksizyon cerrahisinde giderek azalmaktadır. Genel konsensus TEM in neoadjuvant tedavilerle birlikte uygulanmasıdır. Ancak bu şekilde lokal nüksler açısından radikal rezeksiyona alternatif olacaktır. Özellikle T1 tümörlerde daha az morbidite ve mortalite sahip olması tekniğin en önemli artıları olarak gösterilmektedir. Lokal eksizyona adjuvant RT ± KT eklenmesinin olası katkıları da ne yazık ki kontrolsuz bazı serilerin sonuçları çerçevesinde yorumlanmak zorundadır. Faz II çalışmalarda T2 tümörlere adjuvant RT+KT eklenmesi ile 6 senede %85 genel ve %71 hastalıksız sağkalım elde edilmiştir. Diğer kontrolsüz serilerin de global değerlendirilmesi ile ortaya çıkan sonuç, T2 ya da olumsuz prognostik kriter içeren vakalarte saptanırken, barsak fonksiyonlarının daha erken normale döndüğü ve yaşam kalitesinin çok daha yüksek olduğu saptanmıştır. T1 tümörlü 52 hastalık prospektif randomize kontrollü çalışmada hastalara TEM ve anterior rezeksiyon girişimi uygulanmış ve ortalama 41 ay takip edilmiştir. 12 TEM grubunda ameliyat süresi kısa (103dk, 149dk, sırası ile) kan kaybı miktarı daha az (143 ml, 745 ml, sırası ile), hastanede kalış süresi kısa (5.7 gün, 15.4 gün, sırası ile) ve de postoperatif ağrıların daha az olduğu bildirilmiştir. Bir hastada TEM sonrası nüks gelişmiş ve buna kurtarıcı cerrahi uygulanmış, anterior rezeksiyon uygulanan bu hastada postoperatif metastaz gelişmiş ve bu nedenle hasta kaybedilmiştir. 12 Lezoche ve ark. nın 40 vakalık randomize çalışmasında T2N0, <3cm çaplı tümör, grade1-2 rektal karsinoma ve anal girimden itibaren 6.cm deki lezyonlara TEM ya da laparoskopik anterior rezeksiyon/miles ameliyatı yapılmış, tüm hastalara kemoradyoterapi verilmiş ve de sonuçları bildirilmiştir. 13 Buna göre TEM de ameliyat süresi daha kısa (75 dakika, 170 dakika, sırasıyla), kan kaybı daha düşük (50ml, 200 ml sırasıyla), analjezik kullanımı daha az ve hastanede kalış süresi daha kısa olarak tespit edilmiştir. Elli altı aylık takiplerinde her iki grupta da birer adet lokal nüks ve uzak metastaz saptanmıştır. Nüks oranları benzer saptanmasına rağmen 77.6 aylık sağkalım ile TEM prosedüründe sağkalım daha yüksek olarak bildirilmiştir. 13 Hem laparoskopik cerrahi de hem de TEM işleminde öğrenme eğrisi olduğu, komplikasyonların ilk ameliyatlarda daha yüksek olduğu gösterilmiştir. 13 TEM işleminde kemoradyoterapi uygulanması ve buna bağlı anorektal mukozal irritasyon ve diare gibi komplikasyonların ortaya çıkması bu girişimin handikapları olarak bildirilmiştir yılından önce tüm T1 rektum tümörlerine radikal rezeksiyon uygulanırken 1998 yılından sonra düşük ya da yüksek risk kategorilerine göre lokal eksizyon ya da TEM prosedürü uygulanmaya başlanmıştır. Ancak cerrahlar hasta seçiminde ma-

6 522 Lokal Eksizyon ve Transanal Endoskopik Mikrocerrahi da lokal eksizyona postop RT+KT eklenmesi ile lokal ve sistemik nükslerde yaklaşık %50 azalma sağlandığı yönündedir. Adjuvant tedavinin handikapı ise özellikle anal US ile takibi ve nüks durumunda gerekebilecek kurtarıcı (salvage) cerrahiyi zorlaştırmasıdır. T1 lezyonlara adjuvant tedavi eklenmesinin olası katkısı konusunda yeterli veri mevcut değildir. 19,20 Neoadjuvant olarak (preoperatif) RT ± KT uygulamasının teorik bir mantığı olmakla birlikte dezavantajı orijinal (yani RT öncesi) tümörün patolojik evrelendirilmesinin yapılamamasıdır. Neoadjuvant tedavi sonrası lokal eksize edilen tümörün patolojisi de orijinal evreden ve hatta histolojik özelliklerden farklılık göstermektedir. Bu nedenle, özellikle Kentucky grubunun bu yöndeki verilerine karşın yaygınlık kazanmamıştır. 21,22 Sadece yeni tek bir çalışma da ki bu -American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z6041 çalışması olup- T2 rektal kanserlere neoadjuvant RT+KT sonrası lokal eksizyon uygulanmaktadır. Bunun sonuçlarının değerlendirilip, yayınlanması beklenmektedir. 23 Lokal eksizyon sonrası gelişen lokal nükslerin genellikle radikal cerrahi ile küratif tedavisi, bildirilen serilerde ortalama %50 oranında mümkün olmaktadır. Özellikle yetersiz cerrahi sınırlarla rezeksiyon ve yukarıda bahsedilen kötü prognostik faktörler, lokal ve sistemik nükslerden sorumlu tutulmaktadır. Kurtarıcı cerrahi, ancak nüksün erken tespiti ile mümkün olabilir. Bu doğrultuda da endorektal ultrasound (ERUS) önem kazanmaktadır. Lokal eksizyona adjuvant ya da neoadjuvant RT ± KT eklenmesi, olası onkolojik katkısına karşın hem klinik hem de ultrasonografik takipte ilave zorluklara yol açmaktadır. 24 Özetlenen bu veriler çerçevesinde, lokal eksizyonun rektum kanseri tedavisindeki kesin endikasyonları tam olarak belirlenebilmiş değildir ve kullanımı konusunda bir konsensus da sağlanamamıştır. Tümör genetiği ile ilgili gelişmelerin bu konuda da ileride yol gösterici olabileceği ümit edilmektedir. Ancak, distal rektal kanserlerde APR veya aşağı anterior/ intersfinkterik rezeksiyonların yaşlı ve cerrahi riski yüksek hastalardaki dezavantajları dikkate alındığında, özellikle iyi prognostik faktörlere sahip T1 tümörlerde lokal eksizyon uygulaması uygun bir seçenek olabilir. Bu endikasyonun genişletilmesi, mevcut verilerle yüksek risk taşımaktadır.

7 Lokal Eksizyon ve Transanal Endoskopik Mikrocerrahi 523 KAYNAKLAR Registration CS, Registrations of Cancers Diagnosed in National Statistics, London MacFarlane JK, Ryall RDH, Heald RJ, Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1993; 341: Kim E, Hwang JM, Garcia-Aguilar J. Local excision for rectal carcinoma. Clinical Colorectal Cancer 2008;7: Karnajia ND, Schache DJ, Heald RJ. Function of the distal rectum after low anterior resection for carcinoma. Br J Surg 1992;79: Lewis WG, Holdsworth PJ, Stephenson BM, Finan PJ, Johnston D. Role of the rectum on the physiological and clinical results of coloanal and colorectal anastomosis after anterior resection for rectal carcinoma. Br J Surg 1992;79: Williams NS, Johnston D. The quality of life after rectal excision for low rectal cancer. Br J Surg 1983; 70: Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, Baldarelli M, De Sanctis A, Lezoche G. Long-term results in patients with T2-3 N0 distal rectal cancer undergoing radiotherapy before transanal endoscopic microsurgery. Br J Surg 2005;92: Tytherleigh MG, Warren BF, Mortensen NJ. Management of early rectal cancer. Br J Surg 2008;95: Morson BC. Factors influencing the prognosis of early cancer of the rectum. Proc R Soc Med 1966;59: Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH, Wexner SD. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. Bleday R, Garcia-Aguilar J, Surgical Treatment of Rectal Cancer. Springer, New York, 2007; Buess G, Hutterer F, Theiss J, Bobel M, Isselhard W, Pichlmaier H. A system for a transanal endoscopic rectum operation. Chirurg 1984;55: Winde G, Nottberg H, Keller R, Schmid KW, Bunte H. Surgical cure for early rectal carcinomas (T1). Transanal endoscopic microsurgery vs. anterior resection. Dis Colon Rectum 1996;39: Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, et al. Transanal endoscopic versus total mesorectal laparoscopic resections of T2-N0 low rectal cancers after neoadjuvant treatment: a prospective randomized trial with a 3-years minimum follow-up period. Surg Endosc 2005;19: Suppiah A, Maslekar S, Alabi A, Hartley JE, Monson JR. Transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer: time for a trial? Colorectal Dis 2008;10: Lee W, Lee D, Choi S, Chun H. Transanal endoscopic microsurgery and radical surgery for T1 and T2 rectal cancer. Surg Endosc 2003;17: Maslekar S, Beral DL, White TJ, Pillinger SH, Monson JR. Transanal endoscopic microsurgery: where are we now? Dig Surg 2006;23:12-22 Buess G. Complications following transanal endoscopic microsurgery. Surg Technol Int 1998;7: Farmer KC, Wale R, Winnett J, Cunningham I, Grossberg P, Polglase A. Transanal endoscopic microsurgery: the first 50 cases. ANZ J Surg 2002;72: Mellgren A, Sirivongs P, Rothenberger DA, Madoff RD, García-Aguilar J. Is local excision adequate therapy for early rectal cancer? Dis Colon Rectum 2000;43: Sengupta S, Tjandra JJ. Local excision of rectal cancer. What is the evidence? Dis Colon Rectum 2001;44: Willett CG, Lewandrowski K, Donnelly S, et al. Are there patients with stage 1 rectal carcinoma at risk for failure after APR? Cancer 1992;69: Steele GD Jr, Herndon JE, Bleday R, et al. Sphinctersparing treatment for distal rectal adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 1999;6: Meredith KL, Hoffe SE, Shibata D. The multidisciplinary management of rectal cancer. Surg Clin North Am 2009;89: Madbouly KM, Remzi FH, Erkek BA, et al. Recurrence after transanal excision of T1 rectal cancer: Should we be concerned? Dis Colon Rectum 2005;48:

8