EPİDEMİYOLOJİ KARACİĞER NAKİLLİ HASTAYA YAKLAŞIM. Akdeniz Üniversitesindeki nakil sayıları:

Transkript

1 EPİDEMİYOLOJİ KARACİĞER NAKİLLİ HASTAYA YAKLAŞIM AÜTF Acil Tıp A.D. Dr.Derya Yılmaz İlk karaciğer nakli 1963 yılında Dr. Thomas Starzl tarafından Denver, Colorado, United States te yapılmıştır. U.S de 2007 tarihinde 6493 KC nakli yapılmış hasta nakil için sıradaymış. Türkiye de Temmuz 2004-Mart karaciğer nakli 170 canlı donör 76 kadavra EPİDEMİYOLOJİ 2008 kadavradan nakil sayıları Akdeniz Üniversitesindeki nakil sayıları: 165 tane karaciğer nakli 55 tanesi exitus 2009 da 17 nakil, 1 exitus 2010 da 5 nakil,1 exitus (KC rezeksiyon) 1

2 KC ANATOMİSİ Bilinmesi Gerekenler yaş arasında ve sağlıklı olmak gerekir Kan gurubu uyumu gerekir KC nakli sonrası en az 10 yıl ilaç kullanmak gerekir Verici ve alıcıda KC 6 haftada gereken boyuta ulaşır Vericiler Dünyada kabul edilen hayati risk %1 civarındadır 10 gün civarında taburcu olurlar ve aktif hayatlarına 1 ayda dönerler, 3 ay süreyle spor yapamazlar 2

3 Bilinmesi Gerekenler Bilinmesi Gerekenler Alıcılar Erişkin alıcılar için sağ lob alınır. KC bu kısmı yaklaşık %60 civarındadır Bazı erişkinlerde sol lob alınabilir (%40) Çocuk alıcılar için sol lateral segment denilen parça alınır (%20) Alıcıya ağırlığının %0.8 i kadar KC nakli yapılmalıdır Nakil KC de hastalık nüksleri İmmünglobulin kullanılması Hepatit B nüksünü %95 önler Hepatit C nüks eder ancak karaciğerde çok uzun sürede yeniden problem oluşturur Çapı <3 cm tm lerde nüks ihtimali çok düşüktür. çap >5 cm tek tümör ya da toplam çap >8 cm birden fazla tümör varsa transplantasyon yapılmaz Bilinmesi Gerekenler Nakil sonrası kontroller İlk ay haftada 2 Sonraki 3 ay haftada 1 İlk yıl sonuna kadar her iki haftada 1 Daha sonra ayda 1 kez kontrol ve kan tetkikleri yapılmalıdır Karaciğer transplantasyonun cerrahi teknikleri Orthotopik Kc. transplantasyonu En sık kullanılan nakil Organ hepatik arter, portal ven ve suprahepatik, intrahepatik V. Cava dan ayrılır Yeni doku aynı anatomik lokalizasyona yerleştirilerek vasküler anastomoz yapılır Küçültülmüş ve ayrılmış karaciğer doku nakli : Pediatrik hastalara uygulanan tekniktir organ bölünerek hastaya uyarlanır küçük bir kısmı nakil için kullanılır. Yaşayan donorden yapılan nakil : KC sol lobu canlı vericiden alınarak doku nakli amacıyla kullanılır. Yardımcı heterotopik karaciğer transplantasyonu: Bu teknikte donor kc.hasta kc. çıkarılmadan paravertebral oluğa yerleştirilir. Amaç zaman kazanmaktır, özellikle yüksek cerrahi risk taşıyan hastalara uygulanır. Karaciğer Nakli Alıcı Cerrahisi Sirozlu bir karaciğer görülmektedir. Pürüzsüz yüzey bozulmuş ve nödüller oluşmuştur Hastalıklı karaciğerin tamamı çıkarılır. Karaciğerin arkasından geçen vena kava kalır. 3

4 Karaciğer sağ lobu damarları alıcı damarlarına ağızlaştırılmakta (resimde portal dikiliyor). Portal ven dikildikten sonra karaciğer kanlanması sağlanmış durumda. Aynı kadavra karaciğeri dolaşımı sağlandıktan sonra Karaciğer Nakli Verici Cerrahisi Verici damar yapıları tomografik anjiografi ile değerlendirilmesi Ameliyatta karaciğerin damarları ortaya çıkarılır. Karaciğer özel cihazlar ile ortadan kesilebilir. Sol karaciğerin yarısı hazırlanmış 4

5 Sağ karaciğer yarısı hazırlanmış Çıkartıldıktan sonra karaciğer nakledilene kadar soğutulur gerekli anatomik düzeltmeler yapılır ve saklanır Karaciğerin sağ yarısı çıkarılmış ve geride kalan boşluk görülmekte, bu boşluk barsaklar ve büyüyecek olan karaciğer tarafından doldurulacaktır NAKİL ENDİKASYONLARI Hepatit B (%6 ) ve C (%30) Alkol nedenli siroz (%18 ) Primer biliyer siroz ( %10 ) Primer sklerozan kolanjit (%8) Akut KC yetmezliği (%7) Metabolik KC hastalıkları Kanser (diğer organlara metaztaz yapmamışsa) (%3) Diğer otoimmün ve idiopatik KC yetmezlikleri (%12) Pediatrik grupta %50 den fazlasındaki neden biliyer atrezidir 5

6 Operasyon sonrası komplikasyonlarla genelde acil serviste karşılaşılmaz İlk 1-2 haftalık süreçte daha sık meydana gelirler ki hasta bu sürede hospitalize edilmektedir KANAMALAR: Major kanamalar en sık 1.hafta meydana gelir Acil servis hekimini ilgilendiren kanamalar GI kanamalardır Greft disfonksiyonu nedenli ise derin hipoglisemi ve koagulasyon bozukluğu eşlik eder GI kanamalar : CMV, HSV nedenli enfeksiyon Operasyon sonrası portal HT (portal ven trombozu, anastomoz..) İmmünsüpresyon için kullanılan steroid nedenli olabilir BİLİYER Hastaların %28 inde meydana gelir %38 ilk 1 ayda,%80 ilk 6 ayda gözlenir %80 neden, biliyer kanal daralması veya tıkanmasıdır Safra kaçağı Taş ya da çamur oluşumu Oddi sfinkter disfonksiyonu Sklerozan kolanjit nüksü BİLİYER Semptom ve bulgular Karın ağrısı, ateş, (peritonit bulguları), konstipasyon, abdominal distansiyon, sarılık İmmünsüpresyon nedeniyle şikayet ve bulgular baskılanabilir Laboratuar ve görüntüleme ALP, bilirubin, lökosit yüksekliği USG ile biliyer patolojinin %50 si tespit edilebilir. Hepatik arter stenozu açısından doppler USG Apse tespit edilmesi halinde gram -/+,anaerobik bakterileri kapsayan IV ilaç verilip apse cerrahi olarak boşaltılmalıdır 6

7 BİLİYER Bakteriyel kolanjit : Ateş -titreme, sağ üst kadran ağrısı, sarılık Biliyer semptomları rejeksiyondan ayırmak zordur. VASKÜLER Hepatik arter trombozu,stenozu (%5-40) En sık karşılaşılan vasküler komplikasyon Çocuklarda daha sık İlk 3 haftada daha fazla gözlenir. Masif hepatik nekroz,sepsis,safra üretiminde azalma, KC apsesi,biliyer kanal problemleri Erken dönemde PT, AST yüksekliği Dublex USG %92 sensitive Tespit edilemezse anjiyografi Erken teşhiste trombektomi Gecikmiş teşhis tekrar transplantasyon ihtiyacı VASKÜLER Hepatik arter rüptürü Portal ven tromboz stenoz, akım anormallikleri (%2-3) Varis kanamaları, masif asit, diğer PHT bulguları Retransplantasyon gerekebilir. Hepatik venler ve VCI Tromboz ve stenoz YARA YERİ I İnfeksiyon Ateş, titreme,insizyon ağrısı, insizyon yerinde ödem, eritem, pürülan drenaj İmmünsüpresyon nedeniyle enfeksiyon bulguları maskelenebilir. Apse drenajı, geniş spektrumlu ab. tedavisi Hematom Seroma AKUT REJEKSİYON En sık ilk 7-14 günde, ilk yılda %40-80 Ateş, KC üzerinde hassasiyet, lenfositoz, eozinofili, KC enzim yüksekliği, safra üretiminde azalma, akut KC yetmezliği gözlenir. İnfeksiyon, akut biliyer obstrüksiyon, vasküler problemler birlikteyse KC yetmezlik bulgularıyla olmalıdır. Tedavisi 5-7 gün yüksek doz steroid Prednisolone 200 mg veya metilprednizolone 1 gr günde 3 doz şeklinde Monoterapi OKT3 veya antithymocyte globulin alternatif olarak kullanılabilir. Kesin tanı biyopsi ile konur. KRONİK REJEKSİYON İntrahepatik safra yolları tıkanıklığı ve mikrovasküler değişiklik nedeniyle %5 hastada meydana gelir. KC fonsiyon testlerinde bozukluk (ALP,bilirubin) Tanı biyopsi ile konulur. 7

8 ENFEKSİYON KC nakilli hastaların en sık ölüm nedenidir 3 zaman diliminde incelenir: 1.ay: Bakteriyel, fungal enfeksiyon (enterekok, gram-, aerob, anaerob, stafilakok, kandida ) En sık peritonit,kolanjit,intraabdominal apsedir.entübasyon, kateter nedenli pnömoni,iye 1-6 ay arası: Viral,fırsatçı enfeksiyon (EBV,CMV,Nocardia,M.tuberkülozis) 6 aydan sonra: Toplumla aynı BAKTERİYEL ENFEKSİYON Biliyer, vasküler anastomoz, hepatik portal ven tromboz, immünsüpresyon ilişkilidir. İskemi nedenli apse olabilir. Enterekok, gram (Psödomonas), aerob, anaerob, stafilakok Pnömoni: S.Pneumonia, H.İnluenza Menenjit: S.Pneumonia, S.Aureus, gr(-) FUNGAL ENFEKSİYON En sık etken kandida Blastomikoz, histoplazmozis, koksidimikozis daha nadir En sık ilk 2 haftada gözlenir Roux-en-Y yönteminde, vasküler komplikasyonda, preoperative steroid kullanımında daha fazla Eğer sistemikse mortalite %75 Tanı biyopsi, kültür İzolasyonu zordur VİRAL ENFEKSİYONLAR En sık neden CMV (%23-85) En sık ilk 3-4 hafta, 3 ay içinde gözlenir Mononukleozis like sendrom : Ateş, halsizlik, artralji, nötropeni, trombositopeni, atipik lenfositoz, ALT AST yüksekliği, sarılık Fırsatçı enfeksiyon Allogreft rezeksiyon VİRAL ENFEKSİYONLAR CMV pnömonisi Bilateral infiltrasyon şeklindedir Bronkoalveolar lavaj ile tanı konulur X-ray ve klinik tanı için önemlidir Pnömosistis carini ile birlikte olabilir. CMV hepatiti rezeksiyon ile benzer kliniktedir.biyopsi ile ayırt edilir. Ateş,halsizlik,karın ağrısı,iştahsızlık,hepatomegali, KC disfonksiyonu CMV koryoretinitis Skotom, görmede bulanıklaşma, fotofobi, ağrı, kırmızı göz VİRAL ENFEKSİYONLAR CMV tedavisinde erken tanı önemlidir. 2-4 hafta gansiklovir verilir. Kültürde üremesi gündür. İmmünsüpresif kişilerde seronegatif testler daha duyarlıdır. 8

9 VİRAL ENFEKSİYONLAR HSV : ilk 3 haftada mukokutanöz ve genital enfeksiyon Genelde ciddi enfeksiyon yapmaz Tanı: Tzank smear ve kültür EBV : Daha çok çocuklarda gözlenir. Mononükleozis like sendrom :ateş,tonsilit, lenfoadenopati (kendini sınırlayabilir veya multiorgan B cell infiltrasyon ile yüksek mortalite nedeni olabilir) Lokalize solid tm nedeni olabilir PARAZİT ENFEKSİYONLARI PCP Tek başına veya CMV ile olabilir Trimethoprim-sülfmethoxazole ile tedavi edilir. Toxoplazma gondii Nadirdir ama meningoensefalite neden olabilir Fokal nörolojik bulgular,ateş,mental değişiklik,görme bozuklukları İMMÜNSÜPRESİF AJANLAR Standart tedavi :kortikosteroid, antiproliferatif ajan, kalsinörin inh. (siklosporine, takrolismus ) Uzun süreli immünsüpresyon siklosporin, azathioprin ve prednizolon ile sağlanır. İMMÜNSÜPRESİF AJANLAR Siklosporin: vazokonstrüksiyon ile nefrotoksisite hiperkalemi HT venöz tromboz tremor baş ağrısı parastezi gut hepatoksisite gingival hiperplazi İMMÜNSÜPRESİF AJANLAR Tacrolimus: Nefrotoksisite (özellikle diabetiklerde ) HT Hiperlipidemi Sirolimus : Kemik iliği süpresyonu (trombositopeni, nötropeni, anemi) Hiperlipidemi Nefrotoksisite Periferal ödem İMMÜNSÜPRESİF AJANLAR Azathopirin: Doz bağımlı kemik iliği süpresyonu KC de metobolize edildiğinden renal yetmezlikte minimal etki En sık trombositopeni,nötropeni Bulantı Pankreatit Hepatotoksisite kanser 9

10 İMMÜNSÜPRESİF AJANLAR Mycophenolate: Akut rejeksiyonda kullanılır Kemik iliği süpresyonu,nötropeni GIS semptomları Kortikosteroid: T hücre üzerinde etkili nonspesifik antiinflamatuar ajan Kişilik değişikliği Dislipidemi Osteoporoz Hiperglisemi Katarak İnfeksiyon riskinde artış HT Cushing görünümü Kilo alımı KC NAKİLLİ HASTADA DİĞER PROBLEMLER Canlı aşılar KE Sepsis,koagülopati durumunda immün süpresif ajan dozu azaltılır Nakilli hastalarda osteopeni, osteoporoz, osteonekroz, immobilite, beslenme problemleri, kemik ve kas yıkımındaki artış, steroid kullanımı,immünsüpresif diğer ajanlar nedeniyle özellikle ilk 3-6 ayda gözlenebilir Patolojik fraktür Femur başı avasküler nekroz akla gelmeli!!!! KC NAKİLLİ HASTADA DİĞER PROBLEMLER Nakil hastalarında kullanılan ilaçlar nedenli hiperlipidemi, HT, diyabet arttığından KVS risk artmıştır Malignite: AC, kolon, meme prostat kanser riski artmaz Tekrar KC CA gözlenebilir skuamoz hücreli karsinoma lenfoma Posttransplan lenfoprolatif hastalık( EBV nedenli,çocukta sık ) Ciltte skuamoz hücreli CA, kaposi sarkom, sarkoma, hepatobilier CA riski artar KC NAKİLLİ HASTADA DİĞER PROBLEMLER Nörolojik komplikasyonlar (%9-42) Baş ağrısı Nöbet Mental değişiklik Nöropatik ağrı (opiyata cevapsızsa TCA) Etyoloji: Enfektif:listeria, klebsiella, CMV, HSV, S.Aureus, nocardia, E.coli, candida, aspergillus, kriptokok. Enfektif olmayan :hemoraji, metabolik bozukluk, immünsüpresif toksisitesi Metabolik durum değerlendirilmeli CT normalse LP yapılıp etyoloji tespit edilmeli. LABORATUVAR VE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ CBC, BUN /kreatin, KC fonksiyon testleri, amilaz, lipaz, koagulasyon testleri, kan elektrolit düzeyi Enfeksiyon düşünülüyorsa TİT, kanidrar kültürleri AC grafisi, USG, doppler USG, BT, MR anjiyografi, ERCP, biyopsi. KONSÜLTASYON Minör enfeksiyon dışındaki enfeksiyon durumlarında Kültürler alınmalı, en kısa zamanda geniş spektrumlu antibiyotik başlanarak gastroenteroloji veya organ nakli bölümüne konsülte edilmelidir Rejeksiyon ve diğer ciddi komplikasyonlarda konsülte edilmelidir. KC transplant hastalara ilaç başlanacağı zaman mutlaka ilaç etkileşimleri incelenmelidir. Birçok ilaç immün süpresiflerin dozunu etkiler. 10

11 Tintinalli e-medicine KAYNAKLAR: 11