HIV Klinik ve İzlem. Dr UĞUR KOSTAKOĞLU RTEÜ Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ABD 12 Aralık 2015

Transkript

1 HIV Klinik ve İzlem Dr UĞUR KOSTAKOĞLU RTEÜ Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ABD 12 Aralık 2015

2 Sunum Planı HIV enfeksiyonu ve klinik bulgular Klinik sınıflama(1993 ve 2008) Yeni tanı almış hastanın ilk değerlendirilmesi Rehberlerin önerileri Hasta takip vizitleri ART kullanmayan ART kullanımı sırasında

3 Klinik Lentivirüs ailesi Tek sarmallı Zarflı RNA Sitopatik özellikte Retrovirüs HIV-1; Tüm düyada yaygın HIV-2; Daha çok Batı Afrika AIDS progresyonu daha az

4 Konak afinitesi M tropik (Makrofaj R5) Daha çok makrofaj ve T lenfositlere bağlanmakta Enfeksiyonun başlangıç döneminde baskın CCR5 (C-C kemokin reseptör tip 5)'i kullanır T tropik (T hücre X4) Daha çok T lenfositlere bağlanmakta Enfeksiyonun geç dönemlerinde baskın CXCR4 (C-X-C kemokin reseptör tip 4)'ü kullanır

5 gen tedavisi

6 Sağlık Bakanlığı verilerine göre yılları arasında toplam vaka sayısı HIV 1274 AIDS

7 Bulaş

8 Bulaş yolu Kan transfüzyonu Vertikal geçiş Anal cinsel ilişki Vajinal cinsel ilişki Oral cinsel ilişki İğne batması Ortak enjektör kullanımı Enfeksiyon gelişme riski (%) ,06-3 0,03-0,2 0-0,04 0,3 0,67

9 KLİNİK Viral bulaş Primer HIV enfeksiyonu Serokonversiyon (Anti-HIV antikorlarının pozitifleşmesi) Klinik latent periyod (PGL ile birlikte veya değil) Erken semptomatik HIV enfeksiyonu (AIDS ilişkili kompleks idi) AIDS dönemi (CD4 sayısının 200 hücre/mm3 ün altında olması) İleri HIV enfeksiyonu (CD4 sayısının 50 hücre/mm3 ün altında olması)

10

11 Primer HIV Enfeksiyonu (Akut Retroviral Sendrom-ARS) Hastaların %80-90 ı semptomatiktir %50-60 ında bulaştan 2-4 hafta sonra, yaklaşık 1-2 hafta süren enfeksiyöz mononükleoz benzeri klinik Semptomların şiddetli olması ve > 14 gün sürmesi HIZLI PROGRESYON KÖTÜ PROGNOZ

12 Akut Enfeksiyonda Görülebilen Semptomlar Konstitüsyonel Semptomlar Nörolojik Semptomlar -Ateş -Baş ağrısı -Lenfadenopati -Aseptik menenjit -Artralji -Transvers myelit -Kas ağrıları -Ensefalit -İştah azalması -Periferik nöropati -Kilo kaybı (2.5-5 kg) -Guillain-Barre benzeri sendrom -Halsizlik Gastrointestinal Semptomlar Dermatolojik Semptomlar -Abdominal ağrı -Makülopapüler döküntü -Bulantı, kusma -Oral ülserler -Diyare -Faranjit -Transaminazlarda artış

13 Fırsatçı enfeksiyonlar(ileri dönemde) akut dönemde de ortaya çıkabilmekte en sık Oral ve/veya özefageal kandidiazis

14 Ayırıcı tanı; EBV CMV Toksoplasma Rubella Sifiliz Akut viral hepatit Dissemine gonokok Diğer viral enfeksiyonlar Yeni başlayan otoimmün hastalıklar SLE DİKKATLİ ÖYKÜ ALINMALI!!!

15 ESR yüksek ALT/AST, ALP yüksek Lökosit düşük Total lenfosit sayısında azalmaya bağlı akut dönemde CD4/CD8 normal CD4 te hızlı bir düşüşle birlikte HIV-RNA da hızlı bir yükselme olmakta Akut dönemin ardından CD4 te tekrar yükselme ve HIV-RNA da düşme gözlenir Bu dönemde bakılan HIVRNA > copy/ml olup < copy/ml olan değerlerde yanlış pozitilikten şüphelenilmelidir

16 Serokonversiyon Anti HIV pozitifliği 4 10 hafta dan 18 aya kadar Klinik Latent Periyod (Asemptomatik Dönem) Virolojik ve immünolojik olaylar devam eder ilk 6 ay içinde %95 Ab poz Viral yük düşmeye başlar (viral set point) Viral set point yüksekliği Hızlı progreyon ile doğru orantılı Kötü prognoz Nadiren yaygın lenfadenopati olabilir Prognoz ve hastalığın seyrine etkisi bulunmamakta

17 Erken Semptomatik HIV Enfeksiyonu Konak yanıtı ortadan kalkar konstitüsyonel fırsatçı enfeksiyonlar* Fırsatçı enfeksiyon sıklığı ve şiddeti CD4 < 200 hücre/mm3 artar Bu nedenle ART 200 hücre/mm3 e inmeden önce başlanmalıdır Progresyon ve Prognoz açısından belirleyici ilk dönemlerinde HIV-RNA İlerleyen dönemlerde CD4 *CDC nin 1993 evreleme sistemindeki evre B hastalıklar

18 AIDS Dönemi CDC sınıflamasında evre C3 Genel olarak en sık P.Jirovici Pnömonisi Kaposi sarkomu Candida özofajitit CD4 sayısı <200 hücre/mm3 olan ve ART (-) ay içerisinde AIDS tanımlayıcı hastalık İleri HIV enfeksiyonu CD4 < 50 hücre/mm3 Beklenen yaşam süresi(art (-)) ay

19 Fırsatçı enfeksiyonlar ve maligniteler 500 Vajinal kandidiyazis Cilt bulguları Bitkinlik Bakteriyel pnömoni Herpes zoster Oral hairy leukoplakia, pamukçuk, ateş, ishal, kilo kaybı 200 Kaposi sarkomu, non-hodgkin lenfoma 100 Toxoplasmosis, özefagial kandidiazis, cryptococcosis 50 Pneumocystis jiroveci pnömonisi CMV, MAC, SSS lenfoma Zaman

20 Hastalık Evreleme DSÖ( ) Klinik evreleme(1-4) İzlem ve tedavi olanaklarının kısıtlı olduğu yerlerde CDC CD4 sayıları ve klinik

21 Asemptomatik Primer HIV Enfeksiyonu Akut retroviral sendrom (ARS) Klinik Evre 2 Klinik Evre 1 Kaşıntılı papüler erüpsiyon Asemptomatik Seboreik dermatit Jeneralize persistan lenfadenopati (PGL) Belli bir nedene bağlanamayan %10 dan fazla kilo kaybı Onikomikoz Belli bir nedene bağlanamayan %10 dan fazla kilo kaybı süren nedeni nedeni Herpes zoster Bir aydan uzun süren açıklanamayan ishal Tekrarlayan oral ülserler Tekrarlayan oral kandidiyazis Tekrarlayan solunum enfeksiyonları yolu Bir aydan uzun açıklanamayan ateş Oral tüylü lökoplaki

22 Klinik Evre 3

23 Klinik Evre 4 Progresif multifokal lökoensefalopati (PML) Trakea, bronş veya akciğer kandidiyazisi Kronik kriptosporidyazis, izosporidyazis Dissemine mikoz Tekrarlayan tifo dışı salmonella bakteremisi Lenfomalar (serebral, B hücreli non-hodgkin) İnvaziv servikal karsinom Atipik dissemine layşmanyazis Semptomatik HIV nefropatisi Semptomatik HIV kardiyomiyopatisi Amerikan tripanozomiyazisi

24 CDC EVRELEMESİ Mutlak CD4 sayısı Asemptomatik, (relatif CD4 oranı) PGL 500 hücre/mm3 ( %29) hücre/mm3 (%14-28) <200 hücre/mm3 (<%14) Evre A veya C ye girmeyen durumlar AIDS göstergesi hastalıklar A1 B1 C1 A2 B2 C2 A3 B3 C3

25 CDC Evreleme-2008

26 Evre A Evre B Evre C ARS Konstitüsyonel semptomlar (Ateş >38,5 0C, 1 aydan Özefagus, bronş, trakea yada akciğerlerde kandidayazis PGL uzun süreli ishal) İnvaziv serviks kanseri Basiller anjiomatozis Akciğer dışı koksidioidomikozis Herpes zoster Akciğer dışı kriptokokkoz İdiyopatik trombositopenik purpura (ITP) Kronik intestinal kriptosporidyazis (bir aydan uzun süreli ishal ile Listeryoz birlikte) Periferik nöropati CMV enfeksiyonu (karaciğer, dalak ve lenf nodu haricindekiler) Oral veya tekrarlayan vulvovajinal kandidadiyazis HIV ilişkili ensefalopati Oral tüylü hücreli lökoplaki Herpes simpleks enfeksiyonları (bir aydan uzun süren ülserler veya Pelvik enflamatuar hastalık (PID) bronşit, pnömoni, özefajit) Orofaringeal kandidiyazis Histoplazmozis (dissemine veya akciğer dışı) Servikal displazi veya in-situ karsinom İzosporidyazis (bir aydan uzun süren ishal ile birlikte) Kaposi sarkomu Lenfoma (Burkitt, immünblastik veya primer MSS) TB dışı mikobakteri enfeksiyonu (dissemine veya akciğer dışı) Pneumocystis carinii pnömonisi Tekrarlayan bakteriyel pnömoni (bir yıl içinde en az 3 kez) PML Tekrarlayan salmonella sepsisi TB Serebral toksoplazmozis Erime sendromu

27 CD4 değeri AIDS ilişkili hastalık Herhangibir değer Kaposi sarkomu, pulmoner TB, Herpes zoster, bakteriyel pnömoni, Non-Hodgkin lenfoma (NHL) <250 hücre/mm3 Pneumocystis carinii pnömonisi (PCP), özefageal kandidiyazis, PML, Herpes simpleks virüs enfeksiyonu <100 hücre/mm3 Serebral toksoplazmozis, kriptokokkoz, miliyer TB, HIV ensefalopatisi <50 hücre/mm3 Sitomegalovirüs (CMV) retiniti, atipik mikobakteri enfeksiyonları

28 Enfeksiyon dışı komorbid hastalıklar ART nin etkin olarak kullanılmadığı dönemlerde en sık ölüm nedeni enfeksiyonlar ART nin etkin kullanımı ile enfeksiyon dışı komorbid durumlarda artış Kardiyovasküler, santral sinir sistemi, renal sistem gibi birçok organ sisteminde disfonksiyon gelişimi ve malignite sıklığında artış Viruse, fırsatçı enfeksiyonlara, malignitelere ve ART bağlı

29 Enfeksiyon dışı komorbid hastalıklar HIV in onkojenik potansiyeli? Onkojenik potansiyeli olan EBV CMV gibi enfeksiyonların reaktivasyonuna bağlı olarak malignite sıklığında artış Hepatit B C gibi enfeksiyonlara bağlı olarak HCC riski artmakta

30 Enfeksiyon dışı komorbid hastalıklar AIDS tanımlayıcı maligniteler; Kaposi sarkomu NHL İnvaziv servikal kanserler Hodgkin lenfoma Anal kanser Hepatokarsinom gibi maligniteler normal popülasyona göre artmış ART başlanması ile Kaposi sarkomu NHL sıklığında azalma Diğer malignitelerde azalma gösterilememiş

31 Enfeksiyon dışı komorbid hastalıklar Lipid, kemik ve D vitamin metabolizması ve tiroid fonksiyon bozuklukları, laktik asidoz Diyabetes mellitus, insülin direncinde artış, adrenal yetmezlik, tiroid hormon anomalileri, kemik dansitesinde azalma, vücut yağ dağılımının bozulması ve lipid profil bozukluğu Kronik inflamasyon, koagülasyonda artma, endovasküler reaktivitenin kaybı-virüse bağlı

32 Tanı

33 Çocuklarda tanı On sekiz aydan küçük çocuklarda farklı zamanlarda alınan örneklerde HIV-PCR veya p24 antijenin iki kez pozitif saptanması durumunda tanı konulmalıdır. Profilaksi altındaki çocuklarda ise takipte farklı zamanlarda alınan iki farklı örnekte negatiflik saptanması durumunda HIV/AIDS tanısı dışlanmış olmaktadır. Doğum sırasında umblikal kord kanının alınması önerilmemektedir

34 Tedavi Genellikle akut HIV enfeksiyonunda tedavi önerilmemekle birlikte; Semptomların şiddetli veya uzun sürmesi Nörolojik hastalık varlığı Mutlak CD4 sayısı < 350 hücre/mm3 KUVVETLE ÖNERİLİRKEN Asemptomatik ve CD4 >350 hücre/mm3 ÖNERİLMEKTEDİR

35 CD4 sayısı < 500 mm3 CD4 sayısından bağımsız olmak üzere - AIDS tanımlayıcı hastalık veya - Gebelik veya - HIV ilişkili nefropati veya - HBV veya HCV ko-infeksiyonu varlığında veya - HIV negatif partneri olan hastaya ART önerilir Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents, aidsinfo.nih.gov/guidelines.

36 EACS 2015 klavuzuna göre; SEMPTOMATİK HIV (CDC B VEYA C) ASEMPTOMATİK HIV ENFEKSİYONU Herhangi bir CD4 sayısı Mutlak CD4 sayısı <350 hücre/mm3 >= 350 hücre/mm3 Kuvvetle önerilir Önerilir Kuvvetle önerilir

37 Fırsatçı Enfeksiyonlar için Primer Profilaksi Endikasyonları PJP Toxoplasmosis MAC

38 İzlem HIV enfeksiyonu olan hastaların takibi Teknik donanım Sağlık çalışanın desteği

39 Sağlık Çalışanlarının HIV/AIDS Olgularını İzleme Sürecinde Yaşadıkları HIV/AIDS olgularını izlemenin kendisine mesleki bir ayrıcalık getirdiğini düşünen: %47 İşi nedeniyle kendisine HIV infeksiyonu bulaşacağı kaygısı taşıyanlar : %67 Doktor % 39 Hemşire %19 Hastalara çoğunlukla yüksüz, yargısız ve yansız yaklaşabilen: %66 HIV/AIDS hastası takip etmemeyi (mümkün olsa) tercih eden: % 64 Riskli temas öyküsü : % 17 vücut sıvıları ile temas: %76 kesici-delici yaralanma: % 24 Sadece 2 kişi (%2) temas sonrası kemoprofilaksi almıştır Dokuzoğuz B ve ark. AIDS Kongresi 2005, Özet Kitabı

40 HIV Enfekte Hastayla İlk Karşılaşma

41 HIV Enfeksiyonlu Hastaya Yaklaşım HIV antikor testi doğrulaması (+)

42 Neleri Bilmek İster Hasta HIV nedir Virus nasıl hastalık yapar Yaşam süresi CD4 ve HIV RNA nın önemi Nasıl bulaşır Evlenmek, eş, çocuk İş güvencesi Kontole gelme sıklığı Hekim Ne zaman HIV tanısı konmuş? Ne zaman enfekte olmuş? (Olası zaman) HIV kaynağı biliniyor mu? Daha önce antiretroviral tedavi almış mı? Tedaviye cevap, yan etki?

43 Neleri Bilmek İster Hasta Diğer CYBH ve HIV enfeksiyonu Tedavi, ne zaman ve nasıl Sigara alkol kullanımı Yeni ilaç çalışmaları, aşı Hekim Eşlik eden hastalıklar var mı? Erişkin aşılaması durumu? Kullandığı ilaçlar Allerjileri

44 Rehberler DHHS (Departmaent of Health and Human Services) IAS (International AIDS Society) EACS ( European AIDS Clinical Society) BHIVA (British HIV Association) WHO (World Health Organization) Mayıs 2014 Haziran 2014 Ülkelerin koşulları ve hastalık prevalanslarına göre rehberler

45 Öykü Fizik Muayene Boy, Kilo, BMI, TA, Bel çevresi Laboratuvar

46 Öykü Medikal Psikososyal Seksüel Soygeçmiş ( erken yaşta,kvh, DM, HT, KBY) Alışkanlıklar (Alkol, sigara, diyet, egzersiz, ilaç) 6-12 ay Öykü(Cinsel işlev bz.) 6-12 ay Eş zamanlı İlaç Öyküsü İş durumu Partnerin durumu Eşlik eden hastalıklar Psikolojik morbidite Korunma Aşı öyküsü Partner ve çocuklar

47 HIV enfeksiyonu HIV antikor testi doğrulaması Tam kan sayımı İlk vizitte Her vizitte CD4 hücre sayısı, yüzdesi (CD8 opsiyonel) Plazma HIV RNA düzeyi HIV RNA> kopya/ml, genotipik direnç 3-6 ay 3-6 ay İlk vizitte, tedv başarısızlığında HLA B5701 (mümkünse) ABC tedv R5 tropizmi (mümkünse) Maraviroc tedv

48 Koenfeksiyonlar RPR ya da VDRL, CYBH taraması 12 ay Tüberkulin deri testi (PPD, CD4>400), Akc grafisi, yüksek riskli grupta IGRA (mümkünse) maruziyet Hepatit A, B ve C serolojileri 12 ay Toxoplasma gondii, CMV serolojisi İlk vizitte Varicella, Kızamık, Kızamıkçık serolojileri İlk vizitte Leishmania, tropikal parazit serolojisi(bölge) Seyhat

49 Enfeksiyon dışı komorbiditeler-1 Hematoloji Tam Kan Sayımı Hemoglinopati (risklileri tara) G6PD (risklileri tara) Vücut kompozisyonu Vücut kitle indeksi 3-6 ay 12 ay Kardiyovasküler hastalık (KVH) Risk değerlendirmesi 12 ay (Framingham score- -> ols/tabid/91/ctl/examview/mid/ 500/eid/0/lid/0/Default.aspx) (KVH öyküsü olmayan tüm >40 yaş erkek, > 50 yaş kadın) EKG Hipertansiyon Lipidler Kan basıncı TK, HDL-c, LDL-c, TG 12 aylık 12 aylık

50 Enfeksiyon dışı komorbiditeler-2 Kan Şekeri Kan şekeri( KŞ> OGTT/HbA1c) 12 ay Karaciğer Risk değerlendirilmesi (Alkol, DM, viral hepatit, obesite, insulin direnci, hiperlipidemi, hepatoksik ilaç) 12 ay ALT/AST, ALP, Bilirubin 12 ay Risk değerlendirilmesi (HT, DM, KVH, aile öyküsü, viral hepatit, nefrotoksik ilaç) egfr(amdrd) İdrar analizi (dipstik) (egfr<60 ml/dk; proteinüri=>1+ ve/veya egfr<60 ml/dk- -UP/C veya UA/C 12 ay 25 OH Vit D Endike Böbrek D vitamini 3-12ay 12 ay 6 ay

51 Kemik Ca, PO4, ALP 6-12 ay Risk değerlendirilmesi 2 yıl ( İleri yaş, kadın hasta, hipogonadizm, ailede kalça kırığı öyküsü, düşük BMI(=< 19 kg/m3), D vit eksikliği, sigara, fiziksel inaktive, alkol (> 3 ünite/gün), steroid(5 mg> 3 ay) Aşağıdakilerden =>1 olan hastada DEXA istenir: 1-Postmenopozal kadın 2-=> 50 yaş erkek 3-Düşme riski yüksek hasta 4-Klinik hipogonadizm 5-Oral kortikosterpid FRAX (

52 Nörokognitif bozukluk Tarama soruları 2 yıl Depresyon Tarama soruları 1-2 yıl Kanser Mamografi Servikal PAP Anoskopi ve PAP(MSM) Batın USG ve AFP(HCC) 1-3 yıl 1-3 yıl 1-3 yıl 1-3 yıl

53 Tedavisiz Takip Edilen Hasta 6 ayda bir ( en az) Tam kan sayımı CD4 hücre sayısı yüzdesi Plazma HIV RNA düzeyi Yılda bir Fizik muayene Sigara ve diyet değerlendirilmesi Serolojik testlerin tekrarı (sifiliz, CMV, Toksoplazmoz, hepatit B, C) AST, ALT Servikal pap smear Lipidler

54 Tedavi Altında Takip Edilen Hasta 3 ayda bir (en az) Tam kan sayımı CD4 hücre sayısı, yüzdesi, Plasma HIV RNA düzeyi Temel biyokimyasal testler, ALT,AST, T.Bil/D.bil Lipidler (6-12 ay) Glukoz (3-6 ay) TİT (6 ay)

55 DHHS(Mayıs 2014)

56 DHHS deki farklar CD4 sayısı takibi fırsatçı enfeksiyonlarının profilkasi kesmek için 2 yıl içinde Viremi devam ediyorsa CD4 300 altında 3-6ay CD ise 12 ayda HIV RNA 2 yıl suprese ise CD4 500 üstünde opsiyonel HIV RNA ilk vizitte ve ART başlanacaksa bakılması HIV RNA 200 altına inene kadar 2-8 hafta, sonra 4-6 hafta HIV RNA 2 yıl suprese ise 6 ayda bir ART başlanacak olan doğurgan yaşdaki kadınlara gebelik testi yapılması

57 DSÖ rehberi(haziran 2015)