Çocukluk çaðý enfeksiyonlarýnýn taný ve takibinde prokalsitonin, neopterin ve C-reaktif proteinin rolü

Transkript

1 Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2004: 2 (1): ARAÞTIRMA Çocukluk çaðý enfeksiyonlarýnýn taný ve takibinde prokalsitonin, neopterin ve C-reaktif proteinin rolü Ali Ayata 1, Halide Genç 1, Recep Sütçü 2 1 Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi, Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý 2 Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalý, Isparta Özet Amaç: Çocukluk çaðý enfeksiyonlarýnda viral/bakteriyel etiyolojiyi tanýmada prokalsitonin, C-reaktif protein ve neopterinin rolünün belirlenmesi amaçlandý. Gereç ve Yöntem: Enfeksiyon þüphesi ile hastaneye yatýrýlan bir ay ile 14 yaþ arasýndaki 44 çocuk ile ayný yaþ ve cinsiyette saðlýklý 35 çocuktan mutlak nötrofil sayýsý (MNS), beyaz küre sayýsý (BK), eritrosit sedimantasyon hýzý (ESH), C-reaktif protein (CRP), prokalsitonin (PCT) ve neopterin ölçümleri yapýldý. Bulgular: Bakteriyel ve viral enfeksiyonlarýn ayýrýmýnda MNS, lökositoz, ESH, CRP ve PCT'nin duyarlýklarý sýrasýyla % 73, % 62, % 88, % 96 ve % 73, özgüllükleri ise sýrasýyla % 94, % 72, % 61, % 83 ve % 94 olarak bulundu. Neopterin duyarlý ve özgül deðildi. Sonuç: CRP'nin bakteriyel enfeksiyonlarýn tanýsýnda halen pratik ve önemli bir belirteç olarak deðerini koruduðu; bu hastalýklarýn tedavi yanýtlarýný deðerlendirmede ve bazý nadir klinik durumlarda ise PCT ölçümünün daha duyarlý bir test olduðu sonucuna varýldý. Anahtar kelimeler: Çocukluk çaðý enfeksiyonlarý, C- reaktif protein, prokalsitonin, neopterin. The role of procalcitonin, neopterin and C-reactive protein for diagnosis and monitoring in infectious diseases of childhood Abstract Objective: To study the levels of procalcitonin, C- reactive protein and neopterin in infection diseases seen in pediatrics department and to evaluate the discriminative role of procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP) and neopterin in differentiating bacterial infection from viral infection. Methods: Absolute neutrophyl count (ANC), white blood cell count (WBC), erythrocyte sedimentation rate (ESR), CRP, PCT and neopterin were measured in 44 children admitted to pediatrics clinic for an infection disease. Results: We found the sensitivity of ANC, leucocytosis, ESR, CRP and PCT in differentiating bacterial and viral infections as 73%, 62%, 88%, 96% and 73%, and the specificity as 94%, 72%, 61%, 83% and 94% respectively. Conclusion: We conclude that CRP now still maintains its value as a practical and valuable determinant in diagnosis of bacterial infections and PCT is more sensitive test in evaluating the response to therapy in such diseases and in some rare clinical situations. Key words: Childhood infectious diseases, C-reactive protein, procalcitonin, neopterin. Yazýþma Adresi: Doç.Dr. Ali Ayata Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý Isparta Tel : (0.246) ali_ayata@hotmail.com Çocukluk yaþ grubunda hastaneye yatýþ nedenlerinin baþýnda enfeksiyon hastalýklarý gelmekte ve bunlarýn da büyük çoðunluðunu viral enfeksiyonlar teþkil etmektedir. Fakat viral ve bakteriyel etiyoloji çoðu zaman ayýrt

2 12 Çocukluk çaðý enfeksiyonlarý Tablo 1. Tüm gruplardaki çocuklarýn yaþ ve taný daðýlýmý. Grup1 (n: 26) Grup2 (n: 18) Grup3 (n: 35) Yaþ 1 ay-8.2 yaþ 3ay-14.3 yaþ 2 ay-11 yaþ Taný Akciðer enfeksiyonu (n: 13) Üriner sistem enfeksiyonu (n: 6) Otit (n: 2) Bakteriyel menenjit (n: 1) Septik artrit (n: 1) Sellülit (n: 1) Salmonella gastroenteriti (n: 1) Bruselloz (n: 1) Bronþiyolit (n: 5) Hepatit A (n: 3) Enfeksiyöz mononükleoz (n: 3) Aseptik menenjit (n: 2) Kýzamýk (n: 2) Kabakulak (n: 2) Parvo virus enfeksiyonu (n: 1) Enfeksiyonu olmayan olgular (n: 35) edilemediðinden hastalar gereksiz yere antibiyotik almakta ve hastanede kalýþ süreleri uzamaktadýr. Bu sorunun çözümü olabilecek ve enfeksiyonun tanýsýnda rutin olarak kullanýlabilecek pahalý olmayan, kolay uygulanabilen, özgüllüðü ve duyarlýðý yüksek olan testler sýnýrlý sayýdadýr. Oysa, bir enfeksiyon hastalýðýnda erken taný ve uygun tedavi hayat kurtarýcý olabileceðinden, tanýda güvenilir parametrelerin bulunmasý oldukça önemlidir. Enflamatuvar yanýtýn göstergesi olarak halen kliniklerde kullanýlmakta olan vücut ýsýsý, lökosit sayýsý, ESH, CRP gibi parametreler özgül olmayýp, özellikle tedaviye yanýtýn deðerlendirilmesinde yetersiz kalabilmektedirler (1-6). Son yýllarda bu konuda yapýlan çalýþmalarýn sayýsý gittikçe artmakla birlikte çocuklarda yapýlan çalýþma sayýsý sýnýrlý olduðundan; bu çalýþmada enfeksiyon hastalýðý nedeniyle hastaneye yatýrýlan çocuklarda, bilinen ve rutin olarak kullanýlan parametreler yanýnda PCT ve neopterinin taný ve izlemdeki deðerinin araþtýrýlmasý amaçlanmýþtýr (7-12). Gereç ve Yöntem Bu çalýþma Eylül 2001 ve Eylül 2002 tarihleri arasýnda, Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý'nda yapýldý. Enfeksiyon þüphesi ile kliniðe yatýrýlan, 1 ay-14 yaþ arasýndaki çocuklar çalýþmaya alýndý. Çalýþma gruplarý çeþitli tipte mikroorganizmalarla enfekte olmuþ 44 hasta çocuk ile ayný yaþ ve cinsiyette saðlýklý 35 çocuktan oluþturuldu. Sistemik enflamatuvar hastalýðý, bilinen kronik bir hastalýðý olan çocuklar veya öncesinde tedavi alan çocuklar çalýþmaya alýnmadý. Çalýþmaya alýnan olgular tanýlarýna göre 3 gruba ayrýldý: Grup 1 (Bakteriyel enfeksiyonlu olgular): Kültürlerinde üreme olduðu saptanan olgularla, kültürde üremesi olmayýp þu kriterlere sahip olan toplam 26 hasta bu grubu oluþturdu; Ateþ (Koltuk altý ateþi >38 o C), Lökositoz (>15.000/mm3), Mutlak nötrofil sayýsýnda artýþ (MNS>10.000/mm3), Periferik kan yaymasýnda "genç nötrofil / toplam nötrofil" oranýnda artýþ (>0.2), CRP yüksekliði (>20 mg/l) Grup 2 (Viral enfeksiyonlu olgular): Bu grup, serolojik test sonuçlarýna ve klinik deðerlendirmelerine göre viral enfeksiyon tanýsý alan 18 olgudan oluþturuldu. Akut viral bronþiyolitli olgular; yaþ grubu aralýðý, bir kaç gündür devam eden gripal enfeksiyon bulgularý, wheezing ve ekspiryum uzamasýnýn varlýðý, akciðer grafisinde bilateral interstisyel tutulum bulgularýyla taný aldýlar. Akut bronþiyolitli olgularýn öz ve soy geçmiþlerinde atopi ve wheezing öyküsü yoktu, serum IgE düzeyleri normaldi. Aseptik menenjitli olgular; beyin omurilik sývýsýnýn özellikleri (BOS'ta lenfosit hakimiyeti, normal protein deðeri) ve serolojik test sonuçlarý deðerlendirilerek taný aldýlar. Bu olgular izlemlerinde antibiyotik uygulanmadan iyileþen hasta-

3 Çocukluk çaðý enfeksiyonlarý 13 Tablo 2. Grup1'deki hastalarýn PCT, Neopterin ve CRP deðerleri. PCT: Prokalsitonin CRP: C-Reaktif Protein p: Tanýdaki ve dördüncü gündeki deðerlerin karþýlaþtýrmasý. Tanýda Ýkinci gün Dördüncü gün p PCT (ng/ml) 15,09± ,61±10,85 1,80±2,43 0,01 Neopterin (ng/ml) 12,90±13,14 7,43±5,68 4,42±2,27 0,01 CRP (mg/l) 94,67±75,32 51,87±50,68 19,38±24,11 0,001 Tablo 3. Taný anýndaki parametrelerin gruplar arasýnda karþýlaþtýrýlmasý. PCT: Prokalsitonin CRP: C-Reaktif Protein ESH: Eritrosit sedimantasyon hýzý MNS: Mutlak nötrofil sayýsý p1: Grup1ve Grup2, p2: Grup1 ve Grup3, p3: Grup2 ve Grup3 Grup1 Grup2 Grup3 p1 p p2 p3 PCT (ng/ml) 15,09±34,52 (0,49-178) 0,81±0,18 (0,40-1,11) 0,50±0,11 (0,20-1,02) 0,009 Neopterin (ng/ml) 12,90±13,14 (3,78-57,09) 7,56±3,67 (3, ) 1,81±0,43 (1,06-2,69) 0,156 CRP (mg/l) 94,67±75,32 (16,1-290) 13,64±14.34 (<3,52-49,9) <3,52 (0-3,52) ESH (mm/saat) 44,77±24.52 (12-109) 18,22±16,40 (4-48) 10,21±3,15 (2-16) 0,002 0,028 Lökosit (mm 3 'te) 17159±6511 ( ) 11468±4211 ( ) 7501±2035 ( ) 0,002 0,003 MNS (mm 3 'te) 12709±5528 ( ) 5072±2748 ( ) 3580±1140 ( ) 0,343 lardý. Grup 3 (Kontrol grubu): Bu grup, saðlam çocuk polikliniðine kontrol amacýyla baþvuran anamnez, fizik muayene ve laboratuvar bulgularý ile enfeksiyon tespit edilmeyen saðlýklý 35 çocuktan oluþturuldu. Çalýþma için hastanenin etik kurul kararý alýndý ve hastalarýn kimlik bilgileri, öykü, fizik muayene ve laboratuvar bulgularý, uygulanan tedavi, klinik gidiþ ve sonuç bulgularý hasta izlem formuna kaydedildi. Grup- 1'deki hastalardan kan örnekleri için ilk baþvuru esnasýnda ve tedavinin ikinci ve dördüncü günlerinde olmak üzere toplam üç kez; diðer gruplardan ise ilk baþvuru esnasýnda olmak üzere tek kan örneði alýndý. Kanlar 1500 devirde santrifüj edilerek serumlarý -80 o C'de saklandý. Laboratuvar Testleri: Lökosit sayýsý, EDTA'lý tüpe alýnan kanda otomatik cihazla ölçüldü. ESH Westergreen yöntemiyle çalýþýldý. CRP, Dade Behring kiti kullanýlarak (ProsPec, Dade Behring, USA) nefelometrik yöntemle ölçüldü. Kitin normal CRP deðeri < 3.2 mg/l idi. Prokalsitonin, Berthold Lumat LB 9507 cihazý ile ve Lumitest PCT kiti (Brahms Diagnostica, GmbH, Berlin, Germany) kullanýlarak immunoluminometrik yöntemle ölçüldü. Neopterin ölçümü Ýmmunotech kiti ile, Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) yöntemiyle çalýþýldý (Bio-Tek, ELx808 IU model cihaz). Kitin normal deðer aralýðý ng/ml idi. Ýstatistik Analizler: Hasta ve kontrol grubundan elde edilen veriler, Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý Anabilim Dalý'nda, SPSS (statistical package for social sciences) paket programý kullanýlarak deðerlendirildi. Analizlerde, ki-kare, nonparametrik Mann-Whitney U testi kullanýldý, p<0.05 deðeri anlamlý olarak kabul edildi. Gruplarda her parametre için duyarlýlýk (sensitivite) ve özgüllük (spesifite) ayrý ayrý hesaplandý. Duyarlýlýk, hasta olduðu bilinen-

4 14 Çocukluk çaðý enfeksiyonlarý lerde uygulanan testin kiþiyi hasta bulma oraný ve özgüllük ise saðlam bireylerde testin kiþiyi saðlam bulma oraný olarak deðerlendirildi (13). Testlerin tanýsal özelliði, testin geçerlilik katsayýsýný özetleyen ve kapsayýcý bir tanýsal kesinlik indeksi saðlayan ROC (receiver operating characteristic) analizi tekniði kullanýlarak araþtýrýldý. Bu teknikte tüm olabilecek cut-off skorlarý (taný koydurucu en düþük deðer) için yanlýþ pozitiflik oranlarýna karþý duyarlýlýðý iþaretlenerek yapýldý. Yine bu testin özelliði olarak ROC eðrisinde 0.5'in altýnda kalan alanýn tanýsal yeterliliði rastlantýdan öteye gidemezken, 1.0 deðerinin tanýsal yeterliliði tam olarak alýndý. Bulgular Çalýþmaya toplam 79 olgu alýndý. Bakteriyel enfeksiyon grubunda 26 (%33), viral enfeksiyon grubunda 18 (%23), kontrol grubunda ise 35 olgu (%44) vardý. Grup 1'deki olgularýn 15'i erkek (%57.7) 11'i kýz (%42.3), yaþ ortalamalarý 49,3±43.3 aydý. Grup 2'deki olgularýn 11'i erkek (%61.1), yedisi kýz (%38.9), yaþ ortalamalarý 36.2 ±46.0 ay olarak bulundu. Kontrol grubunda ise toplam 35 olgunun, 21'i erkek (%60) 14'ü kýz (%40), yaþ ortalamalarý 44.7±39.9 ay idi. Gruplar arasýnda cinsiyet ve yaþ açýsýndan anlamlý fark bulunmadý. Olgularýn taný daðýlýmý Tablo 1'de özetlenmiþtir. Grup 1'deki hastalarýn tanýlarý; 14 olguda kan ve vücut sývý kültürlerindeki üremelerine göre, iki olguda ise serolojik yöntemlerle konuldu. Bu gruptaki hastalarýn 14'ünde (%53.8) kültürde üreme saptandý. Kültürde üremesi olan 14 hastanýn beþinde idrarda (üç olguda Escherichia coli, bir olguda Enterobacter spp, bir olguda Pseudomonas), üç hastada plevral sývýda (iki olguda Streptococcus pneumonia, bir olguda Haemophilus influenzae tip B), iki hastada kan kültüründe (koagülaz negatif Staphyloccus), bir hastada BOS'ta (metisiline duyarlý Staphyloccus aureus), bir hastada sinoviyal sývýda (Alcaligenes spp.), bir hastada gaitada (Salmonella spp.) ve bir hastada derin trakeal aspiratta (metisiline dirençli Stafilokokus aureus) üreme oldu. Bu gruptaki hastalarýn PCT, Neopterin ve CRP deðerleri Tablo 2'de gösterildi. Grup 2'deki kýzamýk ve kabakulak tanýlý olgular ayaktan takip edildi. Bu gruptaki hastalarýn hiç birine antibiyotik tedavisi uygulanmadý. Tüm gruplarda her parametrenin taný anýndaki ortalama deðerleri, standart sapma, minimum ve maksimum deðerleri ve karþýlaþtýrmalarý Tablo 3'de verildi. Tüm gruplarýn baþvuru esnasýndaki ortalama PCT, CRP, ESH, lökosit sayýsý deðerleri karþýlaþtýrýldýðýnda (Grup 1 ve Grup 2, Grup 1 ve Grup 3, Grup 2 ve Grup 3) aralarýndaki farkýn anlamlý olduðu görüldü (p<0,01). Her parametre için ortalama deðerler Grup 1'de Grup 2'den, Grup 2'de Grup 3'den yüksek bulundu. Grup 1 ve Grup 2'nin taný esnasýndaki ortalama neopterin deðerleri, Grup 3 ile karþýlaþtýrýldýðýnda (sýrasýyla 12,9±13,1 ng/ml, 7,56±3,67 ng/ml, 1,81±0,43 ng/ml) aralarýnda anlamlý fark bulunurken (p<0,01), Grup 1 ve Grup 2 arasýnda anlamlý farklýlýk bulunamadý (p>0,05). MNS'nin tanýdaki ortalama deðerleri Grup 2 (5.072 ±2.748/mm3) ile Grup 3 (3.580±1.140/mm3) arasýnda fark göstermezken (p>0.05), Grup 1 ile Grup 2 arasýndaki fark anlamlýydý (p<0,01). Lökosit sayýsý, MNS ve ESH'nin taný anýndaki deðerleri için duyarlýlýk (sensitivite) ve özgüllükleri (spesifite) hesaplanarak Tablo 4'de gösterildi. Tartýþma Bakteriyel enfeksiyon tanýsýný etkeni kültürde üreterek koymak altýn standart olmakla birlikte pratikte bunu saðlamak her zaman mümkün olmamaktadýr. Yoðun bakým ünitelerinde yapýlan çalýþmalarda kültür pozitifliði bazý serilerde hastalarýn ancak %25'inde saðlanabilmektedir (14-17). Çocukluk çaðý enfeksiyonlarýnýn etiyolojisinde, özellikle de bakteriyel-viral ayýrýmýný saptamada kolay ve pratik uygulanabilen parametrelerin araþtýrýldýðý pek çok çalýþma yapýlmaktadýr (8-10). Son yýllarda bu çalýþmalarýn prokalsitonin üzerinde yoðunlaþtýðý dikkati çekmektedir. PCT ile ilgili son yýllarda çok yoðun çalýþmalar yapýlmasýna raðmen halen enfeksiyonlar için belirli bir cut-off deðeri üzerinde fikir birliði yoktur ve PCT'nin %50'den %100'e varan deðerlerde duyarlý ve özgül olduðu bildirilmektedir (8-10). Bu yüzden biz de literatürde olduðu gibi farklý cut-off deðerlerinde duyarlýk ve özgüllüðünü belirledik. Gendrel ve ark. (18) viral veya bakteriyel enfeksiyon þüphesi ile hastaneye yatýrýlan 360 süt çocuðunda geliþ anýnda bakýlan PCT, CRP, IL-6 ve INF-alfa deðerlerini karþýlaþtýrmýþlar, septisemili ve bakteriyel menenjitli çocuklarda PCT ortalama deðerini 46 ng/ml bulurken, yalnýzca iki çocukta PCT deðeri <2ng/ml bulunmuþtur (duyarlýðý %96). Viral enfeksiyonu olan 236 çocuðun sadece 16'sýnda PCT deðeri >1 ng/ml bulunmuþ (özgüllüðü %93). Periferik bakteriyel enfeksiyonu olan grupta ise cut-off 1 ng/ml alýndýðýnda duyarlýðý %75'e düþmüþken sepsis ve periferik bakteriyel enfeksiyonlu olgular birlikte deðerlendirilerek viral enfeksiyonlar ile karþýlaþtýrýldýðýnda >1 ng/ml'de PCT'nin duyarlýðý %83'e çýkmýþtýr. Bu çalýþma sepsisli olgularla periferik bakteriyel enfeksiyonu olan (ayaktan antibiyotik tedavisiyle veya antibiyotik tedavisine ihtiyaç göstermeden düzelen) olgular arasýnda yapýlmýþtýr. Bizim çalýþmamýzdaki PCT duyarlýðý düþük (2 ng/ml cut-off deðerinde %73), özgüllüðü ise bu ve diðer çalýþmalarla uyumlu olarak bulundu (%94). PCT'nin >1 ng/ml deðerinde duyarlýðý %83'e yükselirken, özgüllüðü %88'e düþtü. Çalýþmamýzdaki duyarlýk ve özgüllük, Gendrel ve ark.'nýn çalýþmasý ile karþýlaþtýrýldýðýnda; hasta gruplarýnýn farklý olmasý da göz önünde bulundurulduðunda birbirinden çok farklý görünmemektedir. PCT seviyesi özellikle bakteriyel enfeksiyonlarda artsa da yanlýþ negatif sonuçlarýn olabileceði bilinmektedir. PCT, ciddi bakteriyel enfeksiyonlarýn (sepsis gibi) bir

5 Çocukluk çaðý enfeksiyonlarý 15 Tablo 4. Parametrelerin bakteriyel-viral enfeksiyon ayýrýmýndaki etkinliði. PCT: Prokalsitonin CRP: C-Reaktif Protein ESH: Eritrosit sedimantasyon hýzý MNS: Mutlak nötrofil sayýsý PTD: Pozitif tahmin deðer, NTD: Negatif tahmin deðer Duyarlýlýk Duyarlý deðil Özgüllük Özgül deðil PTD NTD PCT (>2 ng/ml) PCT (>1 ng/ml) Neopterin (>3ng/ml) CRP (>20 mg/l) CRP (>30 mg/l) ESH (>20 mm/saat) Lökosit (>15000/mm 3 ) MNS (>10000mm 3 ) iþaretçisi olarak görülmekle birlikte her bakteriyel enfeksiyonda yükselmesi beklenen bir gösterge deðildir. Nitekim bizim çalýþmamýzda da bakteriyel enfeksiyonlu dört olguda PCT deðeri <1 ng/ml bulunmuþtur. Bakteriyel sepsislerde de benzeri yanlýþ negatif sonuçlar bildirilmektedir. PCT üretiminin patofizyolojik mekanizmasý tam aydýnlanmadýðý için bu noktalara açýklýk getirilememiþtir. Hatherill ve ark. (19) septik þok ve menenjitli çocuklarla lokalize bakteriyel enfeksiyonlu ve viral enfeksiyonlu çocuklarýn ayýrýmýnda PCT'nin etkinliðini araþtýrmýþlar ve >2 ng/ml'de duyarlýðý %100, özgüllüðü %62 bulmuþlardýr. Benzer bir çalýþma da Muller ve ark. tarafýndan yapýlmýþtýr (17). Yoðun bakýmda izlenen 101 eriþkin hastada PCT, IL-6, CRP ve laktat düzeylerine yatýþlarý boyunca belirli günlerde bakmýþlar ve hastalarda geliþen SIRS, sepsis ve septik þok ataklarýnda bu deðerler karþýlaþtýrýldýðýnda, sepsis tanýsýnda en güvenilir testin PCT olduðu sonucuna varmýþlardýr. PCT için cut-off deðeri 1 ng/ml alýndýðýnda, sepsis tanýsý koymada duyarlýðýnýn %89, özgüllüðünün %94 olduðu gösterilmiþtir. Smolkin ve ark. (20) yakýn zamanda yaptýklarý bir çalýþmada, semptomlarýn belirgin olmadýðý süt çocukluðu ve erken çocukluk döneminde, akut pyelonefrit ile alt üriner sistem enfeksiyonu ayýrýmýnda PCT, CRP ve lökosit sayýsýný karþýlaþtýrmýþlardýr. Bu çalýþmada PCT'nin 0.5 ng/ml cut-off deðeri alýndýðýnda %94.1 duyarlýk ve %89.7 özgüllük ile alt ve üst üriner sistem enfeksiyonu ayýrýmýnda diðerlerinden daha iyi bir gösterge olduðu gösterilmiþtir. CRP %100'lük bir duyarlýða raðmen %18.5'lik çok düþük bir özgüllük göstermiþ. Lökosit sayýsýnýn ise bu ayýrýmda bir fayda saðlamadýðý görülmüþtür. Bu çalýþmaya benzer daha önce yapýlan iki çalýþmada da PCT'nin duyarlýðý %70.3 ve %74; özgüllüðü ise %82 ve %85 olarak bulunmuþtur. Biz çalýþmamýzda alt ve üst üriner sistem enfeksiyonu ayýrýmý yapmadýk fakat, cut-off deðeri 0.5 ng/ml alýndýðýnda, üriner sistem enfeksiyonu olan hastalarýmýzýn hepsinde PCT'nin bu deðerin üzerinde olduðunu gördük. Gendrel ve ark. (10) bakteriyel menenjiti viral menenjitten ayýrmada >0,5 ng/ml'de PCT'i %94 duyarlýkta ve %100 özgüllükte bulmuþlardýr. Schwarz ve ark.21 ise yetiþkinlerde bakteriyel menenjitleri abakteriyel menenjitlerden ayýrmada PCT'nin özgüllüðünü %100 bulurken, duyarlýðýný %69 olarak bulmuþlardýr. Bizim çalýþmamýzda bakteriyel menenjitli bir, viral menenjitli iki olgu vardý. Bakteriyel ve viral menenjitli olgularda PCT deðeri 0.5 ng/ml'nin üzerinde bulundu. Olgularýmýzda bakteriyel ile viral menenjit ayýrýmý ancak 1ng/ml deðerinde yapýlabilmekte idi. Ugarte ve ark. (15) yoðun bakým ünitesinde tedavi gören 205 hastada günlük olarak CRP ve PCT deðerlerini izlemiþlerdir. Hastalarda bakteriyemi, sepsis ve septik þok geliþtiðinde elde edilen deðerleri karþýlaþtýrarak bakteriyel enfeksiyon tanýsý koymada PCT için en uygun cut-off deðerinin 0,6 ng/ml sonucuna varmýþlardýr. PCT'nin tanýda duyarlýðý ve özgüllüðü (%61 ve %66) CRP'ye göre (%67 ve %71) daha düþük bulunmuþtur. Bu çalýþmanýn ilginç sonuçlarýndan biri de kaybedilen sepsisli hastalarda PCT deðerinin yaþayan hastalara göre belirgin olarak yüksek olduðunun gösterilmesidir. Oysa CRP'de böyle bir iliþki gösterilememiþtir. Sonuç olarak PCT'nin enfeksiyon tanýsýnda CRP'den fazla üstün olmadýðý, ancak prognoz belirleyicisi olarak deðerli bir parametre olduðu kararýna varýlmýþtýr. Çalýþmamýzda bakteriyel enfeksiyonlu hastalarda tedavinin dördüncü günü PCT deðerleri olgularýn yarýsýndan fazlasýnda (%58) normal deðerlerine indiði halde, CRP hastalarýn küçük bir bölümünde (%30) normal düzeydeydi. Bu bize PCT'nin tedaviye

6 16 Çocukluk çaðý enfeksiyonlarý cevabýn izlenmesinde CRP'ye göre daha iyi bir belirleyici olduðunu gösterdi. Bu sonuç Monneret ve ark.'nýn (22) neonatal enfeksiyonlu yenidoðanlarda yaptýklarý çalýþma ile de uyumlu bulundu. Neopterin son yýllarda özellikle viral enfeksiyonlarýn iþaretçisi olarak gösterilmektedir (11,23,24). Hücre içi bakteriyel enfeksiyonlarda ve ciddi bakteriyel enfeksiyonlarda da arttýðý gösterilmiþtir (12,25-27). Myara ve ark. (28) kalp nakli alýcýlarýnda neopterin düzeyinin cerrahi sonrasý görülen viral enfeksiyonlarda, bakteriyel enfeksiyonlardan çok daha yüksek olduðunu buldular. Bizim çalýþmamýzda bakteriyel ve viral enfeksiyonlarda neopterin ortalama deðerleri birbirinden farklý bulunmadýðý gibi bakteriyel enfeksiyonlarda biraz daha yüksekti. Bizim bulgularýmýz Shaw'ýn yaptýðý çalýþma (29) ile ayný yöndedir. Bu çalýþmada da yetiþkinlerde bakteriyel ve viral enfeksiyonlarda CRP ve neopterin düzeylerine bakmýþlar ve her ikisinin de bakteriyel enfeksiyonlarda, viral enfeksiyonlara göre daha yüksek olduðunu bulmuþlardýr. Sheldon ve ark.(30) ise yetiþkin yoðun bakým hastalarýnda yaptýklarý bir çalýþmada CRP ve neopterin düzeylerinin enfeksiyonlu hastalarda arttýðýný, CRP'nin bu hastalarda enfeksiyonlarýn izlenmesinde kullanýlabileceðini, fakat neopterin düzeylerinin belirlenmesinin bu hastalarda ek bir yarar saðlamadýðýný göstermiþlerdir. CRP düzeyi bakteriyel ve viral enfeksiyonlarýn ayýrýmýnda ve tedavinin izlenmesinde yýllardýr kullanýlan bir parametredir. Fakat özgüllüðünün düþük olmasý viral enfeksiyonlu çocuklarda gereksiz antibiyotik kullanýmýna neden olmaktadýr. Bu ve benzeri dezavantajlarý yeni enfeksiyon belirleyicilerine olan ilgiyi arttýrmaktadýr. Çalýþmamýzda biz de diðer çalýþmalarla benzer olarak, bakteriyel viral enfeksiyon ayýrýmýnda CRP'nin özgüllüðünü düþük bulduk. Fakat yüksek duyarlýðý nedeniyle, hastaneye enfeksiyon þüphesi ile baþvuran hastalarda tanýsal deðerini koruduðunu gözlemledik. Moulin ve ark. (31) pnömonili 72 çocukta PCT'nin viral-bakteriyel ayýrýmýndaki yerini belirlemek amacýyla yaptýklarý çalýþmada duyarlýðýný %62.7, özgüllüðünü %96 olarak bulmuþlardýr (2 ng/ml cut-off deðeri). Ayný çalýþmada CRP'nin 20 mg/l üzerindeki deðerleri için duyarlýðý %88.4 ve özgüllüðü %40, lökosit sayýsýný 15000/mm3 üzerindeki deðerlerde %65 duyarlýkta ve %79.3 özgüllükte bulmuþlardýr. Sonuçta PCT'nin 1ng/ml deðerlerinde daha duyarlý ve özgül (sýrasýyla %86 ve %87.5) olduðu kanaatine varýlmýþtýr. Bizim çalýþmamýz tek bir enfeksiyon kategorisini içermiyor olsa da çalýþmadaki en yoðun (%50) hastalýk grubu akciðer enfeksiyonlarý idi. PCT ve lökosit sayýsý için sonuçlarýmýz benzerdi, fakat CRP'nin duyarlýðý ve özgüllüðü daha yüksek bulundu. Lökosit sayýsý, MNS ve ESH rutin kullanýmda enfeksiyon göstergeleri olarak sýk baþvurulan parametrelerdir. Lökosit sayýsýnýn pek çok çalýþmada da gösterildiði gibi, enfeksiyonlarýn ayýrýmýnda iyi bir gösterge olmadýðýný bulduk. MNS viral enfeksiyonlarda artýþ göstermediðinden (özgüllük %94), bakteriyel-viral enfeksiyon ayýrýmýnda kullanýlabilmektedir. ESH ise %61'lik özgüllüðü ile viral ve bakteriyel enfeksiyonlarý ayýrmada yetersiz kalmaktadýr. Sonuç olarak bakteriyel viral enfeksiyon ayýrýmýnda serum CRP düzeyi'nin (>20 ng/ml) halen pratik ve deðerli bir parametre olduðu saptanmýþtýr. Kan MNS (>10000/mm3) ve PCT düzeyi ölçümlerinin de (1 ng/ml) ayýrýcý tanýda yardýmcý olduðu gözlenmiþtir. Kaynaklar 1. Lascari AD. The erythrocyte sedimentation rate. Symposium on pediatric hematology. Ped Clin North Am 1972;19: Pepys MB. C-reactive protein fifty years on. Lancet 1981;21: Bedell SE, Bush BT. Erythrocyte sedimentation rate. From folklore to facts. Am J Med 1985;78: Whicher JT, Dieppe PA. Acute phase proteins. Clin Immunol Allergy 1985;5: Peltola H, Jaakkola M. C-reactive protein in early detection of bacteremic versus viral infections in immunocompetent and compromised children. J Pediatr 1988;113: Saez-Llorens X, Lagrutta F. The acute phase host reaction during bacterial infection and clinical impact in children. Pediatr Infect Dis J 1993;12: Gabay C, Kushner I. Acute-Phase Proteins and Other Systemic Responses To Inflammation. N Engl J Med 1999;340: Assicot M, Gendrel D, Carsin H, et al. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. Lancet 1993;341: Gendrel D, Assicot M, Raymond J, et al. Procalcitonin as a marker for the early diagnosis of neonatal infection. J Pediatr 1996;128: Gendrel D, Raymond J, Assicot M, et al. Measurement of procalcitonin levels in children with bacterial or viral meningitis. Clin Infect Dis 1997;24: Ellaurie M, Calvelli T, Rubinstein A, et al. Neopterin concentrations in pediatric human immunodeficiency virus infection as predictor of disease activity. Pediatr Infect Dis J 1992;11: Horak E, Gassner I, Sölder B, et al. Neopterin levels and pulmonary tuberculosis in infants. Lung 1998;176: Dawson-Saunders B, Trapp RG. Basic and Clinical bioistatistics. Second edition: Connecticut, Appleton and Lange, Mimoz O, Benoist JF, Edouard AR, et al. Procalcitonin and C-reactive protein during the early posttraumatic systemic inflammatory response syndrome. Intensive Care Med 1998;24:185-8.

7 Çocukluk çaðý enfeksiyonlarý Ugarte H, Silva E, Mercan D, et al. Procalcitonin used as a marker of infection in the intensive care unit. Crit Care Med 1999;27: Kullich W. Correlation of interleukine-2 receptor and neopterin secretion in rheumatoid arthritis. Clin Rheuma 1993;12: Muller B, Becker KL, Schachinger H, et al. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Crit Care Med 2000;28: Gendrel D, Raymond J, Coste J, et al. Comparison of procalcitonin with C-reactive protein, interleukin-6 and interferon-alpha for differentiation of bacterial vs viral infections. Pediatr Infect Dis J 1999;18: Hatherill M, Tibby SM, Sykes K, et al. Diagnostic markers of infection: comparison of procalcitonin with C-reactive protein and leucocyte count. Arch Dis Child 1999;81: Smolkin V, Koren A, Raz R, et al. Procalcitonin as a marker of acute pyelonephritis in infants and children. Pediatr Nephrol 2002;17: Schwarz S, Bertram M, Schwab S, et al. Serum procalcitonin levels in bacterial and abacterial meningitis. Critical Care Med 2000;28: Monneret G, Labaune JM, Isaac C, et al. Procalcitonin and C-reactive protein levels in neonatal infections. Acta Pediatr 1997;86: Fuchs D, Hausen A, Reibnedder G, et al. Neopterin as a marker for activated cell-mediated immunity: application in HIV infection. Immunology Today 1988;9: Reibnegger G, Auhuber I, Fuchs D, et al. Urinary neopterin levels in acute viral hepatitis. Hepatology 1988;8: Yao YM, Yu Y, Wang YP, et al. Elevated serum neopterin level: its relation to endotoxaemia and sepsis in patients with major burns. J Clin Invest 1996; 26: Strohmaier W, Redl H, Schlag G, et al. D-erythroneopterin plasma levels in intensive care patients with and without septic complications. Critical Care Med 1987;15: Ruokonen E, Ilkka L, Niskanen M, et al. Procalcitonin and neopterin as indicators of infection in critically ill patients. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46: Myara I, Atger V, Cosson C, et al. Simultaneous determination of serum neopterin and C-reactive protein as markers of infection in heart-transplant recipients. Clin Chem 1989;35: Shaw AC. Serum C-reactive protein and neopterin concentrations in patients with viral or bacterial infection. Clin Pathol 1991;44: Sheldon J, Riches PG, Soni N, et al. Plasma neopterin as an adjunct to C-reactive protein in assessment of infection. Clin Chem 1991;37: Moulin F, Raymond J, Lorrot M, et al. Procalcitonin in children admitted to hospital with community acquired pneumonia. Arch Dis Child 2001;84:332-5.