OZET SUMMARY. Yüksek riskli 60 gebede fetal biofizik profil skorlamasına dayanılan prospektif bir. Key words: High Risk Pregnancy, Fe-

Transkript

1 RİSKLİ GEBEl.F.RDE FETAL BİOFİZİK PROF İL Dr. C. Tüfekçi, Dr. E. Bayırlı,.. OZET Yüksek riskli 60 gebede fetal biofizik profil skorlamasına dayanılan prospektif bir çalııma yürütülmştür. Çalışma grubumuzda 2 perinatal ölüm gözlenmiştir (perinatal mortalite looo'de 33). Skor 8 ve altı olan vakalarda mekonyum görülme oranı ve düşük 5. dakika apgar skoru, skor 10 alan vakalara oranla daha fazladır (p < 0.05). Skor 8 olan vakalarda ( fetal nefes hareketleri"" O veya NST - O), perinatal ölüm gözlenmemiştir (p > 0.05). Anahtar kelimeler: Riskli Gebelik, Fetal Biofizik Profil Perinatal Görünüm. SUMMARY The results ofa prospective clinical management based on fetal biophysical scoring method was evaluated in 60 high risk patients, two perinatal deaths occured in the study group (perinatal mortality of 33 per 1000). The incidence of' meconium in labor and low 5th minute Apg~r score for cases with score 8 and lower is higher compared ("') Zeynep Kamil Haııtaneııi Dr. S. Girit, Ut. 1"' G~, Dr. Z. Uzuner, Brj9' '9nal, Dr. S. Yaltı to the cases with score 10. For cases with score 8 (fetal breathing movement ""' O or NST "" O);, perinatal death was not observed. Kadın Doğum Kliniği. Key words: High Risk Pregnancy, Fe- 1 tal Biophysic Profile, Perinatal Appearance. GİRİŞ VE AMAÇ Son yıllara kadar, fetal kalp atımı kaydedilebilen tek biofizik parametre idi. Antepartum fetusun değerlendirilmesi, fetus hareketleriyle, fetal kalp atımında akselerasyonlara (non-stress) veya uterin kontraksiyonlar esnasındaki deselerasyonların varlığı veya yokluğuna (kontraksiyon stress test) dayanırdı. Sıklıkla kullanılan non stress testin yanlış negatiflik oranı % l 'in altında olmasına rağmen, yanlış pozitiflik oranı yüksektir (% 75'in üzerinde) (1, 2). Kontraksiyon stress testin (KST) ise yanlış negatiflik oranı daha yüksek olup(% 2-2,7) ( 1, 2), yanlış pozitiflik oranı % 50 ila % 80 arasında değişebilmektedir (3, 4, 5). Real-time ultrasonografi ise, fetal hareketler, nefes alma ve ton us gibi multipl fetal aktiviteyi objektif değerlendirebilmekte ve amnion sıvısı volümü hakkında fikir verebilmektedir. ( 0 ) Bu bildiri, 7. Jineko-Patoloji Kongresi (21 23 Mayıs, 1990) İstanbul'da tebliğ edilmiştir. 399

2 ' lıı... lıl1 1 lı.ı ''i ' ıl'ı ıı.. ;ı,.j,,, I lıiıı.ı....i 1 :: : 1 ı,i i: ' I, i' ıj!!iiı 1 1 lı '1 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENİ Bu paremetrelerin kombinasyonun (biofizik profil) yanlıfpozitif sonuçları azalttığı (6, 7, 8, 9) ve antenatal dönemde, kötü durumdaki fetusun saptanabilme şansını arttırdığı rapor edilmiştir yılında Manning ve arkadaşları (6) ilk kez fetal biofizik profil skorlaması (FBPS) yapmışlar ve 5 biofizik parametrenin kombine kullanılmasıyla, perinatal görünümün düzeleceğini savunmuşlardır. Biz çalışmamıza dahil ettiğimiz, 60 yüksek riskli gebede elde ettiğimiz fetal biofizik profil skorlarını ve bunların perinatal görünümle ilişkisini istiyoruz. rapor etmek MATERYAL VE METOD Çalışmamız tarihleri arasında Zeynep Kamil Hastanesi'ne başvuran riskli gebelerden 60'ı seçilerek prospektif olarak yürütülmüştür. Fetusun değerlendirilmesi Tablo II 'de ki kriterlere göre yapılmıştır. Non stress test, Doppler Ultrason metodu ve kardiotografi cihazıyla kaydedilmiştir. Tablo 1: Çalışmamıza Dahil Edilen Riskli Gruplar (n -= vaka sayısı) Risk Grupları Hipertansiyon Gün geçmesi (p > 10 gün) İntrauterin gelişme geriliği şüphesi Ölü Doğum Anamnezi Total, n % Tablo il: Fetal Biofizik Parametreler NON-STRESS TEST: 20 dak.lık gözlemde, fetal hareketle ilgili 2 veya daha fazla, 15 sn. suren en az 15 atımlık fetal kalp akselerasyonları. FETAL NEFES HAREKETLERİ (FNH): 30 dak.hk gözlemde, 30 sn. süren en az bir fetal nefes hareketi. FETAL HAREKET (FH): 30 dak.lık gözlemde, birbirinden ayrı en az 3 fetal extremite veya gövde hareketi. FETAL TONUS (F"f): 30 dak.lık gözlemde, gövde veya extremitelerin en az 1 kez extensiyonu ve süratle flexiona dönüşü. AMNİOTİK SIVI VOLÜMÜ: Transvers ve sagittal kesitlerde 1 cm'in üzerinde, bir amnion sıvısı pakesinin varlığı. 400

3 Diğer 5 parametre ise HIT ACHI EUB 3 05 marka, 3,5 mhz linear problu ultrasonografi cihazıyla değerlendirilmiştir. Fetüsün değerlendirilmesi, postprandial dönemde non stress test ile başlatılmııtır. NST 20 dak. içerisinde reaktif değilse, fetus abdominal palpasyon ile stimüle edilmiş ve tekrar reaksiyon göstermezse, test non ~aktif olarak değerlendirilmiıtir. Ultrasonik muayene her vakada, 30 dak. süreyle ve aynı kiıi tarafından yapılmıştır. Her bir parametre normal ise 2, anormal ise O olarak skorlandırılmış ve skorlar toplanmıştır. 0-4 arası toplam skor anormal, 6 şüpheli, 8-10 ise normal olarak kabul edilimiştir. Parametreler haftada 1 ve bazen iki kez tekrarlanmış ve son değerlendirilmenin doğumdan en geç 1 hafta önce uygulanmasına dikkat edilmiıtir. Anormal perinatal görünüm olarak, ıu kriterlerin biri veya daha fazlasının varlığı kabul edilmiştir: 1) Travayda mekonyum varlığı 2) 7'in altında 5.dak.apgar skoru 3) İntrauterin gelişme geriliği, 4) Perinatal ölüm. FBPS'e göre, tedavi protokolumuz f(lylece özetlenebilir: 8-10 puan: Doğumun hemen sonlandırılması düıünülmemiş, FBP 1 hafta sonra tekrar edilmiştir. 4-6 puan: - 38 haftanın üzerinde ise doğum sonlandırılmış, - 38 haftanın altında steroid tedavisi ve 48 saat sonra doğum. planlanmış 0-2 puan: Doğumun adlen $onlandırılması düşünülmüştür. İstatistiki değerlendirme X 2 -testi ve önemlilik testlerinde "Korelason-Katsayısı" hesaplanarak, yapılmıştır. BULGULAR 60 fetüste uygulanan son FBP skorları Tablo III'de özetlenmiştir. O skor alan vakamız olmamasına karşın, 2 vakamız (% 3,33), anormal skor almış (Skor 2-4), 2 vakamız (skor 6) şüpheli skorlandırılmış ve vakaların büyük bir çoğunluğu ise normal skorlandırılmııtır {skor 8-10, % 93,33). Vaka sayımız skor oranıyla doğru orantılıdır (p < 0.05). Perinatal mortalite oranımız 2 vaka ile % 3,33'dür. Bu vakalardan biri 2, diğeri iae 6 skorunu almıştır. Normal olarak,skorlandırılan (skor 8-10) vakalarda ise perinatal mortali te saptanmamıştır. 401

4 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi ıı 1 il l 'I r t Tablo ili: 60 Fetüsün Son Testlerinin Sonuçları SKOR n % o - r 2 1 1, , , ,33} ,00 p<0,05 ANORMAL % 3,33 ŞÜPHELİ % 3,33 NORMAL % 93,33 Fetal asfiksinin bir göstergesi olabilen travayda mekonyum varlığı 5 vakarla saptanmış(% 8,33) olup, mekonyumun FBPS ile ilişkisi Tablo 4'de gösterilmiştir. Skor 8 ve altı olan vakalarda, mekon~ yum görülme sıklığı, S'in üstü vakalara oranla daha fazladır (p < O. 05). Fetal biofizik skorlama ile düşük 5. dak apgar skoru (Apgar < 7) arasındaki ilişkiyi incelediğimizde (Tablo V); Normal skor alan vakalarda (skor 8-10) vakaların % 2,38'inde Apgar 7'nin altında iken şüpheli skorda (skor 6), % 50'inde, anormal skor alan vakaların (skor 2-4) ise % 100'ünde 5.dak. Apgarı 7'inde altında idi. Skor 8 ve altı alan vakalarda, düşük.5. dak.. apgar skoru görülme sıklığı, skor 10 olan vakalara oranla daha fazladır (p<0.05). Anormal parametrelerin, biofizik skorlarla ilişkisi,.tablo 6'da özetlenmiştir. 8 puan alan 14 vakanın (% 23,33) lo'unda ( % 71,43) fetal nefes hareketleri saptanamamış, 4'ünde ise(% 28,57) NST nonreaktif kalmıştır. Test skoru 2 olan tek vakarla (% 1,66) ise puan sadece fetal tonusun varlığından verilmiştir., 8 skorunu alan vakalarda, fetal nefes hareketlerinin olmaması veya NST'in, nonreaktif kalması, perinatal mortaliteyi değiştirmemiş ve bu vakalarda, perinatal mortalite gözlenmemiştir (r""' O, 78 = Sr... 0,96; t = 1,01) (p>0.05). 402

5 TÜFEKÇl BA YIRU-GIRIT ÖNAL UZUNER Y ALTI Tablo iv: Fetal Blofizik Skorlamanın Travayda Mekonyum İle İlişkisi (n"" Vaka sayısı) Travayda Mekonyum SKOR (n) 10 (42) 8 (14) 6 (2) 4 (1) 2 (1) O (O) p<0.05 n % 2 4,76 1 7' 14. ı 50, ,00 Tablo V: Fetal biofizik skorlamanın düşük 5. dak. apgar skoru ile ilişkisi (n"" Vaka sayısı) 5. dak. Apgar < 7 SKOR (n) n % 10 (42) 1 2,38 8 (14) o 0,0 6 (2) 1 50,00 4 (1) 1 100,00 2 (1) 1 100,00 O (O) p<0.05 Tablo VI: Anormal Parametrelerin Test Skorlarıyla ilişkisi HSl..EmL o vw &Amı AHD!!MIJ. PPüSHINtM.. QBAII.. FETAL NEFES HAR HE Iı.ER! RST FETAL 1'0NUS F!t'AL IWUDT YOi NOQF.AII11 YOi YOi % -!l- ı -ll- _ı 11 % --L _J_ o o.o o o.o o o.o o o.o 14 23, , ,57 o o.o o o.o l.50,00 l l so.oo o o.o ı 1,66 l 100,00 l ıoo.oo o o.o l ıoo.o l 1, ,00 ı o o.o l ıoo.o o AHNİOS _ıı_. o o A2ALXII SIVISI _;_ o.o o.o 1 50,0 o o.o l ıoo.o TOrAL fıo ıoo.oo u ll ı 1,66 2 3,33 2 r.o,78 s...o.96 t l,dl p>

6 ZEYNEP KAMiL TIP IOLTENI % 100 ' ıo il 'o t t,o ı ıo,j l il-<i'~., ~ ~../.;( '.-. - "-,,,..'k~t~:~ o----~!"---~.-... ~.~--~.ı ı... ' J 10 Skor fieku 1: Fetal bloflzlk ıkorlamamn, travayda mekonyum lle luşklal 'lo #IJO,., '... v... &\ t.! ıo ' ı,o, o ı c, ' Bloflzlk Skor Şekil il: fetal bloflılk skorlamanın, duşdk 5.dak. ppgar stiorlartyut~ ihfklal 1 ı

7 TARTIŞMA Fetal riski saptamak için, fetal biofizik parametrelerin kombine kullanılması, NST'nin yanlış pozitiflik oranını düşürmektedir (1}. 8 skoru elde etmiş 14 vakamızın 4'ünde (% 28,57) NST yanlış pozitif sonuç ver~iitir (Tablo VI), fakat diğer parametrelc.dlen tam puan alan bu grupta hiç bir ö\iirft;gözlenmemiştir. Manning ve Baskett ;J.J'j, 1184 vakalı serilerinde total 8 puan alan vakalarında, NST'nin yanlış pozitiflik oranını % 24 olarak vermişler ve bu grupta neona.tal ölüme rastlamamışlardır. Schifrin (8) ve arkadaşları da benzer sonuçlar vermişlerdir. VINTZILEOS ve ark. (9) nonreaktif NST'nin mekonyum gelişinin iyi bir göstergesi olduğunu, 8 skorlu, nonreaktif NST'li vakalann tekrar değerlendirilmesinin gerekmediğini ve reaktif NST'nin % 100 oranında iyi bir neonatal görünümle sonlandığını vurgulamışlardır. Fetal Biofizik Profil (FBP) vakalarımızın 56'sında normal (skor 8 10) bulunmuştur(% 93,33). Vakalarımızın % 4'ünde ise hipoksik fetus saptanmış (skor 6 ve düşük) ve bunlardan iki tanesi eksitus olmuştur. Perinatal ölüm oranı serimizde% 3,33 olarak bulunmuş olup, biofizik skoru 8 ve 10 olanların hiçbirinde ölüm olmamıştır. : Literatürde fotal biofizik skorlamanın perinatal ölümle ilişkisini 1000'de Manning d~) 7,4 Baskett (11) 8,6, Platt (12) 14, Shiak~d3) O, Schifrin (8) 44,3, Vintzileos (9) 3511 ve Golde (14) 18,7 olarak vermişlerdir. Vintzileos ve arkadaşları (9) 106 vakah serilerinde normal profil skoru olmayan, T0FEKÇl BAVIRU.WIRIT 0NAL UZUNER YALTI 11 hipoksik fetusun (düşük 5. dak. apgar skoru veya, kanda ph 7,20) 4'ii erken neonatal dönemde exitus olmuştur. Serimizdeki 2 asfıktik perinatal ölümde anormal olan biofizik parametreler şunlardır: FNH 2/2, NST 2/2, FT 1/2, FH 1/2, ASV 2/2. Baskett ve arkadaşları ( 11 ), 8 asfiktik perinatal ölüm olayında paremetreleri şöyle sıralandırmışlardır: FNH 3/8, NST 7/8, FH 4/8, FT 6/8, ASV 2/8, VINTZILEOS ve ark. (9)'nın çalışmalarında ise Fetal nefes hareketlerinin yokluğu tüm hipoksik fetuslarda mevcuttu ve bu anormal veri, bizim bulgularımıza uymaktadır. Grace Maternity Hospital, Halifaxda yılları arasında (7), 4184 fetusu kapsayan Fetal Biofizik profil skorlama (FBPS) ile düşük apgar skorları (5. dak. < 7) karşılaştırılmış ve düşük apgarda, normalşüpheli-anormal biofizik skorlar sırasıyla% 0,9, % 7,6 - % 28,2 oranlarında rapor edilmiştir. Çalışmamızda düıük apgar skorunun, normal-şüpheli ve anormal biofızik skorlamadaki oranları % 2,38 - % 50 ve % 100 gibidir (Tablo 5). Baskett ve ark. (15)'nın bir diğer çalış- masında ise aynı oranlar, % 1,2 - % 2,9 - % 33,3 olarak verilmiştir..!" Bu sonuçlar anormal FBPS'nin perinatal komplikasyonlarla yakın ilişkisini göstermektedir. Ayrıca, intraut~rin asfiksi'nin bir nedeni olabilen, tr.. yda mekonyum serimiz- 405

8 i' ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi ôe normal, şüpheli, anormal FBPS 'larda, % 11,90, % 50 ve % 100 olarak sapta~mıştır (Tablo 4). VINTZILEOS ' ve ark. (3) ise travayda mekonyum oranını normal, şüpheli ve anormal FBPS'larda % 2,4, % 11,2, % 71, 4 olarak vermişlerdir. SONUÇ Kombine fetal biofizik parametrelerin kullanılması, riskli fetuslarda, NST'nin yanlış ~ozitiflik oranını düşürmektedir. Fetal biofızik profil ayrıca, normal uyum yan fetusu, asfiktik fetustan ayırtedebilmekte ve riskli gebelerde perinatal ölüm oranını düşürmektedir. Doğuma en az bir hafta kala yapılan fetal biofizik profil ile 8-10 skorunu alan vakalarda perinatal mortalite gözlenmeyişi, bu metodun yüksek riskli gebeliklerin taranması ve tedavisinde etkili bir şekilde kullanılabileceğini göstermektedir. LİTERATÜR 1, Schifrin, BS.: The rationale of antepartum fetal he art nıte monitoring. J Reprod Med. 23:213, Everıon, LR., Gauthier, RJ., Schifrin, BS.: Ante partum fetal heart rate teııting. Evolution of the non stress test. Am J Obstet Gynecol 133:29, Christie, CB., Cudmore, W.: The oxytocin Challenge test, Am J Obstet Gynecol 118:127, Gauthier, RJ., Everton, LR., Paul, Rll: Antepar tum fetal heart rate tesdng. Am J Obstet Gynecol 133:34, Ray, M., Freeman, R., Pire, S.: Clinkal experien ce with the oxytocin chalenge test. Am J. Obstet Gynecol 114:1, Manning, FA., Platt, LD., Sipos, L.: Antepartum fetal evaluation, Development ofa fetal biophysical profile score. AmJ Obstet Gynecol 136:787, Manning, F.A., Baskett, TF., Marrison, I., Lange, 1.: Fetal biophysical porfile scoring A prospective study in 1184 high-risk patients. Am J Obstet: 140:289, Schifrin, BS., Guntes, V., Gergely, RC., et al: The role of real time scanning in antenatal fetal surveil lance. Am J Obstet Gynecol 140:525, Vintzileoıı, A.M., Campbell, W.A., Ingardia, CJ., Nochimson, DJ.: The fetal biophysical profile and its predictive value. Obstet Gynecol 62 :271, Manning, FA., Morriımn, I., Langet, R., Harman, CR.: Fetal assesment based on fetal biophysical profil scoring: experience in referred high-risk pregnancies. Am J Obııtet Gynecol 151 :343, L Baskett, T.F., Allen, A.C., Gray, JH., Young, D.C.: Fetal biophysical profile and perinatal death. Obstet Gynecol 70:357, Platt, LD., Eglinton, GS., Sipos, L.: Furtherexperience with the fetal biophysical profile. Obstet Gyne col 61 :480, Shime, J, Gare, JD., Andrews, J., Betrand, M.: Prolonged pregnancy: surveilannce of the fetus and the neonate and the course of labor and the delivery. Am J Obstet Gynecol 148:547, Golde, SH., Monter-0, M., Anderson, B. et ali: The role of non stress test fetal biophysical profile and Contraction Stress test in the outpatient management of inımlin reguiring diabetic pregnancies. AmJ Obs tet Gynecol. 148:269, Baskett, T.F., Oray, JH., Prewett, ST., Young, LM., Allen, A.C.: Antepartum Fetal asseııment using a fetal biophysical profile score. Amj Obstet Gynecol 148:630, iiı 406