Hashimoto Tiroiditi Tanısı Alan Vakaların Geriye Dönük Değerlendirilmesi

Transkript

1 Çocuk Dergisi (2):73-77, 20 doi:0.5222/j.child Araştırma Hashimoto Tiroiditi Taısı Ala Vakaları Geriye Döük Değerledirilmesi Emie DİLEK *, Burçi İŞCAN *, Galip EKUKLU **, Filiz TÜTÜNCÜLER * Hashimoto Tiroiditi Taısı Ala Vakaları Geriye Döük Değerledirilmesi Amaç: Hashimoto tiroiditi (HT), iyot eksikliğii olmadığı bölgelerde çocuk ve ergelerde, guatr ve ediilmiş hipotiroidii e sık edeidir. Kliik tablo; ötiroid durumda aşikâr hipotiroidi veya hipertiroidiye kadar geiş bir yelpazede olabilir. Bu çalışmada HT li vakaları epidemiyolojik, kliik ve laboratuvar bulgularıı geriye döük olarak değerledirilmesi amaçladı. Yötem: Çalışmaya 2005 ile 200 yılları arasıda kliiğimizde Hashimoto tiroiditi taısı ala 02 vaka alıdı. Bulgular: Vakaları 90 ı ( 88.2) kız, 2 si (.8) erkek; kız/erkek oraı 7.5/ idi. Taı aıda yaş ortalaması.4±2.4 yıl ( ) olup, 76 ( 74.5) vaka pubertaldi. Vakaları 50 side aile öyküsüde tiroid hastalığı, 7.8 ide başka bir otoimmü hastalık vardı. Başvuru aıda e sık yakıma guatr ( 4.) olup, buu sırayla halsizlik ( 2.7) ve büyümede duraklama (.7) izledi. Fizik muayeede tüm vakalarda guatr ve ikici sıklıkta obezite ( 9.6) saptadı. AtiTPO 29.4 vakada, atitg 6.7 vakada tek başıa pozitif buluurke, 53.9 vakada her ikisi de pozitifti. Tiroid ultrasoografisi yapılabile 82 vakaı 70 ide ( 85.3) tiroid parakim yapısıda hastalığa özgü ola heterojeite ve/veya psödoodül oluşumu izledi. Taı aıda 28 ( 27.5) vaka ötiroidi, 56 ( 55) vaka subkliik hipotiroidi ve 8 ( 7.5) vaka aşikâr hipotiroidi kliiğie sahip olup, hipertiroidi ola vaka yoktu. Souç: Souç olarak, HT kız cisiyette daha fazla görülmesie karşı, özellikle aile öyküsü pozitif ola guatrlı tüm vakalarda akla gelmelidir. Vakaları erke döemde hipotiroidi kliiği geliştirmede saptaması büyüme ve gelişmeleri açısıda öemlidir. Aahtar kelimeler: Hashimoto tiroiditi, guatr, erge Çocuk Dergisi 20; (2):73-77 A Retrospective Evaluatio of the Cases Diagosed as Hashimoto s Thyroiditis Aim: Hashimoto s thyroiditis (HT) is the most commo cause of goiter ad acquired hypothyroidism i childre ad adolescets i iodie-replete areas. This study was plaed retrospectively i order to fid out the epidemiologic, cliical ad laboratory characteristics of HT i childhood. Method: Oe hudred ad two patiets with diagosis of HT who were followed up i our cliic from 2005 to 200 were icluded i the study. Results: Niety (88.2 ) patiets were girls, twelve (.8 ) were boys ad female/male ratio was 7.5/. Mea age at diagosis was.4±2.4 years (rage years) ad 76 (74.5 ) patiets were i puberty. Fifty percet of patiets had a family history of thyroid disease, 7.8 had aother autoimmue disease. I the patiets the most commo complait ad sig was goiter (4. ad 00 respectively). AtiTPO ad atitg were positive i 29,4 ad 6.7 of the patiets, respectively. The remaiders were positive for both of them. Thyroid ultrasoography was performed i 82 patiets ad heterogeity ad/or pseudoodule of thyroid parechyma were/was foud i 70 (85.3 ) patiets. At the time of diagosis 28 (27.5 ) patiets were euthyroid, 56 (55 ) patiets had subcliical, ad 8 (7.5 ) patiets had overt hypothyroidism. I oe of the patiets hyperthyroidism was ot foud. Coclusio: As a result, HT is mostly see i girls especially i patiets with goiter ad a positive family history. As hypothyroid state affect growth ad developmet, early diagosis of HT is very crucial. Key words: Hashimoto s thyroiditis, goiter, adolescece J Child 20; (2):73-77 Giriş Hashimoto tiroiditi (HT), iyot eksikliğii olmadığı Alıdığı tarih: Kabul tarihi: Makale 6. Uludağ Pediatri Kış Kogresi de poster bildirisi olarak suulmuştur. * Trakya Üiversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Aabilim Dalı ** Trakya Üiversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Aabilim Dalı Yazışma adresi: Uzm. Dr. Emie Dilek, Balka Yerleşkesi Edire e-posta: dilek22030@hotmail.com bölgelerde çocuk ve ergelerde, guatr ve ediilmiş hipotiroidii e sık edeidir (-7). Patogeezide otoimmüite rol oyamakla birlikte, geetik yatkılık ve çevresel etmeler de öemlidir (-8). Hastalar guatr varlığı ve serumda tiroid otoatikorlarıı artışı ile taı alır. Hekime başvuru guatr, halsizlik, cilt kuruluğu, kabızlık, ders başarısıda azalma gibi tiroid işlevlerii azalmasıa bağlı gelişe kliik bulguları yaı sıra alopesi, vitiligo, atopi, depresyo gibi 73

2 Çocuk Dergisi (2):73-77, 20 tiroid dışı edeler ile de olabilir (-5,9). HT de kliik tablo; ötiroid durumda aşikâr hipotiroidi ve hipertiroidiye kadar geiş bir yelpazede olabilir. Bu çalışmada kliiğimizde takip edilmekte ola HT li vakaları epidemiyolojik, kliik ve laboratuvar bulgularıı geriye döük olarak değerledirilmesi amaçladı. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya Aralık 2005 ile Aralık 200 tarihleri arasıdaki 5 yıllık döemde Trakya Üiversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Edokrioloji Bilim Dalı Polikliiği de HT taısı ala 02 vaka alıdı. Vakaları başvuru yaşı, cisiyet, aile öyküsü, geliş yakımaları, eşlik ede hastalık varlığı, fizik muayee ve laboratuvar bulguları ile kliik izlem bilgileri dosyalarıda geriye döük olarak iceledi. HT taısı guatr varlığı ve tiroid peroksidaz atikoru (atitpo) ve/ veya tiroglobuli atikoru (atitg) pozitifliği ile kouldu. Tüm vakalarda serbest tiroksi (st4), tiroid uyarıcı hormo (TSH), atitpo ve atitg düzeyleri çalışıldı. Sekse iki vakaya tiroid ultrasoografisi yapıldı. Kliik olarak vakalar tiroid hormo düzeylerie göre ötiroidi [st4 ormal (N), TSH N], subkliik hipotiroidi (st4 N, TSH artmış), aşikâr hipotiroidi (st4 düşük, TSH artmış) ve hipertiroidi (st4 artmış, TSH baskılı) olarak sııfladırıldı. Serum st4, TSH, AtiTPO ve AtiTg düzeyleri Beckma Coulter Uicel DxI 800 (2004, USA) cihazıda radiyoimmüoassay kitleri ile çalışıldı. Tiroid ultrasoografisi (USG) Esaote MyLab60 XVisio cihazı ile yapıldı. Laboratuvardaki tekik yetersizlik edeiyle vakalarda idrar iyot düzeyi bakılamadı. Veriler SPSS Statistics 7.0 istatistik programı ile aaliz edildi. Taımlayıcı istatistik olarak ortalama, stadart sapma ve yüzdeler hesapladı. İstatistiksel karşılaştırmalarda iteliksel verilerde ki-kare, icel verilerde oparametrik varyas aalizi (Kruskal Wallis testi), farkı kayağıı bulmak içi Ma- Whitey U testi kullaıldı ve p<0,05 değeri alamlı kabul edildi. BULGULAR Çalışmaya alıa 02 vakaı 90 ı ( 88.2) kız, 2 si (.8) erkek, kız/erkek oraı 7.5/ idi. Taı aıda yaş ortalaması.4±2.4 yıl ( ) olup, 76 Tablo. Hashimoto tiroiditli olguları geel özellikleri. Geel özellikler Cisiyet Kız Erkek Puberte durumu Prepubertal Pubertal Ailede tiroid hastalığı varlığı Var Yok Ailede otoimmü hastalık Tip DM Astım broşiyale Romatoid artrit Çölyak hastalığı Başvuruda kliik tablo Ötiroidi Subkliik hipotiroidi Aşikar hipotiroidi Hipertiroidi ( 74.5) vaka pubertaldi. Vakaları 50 sii (5 vaka) aile öyküsüde guatr veya tiroid hastalığı, 7.8 ide (8 vaka) ise tip diyabetes mellitus (tip DM), astım broşiyale, romatoid artrit, Çölyak hastalığı gibi başka bir otoimmü hastalık vardı (Tablo ). Kız ve erkek vakalar arasıda başvuru yaşı ve puberte durumu karşılaştırıldığıda istatistiksel olarak alamlı farklılık saptamadı (p>0.05). HT e e sık eşlik ede otoimmü hastalık.7 (2 vaka) oraı ile tip DM olup, HT Tip diyabetli vakaları izlemi sırasıda saptamıştı. Diğer eşlik ede hastalıklar açısıda bakıldığıda ( ) vakada DİDMOAD sedromu, ( ) vakada vitiligo, ( ) vakada alopesi, ( ) vakada Turer sedromu ve vakada Dow sedromu () vardı. Boyuda şişlik 4. (42 vaka) oraı ile e sık geliş yakıması idi. Diğer yakımalar sırasıyla 2.7 (3 vaka) ile halsizlik,.7 (2 vaka) ile cilt kuruluğu,.7 (2 vaka) ile büyümede duraklama,.7 (2 vaka) ile saçlarda dökülme, 0.7 ( vaka) ile ders başarısıda azalma, 8.8 (9 vaka) ile siirlilik, 7.8 (8 vaka) ile soğuk itolerası ve 3.9 (4 vaka) ile kabızlık idi. Fizik muayeede e sık saptaa bulgu guatr ( 00) olup, buu sırasıyla 9.6 (20 vaka) ile obezite, 3.7 (4 vaka) ile cilt kuruluğu, 7.8 (8 vaka) ile saçlarda, kaş ve kirpiklerde dökülme, 6.8 (7 vaka) ile boy kısalığı, ( vaka) ile total alopesi ve ( vaka) ile vitiligo izledi (Tablo 2)

3 E. Dilek ve ark., Hashitomo Tiroiditi Taısı Ala Vakaları Geriye Döük Değerledirilmesi Tablo 2. Hashimoto tiroiditli vakaları geliş yakımaları ve fizik muayee bulguları. Geliş yakımaları Boyuda şişlik Halsizlik Cilt kuruluğu Büyümede duraklama Saçlarda dökülme Ders başarısıda azalma Siirlilik Soğuk itolerası Kabızlık Fizik muayee bulguları Guatr Obezite Cilt kuruluğu Saç, kaş, kirpiklerde dökülme Boy kısalığı Alopesi Vitiligo Tiroid otoatikorlarıda tek başıa atitpo pozitifliği 30 ( 29.4) vakada, atitg pozitifliği 7 ( 6.7) vakada, her iki atikor pozitifliği ise 55 ( 53.9) vakada saptadı. Kliik durumlarıa göre değerledirildiğide, taı aıda 28 ( 27.5) vaka ötiroidi (Grup ), 56 ( 55) vaka subkliik hipotiroidi (Grup 2) ve 8 ( 7.5) vaka aşikâr hipotiroidi (Grup 3) olup, hipertiroidi ola vaka yoktu. Gruplar kedi aralarıda karşılaştırıldığıda yaş ortalaması ve puberte durumu açısıda istatistiksel olarak fark bulumadı. Taı aıda laboratuvar bulguları açısıda bakıldığıda; Grup de st4.26±0.29 g/dl, TSH 2.6±.5 µiu/ml; Grup 2 de st4.±0.22 g/dl, TSH 0.4±9. µiu/ml; Grup 3 te st4 0.83±0.4 g/dl, TSH 40.9±55.2 µiu/ml olup, Grup 3 te beklediği gibi st4 düzeyleri alamlı düşük, TSH düzeyleri yüksek idi. Tiroid otoatikorları 3 grupta da bezer düzeyde buludu (Tablo 3). Tiroid USG icelemesi 82 ( 80.3) vakaya yapılabilmişti ve bu vakaları 85.3 üde (70 vaka) hastalığa özgü ola parakim yapısıda heteroje görüüm ve/veya psödoodül izledi. Gruplar arasıda tiroid ultrasoografi bulguları açısıda alamlı fark bulumadı (Tablo 3). Vakalarımızı izlem süresi ortalama 23.9±5.3 (-5 ay) aydı. Grup deki vakalar 6 ay ara ile yalızca tiroid hormo düzeyleri ve büyüme gelişme açısıda izlem altıda olup, Grup 2 ve Grup 3 teki vakalar Na-Ltiroksi [.4±0.5 µg/kg/gü (0.5-3 µg/kg/gü)] almaktaydı ,6 3,7 7,8 6,8 TARTIŞMA HT, çocuk ve ergelerde guatr ve hipotiroidii e sık edei olması edeiyle öem taşımaktadır. Çocukluk yaş grubuda pubertei erke ve orta döemide görülme sıklığı artarke, 4 yaş altıda daha eder görülmektedir (-4). Çalışmamızda vakaları ortalama taı yaşı.2±2.4 yıl olup, e küçük vakamız 5.5 yaşıda idi ve vakaları 76 sı pubertaldi. Bu bulgular literatür verileri ile uyumlu idi (5,6,8-2). HT daha çok kız cisiyette görülmektedir. Çeşitli çalışmalarda kız/erkek oraı 3.3-9/ arasıda bildirilmiştir (5,6,9-). Çalışmamızda kız/erkek oraı 7.5/ idi ve bu ora literatür ile uyumlu buludu. HT patofizyolojisi araştırıldığıda, hastalık gelişimi ile HLA DR3, DR4 ve DR5 gibi bazı doku grupları arasıda ilişki tespit edilmiştir. Ayrıca hastalığı oluşumuda, immüolojik reaksiyoları düzeleye çoklu geetik faktörler sorumlu tutulmuş ve bu görüş birçok çalışma ile de desteklemiştir (,7). Segi ve ark. (0) HT taısı ala çocuk vakaları ailelerii araştırdıkları çalışmalarıda aeleri 36 sıda ve babaları 3 üde otoimmü tiroid hastalığı saptamışlardır. Ailede guatr veya otoimmü tiroid hastalığı oraıı Demirbilek ve ark. (5) 4., Yeşilkaya ve ark. (9) 5.6, de Vries ve ark. () 52 olarak bulmuştur. Çalışmamızda literatürde bildirile oralar ile bezer şekilde ailede otoimmü hastalık ve/veya guatr öyküsü 50 buludu. HT i çeşitli otoimmü hastalıklar ile birlikteliği bildirilmekte olup, otoimmü hastalıklar arasıda e sık tip DM e eşlik eder (5,9,3,4). Buu dışıda Addiso hastalığı, Çölyak hastalığı, perisiyöz aemi, otoimmü trombositopei, otoimmü poligladüler sedromlar, astım broşiale, alopesi, vitiligo, Turer sedromu, Dow sedromu ve Bloom sedromu, maligitelerde tiroid papiller karsiomu, Burkitt lefoma, pleositik astrositoma ile birlikte görülebilmektedir (-5,9). HT ile tip DM birlikteliğii ülkemizde Demirbilek ve ark. (5) ile Yeşilkaya ve ark. (9) 6.2 olarak bildirmişlerdir. Zac ve ark. (6) ise bu sıklığı 4 saptamıştır. Çalışmamızda HT li vakaları 2 si tip DM taısı almıştı. Bu ora ülkemizde yapıla çalışmalarda bildirile oralarda yüksek olmasıa karşı, Zac ve ark. ı (6) Poloya da yaptıkları çalışmaı souçları ile bezerdir. Bu farklılığı Trakya bölgesii Avrupa kıtasıda yer alması ve 75

4 Çocuk Dergisi (2):73-77, 20 Tablo 3. Hashimoto tiroiditli vakaları kliik ve laboratuvar özelliklerii karşılaştırılması. Kliik durum Grup (=28) Grup 2 (=56) Grup 3 (=8) p Yaş (yıl±sd) Cisiyet (, ) Kız Erkek Puberte durumu (, ) Prepubertal Pubertal st4 (g/dl) TSH (µiu/ml) AtiTPO (U/L) AtiTg (U/L) Tiroid USG (=82) Normal (,) Heteroje pater (, ).9±.5 24 ( 85.7) 4 ( 4.3) 4 ( 4.3) 24 ( 85.7).25± ± ± ± ( 22.2) 4 ( 77.8).2± ( 87.5) 7 ( 2.5) 7 ( 30.4) 39 ( 69.6).2± ± ± ± ( 5.2) 39 ( 84.7).±2.5 7 ( 94.4) ( 5.6) 6 ( 35.3) ( 64.7) 0.6± ± ± ±754.7 ( 5.5) 7 ( 94.5) 0,257 0,648 0,45 <0,00* <0,00** 0,872 0,097 0,362 *p <0,00: Grup 3, Grup ve 2 ye göre alamlı düzeyde farklı **p <0,00: Grup 3, Grup ve 2 ye göre alamlı düzeyde farklı bu bölgedeki üfusu daha çok Avrupa kıtasıda göç etmiş isaları oluşturmasıda kayaklaabileceğii düşüdük. HT li vakalarımıza eşlik ede diğer sedromlar sırasıyla; DİDMOAD, Turer ve Dow sedromu idi. Ayrıca birer vakada vitiligo ve total alopesi vardı. HT li vakalarda guatr, hem e sık başvuru edei, hem de e sık fizik muayee bulgusudur (-5,9,). Diğer başvuru edeleri büyüme geriliği, tartı alımı, cilt kuruluğu, saçlarda dökülme, alama zorluğu, soğuk itolerası gibi hipotiroidiye bağlı veya daha eder olarak gözlee hipertiroidi soucu gelişe çarpıtı, terleme, sıcaklığa tahammülsüzlük olabilir (-6,9). Çalışmamızda HT vakalarıı 4. i boyuda şişlik yakıması ile başvurmuştu. Buu sıklık sırasıa göre halsizlik, cilt kuruluğu, büyümede duraklama, saçlarda dökülme, ders başarısıda azalma, siirlilik, soğuk itolerası ve kabızlık izlemişti. Fizik muayeede guatr varlığıı Demirbilek ve ark. (5) 90.7 de Vries ve ark. () 77 oraıda saptamıştır. Çalışmamızda vakaları tümüde ( 00) guatr vardı. Bu ora Wag ve ark. ı ( 2) yaptığı çalışma ile bezerdi. HT taısıda guatr varlığıı yaı sıra tiroid otoatikorlarıı pozitif olması da taıda öemli olmasıa karşı, yapıla çalışmalarda hastalığı tablosu ile otoatikor düzeyleri arasıda ilişki buluamamıştır (9,2,5). Çalışmamızda atitpo 29.4 vakada, atitg 6.7 vakada tek başıa pozitif buluurke, 53.9 vakada her ikisi de pozitifti ve diğer çalışmalar ile bezer şekilde tiroid otoatikor düzeyleri ile hastalık kliiği arasıda bir ilişki saptamadı (5,6,9). HT taısıda tiroid atikorlarıı pozitifliği taıya yardımcı bir bulgu olsa da, taı aıda vakaları bazılarıda atikorlar pozitif olmayabilir. Bu vakalarda tiroid USG de parakim yapısıda heteroje görüüm varlığı HT i düşüdürür (3). Çalışmamızda 85.3 vakada parakim yapısıda heteroje görüüm vardı. Ülkemizde Demirbilek ve ark. (5) 92.9, Yeşilkaya ve ark. (9) ise 92.8 gibi birbirie bezer oralarda tiroidit ile uyumlu USG görüümü saptamıştır. Çalışmamızda parakim yapısıda değişikliği daha düşük orada saptamış olmasıı, görütülemei vakaları tümüe değil, yalızca 80.3 üe yapılabilmiş olmasıda kayaklaabileceğii düşüdük. HT de kliik tablo, ötiroid durumda aşikar hipotiroidi veya hipertiroidiye kadar geiş bir yelpazede bulumasıa karşı, çocukluk çağıdaki kliik tablo sıklıkla hipotiroididir (-4). HT de hipotiroidi sıklığıı Maepaa ve ark. (6) 47.8, Mariovic ve ark. (7) 56.6, Sklar ve ark. (8) 60, Gopalakrisha ve ark. (5) 75.5 olarak bildirirke, ülkemizde Demirbilek ve ark. (5) 56.8, Yeşilkaya ve ark. (9) 55.6 olarak tespit etmiştir. Çalışmamızda taı aıda vakaları 55 i subkliik hipotiroidi ve 7.6 ı aşikâr hipotiroidi olmak üzere toplam 72.6 oraıda hipotiroidi kliiği saptadık. Ülkemizde yapıla çalışmalara kıyasla hipotiroidi ola vaka sayısıı daha fazla olmasıı, kliik bulgular ortaya çıkmada hastaları başvurmamasıda, dolayısıyla 76

5 E. Dilek ve ark., Hashitomo Tiroiditi Taısı Ala Vakaları Geriye Döük Değerledirilmesi taıdaki gecikmede kayaklamış olabileceğii düşüdük. Souç olarak, HT özellikle ergelik döemide ve kız çocuklarıda, iyot eksikliğii olmadığı bölgelerde, guatrı e öemli edei olup; vakalar ötiroidi veya hipotiroidi kliiğide başvurabilirler. Büyüme ve gelişmede tiroid hormoları öemli role sahip olduğu içi, özellikle hipotiroidi kliiğideki vakaları erke taı ve tedavisi öem taşımaktadır. Kızlarda daha sık olmakla birlikte, her iki ciste de aile öyküsü pozitif ola guatrlı vakalarda tiroid hormoları ile beraber tiroid otoatikorlarıı da bakılması HT taısı açısıda öemlidir. KAYNAKLAR. Fisher DA. Thyroid disorders i childhood ad adolecece. I: Sperlig MA, editör. Pediatric Edocriology. 3rd ed. Philadelphia: Sauders Elsevier, 2008; Huag SA. Hypothyroidism. I: Lifshitz F, editor. Pediatric Edocriology. 5th ed. New York: Iforma Healthcare USA, 2007; Brow RS. The thyroid. I: Brook CGD, Clayto PE, Brow RS, editors. Brook s cliical pediatric edocriology. 6th ed. Oxford: Wiley-Blackwell, 2009; Göç EN, Yordam N. Çocukluk ve adölesada tiroid hastalıkları. I: Güöz H, Öcal G, Yordam N, Kurtoğlu S, editors. Pediatrik Edokrioloji. Akara: Kalka Matbaacılık, 2003; Demirbilek H, Kademir N, Goc EN, Ozo A, Alikaşifoğlu A, Yordam N. Hashimoto s thyroiditis i childre ad adolescets: a retrospective study o cliical, epidemiological ad laboratory properties of the disease. J Pediatr Edocriol Metab 2007;20: Zak T, Noczyska A, Wasikowa R, Zaleska-Dorobisz U, Goleko A. Chroic autoimmue thyroid disease i childre ad adolescets i the years i Lower Silesia, Polad. Hormoes 2005;4():45-8. PMid: Setia N. Hypothyroidism i childre: diagosis ad treatmet. J Pediatr 2007;83(5): PMid: Lorii R, Gastaldi R, Traggiai C, Perucchi PP. Hashimoto s thyroiditis. Pediatr Edocriol Rev 2003;2: Yeşilkaya E, Bele B, Bideci A, Çamurda O, Boyraz M, Ciaz P. Kroik otoimmü tiroiditli çocuk ve ergeleri kliik özellikleri. Gülhae Tıp Dergisi 2008;50: Segi M, Wood J, Pucarelli I, Toscao V, Toscao R, Pasquio AM. Clusterig of autoimmue thyroid diseases i childre ad adolescets: a study of 66 families. J Pediatr Edocriol Metab 200;4 Suppl 5:27-5; discussio PMid: de Vries L, Phillip M. Chroic autoimmue thyroiditis i childre ad adolescets: at presetatio ad durig log-term follow-up. Arch Dis Child 2009;94(): PMid: Wag SY, Tug YC, Tsai WY, Lee JS, Hsiao PH. Log term outcome of hormoal status i Taiwaese childre with Hashimoto s thyroiditis. Eur J Pediatr 2006;65: PMid: Karagüzel G, Şimşek S, Değer O, Otke A. Screeig of diabetes, thyroid, ad celiac diseases-related autoatibodies i a sample of Turkish childre with type diabetes ad their sibligs. Diabetes Res Cli Pract 2008;80(2): PMid: Karavaaki K, Kakleas K, Paschali E, et al. Screeig for associated autoimmuity i childre ad adolescets with type diabetes mellitus. Horm Res 2009;7(4): PMid: Gopalakrisha SG, Chugh PK, Chhillar M, Ambardar VK, Sahoo M. Goitrous autoimmue thyroiditis i a pediatric populatio: a logitudial study. Pediatrics 2008;22: PMid: Maepaa J, Raatikka M, Rasae J, Taskie E, Wager O. Natural course of juveile autoimmue thyroiditis. J Pediatr 985;07(6): Mariovic D, Leger J, Garel C, Czerichow P. Chroic autoimmue thyroiditis i the child. Arch Pediatr 2000;7(2): Sklar CA, Qazi R, David R. Juveile autoimmue thyroiditis. Hormoal status at presetatio ad after log-term follow-up. Am J Dis Child 986;40(9): PMid: