Aşırı aktif mesanede tedavi. Dr. Hakan Vuruşkan Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

Transkript

1 Aşırı aktif mesanede tedavi Dr. Hakan Vuruşkan Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

2 AŞIRI AKTİF MESANEDE TEDAVİ AAM Stres İnk. Miks Urge İnk. Ani sıkışma Sık idrar yapma Noktüri

3 Tedavi Algoritması Birinci basamak Davranış değişiklikleri İlaç tedavisi İkinci basamak Nöromodulasyon Augmentasyon Diversiyon Çalışması süren İntravezikal uygulamalar Detrüsöre botulinum toksini enjeksiyonları Diğer (etkinliği tartışmalı) Denervasyon Elektromanyetik tedavi Wein Urology 62: 20, 2003

4 Tedavi Algoritması Birinci basamak Davranış değişiklikleri İlaç tedavisi İkinci basamak Detrüsöre botulinum toksini enjeksiyonları Nöromodulasyon Augmentasyon Diversiyon Çalışması süren İntravezikal uygulamalar Diğer (etkinliği tartışmalı) Denervasyon Elektromanyetik tedavi Wein Urology 62: 20, 2003

5 Davranış değişiklikleri Eğitim Geciktirilmiş İşeme PTE-Kegel Biofeedback Davranış değişiklikleri İşeme Günlükleri Sıvı-Diyet Düzenlenmesi Zamanlı İşeme

6 Davranış değişiklikleri Tek başına 123 olgu, 55 yaş, %57 başarı Fantl JA. JAMA 265:609, olgu, 55 yaş, %57.5 başarı Burgio KL. J Am Geriatric Soc 48:370, 2000 Farmakoterapi ile kombine Kombine %88.5 başarı Tek başına ilaç ile %72.7 kombineye geçiş ile %84.3 Burgio KL. J Am Geriatric Soc 48:370, 2000

7 Muskarinik Reseptörler M1-Beyin, salgı bezleri, sempatik gangliyon M2-Kalp, arka beyin, düz kas M3-Düz kas, beyin, salgı bezleri M4-Beyin M5-Beyin, göz

8 Detrüsör tonusu Mesanede Muskarinik Reseptörler gevşeme kasılma

9 İdeal Muskarinik Reseptör Antagonisti Mesanenin istenmeyen kasılmalarını önler Normal işeme mekanizmasını etkilemez Mesane selektiftir Klinik Başarı Etkinlik Tolere edilebilirlik Hasta uyumu Hedge SS, et al. Current Opinion in Investigational Drugs (1):40-49 Chapple CR. Urology 60 (Suppl 5A): 82-89, 2002 Clemett D ve Jarvis B. Drugs & Aging 2001:18 (4):

10 Antimuskarinik Tedavi %60-75 etkinlik Plasebo ile %30-45 etkinlik Wein Urology 62: 20, 2003

11 Yan Etki mi yoksa Etki mi Klinik etki mesane seçiciliği ile belirlenir Yan etkiler seçici olmayan muskarinik reseptör blokajına bağlıdır Ağız kuruluğu Konstipasyon Bulanık görme Taşikardi Uyku hali Algılama azalması

12 International Consultation on Incontinence Antimuskarinik ilaçlar Tolterodine 1 A Trospium 1 A Propantheline 2 B Atropine, hyoscyamine 2 D Darifenacin, solifenacin (Yeni ilaçlar) Mikst etkili ilaçlar Oxybutynin 1 A Propiverine 1 A Dicyclomine 4 C Flavoxate 4 D Andersson K-E, Appell R, Awad S, et al. Pharmacological treatment of urinary incontinence. In: Abrams P, Khoury S, Wein A, eds. Incontinence: second international consultation on incontinence. Plymouth: Plymbridge Distributors Ltd, 2002:

13 Meta Analiz- Chapple ve ark Eur Urol 2005 (Baskıda) yılları arası 368 makale 52 makale

14 Tolere edilme- tedaviyi bırakma Oxybutynin IR %40 artmış risk Tolterodine ER %29 düşük insidans Ciddi yan etki yok Yan etkiye bağlı ölüm yok Ağız Kuruluğu En sık yan etki Oxybutynin IR artmış sıklıkta

15 Bulanık görme Oxybutynin IR, Propiverine IR, solifenacine Konstipasyon Darifenacine, solifenacine, trospium Dispepsi Darifenacine, Oxybutynin IR Eritem ve pruritis Oxybutynin TDS İdrar retansiyonu Oxybutynin IR

16 Etkinlik-plasebo kontrollü Ani sıkışma sıklığında azalma Solifenacine, tolterodine ER İnkontinans sıklığında %50 azalma Oxybutynin IR, tolterodine, solifenacine İdrar sıklığı tolterodine, solifenacine, Oxybutynin TDS İşenen hacim artışı Oxybutynin IR ve TDS, tolterodine, solifenacine Kontinansın sağlanması Trospium, darifenacine

17 Etkinlik-aktif kontrollü Ani sıkışma sıklığında azalma solifenacine tolterodine IR İdrar sıklığı solifenacine tolterodine IR İnkontinans sıklığında %50 azalma Oxybutynin ER tolterodine ER İşenen hacim artışı Oxybutynin ER ve solifenacine tolterodine IR Kontinansın sağlanması Oxybutynin ER tolterodine ER

18 Başarısız Antimuskarinik Tedavi Davranış değişikliklerinin yoğunlaştırılması İlaç dozunda artış Bir başka ilacın eklenmesi Kullanılan ilacın değiştirilmesi Tedaviye farklı bir modalitenin eklenmesi Alternatif tedavi seçenekleri Wein Urology 62: 20, 2003

19 Botulinum Toxin-A enjeksiyonu 40 ml %1 lidokain 10 dakika Ortalama 30 enjeksiyon U ml SF Kısmen dolu mesanede her sahaya ml Kubbe ve anterior duvar hariç 6-9 ay semptomlarda düzelme Maliyet 300 $ Nitti V, 4th AISFUU 2004

20 Botulinum Toxin-A enjeksiyonu Olgu Sayısı Toxin dozu (Ünite) Sonuç (%başarı) Chancellor 2004 Grosse 2004 Reitz 2004 Schurch 2004 Werner

21 Nöromodülasyon Periferal sinir yoluyla tibial sinir İntermitant uygulama

22 Nöromodülasyon Perkütan (Interstim, Biotron) S2-S4 seviyesinde kalıcı kurşun elektrod ve gluteal bölgeye yağ dokusu altına jenerator yerlestirilir Sürekli uygulama %79 iyileşme %33 revizyon

23 İntravezikal uygulamalar Capsaisin Resiniferatoxin

24 Cerrahi Tedavi Augmentasyon sistoplasti Üriner diversiyon

25 Başlangıçta Gerçekçi Hedefler Belirlemek Kısa Dönem Hastaya, AAM nin ve nasıl tedavi edileceğinin öğretilmesi Orta Dönem Semptomlarda iyileşmenin takibi Semptomlarda devamlı iyileşmenin ve yaşam kalitesindeki iyileşmenin aktarılması Uzun Dönem Semptom kontrolünde ve yaşam kalitesinde stabilitenin sağlanması

26 İlerlemeyi Değerlendirmek İşeme günlüğü Hasta bakış açısının değerlendirilmesi Mesane problemlerinin puanlanması (yok, çok az, az, orta, şiddetli, çok şiddetli) İdrar kaçırmadan işlerini tamamlayabilme becerisinin değerlendirilmesi Semptomlardaki azalmanın, hastanın önceden yaptığı aktivitelere dönebileceği şekilde olması

27 Sonuç AAM tedavisinde yeni farmakolojik ajanlar geliştirilmektedir Mesane için daha seçici ajanlarin geliştirilmesi tedavi başarısını ve hasta uyumunu arttıracaktır Tedavi kombinasyonları ve farklı uygulama yolları başarıyı arttıracaktır