TRD Yeterlilik Kurulu, Rehber ve Standartlar Komitesi ÜST ABDOMEN BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ İNCELEMESİ, GENEL

Transkript

1 TRD Yeterlilik Kurulu, Rehber ve Standartlar Komitesi ÜST ABDOMEN BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ İNCELEMESİ, GENEL İnceleme Kodu: TRD- Abd Hazırlanma Tarihi: Tanım: Üst abdomen bilgisayarlı tomografi incelemesi, bilgisayarlı tomografi cihazı kullanılarak alınacak kesitsel görüntülerle üst abdominal bölgede yer alan organ ve yapıların normal veya patolojik anatomisinin değerlendirilmesidir. 1. Kullanım alanları Burada verilen kullanım alanları günlük pratikte en sık karşılaşılan durumları tanımlamaktadır. Kullanım alanları hasta yakınmaları ve klinik bulgular doğrultusunda klinisyen-radyolog işbirliği ile genişletilebilir. X-ışınlarının bilinen biyolojik yan etkileri nedeniyle inceleme seçiminde fayda-zarar ilişkisi gözetilmelidir. 1. Karın ağrısı nedeninin araştırılması, 2. Bilinen veya kuşkulanılan abdominal kitle, sıvı koleksiyonu, primer veya metastatik maligniteler ve abdominal yangısal olayların araştırılması. 3. Abdominal damarlarının bilinen veya kuşkulanılan doğumsal veya edinsel hastalıklarının değerlendirilmesi. 4. Abdominal travma değerlendirilmesi. 5. Abdomene yönelik yapılan başka tetkiklerde saptanan bulguların veya laboratuvar bozukluklarının aydınlatılması. 5. Tanısal ve veya tedavi amaçlı girişimsel işlemlere rehberlik amacıyla kullanılır. 2. Kullanım dışında kalan alanlar 1. Gebelik ( Mutlak endikasyon varsa gerekli koruma önlemleri ile inceleme yapılabilir) 2. İntravenöz yolla iyotlu kontrast madde kullanımının zorunlu olduğu hallerde genel kontrast madde kontrendikasyonları göz önünde bulundurulmalıdır. 3. Kim yapmalı? Kim raporlandırmalı? Bu inceleme için özel nitelikler ve sorumluluklar Bir radyolojik inceleme, inceleme gerekliliğinin belirlenmesi, incelemenin nasıl yapılacağı, değerlendirilmesi, dökümante edilmesi, raporlandırılması ve arşivlenmesi süreçleri ile bir bütündür. Bu sürecin bütününden radyoloji uzmanı sorumludur. Hasta hazırlığı, gerekli ilaç ve malzemenin planlanması, reçelendirilmesi ve kullanılması radyoloji uzmanının sorumluluğundadır. İncelemenin bir bölümünü oluşturan görüntü eldesi aşamasında ilgili cihaz radyoloji teknikeri ya da teknisyenleri tarafından kullanılmalıdır. Kullanım sırasında tıbbi karar vermeyi gerektiren ultrasonografi, floroskopi ve anjiografi gibi cihazlar doğrudan radyoloji uzmanı tarafından kullanılır. Radyoloji uzmanlık eğitimi almakta olanlar, bir radyoloji uzmanı sorumluluğunda hareket etmelidir. 4. İncelemenin yapılışı 1- Üst abdomen BT incelemesinin yapılabilmesi için öncelikle incelemeyi talep eden ve hastanın klinik durumunu yakından bilen bir hekim tarafından doldurulmuş yazılı veya elektronik formatta bir istek formu hazırlanmalıdır. Bu formda BT talebinin tıbbi gerekliliğini ortaya koyan ve incelemenin doğru yapılması ve yorumlanması için gerekli olan bilgiler bulunmalıdır. Formda hastanın semptom ve bulguları, anamnezi, önemli laboratuvar verileri, (varsa) önceki ameliyatlar, (varsa) uygulanmakta olan tedaviler, (varsa) önceki radyolojik tetkiklerin sonuçları, incelemenin tam olarak hangi nedenle istendiği ve klinik ön tanı(lar) yer almalıdır. 2- Hasta tetkik öncesi hastaların aç olması tercih edilir (şart değil), ancak sıvı ve kullandığı ilaçları alabilir. 3- Çocuk hastalarda hareket artefaktlarını azaltmak için kısa tarama süreleri seçilmeli, kısmi tarama yapılmalı, uygun sedasyon yöntemleri ve görüntü kalitesini bozmayacak düşük doz teknikleri kullanılmalıdır. 4- Radyoloji Uzmanı incelemenin kalitesini etkileyebilecek şu teknik parametrelere hakim olmalıdır: Ekspojur faktörleri, kolimasyon ve kesit kalınlığı, görüntü rekonstrüksiyon aralığı, masa hareketi ve adım (pitch) faktörü, görüntü alanı (field of view), pencere genişliği ve düzeyi, rekonstrüksiyon algoritmaları. Radyolog BT incelemesinin optimizasyonu için klinik endikasyona göre uygun BT protokolleri oluşturulmalıdır. Bu protokoller oluşturulurken hem tanısal görüntü kalitesinin elde edilmesine hem de kabul edilebilir düzeyde düşük radyasyon dozlarının kullanılmasına dikkat edilmelidir. Protokoller periyodik olarak gözden geçirilmeli ve güncellenmelidir. Protokollerde aşağıdaki konulara işaret etmelidir: a) Hasta pozisyonu: Hasta masaya sırtüstü pozisyonda masayı ortalayarak ve eller yukarıda olacak şekilde yatırılmalıdır. Elini kaldıramayan hastalarda eller vücudun yanına değil önüne alınmalıdır.

2 b) İnceleme alanı: Tipik bir Üst abdomen BT incelemesi diyafragma ile krista ilyakalar olan bölgeyi içermelidir. Aynı incelemenin bütün kesitleri mümkünse tek bir nefes tutma süresince elde edilmelidir. Tarama rutin olarak inspiryum sonunda nefes tutturularak gerçekleştirilir. Bütün inceleme alanı taranmalıdır, görüntü alanı (field of view) hastanın vücut yapısı ve incelenecek spesifik duruma göre ayarlanmalıdır. c) Kontrast madde: Özel durumlar ve acil şartlar dışında elektif bir abdomen BT incelemesinde oral ve intravenöz veya kontrast madde kullanılmalıdır. a) Oral kontrast madde: Hekimin tercihine göre değişmekle birlikte genel olarak negatif kontrast olarak ml Su kullanılır, ancak hekimin tercihine göre 1000 ml su ml osmolac karışımı, 1000 ml Polietilen Glikol da (PEG) kullanılabilir. Pozitif kontrast olarak ml su içinde %2 oranında İyotlu opak veya seyreltilmiş baryum karışımı kullanılabilir. Bu sıvılar belirlenen protokol çerçevesinde tetkik öncesi 1-2 saatte belirli aralıklarla (15-20 dk da bir ml) oral yoldan alınır. Üst GIS görüntülemesi için işlemden hemen önce de 100 ml kadar kontrast içirilmelidir. b) İntravenöz kontrast madde: İyotlu kontrast madde kontraendikasyonu yoksa hastaya ml noniyonik kontrast madde ( mg I/ml) intravenöz yoldan 2-3 ml/sn hızla verilmelidir. Belli hızda enjeksiyon için otomatik enjektör pompasının bulunması tercih edilir. Gecikme zamanı tek fazlı çekimler için 70 sn olmalıdır. Arteriyal fazda çekmek gerekirse sn, denge fazında çekim için ise sn gecikme zamanı kullanılmalıdır. d) Kolimasyon/kesit kalınlığı: a) konvansiyonel BT: <8 mm b) tek kesitli helikal BT: 5 mm/5-8 mm c) çok kesitli BT: mm / 5 mm e) Rekonstrüksiyon Aralığı: a) konvansiyonel BT: 5-8 mm b) tek kesitli helikal BT: 3-5 mm c) çok kesitli BT: 2-3 mm f) Adım faktörü (Normalize pitch) a) tek kesitli helikal BT: b) çok kesitli BT: g) Ekspojur faktörleri: Genel olarak 120 kvp, mas kullanılabilir. Ancak vücut yapısı küçük, orta veya büyük hastalar için ayrı ekspojur değerleri belirlenebilir. Çocuk hastalarda, tanısal açıdan olanaklıysa, radyasyon dozunu azaltmak için masa hareketi veya adım faktörü (pitch) artırılmalı, düşük ma veya otomatik modülasyon yöntemi kullanılmalı ve kısmi tarama yapılmalıdır. Üst abdomendeki asıl ilgilenilen organlara (karaciğer, pankreas, safra sistemi, sürrenal bezler, üriner sistem, gastrointestinal sistem, vb.) veya kuşkulanılan ya da bilinen patolojiye yönelik olarak radyolog rutin protokolün dışında özel protokoller belirleyebilir. 5. Dokümantasyon 1. Görüntüler üzerinde hasta adı, tetkik tarihi, incelemenin yapıldığı birim, yön ve teknik parametreler, yer almalıdır 2. Film üzerinde 4X5 veya 5X6 lık baskı şeklinde, alternatif olarak görüntüler CD veya DVD gibi ortamlarda digital olarak da sunulabilir. 3. Görüntüler filme aktarılırken abdominal yapıların değerlendirilmesi için uygun yumuşak doku pencere ayarları kullanılmalıdır [Window: 350 ( ), Level: 50 (30-60)]. Kesitlere dahil akciğer bazal kesimleri parenkim penceresinde, kemik patoloji kuşkusu varsa kemik penceresindeki görüntüler de filme basılmalıdır. 6. Raporlandırma İncelemenin raporu hazırlanırken TRD Genel Rapor Yazım İlkeleri Rehberinden yararlanılabilir. Özel olarak abdominal BT raporlandırmasında aşağıdaki öneriler kullanılabilir. Öncelikle Üst abdomen BT isteklerinin yer aldığı istek belgelerinde ilgili klinik bilginin (hastanın yakınma ve bulguları, önemli laboratuvar sonuçları, (varsa) bilinen diğer hastalıklar, (varsa) endoskopi verileri, (varsa) eski ameliyatlar, (varsa) kullandığı ilaçlar da dahil olmak üzere) ve klinik ayırıcı tanıların bulunması sağlanmalıdır. BT incelemesinde ne arandığı bilgisi de yol gösterici olması açısından yararlı olabilir. Eski raporların ve görüntülerin değerlendirilmesi ve yeni inceleme ile karşılaştırılması sonuçların doğruluğunu arttırabilecektir. Etkili iletişim tanısal görüntülemenin en vazgeçilmez unsurlarındandır. Raporlamanın olabildiğince erken tamamlanması ve sonucun ilgili hekime zamanında ulaştırılması yaşamsal öneme sahiptir. Sonuçların takibinden ve iletişimden radyolog kadar ilgili klinik hekim de sorumludur. Etkili, hızlı ve iletişim hatalarını en aza indiren iletişim biçimlerini yaşama geçirme konusunda hastane yönetimlerinin de sorumluluğu bulunmaktadır.

3 Raporlarda şu demografik bilgiler yer almalıdır: İncelemenin yapıldığı kurum ya da kuruluş, hasta adı ve başka tanımlayıcılar (örneğin dosya numarası, kimlik numarası), incelemeyi isteyen hekim (hastanın kendisi incelemeyi talep etmişse bu durum), incelemenin adı, tarih. Raporlarda ilgili klinik bilgi ve hastalığın ICD kodunun bulunması da uygun olur. Rapor metninde şu noktalara değinilmelidir: 1) İnceleme tekniğinin kısa tanımı, kullanılan kontrast madde (konsantrasyon, hacim, enjeksiyon hızı), ilaçlar, kateterler, yan etki veya komplikasyonlar. 2) Bulgular (uygun anatomik, radyolojik ve patolojik terimlerle anlatılmalıdır) 3) Potansiyel sınırlamalar 4) Klinik soruların yanıtları (eğer klinik istek belgesinde yer alan soruların yanıtlanmasını güçleştiren etkenler varsa bunlar da açık olarak belirtilmelidir) 5) Karşılaştırma (raporda varsa eski incelemelerin bulgularıyla mevcut incelemenin bulgularının karşılaştırılmasına yer verilmelidir) Eğer rapor gövdesi çok kısa değilse raporların bir izlenim veya sonuç bölümü bulunmalıdır. Bu bölümde mümkünse olası tanı yazılmalıdır, tek bir olası tanının mümkün olmadığı durumlarda ayırıcı tanı yapılmalıdır. Uygunsa, tanıyı teyit etmek için gerekli olabilecek takip incelemeler veya diğer tanısal işlemler önerilmelidir. Raporlama işleminin standardize edilmesi ve verimliliğinin artırılması amacıyla bilgisayara girilmiş örnek rapor formatları oluşturulabilir. Bu formatların yukarıdaki kılavuzlara göre düzenlenmesi uygun olacaktır. Raporlarda belirsizliklere neden olabilecek kısaltmalardan kaçınılmalıdır. Raporlar tipografik hatalar, atlanmış sözcük ve cümleler, karışık ve çelişkili ifadeler açısından kontrol edildikten sonra imzalanmalıdır. Raporun bir örneği görüntülerle birlikte klinisyene iletilmelidir. Bir örneği de elektronik ortamda veya basılı kağıt olarak arşivde saklanmalıdır. Hastanın sağlığı açısından acil öneme sahip (girişim gerektiren durumlar, hemen girişim gerektirmese de zamanla kötüleşebilecek ama klinisyenin tahmin etmediği bulgular) bulgular varsa sözel olarak ilgili kişilere iletilmeli ve zaman, iletişim yöntemi, iletilen kişi mutlaka belgelenmedir. Belgeleme rapor üzerinde, hastanın dosyasında, radyoloji departmanının belgelerinde veya kişisel bir dosyada yapılabilir. 7. İnceleme yapılacak cihaz ve özellikleri Burada verilen teknik değerler optimum incelemeler için önerilmiştir. Kişisel ve kurumsal cihaz tercihlerinde bağlayıcı değildir Parankimal organ değerlendirmesinde çok fazlı çalışma uygulanamadığından zorunlu olmadıkça konvansiyonel BT ile abdomen incelemesinden kaçınılması önerilir. Kabul edilebilir Üst abdomen BT görüntüleri elde etmek için BT sisteminin en az şu özelikleri karşılaması gerekir: 1)Tarama zamanı 2 sn 2)Minimum kesit kalınlığı 2 mm 3)Taramalar arası gecikme 2 sn 4)Sınırlayıcı uzaysal çözünürlük: DFOV 32 cm veya büyükse 8 çizgi çifti DFOV 24 cm den küçükse 10 çizgi çifti Yan etkileri tedavi etmek için gerekli acil mühimmat (uygun ilaçlar ve canlandırma gereçleri) hazır bulunmalıdır. Eğer çocuk hastalar da inceleniyorsa bu ilaç ve gereçlerin çocuklar için uygun olanları da bulundurulmalıdır. 8. İncelemenin yapıldığı cihaz için bu incelemeye özgü kalite kontrol gereklilikleri TRD BT cihazı kalite kontrol rehberine bakınız 9. Hasta, çalışan ve çevre açısından dikkat edilmesi gereken güvenlik gereklilikleri Tanısal açıdan gerekli görüntü kalitesini sağlamak kaydıyla hastanın, çalışanların ve genel olarak toplumun radyasyon riskini en aza indirmek için gerekli önlemler alınmalıdır. Ultrasonografi ve manyetik rezonans gibi hiç iyonizan radyasyon kullanmayan yöntemlerle çözümlenebilecek sorunlarda BT istenmesinin geçerliliği açısından klinisyenlerle aktif işbirliği içinde olunmalıdır. İnceleme protokolleri radyasyon miktarını hastanın boyu, ağırlığı veya vücut kütle indeksine göre ayarlayacak şekilde biçimlendirilmelidir. Kullanılan BT sisteminde dozu bu şekilde ayarlayan yazılımlar varsa bunlar aktif olarak

4 kullanılmalı ya da bu ayarlamalar manüel olarak yapılmalıdır. Hasta dozları bir tıp fizikçisi tarafından periyodik olarak ölçülmelidir. Çocuk ve zayıf hastalarda, tanısal açıdan olanaklıysa, radyasyon dozunu azaltmak için masa hareketi veya adım faktörü (pitch) artırılmalı, düşük ma veya otomatik modülasyon yöntemi kullanılmalı ve kısmi tarama yapılmalıdır. Gebeler ve gebe olma ihtimali olan hastalar durumundan ilgili klinisyeni veya radyolog yada teknisyeni haberdar etmelidir. Gebelerde BT tetkiki risk/kazanç oranı göz önünde bulundurularak değerlendirilmeli ve tetkik yapılacaksa hastanın yazılı onayı alınmalıdır. Kontrast madde reaksiyonu açısından hastalar işlem öncesi sorgulanmalı, böbrek ve tiroid fonksiyonları kontrol edilmelidir. Ayrıca TRD BT cihazı için korunma rehberine bakınız 10. Hazırlayanlar ve katkıda bulunanlar Dr. Nevzat KARABULUT 11. Kaynakça 1- Flohr TG, Schaller S. Stierstorfer K, et al. Multidetector row CT systems and image reconstruction techniques. Radiology 2005;235: Yamashita Y, Komohara Y, Takahashi M, et al. Abdominal helical CT: evaluation of optimal doses of intravenous contrast material-a prospective randomized study. Radiology 2000;216: Karabulut N, Arıyürek M. Low dose CT: practices and strategies of radiologists in university hospitals. Diagn Interv Radiol 2006 Mar;12(1): Frush DP. Pediatric CT: practical approach to diminish the radiation dose. Pediatr Radiol 2002; 32: Zhu X, Yu J, Huang Z. Low-dose chest CT: optimizing radiation protection for patients. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: Flohr TG, Schaller S. Stierstorfer K, et al. Multidetector row CT systems and image reconstruction techniques. Radiology 2005;235: Yamashita Y, Komohara Y, Takahashi M, et al. Abdominal helical CT: evaluation of optimal doses of intravenous contrast material-a prospective randomized study. Radiology 2000;216: Karabulut N, Arıyürek M. Low dose CT: practices and strategies of radiologists in university hospitals. Diagn Interv Radiol 2006; 12: Frush DP. Pediatric CT: practical approach to diminish the radiation dose. Pediatr Radiol 2002; 32: Zhu X, Yu J, Huang Z. Low-dose chest CT: optimizing radiation protection for patients. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: Bu rehber TRD Yeterlik Kurulunun eşgüdümünde Rehberler ve Standartlar Komisyonu tarafından geliştirilmiştir. Amacı, meslektaşlarımızın yapacakları uygulamalarda dil ve eylem birliği sağlamak, hastalarımızın inceleme olanaklarından en üst düzeyde

5 yararlanmalarına olanak tanımaktır. Deneyimli meslektaşlarımızın çalışmaları ve uluslar arası yayınların desteğinde hazırlanan bu rehberin yaygın olarak kullanılması ve geribildirimlerle beslenerek sürekli olarak geliştirilmesi en büyük beklentimizdir.