Depresif Dönem İki Uçlu Bozukluk Tip I, Tip II ve Tek Uçlu Bozukluk ta Farklı mıdır?

Transkript

1 Original Papers / Araştırmalar Article in Press DOI: /jmood Depresif Dönem İki Uçlu Bozukluk Tip I, Tip II ve Tek Uçlu Bozukluk ta Farklı mıdır? Arzu Etlik Aksoy 1, Sermin Kesebir 2 ÖZET: Depresif dönem İki Uçlu Bozukluk tip I, tip II ve Tek Uçlu Bozukluk ta farklı mıdır? Amaç: Bu çalışmanın amacı, iki uçlu tip I (İUB-I), tip II (İUB-II) ve tek uçlu bozukluk (TUB) depresif dönemleri arasındaki farklılıkları incelemektir. Yöntem: Bu amaçla çalışmamızda yatarak ya da ayaktan tedavi gören, DSM-IV e göre İUB-I depresif dönem ölçütlerini karşılayan 49, İUB-II depresif dönem ölçütlerini karşılayan 47 ve majör depresif bozukluk (MDB) tanılı 46 olgu ardışık olarak değerlendirilmiştir. Olgularda şimdiki depresif dönem için tedavi düzenlenmemiş olma şartı aranmıştır. Tanı görüşmeleri SCID-I ile yapılmış, hasta ve hastalığa ilişkin bilgiler SKIP-TURK ile kaydedilmiştir. Her bir olguya, Hamilton Depresyon Ölçeği (HDDÖ), İntihar Niyeti Ölçeği (İNO), Barratt İmpusivite Ölçeği (BİS), Yeme tutumu Envanteri (YTE), Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) ve Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği (ASEX) uygulanmıştır. Bulgular: Melankolik belirtiler gösteren alt tip ve psikotik bulgu, İUB-I tanılı olgular arasında, atipik belirtiler gösteren alt tip ve özkıyım girişimi İUB-II tanılı olgular arasında daha sık bulunmuştur. Ani başlangıç ve mevsimsellik İUB-II tanılı olgular arasında en yüksek sıklıkta saptanmıştır. HDDÖ maddeleri tek tek karşılaştırıldığında 5., 6., 14. ve 17. madde (orta ve son uykusuzluk, genital belirtiler ve içgörü) dışındaki maddeler gruplar arasında farklılık göstermiştir. TUB tanılı olgularda HDDÖ ve BİS puanları arasında güçlü, İUB-I tanılı olgularda BİS ve PUKİ puanları arasında, İUB-II tanılı olgularda ise BİS ve YTE puanları arasında orta derecede bir ilişki vardır. Sonuç: Depresif dönem, duygudurum bozuklukları arasında bazı benzerlikler gösterse de, ayırıcı tanı ve tedavi yönünden yararlı olabilecek belirgin farklılıklar bulundurmaktadır. Anahtar sözcükler: iki uçlu depresyon, tek uçlu depresyon, iki uçlu bozukluk tip II Journal of Mood Disorders 2014;4(4): ABSTRACT: Are Depressive Episodes Different in Bipolar Disorder type I, type II and Unipolar Depression? Objective: The aim of this study to investigate the differences between depressive episodes of disorder type I (BD-I), type II (BD-II) and unipolar depression (UD). Methods: For this purpose patients from outpatients or inpatients units have been included in the study. Fourtynine patients who were diagnosed with BD-I depressive episode, 47 patients who were diagnosed with BD-II depressive episode, and 46 patient who were diagnosed with major depressive episode (UD) according to DSM-IV have been evaluated consecutively. Exclusion criterion was ordered treatment for current episode. Diagnostic interviews were done with SCID-I and II, information about patient and disease were recorded by using SKIP-TURK. Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), Suicide Intent Scale (SIS), Barratt Impulsivity Scale (BIS), The Eating Attitudes Test (EAT), Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) and Arizona Sexual Experience Scale (ASES) were used to evaluate each patient. Results: Melancholic features and psychotic symptoms were more frequent in BD-I, atypical features and suicid attempt were more frequent in BD-II. Sudden onset and seasonality were mostly found in BD-II. However, item scores of HDRS, except items assessing middle and terminal insomnia, genital symptoms, and insight, were different between the groups. There was a strong relation between HDRS and BIS scores in UD, a moderate relation between BIS and PSQI scores in BD-I, and a moderate relation between BIS and EAT scores in BD-II patients. Conclusion: Although some similarities in the characteristics of depressive episodes of mood disorders exist, there are some remarkable differences between them that can be useful in differential diagnosis and treatment. Key words: bipolar depression, unipolar depression, bipolar disorder type II Journal of Mood Disorders 2014;4(4): Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul-Türkiye 2 Üsküdar Üniversitesi, NPİstanbul Hastanesi, İstanbul-Türkiye Ya zış ma Ad re si / Add ress rep rint re qu ests to: Sermin Kesebir, Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul-Türkiye Elekt ro nik pos ta ad re si / E-ma il add ress: serminkesebir@hotmail.com Ka bul ta ri hi / Da te of ac cep tan ce: 25 Ekim 2014 / October 25, 2014 Bağıntı beyanı: A.E.A, S.K.: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Declaration of interest: A.E.A, S.K.: The authors reported no conflict of interest related to this article. 143

2 Depresif dönem İki Uçlu Bozukluk tip I, tip II ve Tek Uçlu Bozukluk ta farklı mıdır? GİRİŞ İUB-II nin İUB-I in ya da tek uçlu bozukluğun bir varyantı mı olduğu, İUB-I ile tek uçlu bozukluk arasındaki süreklilikte bir yerde mi olduğu yoksa ayrı bir bozukluk mu olduğu halen tartışılmaktadır. İUB-II nin ayrı bir bozukluk olarak kabul edilmesi gerektiğine ilişkin veriler iki kaynakta toplanmaktadır. İlkinde, aile çalışmaları İUB-II sıklığının, İUB-II tanılı olguların yakınlarında İUB-I ve tek uçlu bozukluk tanılı olguların yakınlarında olduğundan daha sık olduğunu göstermiştir (1). İkincisi, İUB-I, II ve tek uçlu bozukluk tanıları uzunlamasına izlemde görece kararlılık göstermektedir (2). Diğer taraftan her ne kadar İUB-II tanılı olguların yakınlarında İUB-I oranı, İUB-I tanılı olguların yakınlarındakinden düşükse de, tek uçlu olguların yakınlarındakinden yüksektir (1). Buna ek olarak İUB-II tanılı olguların bir kısmı manik dönem geliştirse de, bu durum tek uçlu olgulardakinden daha sıktır (2). Yine İUB-II nin kadınlarda daha yaygın olması ve baskın depresif dönemler nedeniyle de İUB-II, tek uçlu bozuklukla benzeşmektedir (3). Fieve ve Dunner 1975 te, belirgin yeti yitimine neden olacak ya da hastaneye yatışı gerektirecek kadar şiddetli olmayan ve psikotik özellikler bulundurmayan hipomanik dönemleri maniden ayırt ederek İUB-I ve İUB-II yi birbirinden ayırmışlardır (4). DSM-IV hipomaniyi en az dört gün sürmesi, işlevsellikte net bir değişim olması ve duygudurum ile işlevsellikteki değişimin başkaları tarafından gözlemlenebilir olması şartı ile tanımlamıştır. Bazı yazarlar ise hipomani için dört günlük sürenin uzun, 1-2 günün yeterli olduğu görüşündedirler (5). İUB I ile İUB II depresif dönem yönünden bir tutulmuştur. Bugüne kadar yapılan çalışmalar, tek uçlu ve iki uçlu depresyon ayırımına yönelik pek çok kanıt sunmuştur. İki uçlu tip 1 (İUB-I) ve tip 2 (İUB-II) depresyon ayırımı ise, görece, daha az bilgi sahibi olduğumuz bir alandır. İUB-II, İUB-I ile karşılaştırıldığında, depresif dönemlerin toplam süresinin, hastalık süresinin daha büyük bir bölümüne hakim olduğu görülmektedir (6). Bunun altında yatan nedenlere ve iki uçlu tip 1 ve tip 2 depresyon ayırımına yönelik çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu çalışmanın amacı, iki uçlu tip 1, 2 ve tek uçlu depresif dönem arasındaki farklılıkları incelemektir. YÖNTEM Örneklem Bu amaçla çalışmamızda yatarak ya da ayaktan tedavi gören, DSM-IV e göre İUB-I, depresif dönem ölçütlerini karşılayan 49, İUB-II, depresif dönem ölçütlerini karşılayan 47, ve majör depresif bozukluk (MDB) tanılı 46 olgu ardışık olarak değerlendirilmiştir. Olgularda çalışmaya katılmak için bilgilendirilmiş onam verme ve şimdiki depresif dönem için tedavi düzenlenmemiş olma şartı aranmıştır. Uygulama Bu çalışmanın yapılabilmesi için gerekli izin Erenköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Eğitim ve Bilimsel Araştırma Planlama Kurulu ndan alınmıştır. Tanı görüşmeleri SCID-I ve II ile yapılmış, hasta ve hastalığa ilişkin bilgiler SKIP-TURK ile kaydedilmiştir. Hasta ve hastalığa ilişkin bilgilerin toplanmasında, hasta, birinci derece hasta yakını ve hastanemiz kayılarından yararlanılmıştır. Her bir olguya, HDDÖ (Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği), İNO (İntihar Niyeti Ölçeği), BİS (Barratt İmpusivite Ölçeği), YTE (Yeme tutumu Envanteri), PUKİ (Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi) ve ASEX (Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği) uygulanmıştır. Araçlar SCID-I (Structured Clinical Interview for DSM-Axis I Disorders-SCID-I): DSM-IV eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme formu Türkçe örneği (7). SKIP-TURK (Duygudurum Bozuklukları Tanı ve İzlem Formu) (8): Hastalığın başlangıç yaşı, hastalık süresi, tedaviye başlama yaşı, öyküde fiziksel ve cinsel kötüye kullanım, akademik ve sosyal işlevsellik, premenstrüel sendrom, ilk hastalık dönemi tipi, dönem şiddeti ve süresi, doğum sonrası başlangıç, mevsimsellik, depresyon alttipi, psikotik bulgulu dönem, özkıyım girişimi, hastaneye yatış, dönem süresi, dönem sayıları, egemen gidiş örüntüsü, ani başlangıç ve bitiş, süregenlik ve hızlı döngülülük, kayma, sigara, alkol ve madde kullanımını, koruyucu tedavi öyküsünü ve önceki hastalık döneminden şimdiki hastalık dönemine kadar olan süre için tedavi uyumunu sorgulamaktadır. HDDÖ (Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği): Depresyon düzeyini ve şiddet değişimini ölçen ölçeğin (9), Türkçe geçerlik ve güvenilirliği Akdemir ve arkadaşları (1996) tarafından yapılmıştır (10). 144

3 A. Etlik-Aksoy, S. Kesebir İNO (İntihar Niyeti Ölçeği): Özkıyım davranışı üzerine öngörücülüğü de gösterilmiş olan özgeribildirim ölçeği Mieczkowski ve arkadaşları tarafından 1993 te geliştirilmiştir (11). Ülkemizde yaygın olarak kullanılan bu ölçeğin dilimizdeki geçerlik ve güvenirlik çalışması Dilbaz ve arkadaşları (1995) tarafından yapılmıştır (12). BİS (Barratt İmpulsivity Scale) Dürtüsellik Ölçeği: Hem klinik hem toplumsal örneklemde dürtüselliğin şiddetini değerlendirme imkanı veren ölçeğin (13), dilimizdeki geçerlik ve güvenirlik çalışması Güleç ve arkadaşlarına (2008) aittir (14). YTT (Yeme Tutumu Envanteri): Başta yeme bozukluğu olan hastalar olmak üzere, sağlıklı bireylerde de yeme davranışındaki olası bozulmayı ölçmektedir. Garner ve Garfinkel (1979) tarafından geliştirilen ölçeğin (15) dilimizdeki geçerlik ve güvenilirliği Erol ve Savaşır (1989) tarafından yapılmıştır (16). PUKİ (Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi): Uyku bozukluğunu ayırt etmeye, uyku sorunlarını saptamaya ve uyku niteliğini belirlemeye yarayan ölçekte 5 in üzerindeki puanlar uyku kalitesinin kötü olduğunu gösterir (17). Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışması Ağargün ve arkadaşları (1996) tarafından yapılmıştır (18). ASEX (Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği): Cinsel sorunları tarama ve saptama amaçlı geliştirilen ölçeğin (19), kadın ve erkek formu ayrı ayrı olup, kesme puanı 11 olarak belirlenmiştir (20). İstatistiksel Değerlendirme Sayısal değişkenlerin karşılaştırılması, parametrik koşullar karşılandığı için T test ile, kategorik değişkenlerin karşılaştırılması ki-kare testi ile yapılmıştır. Grup karşılaştırmalarında varyans analizi kullanılmış, posthoc analizlerde Bonferroni düzeltmesi uygulanmıştır. Bağıntı analizinde Pearson korelasyon testi kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık p<0.05 olup, tüm testler iki uçludur. BULGULAR Örneklemin Tanıtımı 49 İUB I, 47 İUB II ve 46 TUB depresyon olgusunun yaş ortalaması benzerdir (Tablo 1). Birinci grupta benzer olan cinsiyet dağılımı, ikinci ve üçüncü grupta kadın cinsiyet lehinedir (p<0.001, χ 2 =17.920). Eğitim yılı yönünden üç grup arasında fark bulunmamaktadır. Çalışabilirlik oranı İUB II tanılı olgularda, İUB I ve TUB tanılı olgulardan daha düşüktür (p=0.001, χ 2 =27.467). Evli olma oranı ve çocuk sayısı TUB tanılı olgular arasında daha yüksek bulunmuştur (p=0.033, χ 2 = ve F=4.385, p=0.019). Metropolde yaşama oranı TUB tanılı olgular arasında daha düşüktür (p=0.010, χ 2 =13.336). TUB tanılı olgular arasında sosyal desteği olma oranı da İUB I ve İUB II tanılı olgulardan düşük bulunmuştur (p=0.007, χ 2 =14.263). İUB I, II ve TUB Tanılı Olgularda Klinik Özelliklerin Karşılaştırılması Başlangıç yaşı İUB I tanılı olgularda daha erkendir (F=22.436, p=0.027), (Tablo 2). Tanı alana dek geçen süre (ay) İUB II depresyon olgularında daha uzun bulunmuştur (F=13.200, p=0.002), (Tablo11). Koruyucu sağaltım ilk grupta %87.5, ikinci grupta %86.4, üçüncü grupta %6.5 oranında mevcuttur (p<0.001, χ 2 = ). Koruyucu sağaltımda tedaviye uyum İUB tanılı olgularda TUB tanılı olgularda olduğundan daha yüksek Tab lo 1: İUB I, II ve TUB tanılı olgularda sosyodemografik özelliklerin karşılaştırılması s=49 s=47 s=46 χ 2 / F p Yaş (Ort±SS) 39.2± ± ± Cinsiyet (Kadın/Erkek) 27/22 40/7 32/ <0.001 Eğitim yılı (Ort±SS) 11.7± ± ± Çalışıyor olmak (%) Evli olmak (%) Metropolde yaşamak (%) Sosyal destek (%) Cinsiyet: İUB I > TUB > İUB II (p<0.001), Çalışıyor olmak: TUB > İUB I > İUB II (p=0.001), Evli olmak: TUB > İUB I = İUB II (p=0.033) Metropolde yaşamak: İUB I = İUB II > TUB (p=0.010), Sosyal destek: İUB I = İUB II > TUB (p=0.007) 145

4 Depresif dönem İki Uçlu Bozukluk tip I, tip II ve Tek Uçlu Bozukluk ta farklı mıdır? Tab lo 2: İUB I, II ve TUB tanılı olgularda klinik özelliklerin karşılaştırılması s=49 s=47 s=46 χ 2 / F p Başlangıç yaşı (Ort±SS) 23.8± ± ± Tanıya dek geçen süre (ay, Ort±SS) 11.3± ± ± Koruyucu sağaltım (%) <0.001 Tedaviye uyum (%) Aile öyküsü 1.derece (%) derece (%) İUB/TUB <0.001 Çocukluk çağı travması (%) Çocukluk çağı psik. hast. öy. (%) Menstrüel döngü ve gebelik Düzensizlik(%) PMS (%) Postpartum başlangıç (%) Dönem öncesi stresör (%) Posthoc analiz: Bonferroni, Başlangıç yaşı: İUB I < İUB II = TUB (p=0.023), Tanıya dek geçen süre: İUB II > İUB I > TUB (p=0.004) Tab lo 3: İUB I, II ve TUB tanılı olguların depresif dönem içerisinde karşılaştırılması s=49 s=47 s=46 χ 2 / F p Katatonik alttip (%) Melankolik alttip (%) Atipik alttip (%) <0.001 Psikotik bulgu (%) <0.001 Özkıyım giriş. (%) Ani başlangıç (%) <0.001 Mevsimsellik (%) <0.001 Melankolik alttip: İUB I > İUB II = TUB (p=0.008), Atipik alttip: İUB II > İUB I = TUB (p<0.001) Psikotik bulgu: İUB I > İUB II > TUB (p<0.001), Özkıyım girişimi: İUB II > İUB I = TUB (p=0.019) Ani başlangıç: İUB II > IUB I > TUB (p<0.001), Mevsimsellik: İUB II > IUB I > TUB (p<0.001) orandadır (p=0.040, χ 2 =63.142). Koruyucu sağaltım lityumsa, tedavi uyumu İUB I için, İUB II den fazladır (p=0.008, χ 2 =25.335). Birinci derecede yakınlarda DDB aile öyküsü, TUB tanılı olgularda daha az sıklıkta iken (p=0.028, χ 2 =10.905), ikinci derece yakınlarda DDB aile öyküsü İUB II tanılı olgularda en yüksek sıklıkta izlenmiştir (p=0.003, χ 2 =11.541); aile öyküsünde İUB/TUB oranı, İUB-I, İUB-II ve TUB tanılı olgularda sırasıyla 2.11/0.63/0.04 olarak hesaplanmıştır (p<0.001, χ 2 =51.420). Çocukluk çağı travması ve çocukluk çağı psikiyatrik hastalık öyküsü TUB tanılı olgular arasında daha az sıklıkta saptanmıştır (p=0.003, χ 2 =9.137 ve p=0.029, χ 2 =10.821). Menstrüel siklus düzensizliği TUB tanılı olgular arasında daha az sıklıkta bulunmuştur (p=0.010, χ 2 =13.293). Postpartum başlangıç da TUB tanılı olgular arasında daha az sıklıktadır (p=0.012, χ 2 =8.821). Premenstrüel sendrom ise, İUB-II tanılı olgular arasında daha sık izlenmiştir (p=0.022, χ 2 =10.300). Hastalık dönemi öncesi stresör TUB tanılı olgularda, İUB-I ve İUB-II tanılı olgularda olduğundan daha sık izlenmiştir (%46.6/44.8/91.3), (p<0.001, χ 2 =29.783). İUB I, II ve TUB Tanılı Olguların Depresif Dönem İçerisinde Karşılaştırılması Olgularımız arasında katatonik tipte depresyon olgusu bulunmamaktadır (Tablo 3). Melankolik belirtiler gösteren alt tip, İUB-I tanılı olgular arasında (p=0.008, χ 2 =15.558), atipik belirtiler gösteren alt tip ise İUB-II tanılı olgular arasında 146

5 A. Etlik-Aksoy, S. Kesebir Tab lo 4: İUB I, İUB II ve TUB tanılı depresif olgularda HDDÖ puanlarının karşılaştırılması s=49 s=47 s=46 F p 1. Depresif duygudurum 2.1± ± ± < Suçluluk duyguları 1.3± ± ± < Özkıyım 1.8± ± ± < Erken uykusuzluk 0.9± ± ± Orta uykusuzluk 0.8± ± ± Son uykusuzluk 1.5± ± ± Çalışma ve aktiviteler 3.5± ± ± < Yavaşlama 2.3± ± ± < Huzursuzluk 0.5± ± ± Ruhsal anksiyete 1.1± ± ± < Bedensel anksiyete 0.7± ± ± Bedensel gastrointestinal belirtiler 1.5± ± ± Bedensel genel belirtiler 0.9± ± ± Genital belirtiler 0.7± ± ± Sağlık anksiyetesi 0.8± ± ± Zayıflama 0.4± ± ± İçgörü Toplam 20.2± ± ± Posthoc analiz: Bonferroni, 1. İUB I < İUB II = TUB (p=0.001), 2. İUB I = İUB II > TUB (p=0.009), 3. İUB II > İUB I > TUB (p=0.004), 4. İUB I = İUB II < TUB (p=0.002), 5. Fark yok, 6. Fark yok, 7. İUB I = İUB II > TUB (p=0.012), 8. İUB II > İUB I > TUB (p=0.004), 9. İUB II > İUB I = TUB (p=0.006), 10. İUB I < İUB II = TUB (p=0.011), 11. İUB I = İUB II < TUB (p=0.004), 12. İUB I > İUB II > TUB (p=0.014), 13. İUB I < İUB II = TUB (0=0.042), 14. Fark yok, 15. İUB I = İUB II < TUB (p=0.033), 16. İUB I = İUB II < TUB (p=0.015), 17. Fark yok, Toplamda İUB I = TUB < İUB II (p=0.042) Tab lo 5: İUB I, II ve TUB tanılı depresif olgularda YTE, PUKİ, ASEX ve BİS puanlarının karşılaştırılması s=49 s=47 s=46 F p YTE (Ort±SS) 161.7± ± ± <0.001 PUKİ Uyku latansı (dk, Ort±SS) 24.7± ± ± Uyku süresi (h, Ort±SS) 4.5± ± ± PUKİ toplam (Ort±SS) 17.2± ± ± ASEX Kadın (Ort±SS) 18.3± ± ± <0.001 Erkek (Ort±SS) 12.2± ± ± BİS (Ort±SS) 32.7± ± ± İGD (Ort±SS) 69.8± ± ± Posthoc analiz: Bonferroni, YTE: İUB I = İUB II > TUB (p=0.002), PUKİ Uyku latansı: İUB II < İUB I = TUB (p=0.027), PUKİ Uyku süresi: İUB I = TUB < İUB II (p=0.001), PUKİ toplam: İUB II < İUB I = TUB (p=0.046), ASEX kadın: İUB II < İUB I = TUB (p=0.033), ASEX erkek: İUB I = İUB II < TUB (p=0.045), BİS: İUB I = İUB II = TUB (p=0.138), İGD: İUB I= İUB II > TUB (p=0.025) daha sık bulunmuştur (p<0.001, χ 2 =51.367) şeklindedir. Psikotik bulgu İUB-I tanılı olgular arasında daha sık izlenirken (p<0.001, χ 2 =74.254), özkıyım girişimi İUB-II tanılı olgular arasında daha sık bulunmuştur (p=0.019, χ 2 =13.239). Ani başlangıç ve mevsimsellik İUB-II tanılı olgular arasında en yüksek sıklıkta saptanmıştır (p<0.001, χ 2 = ve p<0.001, χ 2 =41.786). HDDÖ de maddeler tek tek karşılaştırıldığında 5., 6., 14. ve 17. madde (orta ve son uykusuzluk, genital belirtiler ve içgörü) dışındaki maddeler gruplar arasında farklılık göstermiştir (Tablo 4). HDDÖ toplam puanı yönünden İUB-II tanılı depresyon olguları, İUB-I ve TUB tanılı depresyon olgularından daha yüksek puan almışlardır. Yeme Tutumu Envanteri nden alınan puanlar karşılaştırıldığında, TUB tanılı olguların en düşük puanı aldığı görülmüştür (Tablo 5). Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi ile değerlendirilen uykuya dalana dek geçen süre İUB-II tanılı olgularda en kısa olup (F=4.803, p=0.011), olağan sınırlar içerisindedir. Uykuda geçirilen süre yönünden de sonuçlar benzerdir (F=21.120, p=0.001). PUKİ toplam puanı da İUB-II tanılı 147

6 Depresif dönem İki Uçlu Bozukluk tip I, tip II ve Tek Uçlu Bozukluk ta farklı mıdır? olgularda en düşüktür (F=13.875, p=0.032). ASEX te TUB tanılı erkek olgular diğerlerinden daha yüksek puanlar alırken (F=4.527, p=0.001); İUB-II tanılı kadın olgular diğerlerinden daha düşük puanlar almışlardır (F=4.860, p<0.001). Barrat İmpulsivite Ölçeği nden alınan puanlar karşılaştırıldığında posthoc analizler İUB-I, İUB-II ve TUB tanılı olgular arasında fark ortaya koymamıştır (F=12.937, p=0.049). Hastalık dönemi içerisindeki işlevsellik düzeyi İUB-II tanılı olgularda en düşüktür (F=14.521, p=0.005). TUB tanılı olgularda HDDÖ ve BİS puanları arasında güçlü bir ilişki bulunmuştur (r=0.571, p<0.001). İUB-II tanılı olgularda ise HDDÖ ve İGD puanları arasında güçlü bir ilişki izlenmiştir (r=0.612, p<0.001). Dürtüsellik ile vegetatif belirtiler arasındaki ilişki incelendiğinde ise, İUB-I tanılı olgularda BİS ve PUKİ puanları arasında bir ilişki (r=0.385, p=0.018), İUB-II tanılı olgularda BİS ve YTE puanları arasında bir ilişki (r=0.438, p=0.005) izlenmiştir. TARTIŞMA İUB-I, II ve TUB tanılı olguların depresif dönem içerisinde ilk kez karşılaştırıldığı bu çalışmada, HDDÖ nün depresif duygudurum, suçluluk duyguları, özkıyım, erken uykusuzluk, anhedoni, psikomotor retardasyon, huzursuzluk, ruhsal ve bedensel anksiyete, gastrointestinal ve genel somatik belirtiler, sağlık anksiyetesi ve kilo kaybı maddelerinden alınan puanlar gruplar arasında farklılık göstermiştir. Melankolik belirtiler gösteren alttip ve psikotik bulgu, İUB-I tanılı olgular arasında, atipik belirtiler gösteren alttip ve özkıyım girişimi İUB-II tanılı olgular arasında daha sık bulunmuştur. Ani başlangıç ve mevsimsellik İUB-II tanılı olgular arasında en yüksek sıklıkta saptanmıştır. Bulgularımıza göre, İUB-II tanılı olgularda HDDÖ ile İGD puanları arasında ve TUB tanılı olgularda HDDÖ ve BİS puanları arasında güçlü bir ilişki vardır. İUB-I tanılı olgularda BİS ve PUKİ puanları arasında bir ilişki, İUB-II tanılı olgularda BİS ve YTE puanları arasında bir ilişki izlenmiştir. Bu noktada İUB-I, II ve TUB depresyon olguları arasında belirti kümelerinin, birbirleri ile farklı farklı ilişkiler içerisinde bir arada oldukları ileri sürülebilir. Çalışmamızda İUB-I de benzer iken, İUB-II ve TUB ta kadın cinsiyet lehine değişen cinsiyet oranları, dizinde tekrarlanagelen bir bulgudur (21). Eğitim yılı yönünden depresif üç grup arasında fark bulunmamaktadır. Buna karşılık İUB II grubundaki düşük çalışabilirlik oranı, bu grubun işlevselliğindeki bozulmanın bir göstergesi olarak yorumlanmıştır. Evli olma oranı TUB grubunda daha yüksek bulunmuştur. Buna paralel olarak TUB tanılı olguların çocuk sayısı daha fazladır. Ellouse ve arkadaşları (2011) İUB tanılı olguların eşlerinde yaşam kalitesini, sağlıklı bireylerden düşük bulmuşlardır (22). Metropolde yaşama oranı İUB tanılı depresif olgular arasında, TUB tanılı olgularda olduğundan sık bulunmuştur. Yaşanılan çevre hastalığın yaygınlığı ve gidişi ile ilişkilidir. Nitekim İUB kentsel alanda, kırsal alanda olduğundan daha yüksektir. Buna ek olarak, İUB için yerleşim yeri, yinelemenin öngörücülerinden biri olarak bildirilmiştir (23). İlginç olarak, sosyal desteğin varlığı, İUB tanılı olgularda TUB tanılı olgulardan sık bulunmuştur. Oysa yazında bu durumun tersi belirtilmektedir (24). Bizim sonuçlarımız, İUB un TUB a kıyasla daha biyolojik bir hastalık olarak kabulü ile ilişkili olabilir ve kültürel farkları yansıtabilir. Buna ek olarak bazı çalışmalarda kişilerarası ilişkilerin iki uçlu olgularda, tek uçlu olgulardan daha doyurucu bulunduğu bildirilmiştir (6). Bu durum sosyal desteğin algılanabilirliği ile ilişkili olabilir. Çalışmamızda, hastalığın başlangıç yaşı İUB-I tanılı olgularda daha erken bulunmuştur. Bu bulgu hem İUB-II hem TUB olguları ile karşılaştırmalı çalışmalarda, daha önce ortaya konmuş bir bulgudur (1). Dizinle uyumlu bir diğer bulgumuz, İUB tip II tanılı olgularda, tanı alana dek geçen sürenin, İUB-I ve TUB tanılı olgulardan daha uzun oluşudur (25). Koruyucu sağaltım ilk grupta %87.5, ikinci grupta %86.4, üçüncü grupta %6.5 oranında mevcuttur. TUB tanılı olgularda koruyucu sağaltım oranındaki düşüklük dikkat çekicidir. Oysa major depresif bozukluk olgularının %80 i iki yıl içerisinde ikinci bir depresif dönem geçirmektedir. Ve bu durum koruyucu tedavi için bir giriş ölçütüdür. Koruyucu sağaltımda tedaviye uyum İUB tanılı olgularda TUB tanılı olgularda olduğundan daha yüksek orandadır. İlginç olarak, koruyucu sağaltım lityumsa, tedavi uyumu İUB-I için, İUB-II den fazla bulunmaktadır. Bu durum İUB-II tanılı olguların manik depresif hastalığın damgalanma kaygısını yansıtıyor olabileceği gibi (29), bu olguların hipomanilerini yaşama isteğinden ya da hipomanilerini tedavi edilmesi gereken bir durum olarak görmeme eğilimlerinden kaynaklanabilir (4). Bulgularımıza göre, birinci derecede yakınlarda DDB aile öyküsü, TUB tanılı olgularda daha az sıklıkta iken, ikinci derece yakınlarda DDB aile öyküsü İUB-II tanılı olgularda en yüksek sıklıkta izlenmiştir. Aile öyküsünde İUB/TUB oranı, İUB-I de İUB-II ve TUB tanılı olgulardan, İUB-II de TUB tanılı olgulardan yüksek hesaplanmıştır. Geçmiş yıllarda yapılan aile çalışmaları İUB-II sıklığının, İUB-II tanılı olgula- 148

7 A. Etlik-Aksoy, S. Kesebir rın yakınlarında İUB-I ve tek uçlu bozukluk tanılı olguların yakınlarında olduğundan daha sık olduğunu göstermiştir (1). Buna ek olarak İUB-II tanılı olguların yakınlarında İUB-I oranı, İUB-I tanılı olguların yakınlarındakinden düşükse de, tek uçlu olguların yakınlarındakinden yüksektir (2). Atipik belirtiler gösteren alttipin İUB-II tanılı olgularda, İUB-I de olduğundan daha sık izlendiği 2008 yılında Brugue ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir (26). Brugue ve arkadaşlarının (2008) çalışmasında melankolik özellikler gösteren alttip ve psikotik bulgu İUB-I tanılı grupta daha sıktır. Bizim çalışmamızda da psikotik bulgu ve melankoli en sık İUB-I tanılı grupta saptanmıştır. İUB-II tanılı olgular arasında atipik özellikler gösteren alttip daha sık bulunmuştur. Melankolik alt tip Parker ve arkadaşları (2012) tarafından iki uçlu depresyonun bir prototipi olarak önerilmiştir (27). Melankolik özellikler gösteren iki uçlu ve tek uçlu hastaların karşılaştırıldığı bir çalışmada (28), iki uçlu melankolik hastalarda depresif duygudurum, anhedoni ve hipersomniye karşılık, tek uçlu melankolik hastalarda erken insomni ve anksiyete ayırıcı olmuştur. Mevsimsellik İUB-II tanılı olgularda, İUB-I ve TUB tanılı olgularda olduğundan sık olup, İUB-I tanılı olgularda da TUB tanılı olgularda olduğundan sıktır. Mevsimsel gidişli olgularda hem atipik hem melankolik özellikler, mevsimsel gidişli olmayan olgulardan daha sık izlenmektedir (29). Mevsimsellik gibi diğer döngüsel ritimlerle ilgili anormallikler de iki uçlu olgularda, tek uçlu olgularda olduğundan daha sık izlenmektedir. Bunlar menstrüel düzensizlik, PMS ve postpartum başlangıç olarak sıralanmaktadır. Biyolojik ritimlerle olan ilişkinin aksine, stres verici yaşam olayları ile tetiklenme tek uçlu olgularda daha sık izlenmektedir ki bulgularımız yazınla uyumludur (30). Çalışmamızda, İUB-II de daha yaygın olarak gözlenen ani başlangıç oranları olmuştur. Depresif dönemin başlama hızı 2008 de Hegerl ve arkadaşları tarafından tek uçlu ve iki uçlu depresyon ayırımına yönelik bir belirteç olarak ileri sürülmüştür (31). Ani başlangıç depresif dönem içerisindeki tüm depresif belirtilerin bir hafta içerisinde ortaya çıkması şeklinde tanımlanmaktadır. Bizim sonuçlarımıza göre İUB-II tanılı olgular arasındaki ani başlangıç oranları İUB I tanılı olgulardakinin iki katından fazladır. Çalışmamızda, HDDÖ toplam puanı İUB-II tanılı olgularda, İUB-I ve TUB tanılı depresyon olgularından daha yüksek bulunmuştur. Bulgularımız Jorvi İUB çalışmasının (2004) bulguları ile uyumludur (25). Tüm bu bulgularla çelişmeyecek şekilde, hastalık dönemi içerisindeki işlevsellik düzeyi İUB tanılı olgularda TUB tanılı olgulardan düşük olarak saptanmıştır. Buna ek olarak, İUB-II tanılı olgularda HDDÖ toplam puanı ile İGD puanı arasında güçlü bir ilişki saptanmıştır. İUB-I ve TUB tanılı olgularda böyle bir ilişki gösterilememiştir. İUB-I, II ve TUB tanılı olguları depresif dönem içerisinde ilk kez karşılaştıran bu çalışmada, İUB-II depresyon olguları HDDÖ nün suçluluk düşünceleri maddesinden İUB-I olguları ile benzer ve TUB olgularından yüksek puanlar almışlardır. Patolojik suçluluk ve psikomotor retardasyon iki uçlu ve tek uçlu depresyon ayırımında en sık vurgulanmış depresif belirtilerdir (32-35). Bulgularımıza göre, İUB-II depresyon olguları, HDDÖ nün özkıyım, psikomotor yavaşlama, huzursuzluk maddelerinden en yüksek puanı almıştır. Vahip ve arkadaşlarının (2002) çalışmasında farklı olarak vurgulanan erken uykusuzluğun tek uçlu olgularda, geç uykusuzluğun ise iki uçlu olgularda daha yüksek puanlandığı bulgusudur (34). Bu çalışmada da geç uykusuzluk puanları anlamlı olmamakla birlikte İUB-I de, orta uykusuzluk ise erken uykusuzluk ile birlikte TUB depresif dönemde daha yüksek olarak izlenmiştir. REM uykusunun fragmantasyonu iki uçlu olgularda, tek uçlu olgulardan daha sık izlenmektedir (36). Buna ek olarak REM latansı iki uçlu olgularda, tek uçlu olgulardaki kadar kısalmamaktadır. Bu durum geç uykusuzluğun neden iki uçlu olgularda daha sık olduğunu açıklamaya yardımcı olabilir. Depresif duygudurum, suçluluk duygusu ve özkıyım maddelerinden alınan yüksek puanlar ağır şiddette bir depresyonun göstergesidir. Suçluluk düşünceleri ve özkıyım düşüncesinin İUB-II depresyonda İUB-I depresyonda olduğundan sık gözlendiği bildirilmiştir (37). Perlis ve arkadaşları (2009) İUB-II de ruminatif doğadaki suçluluk ve özkıyım düşüncelerinin depresif dönemlar arası dönemde de sürdüğü üzerinde durmaktadır (38). Suçluluk ve özkıyım düşüncelerinin sürekliliğine karşılık, Valtonen ve arkadaşlarının 2008 yılındaki çalışmalarında özkıyım girişimi ve umutsuzluk duygusu İUB-I ve II depresif olgular arasında fark göstermemiştir (39). Depresif duygudurum İUB-I tanılı olgularda daha düşük puanlanmaktadır. Bunun nedeni iki uçlu hastaların, fasiyal immobilite olarak da tanımlanan emosyonel tepkiselliklerinin daha az oluşudur. Bu durum özellikle melankolik altipte daha belirgin olarak göze çarpar (32). Çalışmamızda, İUB-II tanılı depresif olguların depresif duygudurum, ruhsal anksiyete ve genel bedensel belirtiler maddelerinden aldıkları puan, TUB olguları ile benzer ve İUB-I olgularından yüksektir. İUB ta ruhsal ve bedensel anksiyete herhangi bir anksiyete bozukluğu eştanısı olmaksızın 149

8 Depresif dönem İki Uçlu Bozukluk tip I, tip II ve Tek Uçlu Bozukluk ta farklı mıdır? depresif dönemler içerisinde hastalar tarafından tarif edilmektedir (21). Sözkonusu anksiyete düzeyinin uzun süreli izlemde depresif dönem hakimiyetinin bir işareti sayılabileceği belirtilmiştir (40). TUB tanılı depresyon olguları ise, erken uykusuzluk, bedensel anksiyete, sağlık anksiyetesi ve kilo kaybı maddelerinden en yüksek puanı almıştır. HDDÖ de tanımlanan vegetatif belirtiler atipik belirtilerle uyumlu olmadığı için bu profile yansımadığı düşünülebilir. Nitekim, YTE nden alınan puanlar karşılaştırıldığında İUB-I ve İUB-II tanılı depresif olgularda, TUB tanılı depresif olgulardakinden yüksek bulunmuştur. Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi ile değerlendirilen uykuya dalana dek geçen süre, TUB olgularda İUB-I olgularından ve İUB-I olgularında İUB-II olgularından uzun olarak saptanmıştır. İUB-II tanılı olgularda bu süre olağan sınırlar içerisindedir. Uykuda geçirilen süre ise, İUB-I ve TUB olgularında İUB-II olgularından daha kısa bulunmuştur. HDDÖ de genital belirtiler başlığı altında sorgulanan cinsel işlev üç grup arasında farklılık göstermemiştir. Çünkü HDDÖ kadın ve erkek olgular arasında bir ayrım yapmamaktadır. Ayrıca, HDDÖ de sıklıkla sorgulanan cinsel ilgi ve istek kaybı olmakta, bunun dışındaki cinsel işlev bozuklukları olasılıkla atlanmaktadır. Kadın cinsiyet için ASEX puanları, İUB II tanılı olgularda, İUB I ve TUB tanılı olgulardan düşük bulunmuştur, İUB-I ve TUB arasında ise benzer olarak izlenmiştir. Erkek cinsiyet için hem İUB-I hem İUB-II de ASEX puanları, TUB grubundan düşüktür. Bu bulgulara göre, İUB-II tanılı olgularda depresif dönemin cinsel belirtileri daha az hissedilmektedir. Bu durum İUB-I e göre ilaç etkisinin daha az olması ile açıklanabilir. Cinsel istek ve ilgi kaybının tek uçlu olgularda, iki uçlu olgulardan daha fazla olduğu şeklinde yorumlanabilir. Nitekim, tek uçlu ve iki uçlu olgular arasında cinsel istekteki azalmanın tek uçlu olgularda daha belirgin olduğu bildirilmiştir (41). TUB ve İUB-II tanılı depresif olgularda ASEX puanları kadın ve erkekte benzerdir. İUB-I grubunda ise kadın olgularda, erkek olgulardan daha yüksek puanlar izlenmiştir. Süregen psikiyatrik bozukluklarda kadınların erkeklerden daha kötü bir cinsel işlev gösterdiği bilinmektedir (42). İUB-I ve II tanılı olgular arasında fertilitenin İUB-I tanılı olgularda daha az olduğu gösterilmiştir (43). BİS den alınan puanlar karşılaştırıldığında posthoc analizler İUB-I, İUB-II ve TUB tanılı olgular arasında fark ortaya koymamıştır. Dürtüsellik iki uçlu olgular için iyilik döneminde de sağlıklı bireylerden farklılaştığı ve arttığı gösterilmiş bir görüngüdür (21). Bizim bulgularımız ise depresif dönem içerisinde TUB tanılı olguların da İUB tanılı olgular kadar dürtüsel olduğu yönündedir. İUB-I tanılı olgularda BİS puanları ile PUKİ puanları arasında bir ilişki saptanmıştır. İUB-II ve TUB tanılı olgularda böyle bir ilişki gösterilmemiştir. BİS in alt maddeleri incelendiğinde, İUB-I de dikkat ve motor bileşene ait maddelerin, İUB-II de tasarlanmamış dürtüsellik maddelerinin ön planda puanlandığı dikkat çekmiştir. Sonuç olarak, İUB-I, II ve TUB tanılı oguları depresif dönem içerisinde karşılaştıran bu çalışma, üç hastalık arasında depresif döneme özgü farklılıkları ortaya koymada önemli katkılar sunmaktadır. İUB-II depresif dönem, depresif bozukluk yelpazesinde, şiddet çizgisi üzerinde, İUB-I ve TUB arasında bir yerde değildir. İUB-II depresif dönem, fenomenolojik olarak, İUB-I ve TUB un bir karışımı da değildir. İUB-II depresyonun bazı karakteristikleri vardır ve İUB-I depresyon ile ayırıcı tanıya gidilebilecek bu karakteristiklerin, yeni geliştirilecek ya da uyarlama gerektiren klinik tanı ve ölçüm araçlarında temsil edilme ihtiyacı büyüktür. Kaynaklar: 1. Coryell W. Bipolar II Disorder: a progress report. J Affective Disord. 1996;41: Coryell W, Endicott J, Maser JD. Longterm stability of polarity distinctions in the affective disorders. Am J Psychiatry. 1995;152: Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ. The comparative clinical phenotype and long term longitudinal episode course of bipolar I and II: a clinical spectrum or distinct disorders? J Affect Disord. 2003;73: Fieve RR, Dunner DL. Unipolar and bipolar affective states, in the nature and the treatment of depression. Ed. Flach FF, Draghi SS. 1975, New York, Wiley, pp Perugi G, Akiskal HS. The soft bipolar spectrum redefined: focus on the cyclothymic, anxious-sensitive, impulse-dyscontrol, and binge-eating connection in bipolar II and related conditions. Psychiatr Clin North Am. 2002;25: Mantere O, Suominen K, Valtonen HM. Differences in outcome of DSM-IV bipolar I and II disorders. Bipolar Disord. 2008;10: Çorapçıoğlu A, Aydemir Ö, Yıldız M. DSM-IV Eksen I Bozuklukları (SCID-I) İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme, Klinik Versiyon. 1999, Ankara, Hekimler Yayın Birliği. 8. Özerdem A, Yazıcı O, Tunca Z, Mood Disorders Study Group, Psychiatric Association of Turkey and K Tırpan. Establishment of Computerized Registry Program for Bipolar Illnes in Turkey: SKİP- TÜRK. J Affect Disord. 2004;84:

9 A. Etlik-Aksoy, S. Kesebir 9. Williams BW. A structured interview guide for Hamilton Depression Rating Scale. Arch Gen Psychiatr. 1978;45: Akdemir A, Örsel S, Dağ İ. Hamilton depresyon derecelendirme ölçeğinin geçerliği, güvenilirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi. 1996;4: Mieczkowski TA, Sweeney JA, Haas GL. Factor composition of the Suicide Intent Scale. Suicide Life Threat Behav. 1993;23: Dilbaz N, Bitlis V, Bayam G. İntihar Niyeti Ölçeği geçerlilik ve Güvenilirlik Çalışması. XXXI Ulusal Psikiyatri Kongresi, 1995, Bildiri Özet Kitabı, s: Patton JH, Stanford MS, Barratt ES. Factor structure of the Barratt Impulsiveness Scale. J Clin Psychol. 1995;51: Güleç H, Tamam L, Güleç MY. Barratt Dürtüsellik Ölçeği- 11 in Türkçe uyarlamasının psikometrik özellikleri. Klinik Psikofarmakoloji Dergisi 2008;18: Garner DM, Garfinkel PE. The Eating Attitudes Test: an index of the symptoms of AN. Psychol Med. 1979;9: Erol N, Savaşır I. Yeme Tutumu Testi: Anoreksiya belirtiler indexi. Psikoloji Derg. 1989;7: Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH. The Pittsburgh Sleep Quality İndex: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res. 1989;28: Ağargün MY, Kara H, Anlar Ö. Pittsburgh Uyku Kalitesi İndexinin Geçerliği ve Güvenirliği. Türk Psikiyatri Dergisi. 1996;7: McGahuey CA, Gelenberg AJ, Laukes CA. The Arizona Sexual Experience Scale: reliability and validity. J Sex Marital Ther. 2000;26: Soykan A. The reliability and validity of Arizona sexual experiences scale in Turkish ESRD patients. Int J Impot Res. 2004;16: Kessing LV. Gender differences in the phenomenology of bipolar disorder. Bipolar Disord. 2004;6: Ellouze F, Ayedi S, Cherif W, Ben Abla T, M rad MF. Spouses and bipolar disorder. Encephale. 2011;37: De Dios C, González-Pinto A, Montes JM, Goikolea JM, Saiz-Ruiz J, Prieto E, Vieta E. Predictors of recurrence in bipolar disorders in Spain (PREBIS study data). J Affect Disord. 2012;141: Shippee ND, Shah ND, Williams MD, Moriarty JP, Frye MA, Ziegenfuss JY. Differences in demographic composition and in work, social, and functional limitations among the populations with unipolar depression and bipolar disorder: results from a nationally representative sample. Health Qual Life Outcomes. 2011;13: Mantere O, Suominen K, Leppamaki S. The clinical characteristics of DSM-IV bipolar I and II disorders: baseline findings from the Jorvi Bipolar Study (JoBS). Bipolar Disord. 2004;6: Brugue E, Colom F, Sanchez-Moreno J. Depression subtypes in bipolar I and II disorders. Psychopathology. 2008;41: Parker G, McCraw S, Hadzi-Pavlovic D, Hong M, Barrett M. Bipolar depression: Prototypically melancholic in its clinical features. J Affect Disord. 2012;146: Mitchell PB, Wilhelm K, Parker G. The clinical features of bipolar depression: a comparison with matched major depressive disorder patients. J Clin Psychiatry. 2001;62: Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ. A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60: Kesebir S, Bayrak A, Ünübol B, Turan Ç, Ünal A, Çakır S. Are depressive episodes of bipolar disorder I and II different? Bipolar Disord. 2012;14: Hegerl U, Bottner AC, Merql R. Speed of onset of depressive episodes: a clinical criterion helpful for seperating uni from bipolar disorders. Neuropsychiatr. 2008;22: Parker G, Roy K, Wilhelm K. The nature of bipolar depression. J Affect Disord. 2000; 59: Parker G, Hadzi-Pavlovic D, Tully L. Distinguishing bipolar and unipolar disorders: an isomer model. J Affect Disord. 2006;96: Vahip S, Kesebir S, Gönül AS, Akdeniz F. The difference in the symptom profile of the bipolar and unipolar depression. Bipolar Disord. 2002;4: Perlis RH, Brown E, Baker RW, Nierenberg AA. Clinical features of bipolar depression versus major depressive disorder in large multicenter trials. Am J Psychiatry. 2006;163: Duncan WC Jr, Pettigrew KD, Gillin JC. REM architecture changes in bipolar and unipolar depression. Am J Psychiatry. 1979;136: Baek JH, Park DY, Choi J. Differences between bipolar I and bipolar II disorders in clinical features, comorbidity, and family history. J Affect Disord. 2011;131: Perlis RH, Ostacher MJ, Uher R. Stability of symptoms across major depressive episodes in bipolar disorder. Bipolar Disord. 2009; 11: Valtonen HM, Suominen K, Haukka J. Differences in incidence of suicide attempts during phases of bipolar I and II disorders. Bipolar Disord. 2008;10: Coryell W, Solomon DA, Fiedorowicz JG. Anxiety and outcome in bipolar disorder. Am J Psychiatry. 2009;166: Gurpequi M, Casanova J, Cervera S. Clinical and neuroendocrine profiles of endogenous unipolar and bipolar depression. Acta Psychiatr Scand. 1985;320: Raja M, Azzoni A. Sexual behaviour and problems among patients with severe chronic psychosis. Eur Psychiatry. 2003;18: Tondo L, Lepri B, Baldessarini RJ. Reproduction among 1975 Sardinian women and men diagnosed with major mood disorders. Acta Psychiatr Scand. 2011;123: