KARDİYOPULMONER BYPASS FELAKETLERİ

Transkript

1 KARDİYOPULMONER BYPASS FELAKETLERİ Probleme Dayalı Sunumları-1 Gebe Hasta Dr. Nesrin Bozdoğan Özyılkan Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı TARK y, 82 kg 24 hf gebe, İVF Son 1 haftadır artan nefes darlığı Çocuklukta romatizmal ateş 10 yıl önce ciddi mitral ve aort darlığı nedeniyle MVR+AVR DM, insülin, kumadin, propranolol Fizik muayene TA: 90/65 mmhg Kalp sesleri aritmik, taşikardik 120 atım/dk Metalik kalp sesleri mevcut Her iki AC de orta zonlarda krepitan raller Ekokardiyografi: Tromboze, disfonksiyone mitral kapak, max. mitral kapak gradient: 40 mmhg, ort 23 mmhg, PAB: 40 mmhg, EF %60 Laboratuvar: Hb 10.1 gr/dl, Htc %29, INR: 1.35 Soru 1 Gebelikte açık kalp cerrahisi ya redo mitral kapak replasmanı yapılması planlanıyor. Operasyon için cerrahiye izin verir misiniz? 1. EVET 2. HAYIR İlk kez hf gebe, ASD kapatılması+pulmoner valvülotomi Kalp hastalığı + Gebeliğin getirdiği fizyolojik değişimler Fetal - maternal mortalite riski Kapak disfonksiyonu veya endokardit, tromboembolik olaylar, Marfan send aort diseksiyonu, konjenital anomaliler, koroner arter diseksiyonu ACİL CERRAHİ???

2 Gebelikte acil açık kalp cerrahisi ANESTEZİYOLOG KARDİYOLOG EKİP ÇALIŞMASI KADIN DOĞUM UZMANI NEONATALOG KALP CERRAHI Gebelikte acil açık kalp cerrahisi ANNENİN HAYATINI KORUMAK ÖNCELİKLİ!!! FETAL MORTALİTE %35-40 MATERNAL MORTALİTE %13-15 Anesth Analg 2009;108: Ann Card Anaesth 2014;17(1): Gestasyonel yaş 1.trimester Gestasyonel yaşın etkisi Etkiler En önemli tehlike teratojen etki İlk trimester operasyon, konjenital malformasyon Perioperatif ilaçlar KPB Hipotermi Acil değilse operasyondan kaçın!!! 2. trimester Fetal gelişim tamamlanmış Malformasyon riski en az OPERASYON İÇİN EN UYGUN ZAMAN 3. trimester Erken doğum riski <26 hf mortalite yüksek, nörolojik hasar % hf yaşam %80 >30 hf yaşam beklentisi %99 Ann Card Anaesth 2014;17(1): Cevap 1 ya redo mitral kapak replasmanı yapılması planlanıyor. Operasyon için cerrahiye izin verir misiniz? Soru 2 nun gebeliğinin devam ettirilmesi ile ilgili aşağıdakilerden hangileri doğrudur? 1. EVET 2. HAYIR 24 hf gebe Kapak trombozu, disfonksiyone kapak ACİL CERRAHİ a) Cerrahi öncesi gebelik terapötik küretajla sonlandırılmalı b) Sternotomi ile eş zamanlı sezaryen uygulanabilir c) Gebelik koruyucu yöntemlerle devam ettirilmeye çalışılmalı d) Cerrahi sırasında fetal kalp hızı (FKH) takip edilmeli e) Cerrahi sırasında fetal distres gelişirse sezaryen uygulanmalı

3 Gestasyonel yaşla ilişkili öneriler 26 HF NIN ÜZERİNDE AYNI SEANSTA SEZARYEN Sternotomi ile eş zamanlı sezaryen ile doğum Kardiyopulmoner bypass (KPB) dan çıkana kadar batın açık İntrauterin gelişme geriliği var ve anne bekleyebilecek durumdaysa, intrauterin gelişimi için KORTİKOSTEROİDLE desteklenerek beklenmesi önerilmekte Fetal kalp hızı takibi Cevap 2 nun gebeliğinin devam ettirilmesi ile ilgili aşağıdakilerden hangileri doğrudur? a) Cerrahi öncesi gebelik terapötik küretajla sonlandırılmalı b) Sternotomi ile eş zamanlı sezaryen uygulanabilir c) Gebelik koruyucu yöntemlerle devam ettirilmeye çalışılmalı d) Cerrahi sırasında fetal kalp hızı (FKH) takip edilmeli e) Cerrahi sırasında fetal distres gelişirse sezaryen uygulanmalı Ameliyat sırasında fetal distres gelişirse, sezaryen Anesth Analg 2009;108: Betametazon, infektif endokardit profilaksisi Anestezi uygulaması ü İndüksiyon: Ketamin, propofol, remifentanil, roküronyum ü İdame: O 2 +hava, remifentanil inf, roküronyum FKH: Devamlı transvajinal USG takibi Sol laterooblik pozisyon, aorta kaval bası KPB yönetimi Prime volüm: ES+ Ringer laktat Heparin 3 mg/kg, Aort+bikaval kanülasyon, KPB a giriş Kros klemp, sıcak kan kardiyoplejisi + lokal soğutma Normotermi (35-36 C) Yüksek perfüzyon basıncı (>70 mmhg) Yüksek perfüzyon akımı (>3.5 L/m 2 /dk) FKH>110 atım/dk Htc %30, PaO 2 >200 mmhg Alfa stat ph yönetimi, ultrafiltrasyon Nonpulsatil akım Soru 3 Maternal hemodinami stabil FKH 120 atım/dk, AKG normal Kros klemp 23. dk da FKH 85 atım/dk, zayıf atım Kontrol AKG: ph: 7.30, PaO 2 : 130 mmhg, PCO 2 : 35 mmhg, BE: - 6 mmol/l, Htc %29 Metabolik asidoz Hafif uterus kontraksiyonu daki maternal ve fetal değişikliklerin sebebi neler olabilir? a) Nonpulsatil perfüzyonun etkileri b) Plasental vasküler dirençte artış c) Metabolik asidoz d) Alfa-stat ph yönetimi e) Düşük Htc değeri

4 KPB ın fetomaternal etkileri neler? KPB ın fetomaternal etkileri Hipotermi Nonpulsatil akım Sistemik heparinizasyon Kompleman sistemine etkileri Hematolojik sistemdeki değişimler Vasküler dirençler Kan basıncı değişiklikleri Hipoterminin Asit-baz dengesi etkileri üzerinde Embolik olaylar değişiklikler Nonpulsatil perfüzyon ve pulsatil perfüzyonun etkileri FETOPLASENTAL ÜNİTEDE HASAR Anesth Analg 2009;108: Ann Anesth Card Analg Anaesth 2009;108: ;17(1): Ann Card Anaesth 2014;17(1): NORMOTERMİ PVR Doku hipoksisi Asidoz gelişimi Aritmi Uterus kontraksiyonu Koagülasyon bozukluğu Sitokin salıverilmesi Endotelin-I KPB bitiminde sonlanmakta Post perfüzyon sendromu Solunum disfonksiyonu Nötrofil aktivasyonu FETAL MORTALİTE %1 HİPOTERMİ FETAL MORTALİTE %20 Anesth Analg 2009;108: KPB ın fetomaternal etkileri PULSATİL PERFÜZYON Doku O 2 seviyesinde artma Metabolik asidozda azalma Fetal hipoksemi az SVR ve plasental VR düşük PaO 2 basıncı daha yüksek Fetal endotelden NO salıverilmesi Fetal sistemik direnç düşük Uterus kontraksiyonu az NONPULSATİL PERFÜZYON Doku O2 seviyesinde azalma Metabolik asidozda artma Fetal hipoksemi daha fazla SVR ve plasental VR yüksek PaO2 basıncı daha düşük Fetal endotelden NO salıverilmez Fetal sistemik direnç yüksek Uterus kontraksiyonu fazla Pulsatil perfüzyon Normotermi Nonpulsatil perfüzyon Hipotermi Anesth Analg 2009;108: Ann Card Anaesth 2014;17(1): Ann Card Anaesth 2014;17(1): Fetoplasental ünitenin KPB a cevabı Plasental vasküler dirençte artma Plasental kan akımını artırır Uterus kontraksiyonu Plasental vasküler dirençte artma Na Nitroprussid Nitrogliserin İndometazin Steroid Bradikardi Anesth Analg 2009;108: Ann Card Anaesth 2014;17(1): 33-39

5 Fetal bradikardi Uterus kontraksiyonları Fetal kalp hızı (FKH) atım/dk KPB a girince bradikardi Plasenta kan akımında azalma Nonpulsatil akım TEDAVİ Perfüzyon basıncı artırılmalı Pompa akımı > L/m 2 /dk Annede PaO 2 düzeyi artışı ü Maternal dolaşım sağlanınca fetal taşikardiye dikkat!!! Progesteron azalması TEDAVİ β-2 agonistler Ritodrin, isoksipürin, terbutalin Hemodilüsyon Ortalama arter basıncında düşme TEDAVİ Progesteron Prime volüme eklenmesi Cevap 3 daki maternal ve fetal değişikliklerin sebebi neler olabilir? a) Nonpulsatil perfüzyonun etkileri b) Plasental vasküler dirençte artış c) Metabolik asidoz d) Alfa-stat ph yönetimi e) Düşük Htc değeri Oksijen artırılıyor, PaO 2 > 400 mmhg, nitrogliserin Kontraksiyon yok, FKH /dk arası Kontrol AKG normal Vazopressör ihtiyacı yok, KPB 48 dk, XC 32 dk KVC YB, FKH takibi, postop 2. gün servis ve 8. taburcu 37 hf, sezaryen, 3700 gr, APGAR 8-10, sağlıklı E bebek KPB yönetimindeki farklar KPB yönetimindeki farklar KPB yönetimi-1 ü Isı: Hipotermiden kaçın!!! Normotermi ü Perfüzyon basınçları: >70 mmhg ü Perfüzyon akımı: >2.7-3 L/m²/dk KPB yönetimi-2 ü Kros klemp: Aralıklı klemp uygulaması ü Kardiyopleji: Kan kardiyoplejisi KPB yönetimi-3 ü Htc>%25, normotermik ise %30 ü Mannitol, amnion sıvı artışı furosemid tercih KPB yönetimi-4 Vazoaktif ilaç!!! Defibrilasyon kaşıkları uterus ve fetustan uzağa yerleştirilmeli ü KPB prime solüsyonları: Kan ve kan ürünleri ü Kanülasyon: Vena kava oklüzyonu!!!à PVR artışı Fazla kardiyoplejiden kaçın Kardiyoplejik solüsyonun koroner sinüsten aspirasyonu Yüksek potasyum, fetal K + artışı ü Aritmi, kalp durması ü Fetal distres, PaO mmhg ü Isınma döneminde uterus kontraksiyonları ve amnion sıvı artışı Tokolitik ajanlar ü Vazopressörler ü İntraaortik balon ü Ventriküler yardımcı aletler PLASENTAL KAN AKIMINDA AZALMA Annals of Cardiac Anaesthesia 2014;17: Annals of Cardiac Anaesthesia 2014;17: 33-39

6 Gebe hastalarda KPB da antikoagülasyon stratejileri nasıl olmalıdır? 1-35 hf arası warfarin, 36.hf dan sonra heparin KPB sırasında heparin normal dozlarda güvenli Antifibrinolitikler Gebelerde KPB sırasında kullanımı, FDA onayı yok Traneksamik asit plasentayı geçer, fetal etkileri ciddi Aprotinin?? ÖNEMLİ NOKTALAR Ø KPB süresi kısa olmalı Ø Fetomaternal koruyucu KPB teknikleri uygulanmalı Ø Fetal kalp hızı takibi (fetüs>24 hf) Ø Annenin hayatını korumak öncelikli!!! 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Soğuk Aglütinin Pozitif Hasta TARK y, 62 kg, erkek Yaklaşık 1 aydır eforla artan dispne Göğüs ağrısı yok, sırt ağrısı yok BT angio: Asendan aortadan brakiosefalik artere kadar uzanan Tip A aort diseksiyonu, asendan aorta dilate 58 mm, yalancı lümen yok EKO: Ciddi aort darlığı, kapak alanı 0.5 cm², peak grad. 43 mmhg, EF %50 Acil cerrahi kararı 2 yıl önce açık prostatektomi Preoperatif rutin tetkik, ES hazırlığı Hb: 9.2 g/dl, Htc %17.3, retikülosit %2.2 Hemolitik anemi?? Hematoloji konsültasyonu 4 C de yapılan testler; 1: titrede, termal amplitud 29 C de eritrositlerde aglütinasyon!!! Soğuk Aglütinin Hastalığı Tedavi Rituksimab

7 Hematoloji takibinde, şu an tedavi almıyor SA 1:14360 titre, termal amplitud 29 C Laboratuvar Bulguları Hb 10.4 gr/dl, Htc %31 Lökosit /µL Trombosit /µL Retikülosit sayımı %1.8 Plazma bilirübinleri, LDH, AST normal sınırlarda Fizik muayene: TA 90/55 mmhg, nabız 102 atım/dk, dispneik Soru 1 Aort diseksiyonu nedeniyle acil olarak asendan ve arkus aorta replasmanı ile aort kapak değişimi planlanan olguya klasik kardiyopulmoner bypass (KPB) yöntemleri güvenle uygulanabilir mi? 1. EVET 2. HAYIR Soğuk Aglütinin Hastalığı (SAH) SAH; düşük ısılarda, antikorların aktive olarak eritrositlerde agregasyona ve hemolize yol açmaları ile karakterize Otoimmün, sıklığı 1: SA genellikle anti-i spesifiteli IgM grubu antikorlar ü Tamamen sağlıklı insanlarda da bulunabilir (1/16-1/32 titreler) ü Poliklonal- Enfeksiyon (mikoplazma pnömonisi, EMN,CMV) ü Monoklonal- Lenforetiküler neoplazm, idiyopatik ü Direkt Coomb s testi (+), Anti-C 3 Turkiye Klinikleri J Cardiovasc Surg-Special Topics 2012;4(2): Kan grubu doğru saptanamaz!!! Genelde yanlış AB Rh (+) liği, çapraz karşılaştırma?? Soğukta kola renginde idrar (hemoglobinüri) Soğukta akrosiyanoz, livedo retikülaris TEDAVİ ü Eski protokol: Klorambusil ve siklofosfamid ü Kortikosteroid?, splenektomi faydasız ü Rituksimab Soğuktan Korunma SAH olan olgularda açık kalp cerrahisi??? Klinik Önemi MİYOKARD KORUNMASI!!! ü Sistemik hipotermi ü Soğuk kardiyopleji ü Yüzeyel hipotermi HİPOTERMİ ü Hemoliz ü Böbrek ve KC yetmezliği ü Miyokard İnfarktüsü ü Serebral Hasar SOĞUK AGLÜTİNİN TİTRESİ TERMAL AMPLİTÜD Transfusion Mar-Apr;9(2):70-3 Cold antibody and persistent intravascular hemolysis after surgery under hypothermia. Wertlake PT, McGinniss MH, Schmidt PJ.

8 Soğuk aglütininler her zaman klinik olarak önemli mi?? Klinik olarak önemli 1. Hemolize neden olur 2. Aktivite 20 C 3. Her zaman IgM Ab 4. Geniş sıcaklık aralığı (4-32 C) 5. Komplemana bağlanır 6. Aglütinasyon geri dönüşümsüz C de albüminle aglütinasyon artar Klinik olarak önemsiz 1. Hemoliz yapmaz 2. Aktivite 0-4 C 3. Nadiren IgM Ab (IgG, IgA) 4. Dar ısı aralığı (0-6 C) 5. Nadiren komplemana bağlanır 6. Aglütinasyon geri dönüşümlü C de albüminle aglütinasyon artmaz Aort diseksiyonu nedeniyle acil olarak asendan ve arkus aorta replasmanı ile aort kapak değişimi planlanan olguya klasik kardiyopulmoner bypass (KPB) yöntemleri güvenle uygulanabilir mi? 1. EVET 2. HAYIR Cevap 1 SA titresi 1:14360 titre Termal amplitud 29 C Soru 2 SAH olan olgularda KPB sırasında aşağıdakilerden hangilerinin uygulanması doğrudur? Ann Thorac Surg Mar;37(3): The effect of hypothermic cardiopulmonary bypass on patients with low-titer, nonspecific cold agglutinins. Moore RA, Geller EA, Mathews ES, Botros SB, Jose AB, Clark DL. a) Düşük antikor titresi olan hastalarda KPB tekniğinde hafif değişiklik yapılır veya değiştirilmez b) Yüksek antikor titresi olan hastalarda KPB tekniği değiştirilmelidir c) Bütün hastalarda hipotermi uygulanabilir d) Perioperatif enfeksiyon varsa mutlaka operasyon ertelenmelidir e) Total Sirkulatuar Arrest (TCA) uygulamalarından kaçınılmalıdır Düşük antikor titreli hastalarda hipotermi uygulanabilir Hemoliz görülebilir Isınma döneminde SA ler kaybolur Elektif cerrahilerde 6 hf preoperatif enf. tedavisi, SA ler kaybolabilir Cevap 2 SAH olan olgularda KPB sırasında aşağıdakilerden hangilerinin uygulanması doğrudur? a) Düşük antikor titresi olan hastalarda KPB tekniğinde hafif değişiklik yapılır veya değiştirilmez b) Yüksek antikor titresi olan hastalarda KPB tekniği değiştirilmelidir c) Bütün hastalarda hipotermi uygulanabilir d) Perioperatif enfeksiyon varsa mutlaka operasyon ertelenmelidir e) Total Sirkulatuar Arrest (TCA) uygulamalarından kaçınılmalıdır

9 Ameliyathane, bütün anestezikler, sıvılar, kan, prime solüsyon 30 C Sağ aksiller arter, sağ femoral arter ve ven kanülasyon KPB: Başlangıçta 35 C de hafif hipotermi Beyin koruma, 30 C de TCA, Brakiosefalik arter klemp Sürekli serebral perfüzyon; sağ aksiller arter Selektif serebral perfüzyon; sol karotis ve sol subklaviyan arter Serebral akım hızı ml/dk, ort.ta mmhg Retrograd, sıcak kan kardiyopleji >30 C, dk aralıkla Desenden aortaya oklüzyon kateteri Sağ femoral arterden sistemik perfüzyon KPB süresi 292 dk, TCA 66 dk, hemoliz bulgusu yok TEE anteroseptal duvarda akinezi KPB ayrılırken inotrop destek, İABP, postop 2 gün devam Postop idrar yok, 2 gün sürekli hemodiyaliz ihtiyacı Pulmoner fonk ve hemodinami stabil, postop 5. gün ekstübe Nörolojik defisit yok, sekel yok, postop 15. gün taburcu Soru 3 KPB yönetimi-1 SAH olan olgularda KPB sırasında miyokard koruması sağlamak için aşağıdakilerden hangileri uygulanabilir? a) Soğuk kristaloid kardiyopleji b) Ilık/sıcak kristaloid kardiyopleji c) Soğuk kan kardiyopleji d) Ilık/sıcak kan kardiyopleji e) Elektriksel fibrilasyon f) Aralıklı kros klemp SA lı olgularda ideal KPB yaklaşımı tartışmalı?? Normotermi veya hafif hipotermi altında KPB Kristaloid/kan kardiyoplejisi standart ısılardan yüksek Koroner cerrahilerde aralıklı kros klemp uygulaması Uygun cerrahilerde çalışan kalpte operasyon yapılması KPB yönetimi-2 Cevap 3 SAH olan olgularda KPB sırasında miyokard koruması sağlamak için aşağıdakilerden hangileri uygulanabilir? Retrograd kardiyopleji uygulaması avantajlı a) Soğuk kristaloid kardiyopleji b) Ilık/sıcak kristaloid kardiyopleji c) Soğuk kan kardiyopleji d) Ilık/sıcak kan kardiyopleji e) Elektriksel fibrilasyon f) Aralıklı kros klemp Elektriksel ventriküler fibrilasyon

10 SAH olduğu bilinmiyorsa??? 38 y, K, MVR, +4 de kardiyopleji hazırlanırken kanda aglütinasyon oluşumu SA 1:8, retikülosit %1.8; normotermik KPB, komplikasyon yok Elektif olgularda preoperatif plazmaferez faydalı (Klein ve ark.) Preoperatif yüksek doz IgG (Kanemitsu ve ark.) Kardiyopleji öncesi ve reperfüzyon öncesi flush solüsyon (Blumberg ve ark.) SA çok fazlaysa total yıkama tekniği, total kan değişimi (Lee ve ark.) Ameliyathane, anestetik gazlar, intravenöz sıvılar ve kan ürünleri ısıtılmalı Taze kan gerekli ise, yıkanmış ES (Ann Card Anaesth 2014;17:33-39) Kompleman yönünden plazma içeren kan ürünlerinden kaçınmalı!! Hipotermik koşullarda hemoliz ve intravasküler oklüzif kriz!!! ü Cerrah ve perfüzyonist eritrositlerdeki kümelenmeyi farkedebilir ü Cerrah loop ile damarlardaki hemolizi görebilir ü İdrar renginde değişme (pembe veya kırmızı) ü Kan kardiyopleji kullanılıyorsa kan soğuduğunda aglütinasyon (+) Turkiye Klinikleri J Cardiovasc Surg-Special Topics 2012;4(2): ÖNEMLİ NOKTALAR Ø KPB uygulanacak, SA pozitif hastalar önemli bir sorun Ø Asemptomatik? Preoperatif SA testleri rutin olmalı Ø Termal amplitüd ve SA titresi optimal KPB koşulları için bilinmeli Ø KPB uygulamaları sırasında hipotermiden kaçınılmalı Ø Miyokardı koruyucu teknikler uygulanmalı TEŞEKKÜRLER