Hastane Kökenli nfektif Endokarditler: 14 Olgunun De erlendirilmesi

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: Hastane İnfeksiyonları Dr. Serap fi MfiEK YAVUZ*, Dr. Funda KOÇAK* * Dr. Siyami Ersek Gö üs, Kalp ve Damar Cerrahisi Hastanesi, stanbul. ÖZET Hastane kökenli infektif endokardit, hastane kaynakl bakteremilerin ciddi bir komplikasyonudur. Bu çal flmada, Ocak 2000-May s 2005 tarihleri aras nda Dr. Siyami Ersek Gö üs, Kalp ve Damar Cerrahisi Hastanesi nde yatarak tedavi olan ve infektif endokardit belirlenen hastalardan hastane kökenli infektif endokardit tan s alanlar sunulmufltur. Endokarditli hastalar, daha önceden haz rlanm fl formlara kaydedilerek prospektif olarak izlenmifltir. Tan, Duke kriterlerine göre konulmufltur. Belirtilen tarihler aras nda toplam 94 infektif endokardit olgusu izlenmifl, bunlar n 14 (%15) ü hastane kökenli endokardit olarak belirlenmifltir. Tan olgular n tümünde kesindir. Olgular n alt s kad n, sekizi erkek olup yafl ortalamas 52 dir (s n rlar 27-76). Olgular n 10 (%72) unda altta yatan kapak hastal vard r. nfeksiyon kayna, olgular n yedisinde intravenöz kateterler, dördünde pace teli, üçünde ise kalp ameliyat sonras geliflen mediastinite sekonder bakteremidir. Etken, olgular n alt s nda metisiline duyarl Staphylococcus (MSSA), dördünde metisiline dirençli S. (MRSA), üçünde Candida spp., birinde ise Acinetobacter baumannii olarak belirlenmifltir. Tutulan kapak olgular n alt s nda mitral, üçünde aort, beflinde ise triküspittir. Yedi olguda yapay, yedi olguda ise do al kapak endokarditi söz konusudur. Hastalar n 8 (%57) i kaybedilmifltir. Altta yatan kapak hastal olan hastalarda, hastane kökenli bakteremi geliflmesi halinde, infektif endokardit riskinin yüksek oldu- u ak lda tutularak tan ve tedavi yönlendirilmelidir. Anahtar Kelimeler: Hastane nfeksiyonu, Bakteriyel, Endokardit. SUMMARY Nosocomial Infective Endocarditis: Evaluation of 14 Cases Nosocomial infective endocarditis is a serious complication of hospital acquired bacteremia. In this study, 14 cases of nosocomial infective endocarditis diagnosed between January 2000 and May 2005 at Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Hospital were reported. Patients with endocarditis were recorded prospectively and Duke criteria were used for the diagnosis of infective endocarditis. Fourteen of nosocomial infective endocarditis were diagnosed in a total of 94 infective endocarditis. Diagnosis was definite in all of the cases. Six of the cases were female and eight of the cases were male. Mean age of the cases was 52 (range 27-76). Ten of the 14 (72%) patients had underlying heart valve diseases. Source of the infection was intravenous cathethers, pace leads, and bacteremia secondary to mediastinitis in seven, four and three of the 14 cases respectively. Causative microorganism was methicillin sensitive Staphylococcus (MSSA) in six, methicillin resistant S. (MRSA) in four, Candida spp. in three and Acinetobacter baumannii in one of the cases. Involved valve was mitral, aortic and tricuspid in six, three and five respectively. Seven of the 14 cases had prosthetic, seven of the 14 cases had native valve infective endocarditis. Mortality rate was 57%. Because of higher risk of infective endocarditis, hospital acquired bacteremia should be evaluated and treated effectively in patients with underlying heart valve disease. Key Words: Nosocomial Infection, Bacterial, Endocarditis. 165

2 fiimflek Yavuz S, Koçak F. G R fi Hastane kökenli infektif endokardit, hastane kökenli bakteremilerin ciddi bir komplikasyonudur. Özellikle son y llarda, hastane kökenli bakteremi insidans nda art fla paralel olarak daha s kl kla bildirilen infeksiyonlar haline gelmifltir (1). Tüm infektif endokardit olgular içinde hastane kökenli olanlar n oran %9-17 aras nda bildirilmektedir (1,2). Bu çal flmada, hastanemizde izlenmifl infektif endokardit olgular içinde hastane kökenli olanlar sunulmufl, ilgili literatür gözden geçirilmifltir. MATERYAL ve METOD Ocak 2000-May s 2005 tarihleri aras nda Dr. Siyami Ersek Gö üs, Kalp ve Damar Cerrahisi Hastanesi nde yatarak tedavi olan tüm infektif endokardit olgular prospektif olarak daha önceden haz rlanm fl formlara kaydedilmifltir. nfektif endokardit tan s Duke kriterlerine göre konulmufltur (3). Hastalar n tümünden en az üç kan kültürü al nm fl, tümüne transtorasik ekokardiyografik (TTE) inceleme yap lm flt r. TTE incelemesinde endokardit düflündürecek bulgu saptanamayanlara, transözefageal ekokardiyografik (TEE) inceleme yap lm flt r. Hastaneye baflvurduktan 48 saat veya daha sonra geliflmifl infektif endokarditler veya son sekiz hafta içinde hastanede gerçeklefltirilen bir ifllemle direkt iliflkili olarak geliflmifl infektif endokarditler hastane kökenli infektif endokardit olarak tan mlanm flt r (2). Kateter iliflkili bakteremi için Centers for Disease Control and Prevention (CDC) kriterleri kullan lm flt r (4). Kateter iliflkili bakteremi ile ayn anda veya < 8 hafta içinde, ayn mikroorganizma ile endokardit geliflmesi halinde, endokarditin kateter iliflkili bakteremiye sekonder geliflti i kabul edilmifltir (5). Hastane kökenli bakteremi sonucu infektif endokardit geliflti i kan tlanan erken yapay kapak endokarditleri ile, son sekiz hafta içinde pacemaker tak lan ve daha sonra bu uygulamaya sekonder infektif endokardit geliflen hastalar da hastane kökenli endokardit olarak çal flmaya dahil edilmifltir (1). BULGULAR Ocak 2000-May s 2005 tarihleri aras nda Dr. Siyami Ersek Gö üs, Kalp ve Damar Cerrahisi Hastanesi nde yatarak tedavi gören toplam 94 infektif endokardit olgusunun 14 (%15) ü hastane kökenli infektif endokardit olarak de erlendirilmifltir. Olgular n alt s kad n, sekizi erkek olup yafl ortalamas 52 dir (s n rlar 27-76). Yedi olguda yapay, yedi olguda ise do al kapak endokarditi söz konusudur. Yapay kapak endokarditlerinin tümü erken (< 2 ay) yapay kapak endokarditidir. nfeksiyon kayna, olgular n yedisinde intravenöz (IV) kateter iliflkili bakteremiler, dördünde pace teli, üçünde ise kalp ameliyat sonras geliflen mediastinite sekonder bakteremidir. nfeksiyon kayna olan IV kateterlerin üçü periferik venöz kateter, dördü ise santral venöz kateterdir. Tablo 1 de olgulara ait baz özellikler sunulmufltur. Hastalar n tümünün hem kan kültürlerinde üreme olmufl hem de ekokardiyografik incelemelerinde vejetasyon belirlenmifl olup, infektif endokardit tan s Duke kriterlerine göre kesin olarak de erlendirilmifltir. Periferik IV kateterlere sekonder endokardit geliflmifl olgular n ikisinde, infektif endokardit ata ndan birinde 10, di- erinde 14 gün önce hastalar koroner anjiyografi tetkiki için hastanede yatarken periferik IV kateter ç k fl bölgesi infeksiyonu geliflmifl, kateter uçlar n n kantitatif kültürlerinde ve ayn anda al - nan kan kültürlerinde metisiline duyarl Staphylococcus (MSSA) üremifltir. Periferik venöz katetere sekonder infektif endokardit geliflen üçüncü hasta ise koagülaz-negatif stafilokokun neden oldu u triküspit kapak endokarditi nedeniyle hastanemize yat r lm fl, periferik IV yoldan parenteral antibiyotik tedavisi (sefazolin ve gentamisin) al rken, tedavinin dördüncü haftas nda daha önce düflmüfl olan ateflleri yeniden yükselmifl, al nan periferik venöz kateter ve kan kültürlerinde Candida parapsilosis üremifltir. Bu hasta, ilk infektif endokardit ata ndan bir ay önce herni operasyonu nedeniyle hastanede yat p IV yoldan parenteral tedavi alm fl oldu u için ilk infektif endokardit ata n n da hastane kökenli olabilece i düflünülmüfl, ancak konu kesin kan tlanamad için ilk atak çal flmaya dahil edilmemifltir. Etkenlerin da l m Tablo 2 de verilmifltir. Etken olarak izole edilmifl metisiline dirençli S. (MRSA) kökenlerinin tümü oksasilin, gentamisin ve rifampisine dirençli bulunmufltur. Tutulan kapak olgular n alt s nda mitral, üçünde aort, beflinde ise triküspittir. On olguda TTE ile ilgili kapakta vejetasyon belirlenmifltir. Dört (%29) olguda TTE ile endokardit düflündürecek bulgu saptanmazken, TEE ile vejetasyon belirlenmifltir. Hastalarda endokardit nedeni olarak kabul edilen bakteremi ataklar, iki has- 166 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 3

3 fiimflek Yavuz S, Koçak F. Tablo 1. Hastane Kökenli Endokardit Geliflmifl Hastalar n Özellikleri. Hasta nfeksiyon Altta yatan Tutulan Etken no kayna kapak hastal kapak mikroorganizma Uygulanan tedavi Sonuç 1 Santral IV Yapay kapak Mitral Candida albicans Amfoterisin B + flukonazol Eksitus kateter 2 Santral IV Yapay kapak Mitral Candida parapsilosis Amfoterisin B + flukonazol Taburcu kateter 3 Santral IV Yapay kapak Mitral Acinetobacter Meropenem + amikasin + Eksitus kateter baumannii kapak replasman 4 Santral IV Yapay kapak Mitral Metisiline dirençli Vankomisin Eksitus kateter Staphylococcus 5 Periferik IV Romatizmal Aort Metisiline duyarl Sefazolin + gentamisin + Taburcu kateter atefl sekeli Staphylococcus kapak replasman 6 Periferik IV Endokardit Triküspid Candida parapsilosis Amfoterisin B + flukonazol Taburcu kateter sekeli + kapak replasman 7 Periferik IV Yap sal kapak Aort Metisiline duyarl Sefazolin + gentamisin Eksitus kateter hastal Staphylococcus 8 Pacemaker Yok Triküspid Metisiline duyarl Sefazolin + gentamisin + Eksitus 9 Pacemaker Yok Triküspid Metisiline duyarl Sefazolin + gentamisin + Taburcu 10 Pacemaker Yok Triküspid Metisiline duyarl Sefazolin + gentamisin + Taburcu 11 Pacemaker Yok Triküspid Metisiline duyarl Sefazolin + gentamisin + Taburcu 12 Mediastinite Yapay kapak Aort Metisiline dirençli Mediastinit için: Cerrahi Eksitus sekonder Staphylococcus reeksplorasyon ve bakteremi drenaj + vankomisin nfektif endokardit için: Vankomisin 13 Mediastinite Yapay kapak Mitral Metisiline dirençli Mediastinit için: Cerrahi Eksitus sekonder Staphylococcus reeksplorasyon ve bakteremi drenaj + vankomisin nfektif endokardit için: Vankomisin 14 Mediastinite Yapay kapak Mitral Metisiline dirençli Mediastinit için: Cerrahi Eksitus sekonder Staphylococcus reeksplorasyon ve bakteremi drenaj + vankomisin nfektif endokardit için: Vankomisin IV: ntravenöz. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 3 167

4 fiimflek Yavuz S, Koçak F. Tablo 2. Hastane Kökenli Endokardit Olgular nda Etkenler. Etken mikroorganizma Say % Staphylococcus Metisiline duyarl S Metisiline dirençli S Candida spp Candida parapsilosis Candida albicans Acinetobacter baumannii Toplam tada yo un bak m ünitesi (YBÜ) nde yatarken, di erlerinde ise hasta katlar nda yatarken geliflmifltir. Hastalar n 8 (%57) i kaybedilmifl olup, kaybedilen hastalar n yedisinde ölüm nedeni infektif endokardit komplikasyonudur. MRSA n n neden oldu u infektif endokardit geliflmifl dört olgunun tümü (%100) kaybedilmiflken, MSSA n n neden oldu u endokardit geliflmifl alt olgunun 2 (%33) si kaybedilmifltir. Tablo 1 de 1 ve 4 no lu olgular için, kapak replasman operasyonu karar al nm fl, ancak hastalar tan konulmas ndan itibaren ikinciüçüncü günde, operasyona al namadan kaybedilmifltir. Tablo 1 de 12, 13 ve 14 no lu hastalarda, sternotomi ile yap lm fl birinci kardiyak ameliyattan sonra MRSA n n neden oldu u mediastinit geliflmifl ve bu nedenle bu hastalara ikinci kez, mediastinal drenaj ve irrigasyon amac yla sternotomi ile revizyon ameliyat uygulanm flt r. kinci ameliyattan sonra bu hastalar YBÜ de ve ventilatör deste i ile takip edilmifl, daha sonra yapay kapakta vejetasyonla birlikte MRSA n n neden oldu u infektif endokardit geliflmifltir. Hastalar, üçüncü bir operasyon aç s ndan ilgili cerrahi ekipler taraf ndan de erlendirilmifl, ancak hastalar n genel durumlar n n çok kötü olmas nedeniyle operasyon gerçeklefltirilememifltir. TARTIfiMA Endokardit olgular içinde hastane kökenli olanlar n oran %9-17 aras nda bildirilmektedir (1,2). Çal flmam zda, befl y ll k süreçte belirlenmifl toplam 94 infektif endokardit olgusunun 14 (%15) ü hastane kökenli endokardit olarak belirlenmifltir. Hastane kökenli endokardit oran, son 30 y lda de ifliklik göstermemifltir (2). Ancak invaziv intravasküler ifllemlerin ve bununla ba lant l olarak hastane kökenli bakteremi insidans n n art fl göstermesi nedeniyle hastane kökenli endokardit oran n n da artaca ileri sürülmektedir (1). Hastane kökenli endokarditlerin, özellikle yafll lar etkiledi i bildirilmekle birlikte, bizim olgular m z n yafl ortalamas 52 olup, sadece 3 (%21) ü 65 yafl n üzerindedir, 3 (%21) ü 40, 7 (%50) si ise 50 yafl n alt ndad r. Ülkemizde, toplum kökenli endokarditlerde oldu u gibi, hastane kökenli endokarditlerin de ço unlukla yafll lar etkilemedi i söylenebilir (6,7). Hastane kökenli endokarditlerde, infeksiyon kayna genellikle intravasküler kateterlerdir (1,2,8). Çal flmam zda olgular n 7 (%50) sinde infeksiyon kayna IV kateterlerdir. Son y llarda gittikçe artan say larda uygulanmaya bafllayan pacemaker uygulamalar da beraberinde pacemaker endokarditi sorununu getirmifltir (5). Pacemaker tellerine sekonder geliflen endokarditler de, özellikle pacemaker tak ld ktan sonraki sekiz hafta içinde geliflmiflse hastane kökenli endokardit olarak kabul edilmektedir (1,2). Olgular m z n 4 (%29) ünde pacemaker teline sekonder endokardit söz konusudur. nfekte santral IV kateterlerin, periferik venöz kateterlere göre daha s kl kla endokardite yol açt n bildiren çal flmalar olmakla birlikte, tam tersini bildiren çal flmalar da vard r (2). Çal flmam zda, endokardit nedeni olan IV kateterlerin dördü santral, üçü ise periferik kateterlerdir. IV kateterlerden baflka, hastane kökenli bakteremiye neden olan di er infeksiyonlar da sekonder olarak endokardite yol açabilmektedir (1,9). Çal flmam zda üç olguda, kalp ameliyat sonras mediastinite sekonder geliflen bakteremi sonucu yapay kapak tutulumu gözlenmifltir. Hastane kökenli endokarditler, iki farkl patogenezle oluflabilmektedir (1,2,9). Birinci grupta, altta yatan kapak hastal vard r ve kateter infeksiyonu veya uzak alandaki infeksiyonlarla oluflan bakteremiler sonucu kalp kapa n n sekonder tutulumu söz konusudur. Bu durumda tutulan kapaklar genellikle aort veya mitraldir. kinci grupta ise, altta yatan kapak hastal yoktur ve IV kateterin endokardda oluflturdu u di- 168 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 3

5 fiimflek Yavuz S, Koçak F. rekt travma, kateter infeksiyonu ve izleyen endokard tutulumu söz konusudur. Bu durumda da tutulan kapak genellikle triküspittir (9). Çal flmam zda da, 9 (%64) hastan n etkilenen kapa mitral veya aort olup, bunlar n yedisinde yapay kapak, birinde yap sal kalp kapak hastal ve birinde de akut romatizmal atefle sekonder kapak sekeli olmak üzere tümünde altta yatan kapak hastal söz konusudur. Ayr ca, triküspid kapa etkilenen 5 (%35) olgunun dördünde infeksiyon kayna pace telidir ve daha önceden bilinen altta yatan kapak hastal yoktur. Hastane kökenli endokarditlerde, intravasküler kateter infeksiyonlar nda da s kl kla neden olan stafilokok türleri en s k bildirilen etkenlerdir (1,2,8,9). S., çal flmam zda, 10 (%71) olguda etken mikroorganizma olarak izole edilmifl olup, bu kökenlerin 4 (%40) ü metisiline dirençlidir. IV kateter iliflkili bakteremilerde artan s kl kla kandida türleri ile karfl lafl lmaktad r (4). Bunun bir sonucu olarak da hastane kökenli endokarditlerde kandida türleriyle etken olarak daha s k karfl lafl lmaktad r. Olgular m z n 3 (%21) ünde etken kandida türleridir. Hastane kökenli gram-negatif bakteremilerde son y llarda art fl olmas na karfl n, hastane kökenli gram-negatif endokardit say s azd r. Bunun gerçek nedeni bilinmemekle birlikte, gram-negatif bakterilerin kalp kapaklar na aderans yeteneklerinin az olmas ndan kaynaklanabilece i ileri sürülmektedir (2). Olgular m zdan 1 (%7) inde, A. baumannii nin neden oldu u endokardit söz konusudur. nfektif endokarditin tan s nda, özellikle yapay kapak varl nda, TEE incelemenin TTE incelemeye üstünlü ü birçok çal flmada gösterilmifltir (10,11). K sa süre önce yap lm fl bir çal flmada hastane kökenli S. bakteremisi geliflmifl hastalar n %14 ünde, TTE ile belirlenemeyen vejetasyonun TEE ile belirlenebildi i bildirilmifltir (11). Çal flmam zda da 4 (%29) olguda TTE ile belirlenemeyen vejetasyon, TEE ile belirlenmifltir. Hastanede yatan ve altta yatan kapak hastal olanlarda, kateter iliflkili S. a ba l bakteremi geliflmesi halinde TEE yap lmas n n ve antibiyotik tedavisinin bu incelemenin sonucuna göre dört-alt haftaya kadar uzat lmas - n n gerekli oldu u ileri sürülmektedir (13). Hastane kökenli endokarditlerde mortalite oldukça yüksek olup, de iflik çal flmalarda, %36-60 aras nda bildirilmektedir (1,2,8,9,14). Çal flmam zda da 7 (%50) si endokardit veya komplikasyonlar nedeniyle olmak üzere 8 (%57) olgu kaybedilmifltir. Mortalitenin yüksek olmas n n nedenleri, etkenlerin genellikle ço ul dirençli ve tedavisi zor olan mikroorganizmalar olmas, hastalar n altta yatan di er hastal klar n n da bulunmas ve özellikle erken yapay kapak endokarditlerinde erken cerrahi giriflimin uygulanamam fl olmas olabilir. Mortalitenin, S. un veya kandida türlerinin söz konusu oldu u olgularda %75 kadar yüksek olabilece i ifade edilmektedir (8). S. un etken oldu u 10 hastane kökenli endokardit olgumuzun, 6 (%60) s kaybedilmifltir. Etkenin MRSA oldu u dört olgunun 4 (%100) ü, MSSA oldu u alt olgunun 2 (%33) si kaybedilmifltir. K sa süre önce yap lm fl bir çal flmada da MRSA ya ba l endokardit geliflmifl olgularda mortalite, MSSA ya ba l endokardit geliflmifllere göre anlaml derecede yüksek bulunmufltur (15). Bizim çal flmam zda da MRSA ya ba l endokardit geliflen olgularda mortalite, MSSA ya ba l endokardit geliflenlere göre daha yüksek olmakla birlikte, bu konuda kesin yarg ya varabilmek için, daha çok olgu içeren ek çal flmalara gereksinim vard r. MRSA n n neden oldu u infektif endokarditlerin antimikrobiyal tedavisi oldukça sorunludur ve henüz etkin bir antibiyotik tedavi seçene i yoktur. Bu tür endokarditler için ilk önerilen tedavi seçene i olan vankomisinin tedavideki baflar s n n yetersiz oldu u birçok çal flmada bildirilmifltir (16). Ancak vankomisinden daha üstün oldu u kan tlanan baflka bir seçenek olmad için, vankomisin bu grup infeksiyonlarda halen önerilen ilk tedavi seçene idir (16). Erken yapay kapak endokarditi ve fungal endokarditlerde erken cerrahi operasyon uygulanmas n n yararl olabilece i bildirilmektedir (17). Ancak özellikle YBÜ de yatan, daha önce birden fazla operasyon geçirmifl, genel durumu bozuk hastalarda, cerrahi endikasyon konulmas na karfl n, operasyonun gerçeklefltirilmesi her zaman mümkün olamamaktad r (14). Cerrahi endikasyon konulmas na karfl n opere edilemeden kaybedilen olgular m z n ikisi, erken dönemde (tedavinin ikinci ve üçüncü gününde), di er üçü ise genel durumlar çok kötü oldu u için opere edilemeden kaybedilmifltir. Sonuç olarak hastane kökenli endokarditlerin tedavisinin güç ve sorunlu oldu u bir gerçektir. Bu durum, bu infeksiyonlar n önlenmesini daha da önemli hale getirmektedir. Hastane kökenli endokarditlerin en az yar s n n önlenebilece i bildirilmektedir (2). Ge- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 3 169

6 fiimflek Yavuz S, Koçak F. reksiz IV kateter uygulamalar ndan kaç n lmas bu infeksiyonlar azaltmada en önemli ad m olacakt r. Özellikle yüksek riskli hastalarda hastane kökenli bakteremi geliflmesi halinde TEE yap lmas, sonucuna göre etkin ve uzun süreli antibiyotik tedavisi uygulanmas oldukça önemlidir. KAYNAKLAR 1. Giamarellou H. Nosocomial cardiac infections. J Hosp Infect 2002;50: Gilleece A, Fenelon L. Nosocomial infective endocarditis. J Hosp Infect 2000;46: Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998;98: Ulusoy S, Akan H, Arat M ve ark. Damar içi kateter infeksiyonlar n n önlenmesi k lavuzu. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005;9(Ek 1): Fernandez-Guerrero ML, Verdejo C, Azofra J, Gorgolas M. Hospital-acquired infectious endocarditis not associated with cardiac surgery: An emerging problem. Clin Infect Dis 1995;20: fiimflek Yavuz S, Eren M, Yavuz A ve ark. nfektif endokardit: 58 olgunun de erlendirilmesi. Klimik Derg 2003;16: Çetinkaya Y, Akova M, Akal n HE, et al. A retrospective review of 228 episodes of infective endocarditis where rheumatic valvular disease still common. Int J Antimicrob Agents 2001;18: Sharon CA, Dwyer DE, Sorrell TC. A comparison of hospital and community-acquired infective endocarditis. Am J Cardiol 1992;70: Klug D, Lacroix D, Savoye C, et al. Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads. Circulation 1997;95: Irani WN, Grayburn PA, Afridi I. A negative transthoracic echocardiogram obviates the need for transesophagial echocardiography in patients with suspected native valve active infective endocarditis. A J Cardiol 1996;78: Vered Z, Mossinson D, Peleg E, et al. Echocardiographic assessment of prosthetic valve endocarditis. Europ Heart J 1995;16(Suppl B): Sullenberger AL, Avedisian LS, Kent SM. Importance of transesophageal echocardiography in the evaluation of Staphylococcus bacteremia. J Heart Valve Dis 2005;14: Fowler VG, Sanders LL, Kong LK, et al. Infective endocarditis due to Staphylococcus : 59 prospectively identified cases with follow up. Clin Infect Dis 1999;28: Gouello JP, Asfar P, Brenet O, Kouatchet A, Berthelot G, Alquier P. Nosocomial endocarditis in the intensive care unit: An analysis of 22 cases. Crit Care Med 2000;28: Hsu RB, Chu SH. Impact of methicillin resistance on clinical features and outcomes of infective endocarditis due to Staphylococcus. Am J Med Sci 2004;328: Fowler VG, Scheld WM, Arnold SB. Endocarditis and intravascular infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 6 th ed. Philadelphia: Elsevier-Churchill Livingstone, 2005: Olaison L, Pettersson G. Current best practices and guidelines indications for surgical intervention in infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am 2002;16: YAZIfiMA ADRES Dr. Serap fi MfiEK YAVUZ fievki Özengin Sokak Ercan Apartman No: 16/ Erenköy- STANBUL Makalenin Gelifl Tarihi: Kabul Tarihi: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2005; 9: 3