PREMATÜRE SORUNLARI. Prematüre Gestasyonel 37 haftayı doldurmadan doğan bebek Temel Bakım İhtiyaçları Isı regülasyonu

Transkript

1 PREMATÜRE SORUNLARI Prematüre Gestasyonel 37 haftayı doldurmadan doğan bebek Temel Bakım İhtiyaçları Isı regülasyonu Nem Erişkinde yüzey 250 cm 2 /kg, 1500 gram bir prematürede bu oran 3 kat fazla Isı kaybının azaltılması ve dehidratasyonun önlenmesi (% nem) psödomonas enfeksiyonlarında artma Nebulize partikül kullanılmaz 30 haftadan küçük bebeklerde ilk 2-4 hafta kullanılmalı Beslenme Parenteral Total PE Parsiyel PE Enteral Orogastrik veya Nazogastrik Ağızdan Sıvı 1.gün 80 ml/kg %5-10 Dextroz 2.gün 100 ml/kg 1/5 lik mayi 3.gün 120 ml/kg 1/5 lik mayi (+K) 4. Gün 150 ml/kg 1/5 lik mayi Parenteral besinler Glukoz 6-8 mg/kg/dk Aminoasit 1-3 g/kg/gün Lipid 1-3 g/kg/gün Elektrolit (Na, K, Ca, P) Vitaminler (Multivitamin) Eser elementler Enteral beslenme Kalori: kcal/kg/gün Karbonhidrat: g/kg/gün (totalin %30-60 ı) Protein: 2,5-4 g/kg/gün (total kalorinin %10-20 si) Yağ: 4-6 g/kg/gün (total kalorinin %40-50 si)

2 A, C, D vitaminleri Demir Besin kaynakları Anne sütü Anne sütü+güçlendirici Prematüre formülü Enteral beslenme şekli 20 ml/kg/gün başlanır 20 ml/kg/gün artırılır Toplam ml/kg/gün 2 veya 3 saat arayla beslenir 20 dakika süreyle verilir Biberonla veya N/G veya O/G yolla Şırınga/infüzyon yoluyla da olabilir Akut sorunlar Apne Anemi Hipovolemi veya hipervolemi Hipoglisemi Hipokalsemi Patent duktus arteriosus Respiratuar distres sendromu Sepsis Nekrotizan enterokolit Kronik sorunlar Bronkopulmoner displazi İntrakraniyal kanama Periventriküler lökomalasi Prematür Retinopatisi Sekeller Respiratuar problemler Serebral palsi Spastik dipleji-parapleji

3 Öğrenme güçlüğü Dikkat eksikliği Görme ve işitme bozuklukları Hareket bozuklukları Prematürede anemi Eritrosit ömrünün kısa olması, Hızlı büyüme nedeniyle kan hacminin hızlı artması Tetkikler için sık kan örneği alınması, Kafa içi kanamalar, Akciğer ve barsaklardan olan kan kayıpları Apne Solunumun 20 saneyeden fazla durması veya Solunumun 10 saniyeden fazla durması ve bu sırada solukluk, siyanoz, bradikardi (kalp tepe atımı veya nabız 100/dak altında) gelişmesidir. Apne tipleri Santral apne: SSS deki solunum merkezinden solunum kaslarına uyarı gelmemesi. Prematüre bebeklerde, SSS hasarı durumlarında (örneğin asfiksi) Obstrüktif apne : Üst solunum yollarında ve özellikle larinks seviyesindeki tıkanmalara bağlı Karışık (mikst) : santral ve obstrüktif apnenin birlikte bulunması. %%0 den fazlası mikst tip apnedir. Apne nedenleri Apne tedavisi ve izlemi Monitörizasyon Pozisyon Oksijen Kafein Altta yatan patolojinin tedavisi Sepsisli bebekte sepsis tedavisi Anemide transfüzyon Patent Duktus Arteriosus (PDA) Duktusun kendiliğinden kapanamaması immatürite, hipoksi veya primer yapısal bozukluğa bağlı olabilir. Duktusun açık kalması sonucu sol sağ şant gelişir.

4 Sıçrayıcı ve dolgun nabızlar, dinlemekle kalpte duyulan sistolik üfürüm PDA yı düşündürür. Tanı büyük oranda klinik bulgulara dayanır, ekokardiyografi ile doğrulanır. Tedavide sıvı kısıtlaması, diüretik tedavi ve digitalizasyon, indometazin veya ibuprofen kullanılır. Medikal tedaviye yanıtsız olgularda cerrahi kapatma gerekebilir. Nekrotizan enterokolit Tanım ve insidans İmmatür intestinal sistemde vasküler, mukozal ve toksik nedenlerin yol açtığı hasar Görülme sıklığı %8-12 Risk Faktörleri Prematürelik Asfiksi Enteral beslenme Polisitemi Kan değişimi Enterik patojen mikroorganizmalar Kronik sorunlar Bronkopulmoner displazi İntraventriküler/Periventriküler kanama Periventriküler lökomalasi Prematüre Retinopatisi ve diğer görme sorunları Bronkopulmoner Displazi (BPD) 28.gün oksijen ihtiyacı olması VLBW bebekler 7. günden sonra klinik bozulma Daha hafif radyolojik bulgular BPD olanlar daha sonra doğum haftasına ve aldığı oksijen oranına göre derecelendirilir. BPD görülme sıklığı Doğum ağırlığı 28.GÜN O2 36.HF O2 <750 % % %50-70 % %30-60 % % 6-40 %10

5 Clin Pediatr, 2002 BPD derecelendirme Etyopatogenez Prematürite, genetik Ailede astım, atopi öyküsü HLA-A2 İnflamasyon, İnfeksiyon Koryoamniyonit Ureaplazma, adenovirus enfeksiyonları PDA Enfeksiyonla birlikte sinerjist etki Barotravma / volutravma Hipokapni, büyük tidal hacim, yetersiz PEEP Oksidatif stres Düşük antiproteaz ve antioksidan enzim seviyeleri Beslenme Klinik sorunlar Kronik respiratuvar ve kardiovaskuler sorunlar Solunum yolu enfeksiyonlarına yatkınlık Nörogelişimsel bozukluklar Gelişme geriliği Respiratuar sorunlar Fonksiyonel rezidüel kapasitede artma Havayolları direncinde artış Zorlu ekspirasyon akımında azalma Solunum için harcanan enerjinin artması Kardiovasküler sorunlar Hafif hipertansiyon Pulmoner hipertansiyon Ani ölüm Kronik hipoksemi Hava yolu obstrüksiyonu veya spazmı Solunum merkezinin immatüritesi Viral enfeksiyonlara yatkınlık Sık hastaneye yatma İlk 2 yılda %22-56 oranında fazla hastaneye yatarlar En sık neden solunum problemleri RSV RSV infeksiyonu geçiren BPD li bebeklerin %75 inin hastane bakımı gerektirir Apne çok sık bir bulgudur Gelişme geriliği Oral beslenmeyi sevmezler

6 Emme-yutma koordinasyonları iyi değildir Kalori gereksinimleri yüksektir Sıvı kısıtlaması Yetersiz oksijenizasyon Tedavi Beslenme ( kcal/kg/gün) Oksijen (Saturasyon >92) Sıvı kısıtlaması Diüretikler (furosemid, hidroklorotiazid, spironolakton) Bronkodilatörler (teofilin, isoprenalin, salbutamol, terbütalin, kromalin) Steroid İntrakraniyal kanama İnsidans Prematüre bebeklerdeki major beyin hasarı intraventriküler hemoraji ile oluşur. Son yıllarda 1500 g altında doğan bebeklerin mortalite oranlarında düşme ile birlikte İVH insidansında da düşme görülmektedir. İnsidansı %24-30 Sonuçları Glial harabiyet Periventriküler hemorajik infarkt Hidrosefali %15 inde parankimal lezyon var. Periventriküler beyaz cevherdeki nekroz asimetrik olup genellikle unilateraldir. %50 si parietooksipital bölgededir Hidrosefali Akut hidrosefali Birkaç gün içinde ortaya çıkabilir. Pıhtılaşmış kan parçaları ile olur. Subakut kronik hidrosefali Birkaç haftada ortaya çıkar. Posterior fossadaki obliteratif araknoidit ile veya pıhtılaşmış kanın akuaduktusları tıkaması ile oluşur. Tanı İlk yaklaşım

7 Klinik durumun tanımlanması Uygun tarama yöntemi -Risk altındaki prematüre bebeklerin kraniyal USG ile taranması -LP yapılması BOS ta bol eritrosit, protein yüksekliği Ultrasonografi Avantajları: Görüntü rezolüsyonu yüksek, alet portabl, iyonize radyasyon riski yok İzole germinal matrix kanamalarından major kanamalara kadar tüm lezyonların tanınmasına etkili Posthemorajik ventriküler genişleme takibi CT Scan ve MRI CT Scan: İVH nin genişliğini ve yerini tayinde değerli Dezavantajları: Transport, radyasyon MRI: İVH de mükemmel görüntü Dezavantajları: Transport, sedasyon, pahalı, monitorizasyondaki metal materyal PERİVENTRİKÜLER LÖKOMALASİ (PVL) PVL - Epidemioloji Periventriküler fokal nekroz sonucu kistikler oluşması Sonradan serebral palsi, zeka geriliği ve görme bozuklukları gelişmesiyle ilişkili Prematürelerde sık (32 hafta altı) PVL - Etyopatogenez Enfeksiyon, iskemiden, malformasyonlar, genetik, metabolik ve infeksiyöz nedenleri olabilir. Önce periventriküler fokal nekroz oluşur. Sonra bu kistik oluşumlara döner ve yaygın beyaz cevher hasarı görülür. Patolojik değişiklikler: hücre hasarı, beyaz cevher azalması ve ventrikülomegali PVL - Tanı Tanı kriterleri iyi tanımlanmış değil PVL Ultrason, CD veya MRI ile belirlenebilir. US bulguları: ekodansiteler ve kistler Periventriküler hemorajik infarkttan ayrılmalıdır (her ikisi aynı bebekte bulunabilir) PVL genellikle simetriktir ve nadiren hemorajiktir. IVH asimetriktir. PVL Tedavi ve prognoz Özel bir tedavisi yoktur. Bakıcıların tutumu, beslemesi, giydirmesi ve tuvalet ihtiyaçlarına yönelik terapi gösterilir.

8 PVL bulunan bebekler, serebral palsi, mental bozulma, görme ve işitme anormallikleri gibi sekeller yönünden izlenmelidir. Kraniyal US ve beyin MRI ile prognoza dair bilgi edinilebilir. Daha geniş beyaz cevher hasarı ve ventrikül büyümesi olanların daha ağır motor ve mental gerilikleri olur. Prematüre Retinopatisi (ROP) Tanımı Prematüre retinopatisi çoğunlukla hasta ve küçük prematüre yenidoğanların damarlanması henüz tamamlanmamış retinalarında görülen bir oksidan hasar hastalığıdır. Uluslararası Sınıflaması A) Yerleşim Yeri (Zone I, II, III) B) Evre: Evre I: Demarkasyon çizgisi Evre II: Kabartı oluşumu Evre III: Vitröz boşluğa doğru fibrovasküler proliferasyon Evre IV: Parsiyel retinal ayrılma Evre V: Total retinal ayrılma C) Yayılım (Saat dilimi) D) Artı Hastalık varlığı Evre 1 Demarkasyon hattı Evre 2 Evre 3 Evre 4a Evre 4b Evre 5 Risk faktörleri-1 Doğum ağırlığı (<1250) Gestasyon yaşı (< 30 Hafta) Ventilasyon süresi (> 5 gün) Bronkopulmoner displazi Periventriküler lökomalazi, İntraventriküler kanama Respiratuvar distres sendromu Konjenital kalp hastalığı Sık kan transfüzyonları Sepsis (Candida)

9 Apne atakları Beyaz ırk Işık hasarı Anne sütü dışında beslenme Postnatal glukokortikoid kullanımı Hiperbilirübinemi Oksijende anormal dalgalanma ROP Taramaları Amaç Retinal ayrılma ve kıvrımlara bağlı görme kaybının azaltılması Bebeklik çağında gözlük gerektirecek kadar ağır miyopi adaylarının belirlenmesi Kime: Doğum ağırlığı 1500 g ve GH 32 hf Ne zaman: Postnatal 4. hafta (en erken 31 hf) Hangi sıklıkta: Ağırlığına göre Nasıl: indirekt fundoskopi Prognoz A) Görmeye İlişkin Sorunlar: Körlük (Eşik Hastalık) Strabismus (Gerilemiş/engellenmiş ROP) Miyopi (Gerilemiş/engellenmiş ROP) B) Nörogelişimsel gerilik