ANESTEZİYOLOJİYE GİRİŞ ve GENEL ANESTEZİ. Doç. Dr. Fatiş Altındaş İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Transkript

1 ANESTEZİYOLOJİYE GİRİŞ ve GENEL ANESTEZİ Doç. Dr. Fatiş Altındaş İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

2 Anestezi nedir? Hissizlik Genel anestezi Vital fonksiyonlarda kalıcı bir değişiklik olmaksızın geçici bilinç kaybı ve refleks aktivitede azalma ile karakterize genel duyu kaybı halidir.

3 Genel anestezinin ögeleri Bilinç kaybı=amnezi Analjezi Kas gevşemesi Otonom reflekslerde azalma

4 Anesteziyolojinin Tarihi Azot protoksit Joseph Priestley Horace Wells 1845 Harvard Tıp fakültesindeki uygulama başarısız Dietil eter William Morton 1846, Masssachusetts general Hospital Modern anestezinin başlangıcı Kloroform J. Young Simpson John Snow: İlk anestezist

5

6

7

8 Türkiye de anesteziyolojinin gelişimi 1930 a kadar anestezi seçenekleri Kloroform, eter, bölgesel anestezi İlk endotrakeal entübasyon Dr. Sadi Sun Dr. Burhanettin Toker 1956 da uzmanlık tüzüğü İlk anestezi uzmanı Dr.Sadi Sun Dr.Cemalettin Öner Prof Dr Sadi SUN

9 Genel anestezik etkili ilaçlar I. İnhalasyon anestezikleri Eter, kloroform, azot protoksit, halotan, izofluran, sevofluran, desfluran II. İntravenöz anestezikler Hipnotikler: barbitüratlar, propofol, benzodiazepinler Opioidler: morfin, fentanil, alfentanil, remifentanil vs Trankilizanlar Kas gevşeticiler

10 Anestezi teorileri Moleküler teoriler Korelasyon çalışmaları Hidrat teorisi Lipit teorisi Protein teorisi Yüksek basınç ve kritik volüm Isı çalışmaları Selüler teoriler Sinir iletkenliği ve trnsmisyon Sinaptik fizyoloji Kalsiyum geçirgenliği Enerfi metabolizması Nörofizyolojik teoriler Retiküler aktive edici sistem Spinal kapı Opiyat reseptörleri

11 Anesteziklerin etki mekanizması Genel anesteziklerin olası etki yerleri Serebral korteks Beyin sapı (Retiküler aktive edici sistem) Medulla spinalis Progresif depresyon Serebral korteks Medulla spinalis

12 Genel anestezinin dönemleri İndüksiyon Bilinç kaybı Kas gevşetici Entübasyon İdame: cerrahi dönem Analjezi Anestezi Uyanma Bilincin geri kazanılması Yeterli vital fonksiyon

13 İnhalasyon anestezikleri Oda ısısı ve 1 atmosfer basıncındaki fiziksel durumlarına göre Gaz : Azot protoksit Sıvı = volatil Halotan İsofluran Sevofluran Desfluran

14 İdeal inhalasyon anesteziğinin özellikleri İndüksiyonun başlaması ve uyanma hızlı olmalı Kardiyostabilite Bronkodilatasyon Kas gevşemesi sağlanmalı Yanıcı ve patlayıcı olmamalı Vücutta metabolize olmamalı

15 Minimum alveolar konsantrasyon= MAC Bir atmosfer basıncında, deneklerin %50 sinde ağrılı uyarana motor yanıtı ortadan kaldıran alveoldeki inhalasyon anestezik konsantrasyonu Vücut ısısındaki her 1 C düşüşte, MAC %2-5 azalır.

16 Kan-Gaz partisyon katsayısı İnhalasyon ajanının kanda ve alveoldeki konsantrasyonlarının eşit olduğu andaki parsiyel basınçlarının oranıdır. Kan-gaz partisyon katsayısı ne kadar büyükse anestezi indüksiyonu o kadar yavaştır.

17

18 Vaporizatör (Buharlaştırıcı)

19 İnhalasyon Anesteziklerinin Absorbsiyonu Faz 1: Anestezik gazların alveollere mekanik hareketi Faz 2: Alveol havasına dağılımı Faz 3: Alveola-kapiller membrandan kana difüzyonu ve pulmoner kan içindeki akımı Faz 4: Dokulara taşınma Faz 5: Doku kapillerlerinden interstisyel ve ekstrasellüler sıvı içine difüzyon ve hücre membranına geçiş

20 A. İnhalasyon ajanlarının alınımı I. İnspire edilen anestetik konsantrasyon Devrenin volümü Taze gaz akım hızı Anestetik maddenin anestezi sistemindeki absorbsiyonu

21 II. Alveolar anestezik konsantrasyon Alveole gelen anestezik miktarı Alveolar ventilasyon Konsantrasyon etkisi İkinci gaz etkisi Alveolden kana transfer Kalp debisi Kanda erirliği Henry yasası Alveol ve ven kanı arasındaki basınç farkı

22 B. Dokulara dağılım Dokudaki erirliği Doku kan akımı Doku ile arteryel kan arasındaki parsiyel basınç farkı

23 C. Eliminasyon Egzelasyon Metabolizma: Vücuttan kayıp

24 Anesteziklerin Etkileri-I SSS Serebral metabolizma Serebral kan akımı Kafa içi basıncı KVS Miyokardda depresyon SVR Aritmilere duyarlılık artar Solunum Sistemi Solunum merkezinde depresyon FRK azalma Bronkodilatasyon Bronkiyal irritasyon Laringeal ve faringeal refleks kaybı

25 Anesteziklerin Etkileri-II Böbrek Kan akımı GFR Karaciğer Kan akımı GİS Düz kaslarda gevşeme Motilitede azalma İLEUS Genital Uterusda relaksasyon

26 Ameliyat öncesi hazırlık AMAÇ Perioperatif morbidite ve mortaliteyi azaltmak!

27 Ameliyat öncesi değerlendirme Hastanın medikal durumunun saptanması Fizik muayene Medikal tedavi Allerji öyküsü (±) Fizik ve mental durum Sigara/alkol Önceki anestezi deneyimi Anestezi yönteminin belirlenmesi Hastayla iletişim Anksiyetenin azaltılması

28 Fiziksel durumun sınıflandırılması American Society of Anesthesiologists (ASA) ASA I: sağlıklı hasta ASA II: Hafif derecede sistemik hastalık ASA III: Ağır sistemik hastalık ASA IV: Yaşamı tehdit eden ağır sist hastalık ASA V: Ölüm halinde, 24 saat yaşaması beklenmeyen hasta

29 Premedikasyon Anksiyeteyi azaltmak Amnezi Preoperatif ağrı tedavisi İnhalasyon ajanı gereksiniminin azaltılması Yan etkilerin azaltılması (salivasyon, kalp hızında azalma, öksürük, kusma) Mide içeriği volm ve asiditesinin azaltılması Cerrahiye stres yanıtı azaltmak.

30 Preanestezik medikasyon 2-3 ilaç birlikte kullanılır: Sedatif Hipnotikler Anksiolitikler Opiyoidler Antiemetikler H-2 antagonistler Gastrokinetik ilaçlar Antikolinerjikler

31 Yüksek riskli hastalar Solunum fonksiyonu kötü Ciddi kalp hastalığı olanlar İleri derecede anemi Fizyolojik instabilite

32 Anesteziyi etkileyen faktörler Gebelik Ölüm korkusu Malign hipertermi hikayesi (+) Diabetes Obezite Tütün kullanımı Aşırı alkol Böbrek disfonksiyonu

33 İntraoperatif komplikasyonlar Hipotansiyon Miyokardial iskemi, İnfarkt Aspirasyon Pulmoner disfonksiyon Hipoventilasyon Malign hipertermi

34 Postoperatif anestezi komplikasyonları Solunumsal: atelektazi, aspirasyon, pnömoni GI: Bulantı, kusma, peristaltizmde azalma, paralitik ileus GÜ: Üriner retansiyon, böbrek disfonksiyonu

35 Stres Yanıtı Doğuran Nedenler Cerrahi Derecesi Tipi Süresi Ağrı Emosyonel faktörler Isı değişiklikleri Hipovolemi İskemi Asidoz Enfeksiyon

36 Cerrahiye Stres Yanıt Cerrahi Travma Nörohumoral değişiklikler

37 Stres Yanıt Cerrahi Travma Nöral Endokrin Metabolik Hümoral Katabolik Hormon Anabolik Hormon

38 Cerrahiye nöroendokrin yanıt Katabolik etkiler ACTH, Kortizol ADH, GH Katekolaminler Renin Anjiyotensin II Aldosteron İnterlökinler Anabolik etkiler İnsülin Testosteron Negatif azot dengesi, katabolik durum, lipoliz Karbonhidrat intoleransı

39 Postoperatif Ağrı Cerrahi travma ile başlayan, Giderek azalan, Doku iyileşmesi ile sonlanan akut ağrı

40 Ağrının sistemler üzerine etkileri-i KVS Hipertansiyon Taşikardi SVR artışı Miyokardiyal O 2 tük. Sonuç:İskemi/infarkt Solunum Sistemi Solunum işi artar Pulmoner fonk. Göğüs duvarı hareketi VT, FRC Sonuç: atelektazi, şant artışı, hipoksemi, hipoventilasyon

41 Ağrının sistemler üzerine etkileri-ii GİS ve Üriner Sis Sempatik deşarj Sfinkter tonusu Gastrik sekresyon Barsak hareketlerinde Sonuç: İleus, stres ülseri, üriner retansiyon Hematolojik etki Trombosit adhezyonu Fibrinoliz Hiperkoagülabilite Sonuç: Trombo-emboli

42 Cerrahiye Endokrin Metabolik Yanıtı Etkileyebilecek Yöntemler Anestezi yöntemi Yüksek Doz Opioidler Lokal anesteziklerle rejyonal anestezi Elektro-analjezi Anabolik/katabolik hormon modülasyonü Ağrı tedavisi Nörojenik blok Doku faktör modülasyonu

43 Dengeli Analjezi=Multimodal Analjezi Farklı analjezikler Farklı analjezi yöntemleri Birlikte kullanılması Aditif veya sinerjistik etki Yan etkilerin azaltılması

44 Rejyonel anestezi Bilinç kaybı olmaksızın ameliyat bölgesinde ağrı duyusunun ortadan kaldırılması Santral bloklar SPİNAL / EPİDURAL Periferik bloklar BRAKİYAL PLEKSUS İnfiltrasyon anestezisi

45 Rejyonel anestezi Carl Koller: kokainin topikal anestezik etkisi İlk kullanım: Oftalmik cerrahide

46

47 Spinal kord foramen magnumdan başlar Spinal kord Yenidoğanda L3 hizasında Erişkinde L1-2 diski hizası BOS: 150 ml ml spinal kompartmanda Özgül ağırlığ: 1006, 37 C de Günlük üretim ml Basınç: cmh 2 O

48

49 31 çift spinal sinir 8 çift servikal 12 çift torakal 5 çift lumbal ve sakral 1 çift koksigeal İntervertabral foramenlerden vertebrayı terkederler

50 VERTEBRAL seviyeler Vertebra prominens: C7 Skapulanın spinöz çıkıntısının tabanı: T3 Skapulanın alt açısı (kollar yanda iken): T7 İliak krista üst kenarı: L4 Posterior superior iliak krista: S2

51

52

53

54