TORAKS CERRAHİSİNDE GÜNCEL SIVI TEDAVİSİ

Transkript

1 Operasyon sırasında sıvı yönetimi TORAKS CERRAHİSİNDE GÜNCEL SIVI TEDAVİSİ Amaç; yeterli dolaşımsal volüm ve perfüzyon basıncı ile dokuların oksijen ihtiyacını karşılayabilmek İdeal volüm? Dr. Selda Şen Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi TARK 2015 Toraks cerrahisinde sıvı yönetimi Yazar (yıl) Operasyon Zamanlama ARDS ARDS P değeri Postoperatif ABY Hipovolemi Postoperatif ARDS Hipervolemi gelişen gelişmeyen Zeldin (1984) Pnömonektomi Postop 24 saat 37 ml/kg 27 ml/kg <.005 Parquin (1996) Pnömonektomi İntraoperatif <2000 ml >2000 ml <.001 Licker (2003) Pulmoner İntraoperatif 9.1 ml/kg 7.2 ml/kg <.005 rezeksiyon Postop 24 saat 2000 ml 1520 ml.0026 Morbidite Optimal sıvı Fernandez-Perez (2006) Pnömonektomi İntraoperatif 2200 ml 1300 ml <.001 Alam (2007) Pulmoner İntraop / postop ml 2500 ml <.005 rezeksiyon 12 saat Sıvı volumü Cur Anesthesiol Rep 2014; 4: Marret (2010) Pnömonektomi İntraoperatif 3800 ml 2500 ml <.0001 Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2014;18: ü Post-torakotomi ARDS; pnömonektomi sonrası %3-10, ü Mortalite %25-60 lobektomi %1-3.3, diğerleri % ü Kardiyak dışı ödem ü İnfiltrasyonlar yamalı, yaygın, perihilar bölgede ü %35 ilk 24 saatte, geri kalan olgularda ise ilk 3 gün içinde klinik oluşur ü Bulgular; takipne, hipokarbi, O 2 ihtiyacı artar. ü Refrakter hipoksemi ve radyolojik bulgular gelişir Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2014;18:36-44.

2 Risk faktörleri fizyopatoloji ü İleri yaş, erkek, kronik alkol, sigara kullanımı ü Kronik AC ve kalp hastalığı ü RT veya kemoterepi ü Büyük rezeksiyonlar ü Sağ pnömonektomi ü Yüksek ventilatör basıncı ü Peroperatif fazla sıvı alımı ü Postoperatif fazla sıvı alımı ü Uzun operasyon süresi ü Re-operasyon ü TDP uygulaması ü Artan kan kaybı Lenfatik drenaj ü Kapiller filtrasyon basıncı ü Değişen glikokaliks yapısı ü Alveoler epitel hücreleri ü Lenfatik dolaşım Anesthesia 2014; 69: fizyopatoloji fizyopatoloji Endotelyal glikokaliks tabaka (EGT) ü mm kalınlıkta ü πp > πg sıvı geçişini önler πp < πg sıvı intersisyuma geçer ü Heparan sülfat ile NO sentezi kapiller permeabilite önlenir. ü Hipervolemi; ANP direk EGT hasarı ü Kapiller endotel hücreleri sıkı bağlar ü Alveoler epitel hücreleri, sodyum kanalları, alveoler sıvının boşaltılması ü AC lenfatikleri rezeksiyon sonrası Sağ AC %90 aynı, sol AC %55 karşıya Sağ pnömonektomi riskli Anesthesia 2014; 69: Anesthesia 2014; 69: Akciğer rezeksiyonu- Akut Böbrek Yetmezliği Akciğer rezeksiyonu sonrası ABY ü Torasik cerrahi grubu; rezeksiyon sonrası ABY riski %1.4 J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135: ü Ishikawa ; 1129 hastada, AKIN kriterlerine göre %5.9 pnömonektomide %14.1 wedge rezeksiyon, bül çıkarılması %2.4 Anest Analg 2012; 114: ü Licker; RIFLE kriterlerine göre %6.8 Ann Thorac Surg 2011; 91: ü Postoperatif SCr 0.3 mg/dl artış bile uzun dönem iyileşmeyi etkiler. ü Operasyon sırasında yeterli sıvı ve hemodinamik destek ile renal hipoperfüzyondan kaçınılmalı

3 Akciğer rezeksiyonu sonrası ABY VATS Akut böbrek yetmezliğini arttıran faktörler: ü ASA III, IV (Hipertansiyon, diyabet) ü VATS, lobektomi, 8 ml/kg/h (n=51) ve 2 ml/kg/h (n=51) ü İntraop sıvı (2131±850) ve (1035±652) ü İdrar miktarı ve postop serum kreatinin benzer ü Düşük ve yüksek sıvı miktarları arasında fark yok. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;146: ü Periferik vaskuler hastalık ü Düşük glomerüler filtrasyon hızı ü Preop Anjiyotensin II res blokür kullanımı ü Uzun operasyon süresi, vazopresör kullanımı ü Açık cerrahide; VATS göre daha fazla Torasik cerrahide güncel sıvı tedavisi Normovolemiyi hedefleyen sıvı yönetim Amaç: normovolemi ve doku perfüzyonunun sağlanarak akut akciğer ve böbrek hasarından kaçınılmasıdır. 1. Normovolemiyi hedefleyen sıvı yönetimi 2. Hedefe yönelik sıvı tedavisi 3. Kişiselleştirilmiş hedefe yönelik sıvı tedavisi 4. ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) protokolü ü Akciğer koruyucu mekanik ventilasyon ile birlikte ü Kayıplar ve idame sıvısı, 1-2 ml/kg/saat ü Operasyon sonrasında da aynı şekilde devam edilir ü Avantajı; ekstravaskuler AC suyu (EVLW) artışı olmaz, kardiyak indeks ve SCr değerlerinde bozulma yok. ü Dezavantajı; renal fonksiyonları normal olmayan hastalarda kısıtlı sıvı ile vazoaktif ilaçların kullanımı ABY neden olabilir. Interact Cardiovasc Thorac Surg ;15: Hedefe yönelik sıvı tedavisi (GDT) Monitorizasyon q Monitorizasyon q Sıvı ± vazopresör tedavi Doku oksijen dağılımı (DO 2 ) Kardiyak debi (CO) ü 1970; Kan basıncı, kalp hızı, idrar, CVP ü 1980; Pulmoner arter kateteri Preload = LVEDV = LVEDP = LAP = PAOP Starling: PAOP ve CVP Preload tahmini Meta-analiz ve rehberler: ERAS, SFAR, GIFTASUP Yüksek riskli hasta + major cerrahi GDT World J Surg 2013; 37: mortalite? ve yanlış sonuçlar Ventriküler geometri, kompliyans Kapak patolojisi, pozisyon değişmesi Toraks /batın içi P artışı NEJM 2003; 348:5-14 JAMA 2005; 294: (ESCAPE ) Chest 2008;134:172-8

4 Arteriyal basınç dalgası Minimal İnvaziv Yöntemler Nabız kontur analizi (Pulse contour analysis) ü LiDCO (UK) Lityum dilusyon, venöz-arteriyal kateter ü PiCCO (Germany) termodilusyon,venöz-arteriyal kateter ü Flo Trac, Vigileo (Edwards, USA) Arteriyal kateter, kalibrasyon yok a Basınçda yükselme oranı : miyokardiyal kontraktilite b Boyalı alan (Nabız basıncı): strok volum c Sistolik zaman : miyokardial O 2 tüketimi d Diastolik zaman : miyokardial O 2 sunumu SV, SVV, PPV (sıvı duyarlılığı) PiCCOplus ile EVLW, GEDV ve ITBV de ölçülebilir. World J Cardiol 2014; 26: Nabız kontur analizi (Pulse contour analysis) Nabız kontur analizi ü MV (insp/eksp) sırasında ; toraks içi basınçda SV sıvı verince %10 : Sıvı duyarlılığı Responder Non-responder Non-responder Nonresponder Responder ü Eşik değer; SVV%10, PPV % 13, grey zone %9-13 ü Sedatize, entübe, TV (8mL/kg ), sinus ritminde olmalı ü Spontan sol, hava yolu P, PEEP, AC komp, aritmi yanlış sonuç World J Cardiol 2014; 26: World J Cardiol 2014; 26: İnvaziv olmayan monitorizasyon ü Torasik biyoempedans, bioreaktans ü Pletismografik Ölçümler Nexfin PVI (Pleth Variability Index) (Masimo) ü Pasif bacak kaldırma testi Torasik cerrahide nabız kontur analiz ü Göğüs boşluğunun açık olması ü Tek AC ventilasyonunda düşük tidal volüm, şant oluşumu ü Lateral pozisyon ve PEEP uygulaması ü Re-ekspansiyon hasarı ve AC rezeksiyonu ile doku kaybı? ü Hemodinamik ölçüm sırasında fazla kolloid!!! World J Cardiol 2014 ; 6: Int J Emerg Med 2012, 5:18. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013;27:

5 Açık toraks Vt 5mL/kg Vt 25mL/kg q 73 hasta, lobektomi, n=36 (8mL/kg), n=37 (6 ml/kg) q Vigileo Flotrack, SVV, SVVI, CI ölçümü q SVV güvenilir ölçüm için TV 8mL/kg olmalı Lateral ve pron pozisyon için en az Vt 8mL/kg Curr Opin Crit Care 2012, 18: J Anesth. 2011;25: Açık toraks VATS q 30 lobektomi, 16 hasta volüm duyarlı, TV 8 ml/kg OLV q Vigileo Flotrack,SVV, SVI, CVP, CI q ROC curve SVV için ü OLV, HPV ile PVR, RV afterload, RV volüm,lv EDV. ü Şant ve açık toraks; SVV ölçümü etkilenir. q 45 hasta, VATS, lobektomi ve özafajektomi, Flotrack Vigileo q OLV, AC koruyucu 6mL/kg, konservatif 8mL/kg q AC koruyucu / Konservatif 24/23; volüm yanıtı12/10, q SVV, PPV sıvı yanıtında faydalı, ama 6 ml/kg yanıt daha zayıf EVLWI deneysel q OLV, deneysel hipovolemi q USG; pulmoner arterden SVI q %15 artış sıvıya yanıt q Statik (CVP, LAP), Volumetrik (GEDI) ve Dinamik (PPV,SVV) q Tüm ölçümler volüm yanıtını gösterir. ü Domuz ile insan torasik oran/volüm farklı ü Lateral pozisyon yok, sternotomi J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013;27: q 11 lobektomi, 16 özafagus, SVV %10 sıvı yanıtı q OLV 4-6 ml/kg, açık torakotomi, EVLWI (PiCCO plus) q GDT ile OLV sırasında sıvı yükü oluşmaz. Crit Care Res Pract. 2012;2012:

6 EVLWI SVR q 43 hasta, 20 VATS, 23 açık torakotomi, prospektif, gözlemsel q 1.5 ml/kg/h, kan 1:1 HES, ilave 1mL/kg (açık için) q 16 hasta, OLV, torasik aort cerrahi, CO ölçümü q PAC (termodilusyon-ico) ve Vigileo-Flotrack (APCO) q Feniefrinle oluşturulan SVR den etkilenir. q OLV, 4-6 ml/kg q EVLWI, GEDVI (PiCCO),CI, serum laktat, kreatinin q Normovolemi + AC koruyucu vent ödeme yol açmaz J Cardiothorac Vasc Anesth ; 29: VATS q RV disfoksiyonu ve pulmoner HT gösterir q 39 hasta,vats, OLV, 3 grup TV; 4,6 ve 8 ml/kg q EVLWI, GEDVI, ITBVI (PiCCO) q 4 ml/kg daha az AC su içeriği q ARDS yok q Düzeltimiş akım zamanı (FTc) veya SVV q AC transplantasyonunda, RV fonk ve pulmoner anastomozlar q Rutin kullanımı önerilmese de seçilmiş olgularda q ERAS, SFAR, NICE riskli olgularda önermektedir. q Lateral pozisyonda TEE ile kardiak değerdirme güç q BMI, epikardiyal yağ dokusu ve pulmoner fonksiyonlar etkiler. q Koterden etkilenir, prob yer değiştirebilir.

7 GDT Kişiselleştirilmiş GDT ERAS Preoperatif dönem q Pre-optimizasyon: Anemi, nutrisyon, sigara, medikal tedavi, fizyoterapi q Ön değerlendirme: Klinik değerlendirme, risk belirleme, bilgilendirme q Hasta kabul: Aynı gün, premedikasyon, beslenme, DVT profilaksisi Navarro et al. Perioperative Medicine 2015:3;13 ERAS Riskli cerrahi Operasyon sırasında q Anestezi: Antibiyotik, ajan seçimi, AC koruyucu MV, az sıvı, Atrial fibrilasyon proflaksisi, ekstubasyon q Cerrahi: Minimal invaziv, az dren q Analjezi: Paravertebral epidurale tercih edilebilir. Operasyon sonrası q DVT proflaksisi, dren erken çekilir, erken mobilizasyon, fizyoterapi q Ekstraplevral pnömonektomi (EPP) q Değişiklik; sıvı ve oksijenlenme q İntraop: Sıvı 5mL/kg/h, 1 ml/kg/h, efedrin (anestezi) Balans ml, dekstran yerine HES q Postop: İdrar 0.5 ml/kg/h, ScvO 2 %60 q İntrop, postop: Hb 7.5g/dL ES q Sonuç: Sıvı volüm, komplikasyon artmaz, YB da kalış. Sıvı tipi Öneriler ü Operasyon sırasında idame ve insensıble kayıp; kristaloid ü Glikokaliks bozulmuşsa kristaloid sıvılar ü Komplike girişim, riskli hasta; kristaloid ve kolloid birlikte ü HES solüsyonu; hasta riskine göre (renal fonk, koagülasyon) ü Albumin intraoperahf dönemde HES yerine? ü Sıvı tedavisi; insensıble kayıp ve idame ü Kolloidler; kan kaybı için 1:1 oranda ü Kan kaybı için albumin (?), eritrosit süsp. (Hb=7-8g/dL ) ü İdrar miktarı 0.5 ml/kg gereksiz (böbrek yet. şüphesi yoksa) ü Minimal invaziv yöntemler riskli olgularda sıvı+vazopresör ile

8 Öneriler ü Sıvı tedavisi AC koruyucu MV ile beraber yürütülmelidir. ü Riski olmayan olguda normovolemi, riskli olguda GDT ü Normovolemi ve GDT; kristaloid ve kolloid birlikte kullanımı ü Yeni sentetik kolloidlerin ARDS üzerine etkisi araştırılmalı