Obstrüksiyon Yapan Sol Kolon ve Üst Rektum Kanserlerinde Stent Uygulamas : Güncel Durum

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Obstrüksiyon Yapan Sol Kolon ve Üst Rektum Kanserlerinde Stent Uygulamas : Güncel Durum"

Transkript

1 TEMEL KONU - GÜNCELLEME & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Obstrüksiyon Yapan Sol Kolon ve Üst Rektum Kanserlerinde Stent Uygulamas : Güncel Durum Stent Application for Obstructive Left Colon and Upper Rectal Tumors: Current Status YUNUS EMRE ALTUNTAfi 1, N HAT AKSAKAL 1, MUSTAFA ÖNCEL 2 1 Kartal E itim Ve Araflt rma Hastanesi, 1. Genel Cerrahi Klini i, stanbul-türkiye 2 Gümüflhane Üniversitesi, Sa l k Yüksek Okulu, Gümüflhane-Türkiye ÖZET Sol kolon ve üst rektum kanserlerinde t kanma seyrek olmayarak görülür. Bu durumlarda palyatif veya ameliyata köprü amaçl kendili inden geniflleyen metalik stent (self-expandable metallic stents = SEMS) uygulamalar %80-95 klinik baflar sa layacak oranda uygulanabilmektedir. Yap lan retrospektif yay nlar genel durum bozuklu u ve küratif tedavi alamayacak olgularda palyatif amaçl SEMS uygulamas n n morbiditeyi ve stoma olas l n azaltt n ve yat fl süresini k saltt n göstermektedir, ancak uygulama s ras nda ve hasta kemoterapi alt ndayken oluflacak perforasyon olas l na dikkat çekilmektedir. Ameliyata köprü amac yla yap lan SEMS uygulamalar nda olgu k yaslamal ve randomize olmayan çal flmalar benzer avantajlar göstermifltir. Prospektif randomize çal flmalar ise morbidite ve stoma olas l hakk nda çeliflkili sonuçlar vermektedir. Üstelik ABSTRACT Obstruction is not rare in patients with a left colon or upper rectal cancer. In this case, the application of selfexpandable metallic stens (SEMS) can resolve symptoms in 80 to 95% of the patients. Retrospective studies have revealed that SEMS can be used for palliation in severely ill patients and for those who are not candidates for curative resections, and this technique has been shown to decrease morbidity, the possibility of a stoma and length of stay, but there is a certain risk of perforation during application or later when the patient is under chemotherapy. Similar advantages have been shown in case match and non-randomized studies, when SEMS are used as bridge-to-surgery. However, prospective randomized trials revealed controversial results. In addition, considering the fact that the largest prospective randomized trial was prematurely terminated because Baflvuru Tarihi: , Kabul Tarihi: Prof. Dr. Mustafa Öncel Kartal Lütfi K rdar E itim ve Araflt rma Hastanesi stanbul - Türkiye Tel: mustafaoncel@hotmail.com Kolon Rektum Hast Derg 2011;21:49-56

2 50 ALTUNTAfi ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2011 elimizdeki en genifl prospektif randomize çal flman n artm fl perforasyon riski ve %20 lere ulaflan sessiz perforasyon oranlar nedeniyle erken kapat ld göz önüne al n rsa, asl nda küratif cerrahi düzenlenebilecek bu hastalarda hastal n yay lma olas l nedeniyle ameliyata köprü amac yla SEMS uygulamas na dikkatle yaklafl lmas nda fayda olabilir. Anahtar kelimeler: Kolonik stent, Kolon obstrüksiyonu, Kolon dekompresyonu of high perforation rates and the possibilities of silent perforations up to 20% of all cases, it may be logical to be cautious in SEMS use aiming bridge-to-surgery in these cases who are potentially candidates for curative resections. Key words: Colonic stent, Large bowel obstruction, Large bowel decompression Sa l k Bakanl n n 2008 verilerine göre ülkemizde kolorektal tümörler, kad nlarda ve erkeklerde s ras yla en s k görülen 2. ve 4. kanser türleridir. 1 Bu olgular n %7-29 unda tümöre ba l bir t kanma olufltu u rapor edilmifltir. 2 Öte yandan geliflmifl ülkeler göz önüne al nd nda kolon seviyeli t kanmalar n baflta gelen nedeninin tümörler oldu u bilinmektedir. Kolorektal kansere ba l t kanma ile baflvuran olguda daha çok hekimin deneyimine ba l olarak flu seçeneklerden birisi uygulan r: basit kolostomi, tümör rezeksiyonuyla beraber uç stoma (Hartmann ameliyat ) veya sapt r c stoma eklenmifl veya eklenmemifl rezeksiyon ve anastomoz. Bu seçeneklerden her birisinin kendisine özgü sorunlar ve komplikasyonlar vard r. Öncelikle acil cerrahi uygulanan bu olgularda s ras yla %15-34 ve %32-64 oranlar nda mortalite ve morbidite görülmesi göz ard edilemeyecek kadar endifle verici bir sorundur. 2,6 Özellikle sol taraf ve üst rektum tümörlerinde bir stoma olas l yüksek olmaktad r. 7 E er sapt r c yerine bir uç stoma gerektiren Hartmann operasyonu uygulanm flsa, olgular n %40 nda stoma asla kapat lamayaca gerçe i ile yüz yüze kal rlar. 8,9 Sapt r c stomalar n kapat lmas sürecinde dahi %30 lar aflan komplikasyon ve %7.3 oran nda yeniden cerrahi gerekti ini bildiren seriler vard r. 10 Ayr ca stoma varl hastan n yaflam kalitesini olumsuz etkiler ve stoma bak m ciddi bir maddi külfet getirir. 11 Acil ameliyat edilen olgularda hastal n yayg nl ve evrelemesinin tam olarak yap lamamas da çeflitli sorunlar oluflturabilmektedir. Asl nda cerrahi yerine kemoterapi aday olan ç kart lamayacak T4 tümör, karsinomatozis veya metastazl olgularda t kanma varl nda ameliyat yap lmaktad r. Benzer bir flekilde daha genifl rezeksiyonlar gerektiren familial polipozisli veya genetik predispozisyonlu hastalar ise daha s n rl cerrahi rezeksiyonlarla tedavi edilebilmektedir. Di er bir sorun ise t kanma nedeniyle ve acil flartlarda ameliyat edildikleri için bu hastalar n hastanede ve yo un bak m ünitelerinde kalma sürelerinin uzamas d r. Bu durum özellikle rezeksiyon yap lamam fl hastalarda temel tedavi modalitesi olan kemoterapiyi geciktirmifl olaca ndan ayr bir öneme sahiptir. Yine bu olgularda bat n içinde barsaklar n dilatasyonu nedeniyle laparoskopi gibi minimal invaziv cerrahi tekniklerin uygulanabilmesi güç veya imkâns z olmaktad r. Kansere ba l t kanmalar n acil ameliyatla tedavisinde gözlenen bu sorunlar nedeniyle daha önce lümenli baflka organlarda da denenen kendili inden geniflleyen metalik stent (self-expandable metallic stent = SEMS) uygulamas n n kolonda da yap labilece i ön görülmüfltür. Bu aflamada palyatif ve ameliyata köprü amaçlar yla SEMS uygulamalar ilkin 1990 l y llar n bafllar nda yap lm flt r. 12,13 Ancak bu teknikle ilgili birçok tart flma süregelmektedir. Bu çal flman n amac palyatif ve ameliyata köprü amaçlar yla yap lan SEMS yönteminin etkinli ini, sonuçlar n ve komplikasyonlar n literatür eflli inde irdelemektir. SEMS Uygulamas n n Amaçlar ve Etkinli i T kanma oluflmufl sol kolon veya üst rektum tümörlerinde iki ayr gerekçeyle SEMS uygulamas yap labilir. Genel durumu kötü hastalarda veya tümör rezeksiyonunu

3 Vol. 21, No.2 KOLON VE REKTUM OBSTRÜKS YONLARINDA STENT UYGULAMALARI 51 gerektirmeyecek derecede yayg n (irrezektabl metastaz varl, karsinomatozisli tümörler, ç kart lmas olanaks z T4 tümörler gibi) hastal k varl nda palyasyon amac yla veya rezektabl tümörlerde acil ameliyat elektif bir operasyona dönüfltürerek acil durumun getirdi i olumsuz flartlar ortadan kald rma niyeti tafl yan köprüleme amac yla (Resim 1-3). Resim 1. Palyatif olarak ve ameliyata köprüleme amaçl SEMS uygulamalar : A. Sigmoid kolonun ortalar nda lümeni sirküler olarak sarm fl ve geçifle izin vermeyen tümöral kitle. B. Stent uygulamas n n hemen sonras nda s v gaita geçifline izin vermektedir. C. fllem sonras nda ayakta direkt bat n grafisinde stent metal olmas nedeniyle görülebilmektedir (çift ok). D. Rektosigmoid bölgede gaita geçifline izin vermeyen tümöral kitle. E. Teknik olarak baflar yla tamamlanm fl uygulama sonras nda. F. Ayakta direkt kar n grafisinde bu bölgede stent görülmektedir. Resim 2. SEMS uygulamas yla ilgili çal flmalar teknik olarak uygulama güçlü ü nedeniyle sol kolon ve üst rektum d fl ndaki kolon segmentlerini içermemektedir. Fleksuralar n hemen proksimalinde yer alan tümör obstrüksiyonlar nda da SEMS uygulanabilmektedir. A. Splenik fleksuraya oturmufl bir tümöre yap lan SEMS uygulamas sonras nda stentin tamamen aç lm fl hali. B. Grafide stentin görülmesi. Hangi gerekçeyle olursa olsun SEMS tüm olgularda tümöre ulaflamama, kirlilik, k lavuz telin geçirilememesi, stentin itilememesi gibi nedenlerle teknik olarak baflar yla uygulanamayabilir. Ayr ca teknik baflar sa lanan olgular n bir k sm nda da SEMS in tam aç lamamas, Resim 3. A. Sigmoid kolon distalinde yer alan tümöral kitlenin ameliyata köprüleme SEMS uygulamas sonras nda laparoskopik olarak ç kar lm fl anterior rezeksiyon spesimeni. B, C. Spesimen aç ld nda stentin tümörle görünümü. tümörün proksimal veya distalden SEMS in ötesine taflmas gibi nedenlerle hastan n t kanmaya ba l sorunlar gerilemeyebilir. Bu nedenle ancak semptomlar n 72 saatte ortadan kalkaca olgularda klinik baflar dan söz edilebilir. 14 Ancak bu hastalar n da bir k sm nda tümörün büyümeye devam etmesi sonucu SEMS in t kanma olas l vard r. 88 çal flmay irdeleyen derlemede ortanca (aral k) teknik ve klinik baflar oranlar s ras yla %96.2 ( ) ve 92 (46-100) olarak sunulmufltur. Ayn çal flmada SEMS in hastalar n %97 sinde takip boyunca veya olgular kaybedilinceye kadar ortanca (aral k) 106 (68-288) gün etkin olarak ifllev gördü ü belirtilmifltir. 14 Palyatif amaçla SEMS uygulananlarda hasta kaybedilinceye kadar geçen sürede planlanmam fl bir cerrahi, ikinci SEMS uygulama, lazer ablasyonu veya kolonik irrigasyon/enema gibi bir giriflim gerekme olas l %20 olarak not edilmifltir. 14 Palyatif Amaçl SEMS Uygulamalar Kolorektal kanserli olgular n yaklafl k %15 i uzak metastaz ile baflvururlar. Metastaz n rezektabl olmamas, birincil probleme efllik eden peritonektomi s n rlar n aflan karsinomatozis varl veya tümörün rezeksiyonunu olanaks z k lan çevre doku invazyonu olmas durumlar nda, kolondaki tümör bir soruna yol açmad kça cerrahi bir müdahale genellikle önerilmez. Bazen de genel durum düflkünlü ü veya efllik eden yandafl hastal k varl ameliyat flans n hastan n elinden alabilir. Bu durumlar n

4 52 ALTUNTAfi ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2011 herhangi birinde hasta yaflam süresini tamamlamadan kolondaki tümör t kanmaya yol açacak kadar büyüyebilir. Bu durum cerrah için gerçekten meydan okuyucu bir sorundur ve palyatif amaçl SEMS uygulamas da tam bu aflamada hastan n sa kal m na katk sa lamayacak cerrahi bir müdahaleye bir alternatif oluflturmaktad r. Bu yöntemin arkas ndaki hipotez SEMS in bu olgularda stoma olas l n azaltaca ve morbidite/mortaliteyi düflürece i yönündedir. Palyatif amaçl SEMS uygulamas nda anestezi ve cerrahi kesi uygulanmad ndan derlenmenin daha k sa süre alaca öngörülebilir. Prospektif randomize bir çal flmada, palyatif SEMS uygulamas n n basit kolostomiyle k yasland nda operasyon/prosedür, barsak fonksiyonlar n n geri dönüflü, oral g da al m ve hastanede kal fl sürelerini k saltt gösterilmifltir. 15 Birçok retrospektif çal flman n yan s ra Amerikan genel sa l k güvenlik sistemi (Medicare) verilerinde yap lan bir analizde y llar nda palyatif amaçl SEMS uygulanan 778 olgu kolostomi yap lan hastayla k yasland nda hastanede kal fl süresinin ortalama 12 günden ortalama 8 güne düfltü ü gözlenmifltir. 16,17 Buna ek olarak SEMS in cerrahi ile k yasland nda, birincil tedavi fleklinin kemoterapi oldu u bu hastalarda medikal onkolojik tedaviye bafllang ç süresini anlaml ölçüde k saltt gösterilmifltir. 18 Palyatif amaçla uygulanan SEMS lerin stoma olas l n azaltt retrospektif birçok çal flma ile desteklenmektedir. 17,19,20 Bu konuda yap lan düflük hasta say l ancak prospektif randomize 2 çal flmada da SEMS in stoma olas l n belirgin olarak azaltt gösterilmifltir. 15,20 Buna karfl t olarak SEMS e ba l komplikasyonlar göz ard edilemeyecek kadar s kt r ve afla da tart fl lm flt r. Literatürde palyatif amaçl SEMS uygulamas sonuçlar n irdeleyen prospektif randomize çal flmalar genellikle tek merkezli ve olgu say lar nedeniyle yeterince güçlü de ildirler. Ancak bu aflamada Hollanda merkezli Stentin-1 çal flmas na mutlaka vurgu yap lmal d r, çünkü bu çok merkezli çal flma Güvenlik Takip Komitesi taraf ndan henüz 21 hasta randomize edildikten sonra SEMS grubundaki yüksek komplikasyon oran nedeniyle kapat lm flt r. Bu grupta yer alan 11 olgudan 6 s nda görülen perforasyon 3 hastan n kayb na yol açm flt r. 21 Perforasyon ve mortalite oranlar di er çal flmalarla k yasland nda çok yüksek olmas nedeniyle bu çal flma yo un elefltiriler alm flt r. Çal flmada yer alan hekimler kullan lan stentlerin (WallFlex colonic stent; Boston Scientific, Natick, MA, ABD) çelik yerine nitinolden yap ld ve proksimaldeki a z n n genifl olmas n n delinme oran n etkiledi ini belirtseler de, ayn ürünün baflka çal flmalarda çok daha seyrek oranlarda (yaklafl k %5) komplikasyona yol açmamas nedeniyle bu çal flmadaki problemin nedeni tam olarak anlafl lamam flt r. 22,23 Öte yandan bu çal flmada 2 hastada gözlenen (44 ve 106. günlerde) geç perforasyon konusu da üzerinde durulmaya de er bir sorundur, çünkü bevacizumab tedavisi alan baflka olgularda da ayn komplikasyon rapor edilmifltir. 5,21 SEMS in getirdi i bedele karfl n hastan n hastanede kal fl süresini ve morbiditeyi azaltt ve stomaya ba l masraflar ortadan kald rd için maliyet aç s ndan bir avantaj tafl d düflünülebilir. Medicare verilerine göre stent uygulamas hasta bafl gideri ABD dolar ndan ABD dolar na indirdi i (p<0.001) tespit edilmifltir.16 Ancak bu sonucun ülkemiz için de geçerli olup olmad tart flmal d r, çünkü ülkemizde ortalama bir SEMS fiyat Bat ülkelerine benzer flekilde TL civar ndayken, hastanede yat fl ve operasyon ücretleri fiyat-etkinlik çal flmalar n n yo un olarak yap ld bu ülkelerden çok daha düflük seviyelerdedir. Nitekim daha benzer flartlara sahip oldu umuz bir ülke olan Yunanistan dan yap lan bir fiyat-etkinlik çal flmas nda ise SEMS grubu %6.9 (her hasta için 132 Euro) daha masrafl bulunmufltur. Di er medikal komplikasyonlar ve mortalite çok az çal flmada ayr nt l olarak irdelenmifltir. Retrospektif çal flmalarda ve bir derlemede SEMS uygulamas n n medikal komplikasyonlar ve mortaliteyi anlaml oranda azaltt belirtilmifltir. 17,24 Benzer bir flekilde bir meta-analiz SEMS uygulamas n n medikal sorunlar (OR: 0.18 [ ], p<0.001) ve mortaliteyi (OR: 0.45 [ ], p=0.03) anlaml olarak azaltt n ortaya koymufltur. 24 Palyatif amaçl SEMS uygulamas n n uzun süreli sa kal ma olumsuz bir etkisi olmad birkaç çal flmada rapor edilmifltir. 17,19 Tart fl lan bilgi birikimi ile Dünya Acil Cerrahi ve Periton ve Cerrahi Derneklerinin (WSES ve PnS) beraber haz rlad k lavuza göre e er alternatif bir kolostomi ise uygulayabilecek kapasitedeki merkezlerde palyatif amaçl

5 Vol. 21, No.2 KOLON VE REKTUM OBSTRÜKS YONLARINDA STENT UYGULAMALARI 53 SEMS i önerilmektedir. (Öneri derecesi 2B). 25 Konunun tüm çehresiyle anlafl labilmesi için yeterli bir güç içeren prospektif randomize çal flmalara gereksinim oldu u aç kt r. Ameliyata Köprü Amaçl SEMS Uygulamalar Kolorektal kanserli olgular n az msanmayacak bir k sm t kanma ile baflvurur. Bu olgularda hastal n yan s ra, oluflan acil durumun da tedavi edilmesi gereklili i elektif ameliyatlarla k yasland nda daha yüksek bir morbidite ve stoma gereksinimi sonucunu do urur. Nitekim geliflen perioperatif bak m flartlar na karfl n t kanma nedeniyle yap lan acil cerrahi ameliyatlar n %15-34 mortalite ve %32-64 morbidite riski tafl d ortaya konulmufltur. 2,6 Üstelik hastalar ameliyat öncesi evreleme, neoadjuvant kemoradyoterapi gibi flanslar kaybetme olas l yla karfl karfl ya kal rlar. Bu gerekçeyle ameliyata köprü amaçl SEMS uygulamalar temelde acil yap lan bir operasyonu elektif flartlara çevirmeyi ilke edinmektedirler. Bu bölümde bu hipotezin gerçeklili i literatür eflli inde sorgulanacakt r. Ameliyata köprü amac yla SEMS kullan m n n yararlar ndan birisi t kanma flartlar ortadan kalkt için bir anastomozu mümkün k larak stoma olas l n azaltmas d r. Retrospektif çal flmalar n ço u hastalar n %80 inden fazlas nda stoma olas l n n ortadan kalkt n göstermektedir. 4,26,27 Öte yandan bu oran %44 olarak veren gruplar da vard r. 28 Bu konudaki bir sistematik derleme de SEMS uygulamas n n tek aflamal ameliyat olas l n artt rd n ve stoma ihtimalini azaltt n ortaya koymufltur. 14 Retrospektif analizlerden elde edilen bu veriler düflük hacimli de olsa 3 ayr prospektif randomize çal flma taraf ndan test edilmifltir y l nda yay nlanan Hong Kong çal flmas nda 48 hasta acil cerrahi veya SEMS i takip eden laparoskopik operasyon gruplar na randomize edilmifltir. SEMS grubunda uygulaman n baflar l oldu u 20 hastan n (%83) 16 s nda tek aflamal cerrahi uygulanarak stoma yap lmam fl, di er 4 olguda ise aç lan sapt r c ileostomi daha sonra kapat lm flt r. Bu çal flma SEMS in acil cerrahi grubuna göre tek aflamal cerrahi oran n (%67.7 vs %37.5) anlaml olarak artt rd ve kal c stoma olas l n ise (0 vs %25) anlaml olarak azaltt n ortaya koymufltur.29 Ancak 2011 y l nda yay nlanan 2 yeni prospektif randomize çal flma (Frans z CONSORT ve Holland Stent-in 2) bu verileri desteklememektedir. 30,31 Frans z çal flmas nda 2 gruba randomize edilen 30 ar olgudan SEMS grubunda 13 (%43) acil cerrahi grubunda 17 (%57) hastaya stoma uygulanm flt r (p=0.3). 30 Benzer bir flekilde 120 hastan n dahil edilmesi planlan rken, SEMS grubundaki yüksek perforasyon oranlar nedeniyle 98 hasta ile kapat lan Stent-in 2 çal flmas nda ise ilk müdahale sonras stoma oranlar anlaml bir flekilde acil cerrahi aleyhineyken (24 [%51] vs 38 [%75], p=0.016), sonraki takiplerde bu dezavantaj n kayboldu u (27 [%57] vs 34 [%67], p=0.35) izlenmifltir. 31 Her iki çal flmada da SEMS in uygulamas ndaki baflar oranlar n n düflüklü ü (teknik baflar %47 ve %70, klinik baflar %40 ve %70) ve ameliyatlar n erken yap lmas (semptomlar n geçmesinden sonraki ilk haftada) yüksek stoma oranlar n n temel gerekçeleri olarak gösterilmifltir. 30,31 Ameliyata köprü amac yla uygulanan SEMS in di er bir kuramsal avantaj da ameliyat sonras de iflkenlerle, morbidite ve mortaliteyi olumlu olarak etkilemesidir. Retrospektif analizler t kanman n önlenmesinin getirdi i avantajla anastomoz kaça olas l n n azalaca n savunmaktad r veya de iflmedi i not etmektedir, ancak genellikle komplikasyon oranlar n n SEMS kullan m yla düfltü ünü öne sürmektedirler. 4,5,14,32 Elimizdeki prospektif randomize çal flmalardan ise sadece birisinde komplikasyonlarda azalma gösterilmifltir, ancak bu çal flmada SEMS grubundaki olgular laparoskopik olarak ameliyat edildi i için bu avantaj n SEMS kullan m na m, yoksa laparoskopiye mi ba l oldu u tart fl labilir. 29 Anastomoz kaça aç s ndan bu çal flma birçok retrospektif analize benzer bir flekilde bir avantaj gösterse de, Stent-in 2 çal flmas nda SEMS uygulananlarda anastomoz kaçak ihtimalinin artm fl olmas dikkat çekicidir, ancak bu durum yine ameliyat öncesi bekleme süresinin s n rl olmas na (<7 gün) ba lanabilir. 5,29,31 SEMS uygulamas n n yo un bak m ünitesinde ve hastanede kal fl süresini anlaml olarak azaltt birçok çal flmada gösterilmifltir. 4,29,32 Retrospektif analizler de iflkenlik gösterse de, bir metaanaliz SEMS uygulamas n n mortaliteyi azaltt n öne sürmüfltür; ancak bu sonuç prospektif randomize çal flmalarda belki de güç yetersizli i nedeniyle- tekrar edilememifltir. 4,24,29,31 SEMS kullan lan olgularda uzun süreli sa kal ma yönelik analizler ayr nt l olarak yap lmam flt r. lginç bir

6 54 ALTUNTAfi ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2011 retrospektif olgu k yaslamal çal flmada ameliyata köprü amaçl SEMS uygulamas sonras cerrahi uygulanan 35 hastan n evre olarak efllefltirildi i 350 elektif hastayla k yasland nda 5-y ll k genel sa kal m n n anlaml olarak azald (%38.4 vs %65.6) gözlenmifltir. 33 Ancak bu kötü sonuçlar n SEMS uygulamas na m yoksa obstrüksiyon yapan tümörlerin genel kötü davran fl na m ba l oldu u belirsizdir. Retrospektif k yaslamal 84 hastal k bir analizde SEMS acil cerrahi uygulanan hastalara göre daha iyi bir 5 y ll k sa kal m (%44 vs %40) sa layamam flt r. 5 Elimizdeki hiçbir prospektif randomize çal flma uzun süreli sa kal m araflt rmamaktad r, ancak bu çal flmalar önemli iki ipucu vermektedir. Stent-in 2 çal flmas n n erken kapanmas yla sonuçlanan yüksek klinik ve sessiz perforasyon oranlar (yaklafl k %20) tümör diseminasyonuna ve evre yükselmesine nedeniyle SEMS uygulamas n n sa kal ma olumsuz bir etki gösterdi i sonucuna ulafl labilinir.31 Buna karfl t olarak Hong Kong çal flmas nda hastalar elektif ve laparoskopik olarak ameliyat edildikleri için ç kar lan lenf nodu say s n n artmas (ortanca [aral k] olarak 23 [5-40] vs 11 [3-38]) sa kal m de iflkeninde SEMS i bir ad m öne ç kar labilir. 29 Bu çeliflkili sonuçlar n ve benzeri sorunlar n 400 üzerinde hastan n dahil edilece i ve 2009 y l nda hasta al m na bafllayan CREST çal flmas ( ile yan tlanabilece i umulmaktad r. Tart fl lan bu bilgiler fl nda 2010 y l nda Dünya Acil Cerrahi ve Periton ve Cerrahi Derneklerinin (WSES ve PnS) oluflturdu u k lavuza göre, t kanma oluflmufl sol kolon kanserinde ameliyata köprü SEMS uygulamas n n düflük morbidite, azalm fl stoma oranlar ve k salm fl hastanede kal fl süresi nedenleriyle bu konuda uzmanlaflm fl hastanelerde ve seçilmifl olgularda uygulanmas önerilmektedir (Öneri derecesi 1B). 25 SEMS Komplikasyonlar SEMS uygulamalar nda ciddi komplikasyonlar yüksek oranlarda görülebilir. Yap lan bir çal flma ameliyata köprü SEMS uygulamas nda erkek cinsiyet, tam obstrüksiyon olmas, 22 mm den genifl çapl stent kullan lmas, iflleme bafllarken dilatasyonu yap lmas gereklili i ve tecrübe yetersizli inin komplikasyon için risk faktörleri oldu u ortaya konulmufltur. Benzer bir flekilde palyatif amaçl uygulamalarda ise intralüminal lezyon, bevacuzimab verilmesi ve distal kolon yerlefliminin problem oluflma olas l n artt rd gösterilmifltir. 34 Sistematik olarak yap lan bir derleme ortanca stent kaymas riskinin %11 (aral k %0-50) oran nda gözlendi ini belirtmektedir. 14 Bu sorun daha uzun kalmas nedeniyle özellikle palyatif amaçl SEMS kullan m nda daha ön plana ç kmaktad r hastay irdeleyen bir derlemede stent kaymas %11.8 oran nda gözlenmifltir. 35 Son y llardaki yay nlara bak l nca stent yap s nda gerçeklefltirilen de iflikliklerin de azalmay sa layamad ve oranlar n %5 ile 16 aras nda oldu unu göstermektedir. 18,26,28,34 Tümörün stentin içerisine do ru büyüyerek yeniden t kanmaya yol açmas da palyatif amaçl SEMS uygulamalar nda izlenebilecek bir sorundur. 31 çal flmay analiz eden bir derleme ortanca yeniden t kanma olas l n %12 (aral k %1-92) olarak ortaya koymufltur. 14 Bu iki sorun palyatif amaçl SEMS uygulanan hastalarda genellikle stentin ömrünü de s n rlayan komplikasyonlard r. Stentlerin ömrü genellikle 1 y ldan k sa ço unlukla birkaç ayd r. Buna ra men %90 dan fazla hastada olgular n kaybedilinceye kadar stentin ifllev görmesini sa lamaya yetmektedir. 14 Stentin içinde veya proksimalinde oluflacak gaita tafllaflmalar makattan uygulanacak lavmanlarla düzeltilebilir. Tümörün büyümesi ve yeniden t kanma tekrarlayan SEMS uygulamalar n veya lazer ablazyonunu gerektirebilir. Perforasyon en çok korkulan komplikasyondur, çünkü her ne kadar Stent-in 2 çal flmas nda sessiz olup, ancak ç kar lan spesimende izlenen delinmeler tariflense de, neredeyse daima acil ameliyat gerektirir. 31 Üstelik özellikle ameliyata köprü amaçl SEMS uygulamalar nda tümör yay l m na yol aç p, evre yükselmesine neden olurlar. Perforasyonlar k lavuz tele ba l olarak oluflabilece i gibi stentin ucunun proksimal kolonu veya daha tehlikelisi tümörün kendisini zedelemesi sonucu oluflabilir. Erken dönemde oluflan bu sorunlara ek olarak baflar l stent uygulamas sonras nda stentin kolonu devaml zedelemesi sonucu geç perforasyonlar da görülebilir (STENT-in 1). Bevacuzimab tedavisinin perforasyon riskini 3 kat artt rd tespit edilmifltir. 34 Bir derlemede ortanca perforasyon riski %4.5 (aral k: 50-83) olarak rapor edilmifltir. 14 Daha güncel çal flmalarda da perforasyon olas l klar benzerdir ve prospektif randomize çal flmalarda en yüksek oran %7 dir ,34 Di er stent komplikasyonlar rektal kanama,

7 Vol. 21, No.2 KOLON VE REKTUM OBSTRÜKS YONLARINDA STENT UYGULAMALARI 55 anal/abdominal a r, tenesmus gibi problemlerdir ve daha seyrek görülür. Stente ba l mortalite oran n n yap lan genifl analizlerden elde edilen verilere göre genellikle %1 den düflük oldu u kabul edilmektedir. 14,24 Sonuç olarak; palyatif veya ameliyata köprü amaçl SEMS uygulamalar %80-95 klinik baflar sa layacak oranda uygulanabilmektedir. Palyatif amaçl SEMS uygulamas morbiditeyi ve stoma olas l n azaltarak yat fl süresini k salt r, ancak perforasyon riski unutulmamal d r. Ameliyata köprü amac yla kullan lan SEMS uygulamalar nda da benzer avantajlar olabilir, ancak prospektif randomize çal flmalar n ayn sonucu göstermemesi nedeniyle uygulama karar nda dikkatli davranmak gereklidir, çünkü olas bir perforasyon, küratif cerrahi düzenlenebilecek bu hastalarda diseminasyona neden olabilir. Kaynaklar 1. Eser SY. Cancer incidence in Turkey In: Tuncer M (ed). Cancer control in Turkey The Ministry of Health of Turkey, Ankara, Smoothers L, Hynan L, Fleming J, et al. Emergency surgery for colon carcinoma. Dis Colon Rectum 2003;46: Law WL, Choi HK, Chu KW et al. Comparison of stenting with emergency surgery as palliative treatment for obstructing primary left-sided colorectal cancer. Br J Surg 2003;90: Martinez-Santos C, Lobato RF, Fradejas JM, et al. Self-expandable stent before elective surgery vs. emergency surgery for the treatment of malignant colorectal obstructions: comparison of primary anastomosis and morbidity rates. Dis Colon Rectum 2002;45: Saida Y, Sumiyama Y, Nagao J, et al. Long-term prognosis of preoperative bridge to surgery expandable metallic stent insertion for obstructive colorectal cancer: comparison with emergency operation. Dis Colon Rectum 2003;46: Tekkis PP, Kinsman R, Thompson MR, et al. The association of coloproctology of great britain and ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer. Ann Surg 2004;240: Philips RK, Hittinger R, Fry JS, et al. Malignant large bowel obstruction. Br J Surg 1985;72: Deans GT, Krukowski ZH, Irwin ST, et al. Malignant obstruction of the left colon. Br J Surg 1994;81: Van de Wall BJM, Draaisma WA, Schouten ES, et al. Conventional and laparoscopic reversal of the hartmann procedure: a review of literature. J Gastrointest Surg 2010;14: Mansfield SD, Jensen Ci Phair AS, Kelly OT, et al. Complications of loop ileostomy closure: a retrospective cohort analysis of 123 patients. World J Surg 2008;32: Londono-Schimmer EE, Leong AP, Phillips RK, et al. Life table analysis of stoma complications following colostomy. Dis Colon Rectum 1994;37: Dohmoto M. New method: endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of malignant stenosis. Endosc Dig 1991;3: Tejero E, Mainar A, Ferna ndez L, et al. New procedure for the treatment of colorectal neoplastic obstruction. Dis Colon Rectum 1994; 37: Watt AM, Faragher IG, Griffin TT, et al. Selfexpanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction. A systematic review. Ann Surg 2007;246: Fiori E, Lamazza A, De Cesare A, et al. Palliative management of malignant rectosigmoidal obstruction: colostomy vs. endoscopic stenting. A randomized prospective trial. Anticancer Res 2004;24: Varadarajulu S, Roy A, Lopes T, et al. Endoscopic stenting versus surgical colostomy for the management of malignant colonic obstruction: comparison of hospital costs and clinical outcomes. Surg Endosc 2011;25: Vemulapalli R, Lara LF, Sreenarasimhaiah J, et al. A comparison of palliative stenting or emergent surgery for obstructing incurable colon cancer. Dig Dis Sci 2010;55: Karoui M, Charachon A, Delbaldo C, et al. Stents for palliation of obstructive metastatic colon cancer. Impact on management and chemotherapy administration. Arch Surg 2007;142:

8 56 ALTUNTAfi ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran Carne PWG, Frye JNR, Robertson GM, et al. Stents or open operation for palliation of colorectal cancer: a retrospective, cohort study of perioperative outcome and long-term survival. Dis Colon Rectum. 2004;47: Xinopoulos D, Dimitroulopoulos D, Theodosopoulos T, et al. Stenting or stoma creation for patients with inoperable malignant colonic obstructions? Results of a study and cost-effectiveness analysis. Surg Endosc 2004;18: Van Hooft JE, Fockens P, Marinelli AW, et al. On behalf of the dutch colorectal stent group. Early closure of a multicenter randomized clinical trial of endoscopic stenting versus surgery for stage IV leftsided colorectal cancer. Endoscopy 2008;40: Van Hooft JE, Fockens P, Marinelli AW, et al. Dutch stent-in study group. Premature closure of the dutch stent-in I study. Lancet. 2006;368: Repici A, Conio M, Caronna S, et al. Early and late outcome of patients with obstructing colorectal cancer treated by stenting and elective surgery: a comparison with emergency surgery and patients operated without obstructive symptoms. Gastrointest Endosc 2004;59: Tilney HS, Lovegrove RE, Purkayastha S, et al. Comparison of colonic stenting and open surgery for malignant large bowel obstruction. Surg Endosc 2007;21: Ansaloni, L, Andersson RE, Bazzoli F, et al. Guidelines in the management of obstructing cancer of the left colon: consensus conference of the world society of emergency surgery (WSES) and peritoneum and surgery (PnS) society. World J Emerg Surg 2010;5: Foo CC, Poon JT, Law WL. et al. Self-expanding metallic stents for acute left-sided large-bowel obstruction: a review of 130 patients. Colorectal Dis 2011;13: Brehart O, Fuks D, Bartoli E, et al. Elective (planned) colectomy in patients with colorectal obstruction after placement of a self-expanding metallic stent as a bridge to surgery: the results of a prospective study. Colorectal Dis. 2009;11: Fernandez-Esparrach G, Bordas JM, Giraldez MD, et al. Severe complications limit long-term clinical success of self-expanding metal stents with obstructive colorectal cancer. Am J Gastroenterol 2010;105: Cheung HYS, Chung CC, Tsang WWC, et al. Endolaparoscopic approach vs conventional open surgery in the treatment of obstructing left-sided colon cancer. Arch Surg 2009;144: Pirlet IA, Slim K, Kwiatkowski F, et al. Emergency preoperative stenting versus surgery for acute leftsided malignant colonic obstruction: a multicenter randomized controlled trial. Surg Endosc 2010;18: Van Hooft JE, Bemelman WA, Oldenburg B, et al. Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol 2011;12: Ng KC, Law WL, Lee YM, et al. Self-expanding metallic stent as a bridge to surgery versus emergency resection for obstructing left-sided colorectal cancer: a case-matched study. J Gastrointest Surg 2006;10: Kim JS, Hur H, Min BS, et al. Oncologic outcomes of self-expanding metallic stent insertion as a bridge to surgery in management of left-sided colon cancer obstruction: comparison with nonobstructing elective surgery. World J Surg 2009;33: Small AJ, Coelho-Prabhu N, Baron TH, et al. Endoscopic placement of self-expandable metal stents for malignant colonic obstruction: long-term outcomes and complication factors. Gastrointest Endosc. 2010;71: Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T, et al. Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. Am J Gastroenterol 2004;99:

ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ

ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ DR GÜRHAN SAKMAN ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ DR GÜRHAN

Detaylı

Radyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş

Radyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş Radyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği Giriş

Detaylı

LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU

LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU TÜRKİYE YÜKSEK İHTİSAS HASTANESİ GASTROENTEROLOJİ CERRAHİSİ KLİNİĞİ DR.TAHSİN DALGIÇ GİRİŞ Laparoskopik kolorektal cerrahi son

Detaylı

Kolonik Darl klara Endoskopik Yaklafl mlar

Kolonik Darl klara Endoskopik Yaklafl mlar ÖZGÜN MAKALE & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Kolonik Darl klara Endoskopik Yaklafl mlar Endoscopic Management Of Colonic Strictures BAHADIR EGE 1, SEZA LEVENTO LU 2, TOLGA

Detaylı

Neden MGB Tercih Ediyorum? DR. HALİL COŞKUN İSTANBUL

Neden MGB Tercih Ediyorum? DR. HALİL COŞKUN İSTANBUL Neden MGB Tercih Ediyorum? DR. HALİL COŞKUN İSTANBUL İdeal Bariatrik Cerrahi Kriterleri Ne Olmalıdır? 1. Düşük komplikasyon riski olmalı 2. Etkili kilo kaybı olmalı 3. Teknik olarak kolay uygulanabilmeli

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

Obstrüktif kolorektal kanserli hastalarda cerrahi tedavi sonuçları

Obstrüktif kolorektal kanserli hastalarda cerrahi tedavi sonuçları Dicle Tıp Dergisi / A. Kısaoğlu et al. Obstrüktif kolorektal kanserlerde cerrahi tedavi 2013; 40 (3): 401-405 Dicle Medical Journal doi: 10.5798/diclemedj.0921.2013.03.0297 ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE

Detaylı

Mekanik Bağırsak Tıkanıklığına Neden Olan Kolorektal Kanserlerde Morbidite ve Mortaliteye Etki Eden Faktörler

Mekanik Bağırsak Tıkanıklığına Neden Olan Kolorektal Kanserlerde Morbidite ve Mortaliteye Etki Eden Faktörler Research Article /Araştırma Makalesi Mekanik Bağırsak Tıkanıklığına Neden Olan Kolorektal Kanserlerde Morbidite ve Mortaliteye Etki Eden Faktörler Factors Effecting Morbidity And Mortality in Obstructing

Detaylı

leus Nedeniyle Yap lan Acil Ameliyatlarda Karfl lafl lan Kolorektal Kanser Vakalar n n S kl

leus Nedeniyle Yap lan Acil Ameliyatlarda Karfl lafl lan Kolorektal Kanser Vakalar n n S kl ÖZGÜN MAKALE & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum leus Nedeniyle Yap lan Acil Ameliyatlarda Karfl lafl lan Kolorektal Kanser Vakalar n n S kl Frequency of Colorectal Cancer

Detaylı

DİFFÜZ GASTRİK KANSER TEDAVİSİNDE CERRAHİ TEDAVİ YETERLİ MİDİR? Dr. İlter Özer. Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği

DİFFÜZ GASTRİK KANSER TEDAVİSİNDE CERRAHİ TEDAVİ YETERLİ MİDİR? Dr. İlter Özer. Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği DİFFÜZ GASTRİK KANSER TEDAVİSİNDE CERRAHİ TEDAVİ YETERLİ MİDİR? Dr. İlter Özer Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği Lauren Sınıflaması İntestinal tip Diffüz tip Dünya Sağlık

Detaylı

Kolorektal Adenokarsinomlarda Tümör Tomurcuklanmasının Kolonoskopik Biyopsi ve Rezeksiyon Materyalleri Arasındaki Uyumu

Kolorektal Adenokarsinomlarda Tümör Tomurcuklanmasının Kolonoskopik Biyopsi ve Rezeksiyon Materyalleri Arasındaki Uyumu Kolorektal Adenokarsinomlarda Tümör Tomurcuklanmasının Kolonoskopik Biyopsi ve Rezeksiyon Materyalleri Arasındaki Uyumu Saime Ramadan 1, Burcu Saka 2, Gülbanu Erkan Canoğlu 3, Mustafa Öncel 4 Başkent Üniversitesi

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

Acil Sol Kolon Patolojilerinde Hartmann Prosedürünün Yeri: Klinik Deneylerimiz

Acil Sol Kolon Patolojilerinde Hartmann Prosedürünün Yeri: Klinik Deneylerimiz ÖZGÜN MAKALE Acil Sol Kolon Patolojilerinde Hartmann Prosedürünün Yeri: Klinik Deneylerimiz The Role of Hartmann s Procedure in Emergency Left Colon Pathologies: Our Clinical Experience Hasan Bostancı,

Detaylı

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6) over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda

Detaylı

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz? CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.

Detaylı

Akut Mekanik Barsak Obstrüksiyonu Nedeniyle Opere Edilen Kolorektal Kanser Olgular n n Elektif fiartlarda Ameliyat Edilen Olgularla Karfl laflt r lmas

Akut Mekanik Barsak Obstrüksiyonu Nedeniyle Opere Edilen Kolorektal Kanser Olgular n n Elektif fiartlarda Ameliyat Edilen Olgularla Karfl laflt r lmas ÖZGÜN MAKALE & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Akut Mekanik Barsak Obstrüksiyonu Nedeniyle Opere Edilen Kolorektal Kanser Olgular n n Elektif fiartlarda Ameliyat Edilen

Detaylı

KOLON KANSERİNDE ÖZEL DURUMLAR

KOLON KANSERİNDE ÖZEL DURUMLAR 18 KOLON KANSERİNDE ÖZEL DURUMLAR Dr. Necmettin SÖKÜCÜ Dr. Emre BALIK Kolorektal ameliyatların morbidite ve mortalitesinde son birkaç dekad içerisinde anlamlı düşüşler sağlanmıştır. Bilinçli antibiyotik

Detaylı

Santral Disseksiyon. Dr. İbrahim Ali ÖZEMİR. İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

Santral Disseksiyon. Dr. İbrahim Ali ÖZEMİR. İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Dr. İbrahim Ali ÖZEMİR İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği 7. Endokrin Cerrahi Kongresi Antalya,2015 Profilaktik Santral Disseksiyon; Preoperatif

Detaylı

Paul Sugarbaker

Paul Sugarbaker Paul Sugarbaker 7.09.2014 1 HIPEC, pubmed 4 nisan 2012 7.09.2014 2 Giriş GIS kanserlerinin pek çoğunda peritoneal karsinomatoz olur Bu olguların çoğu 5-6 ay içinde ölür Gelenkesel olarak karsinomatozun

Detaylı

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle bu ifllemlerin üzerinden al nan dolayl vergiler farkl l k arz etmektedir. 13.07.1956 tarih 6802 say l Gider Vergileri Kanunu

Detaylı

Performance of Cytoreductive Surgery and early postoperative intraperitoneal chemotherapy in a Gastric Carcinoma Patient with Huge Krukenberg tumor

Performance of Cytoreductive Surgery and early postoperative intraperitoneal chemotherapy in a Gastric Carcinoma Patient with Huge Krukenberg tumor Performance of Cytoreductive Surgery and early postoperative intraperitoneal chemotherapy in a Gastric Carcinoma Patient with Huge Krukenberg tumor Dev Krukenberg tümörlü Mide Kanserli hastada Sitoredüktif

Detaylı

Timing of Hartmann s Colostomy Reversal and Necessity of Mechanical Bowel Preparation in Patients Undergoing Urgent Left-sided Colonic Surgery

Timing of Hartmann s Colostomy Reversal and Necessity of Mechanical Bowel Preparation in Patients Undergoing Urgent Left-sided Colonic Surgery ÖZGÜN MAKALE 82 Sol Kolon Patolojileri Nedeniyle Hartmann Kolostomi Uygulanan Olgularda Kolostomi Kapatılması İçin Geçmesi Gereken Sürenin Önemi ve Mekanik Barsak Temizliğinin Gerekliliği Timing of Hartmann

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)

Detaylı

Onkolojik Cerrahinin Temel lkeleri

Onkolojik Cerrahinin Temel lkeleri Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Gastrointestinal Sistem Hastal klar Sempozyumu 11-12 Ocak 2001, stanbul, s. 235-239 Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Detaylı

Prof. Dr. Erdal Birol Bostanc Sempozyum II. Baflkan

Prof. Dr. Erdal Birol Bostanc Sempozyum II. Baflkan De erli Meslektafllar m, stanbul Gastroenteroloji Cerrahisi Derne i ve Sempozyum Düzenleme Kurulu ad na sizleri 11-12 Mart 2016 tarihleri aras nda stanbul Marriott Hotel fiiflli'de gerçeklefltirilecek

Detaylı

Karaci er Metastaz Olan Kolorektal Kanserli Hastalarda Sa kal ma Etkili Faktörler

Karaci er Metastaz Olan Kolorektal Kanserli Hastalarda Sa kal ma Etkili Faktörler ÖZGÜN MAKALE & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Karaci er Metastaz Olan Kolorektal Kanserli Hastalarda Sa kal ma Etkili Faktörler Factors Effecting Survival of Colorectal

Detaylı

Pilonidal Sinüs Hastal nda Komplikasyon ve Nüks Aç s ndan Hastaya Ait Faktörlerin ncelenmesi

Pilonidal Sinüs Hastal nda Komplikasyon ve Nüks Aç s ndan Hastaya Ait Faktörlerin ncelenmesi ÖZGÜN MAKALE & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Pilonidal Sinüs Hastal nda Komplikasyon ve Nüks Aç s ndan Hastaya Ait Faktörlerin ncelenmesi Investigation of Patient Dependent

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil

Detaylı

Prof.Dr.İ.Ethem Geçim Ankara üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Kolorektal Cerrahi Ünitesi

Prof.Dr.İ.Ethem Geçim Ankara üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Kolorektal Cerrahi Ünitesi Prof.Dr.İ.Ethem Geçim Ankara üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Kolorektal Cerrahi Ünitesi Cerrahinin en iddialı konularından birisi! İlk tedavi çekostomi,pillore 1776 İlk kolostomi,duret

Detaylı

Kolorektal Nedenlere Bağlı Mekanik Barsak Tıkanıklıklarında Morbidite ve Mortaliteyi Etkileyen Faktörler ve Cerrahi Seçenekler

Kolorektal Nedenlere Bağlı Mekanik Barsak Tıkanıklıklarında Morbidite ve Mortaliteyi Etkileyen Faktörler ve Cerrahi Seçenekler ÖZGÜN MAKALE Kolorektal Nedenlere Bağlı Mekanik Barsak Tıkanıklıklarında Morbidite ve Mortaliteyi Etkileyen Faktörler ve Cerrahi Seçenekler The Factors Affecting Mortality and Morbidity of Mechanical Bowel

Detaylı

Robotik Cerrahi? Laparoskopi?

Robotik Cerrahi? Laparoskopi? Robotik Cerrahi? Laparoskopi? Dr. Korhan Taviloğlu Genel Cerrahi Profesörü Şişli ve Kadıköy Florence Nightingale Hastanesi www.taviloglu.com www.robotcerrahisi.com www.genelcerrah.com www.drtaviloglu.tv

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU Hazırlayan Sosyolog Kenan TURAN Veteriner Hekimi Volkan İSKENDER Ağustos-Eylül 2015 İÇİNDEKİLER Araştırma Konusu

Detaylı

T bbi Makale Yaz m Kurallar

T bbi Makale Yaz m Kurallar .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Araflt rmalar ve Etik Sempozyum Dizisi No: 50 May s 2006; s. 7-11 T bbi Makale Yaz m Kurallar Dr. Sebahattin Yurdakul ÖZGÜN ARAfiTIRMA USULE

Detaylı

OBEZİTE CERRAHİSİ KARŞIT-YANDAŞ GÖRÜŞ

OBEZİTE CERRAHİSİ KARŞIT-YANDAŞ GÖRÜŞ 7.ULUSAL ENDOKRİN CERRAHİ KONGRESİ 23-26 Nisan 2015 Gloria Kongre Merkezi ANTALYA OBEZİTE CERRAHİSİ KARŞIT-YANDAŞ GÖRÜŞ Gastrik Plikasyon; Sleeve Ameliyatına Rakip Olur mu? Rıza KUTANİŞ İstanbul Bağcılar

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

KANSER HASTALARINDA PALYATİF BAKIM VE DESTEK SERVİSİNDE NARKOTİK ANALJEZİK KULLANIMI

KANSER HASTALARINDA PALYATİF BAKIM VE DESTEK SERVİSİNDE NARKOTİK ANALJEZİK KULLANIMI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KLİNİĞİ KANSER HASTALARINDA PALYATİF BAKIM VE DESTEK SERVİSİNDE NARKOTİK ANALJEZİK KULLANIMI UZMANLIK

Detaylı

Mesle imizin ve hukuk devletinin teminat olan genç avukatlara arma and r. stanbul Barosu SEM Yürütme Kurulu

Mesle imizin ve hukuk devletinin teminat olan genç avukatlara arma and r. stanbul Barosu SEM Yürütme Kurulu Mesle imizin ve hukuk devletinin teminat olan genç avukatlara arma and r. stanbul Barosu SEM Yürütme Kurulu Cumhuriyeti ve onun gereklerini yüksek sesle anlat n z. Bunu yüreklere yerlefltirmek için elveriflli

Detaylı

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler: Mikro TESE Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Mikroskopik TESE ameliyatı genel, veya bolgesel anestezi altında yapılabilir. Skrotum (torba) orta hattan 4 cm lik bir kesi yapılırak testislere ulaşılır ve testisler

Detaylı

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ 120 kinci Bölüm - Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi 1. ARAfiTIRMANIN AMACI ve YÖNTEM Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi, tüketici enflasyonu, iflsizlik

Detaylı

elero SoloTel Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z!

elero SoloTel Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z! SoloTel elero Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z! elero GmbH Antriebstechnik Linsenhofer Str. 59 63 D-72660 Beuren info@elero.de www.elero.com 309400 Nr. 18 101.5401/0305 çerik Güvenlik

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

Araştırma Notu 15/177

Araştırma Notu 15/177 Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon

Detaylı

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan

Detaylı

European Board Of Surgical Qualification (EBSQ) Division of Coloproctology Sınavları Nedir - Ne De ildir?

European Board Of Surgical Qualification (EBSQ) Division of Coloproctology Sınavları Nedir - Ne De ildir? EBSQ SINAVLARI & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum European Board Of Surgical Qualification (EBSQ) Division of Coloproctology Sınavları Nedir - Ne De ildir? U UR SUNGURTEK

Detaylı

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ

Detaylı

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu 30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre

Detaylı

EKONOMİ POLİTİKALARI GENEL BAŞKAN YARDIMCILIĞI Şubat 2014, No: 85

EKONOMİ POLİTİKALARI GENEL BAŞKAN YARDIMCILIĞI Şubat 2014, No: 85 EKONOMİ POLİTİKALARI GENEL BAŞKAN YARDIMCILIĞI Şubat 2014, No: 85 i Bu sayıda; 2013 Cari Açık Verileri; 2013 Aralık Sanayi Üretimi; 2014 Ocak İşsizlik Ödemesi; S&P Görünüm Değişikliği kararı değerlendirilmiştir.

Detaylı

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

VERG NCELEMELER NDE MAL YET TESP T ED LEMEYEN GAYR MENKUL SATIfiLARININ, MAL YET N N TESP T NDE ZLEN LEN YÖNTEM

VERG NCELEMELER NDE MAL YET TESP T ED LEMEYEN GAYR MENKUL SATIfiLARININ, MAL YET N N TESP T NDE ZLEN LEN YÖNTEM VERG NCELEMELER NDE YET TESP T ED LEMEYEN GAYR MENKUL SATIfiLARININ, YET N N TESP T NDE ZLEN LEN YÖNTEM Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi Son y llarda ekonomide meydana gelen olumlu geliflmelerle gayrimenkul piyasas

Detaylı

TÜRK BORÇLAR VE TÜRK T CARET KANUNU TASARILARI

TÜRK BORÇLAR VE TÜRK T CARET KANUNU TASARILARI YAZILAR TÜRK BORÇLAR VE TÜRK T CARET KANUNU TASARILARI PROF. DR. ERDO AN MORO LU (*) Türk Borçlar Kanunu Tasar s ndan sonra Türk Ticaret Kanunu Tasar s da Türkiye Büyük Millet Meclisi ne sunulmufl bulunmaktad

Detaylı

Coğrafi temel yaklaşım farklılıkları

Coğrafi temel yaklaşım farklılıkları Coğrafi temel yaklaşım farklılıkları Doğu Asya Cerrahi D2 sonrası oral floropirimidin bazlı adjuvan tedavi Avrupa Perioperatif kemoterapi (neoadjuvan ve adjuvan) Amerika Adjuvan kemoradyoterapi Surg Oncol

Detaylı

SENTİNEL LENF DÜĞÜMÜ İŞARETLEMESİ: KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNDE YERİ VAR MI?

SENTİNEL LENF DÜĞÜMÜ İŞARETLEMESİ: KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNDE YERİ VAR MI? SENTİNEL LENF DÜĞÜMÜ İŞARETLEMESİ: KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNDE YERİ VAR MI? Doç. Dr. Selman Sökmen, FACS Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Kolorektal Cerrahi Birimi,

Detaylı

Rektal Prolapsusta Laparoskopik Rektopeksi le Aç k Rektopeksinin Karfl laflt r lmas

Rektal Prolapsusta Laparoskopik Rektopeksi le Aç k Rektopeksinin Karfl laflt r lmas ÖZGÜN MAKALE & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Rektal Prolapsusta Laparoskopik Rektopeksi le Aç k Rektopeksinin Karfl laflt r lmas Comparison Of Laparoscopic And Open Rectopexy

Detaylı

K.K.T.C'de Laparoskopik Kolorektal Cerrahi Deneyimimiz

K.K.T.C'de Laparoskopik Kolorektal Cerrahi Deneyimimiz OLGU SUNUMU & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum K.K.T.C'de Laparoskopik Kolorektal Cerrahi Deneyimimiz A Study on Laparoscopic Colorectal Surgery in T.R.N.C MUSTAFA KALFAO

Detaylı

SOSYAL S GORTALAR VE GENEL SA LIK S GORTASI KANUNLARI VE GERÇEKLER SEMPOZYUMU

SOSYAL S GORTALAR VE GENEL SA LIK S GORTASI KANUNLARI VE GERÇEKLER SEMPOZYUMU SOSYAL S GORTALAR VE GENEL SA LIK S GORTASI KANUNLARI VE GERÇEKLER SEMPOZYUMU 26-27.01.2007 stanbul Üniversitesi Merkez Bina Doktora Salonu stanbul Barosu stanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi STANBUL BAROSU

Detaylı

ÖZEL LABORATUAR DENEY FÖYÜ

ÖZEL LABORATUAR DENEY FÖYÜ Deneyin Adı:Evaporatif Soğutma Deneyi ÖZEL LABORATUAR DENEY FÖYÜ Deneyin Amacı:Evaporatif Soğutucunun Soğutma Kapasitesinin ve Verimin Hesaplanması 1.Genel Bilgiler Günümüzün iklimlendirme sistemleri soğutma

Detaylı

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen

Detaylı

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet

Detaylı

Sigmoid Volvulustaki Tedavi Protokolleri TREATMENT PROTOCOLS OF THE SIGMOID VOLVULUS

Sigmoid Volvulustaki Tedavi Protokolleri TREATMENT PROTOCOLS OF THE SIGMOID VOLVULUS Araştırma Sigmoid Volvulustaki Tedavi Protokolleri TREATMENT PROTOCOLS OF THE SIGMOID VOLVULUS Turgut ANUK 1, Şahin KAHRAMANCA 2, Bülent Çağlar BİLGİN 1, Neşet KÖKSAL 1 1Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

MURAT YÜKSEL. FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER

MURAT YÜKSEL. FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER I MURAT YÜKSEL FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER III DR. MURAT YÜKSEL Marmara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ö retim Görevlisi FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER IV Yay

Detaylı

Total Mezorektal Eksizyon (TME) ve Getirdikleri. Prof. Dr. Ahmet Alponat Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Total Mezorektal Eksizyon (TME) ve Getirdikleri. Prof. Dr. Ahmet Alponat Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Total Mezorektal Eksizyon (TME) ve Getirdikleri Prof. Dr. Ahmet Alponat Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Kolorektal kanserler Hayat boyu risk % 5.5-6 Kanserler içinde İnternal

Detaylı

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

Penetran Kolon Yaralanmalar nda Morbiditeye Etki Eden Faktörler

Penetran Kolon Yaralanmalar nda Morbiditeye Etki Eden Faktörler ÖZGÜN MAKALE & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Penetran Kolon Yaralanmalar nda Morbiditeye Etki Eden Faktörler Risk Factors Affecting the Morbidity of Penetrating Colon

Detaylı

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES Ahmet AKIN / TÜRMOB Yönetim Kurulu Üyesi 387 388 Genel Oturum III - Meslek Mensuplar Aç s ndan Türkiye Denetim Standartlar n

Detaylı

SAĞLIK TAZMİNAT ÖDEMELERİ

SAĞLIK TAZMİNAT ÖDEMELERİ KULLANIM REHBERİ İÇİNDEKİLER 3S SAĞLIK SİGORTA SİSTEMİ KULLANIM REHBERİ... 2 SİGORTALI TANITIM KARTI... 4 ANLAŞMALI KURULUŞLAR... 6 SAĞLIK TAZMİNAT ÖDEMELERİ YATARAK TEDAVİ TEMİNATI... 8 AYAKTA TEDAVİ

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

T kay c Sol Kolon Kanserlerinin Tedavisinde Subtotal/Total Kolektomi

T kay c Sol Kolon Kanserlerinin Tedavisinde Subtotal/Total Kolektomi ÖZGÜN MAKALE & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum T kay c Sol Kolon Kanserlerinin Tedavisinde Subtotal/Total Kolektomi Subtotal/Total Colectomy for The Treatment of Obstructive

Detaylı

T ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de

T ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de KURUMLARDAN ELDE ED LEN KAR PAYLARININ VERG LEND R LMES VE BEYANI Necati PERÇ N Gelirler Baflkontrolörü I.- G R fi T ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de flirketlerce

Detaylı

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 215 ROMANYA LE BULGAR STAN IN AB YE EKONOM K ENTEGRASYONU Yrd. Doç. Dr. Mesut EREN stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 1. Girifl Avrupa Birli i nin 5. ve son genifllemesi 2004 y l nda 10 Orta ve Do u

Detaylı

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Adana Eriflkin Kemik li i Nakil ve Hücresel Tedavi Merkezi, Türkiye

Detaylı

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman GÖRÜfiLER Uzm. Dr. Özlem Erman Son y llarda dünyadaki h zl teknolojik geliflmeye paralel olarak t p alan nda da h zl bir de iflim yaflanmakta, neredeyse her gün yeni tan, tedavi yöntemleri, yeni ilaçlar

Detaylı

Tek Kesiden Laparoskopi Yard ml Sa Hemikolektomi

Tek Kesiden Laparoskopi Yard ml Sa Hemikolektomi TEKN K NOT & Hastal klar Dergisi Tek Kesiden Laparoskopi Yard ml Sa Hemikolektomi Single Incision Laparoscopy Assisted Right Hemicolectomy ARAS EMRE CANDA, SA D NEfiAN, CEM TERZ, SELMAN SÖKMEN, MEHMET

Detaylı

TAHAKKUK VE DÖNEMSELL K LKELER

TAHAKKUK VE DÖNEMSELL K LKELER TAHAKKUK VE DÖNEMSELL K LKELER Altar Ömer ARPACI* I - G R fi 213 say l Vergi Usul Kanununun 19 uncu maddesinde, vergi alaca n n do umunu vergiyi do uran olay n vukuu veya hukuki durumun tekemmülüne ba

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi 1.0 Girifl 1.1 Bir de erlemenin gözden geçirilmesi, tarafs z bir hüküm ile bir De erleme Uzman n n çal flmas n

Detaylı

2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI

2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI 06.04.2009/75 2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI ÖZET : 2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde değişiklikler

Detaylı

Kendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz

Kendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Kendimiz Yapal m Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Bu yaz da 8 sat r, 16 sütundan oluflan LED li kayan yaz projesi anlat l yor. Projenin en önemli özelli i gerek donan m gerekse yaz l m olarak basit olmas.

Detaylı

Acil Servis Çalışanlarına Karşı Şiddet. Keziban Uçar Karabulut

Acil Servis Çalışanlarına Karşı Şiddet. Keziban Uçar Karabulut Acil Servis Çalışanlarına Karşı Şiddet Keziban Uçar Karabulut Şiddet; aşırı duygu durumunu, bir olgunun yoğunluğunu, sertliğini, kaba ve sert davranışı, beden gücünün kötüye kullanılmasını, bireye ve topluma

Detaylı

Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.

Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. TÜRKİYE DE TÜBERKÜLOZUN DURUMU Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. DSÖ Küresel Tüberküloz Kontrolü 2010 Raporu Dünya için 3 büyük tehlikeden

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

YÖNETMELİK. c) Merkez (Hastane): Selçuk Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezini (Selçuklu Tıp Fakültesi Hastanesini),

YÖNETMELİK. c) Merkez (Hastane): Selçuk Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezini (Selçuklu Tıp Fakültesi Hastanesini), 31 Mart 2012 CUMARTESİ Resmî Gazete Sayı : 28250 Selçuk Üniversitesinden: YÖNETMELİK SELÇUK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

Detaylı

Kolona metalik stent yerleştirilmesi; 7 yıllık deneyim

Kolona metalik stent yerleştirilmesi; 7 yıllık deneyim ÖZGÜN ARAŞTIRMA 2018; 26(2): 61-65 Kolona metalik stent yerleştirilmesi; 7 yıllık deneyim Colonic self-expandable metal stent placement: Seven-year experience Erkin ÖZTAŞ 1, Muhammet Yener AKPINAR 2, Selçuk

Detaylı

HASTA TRANSFER PROSEDÜRÜ

HASTA TRANSFER PROSEDÜRÜ REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No 08.11.2012 Acil Servis Hemşire İzlem Formu ifadesi kaldırıldı. 01 Yerine Acil Servis hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu ndaki hemşire izlem notları

Detaylı

Cerrahi Alan Enfeksiyonu Önleme Talimatı

Cerrahi Alan Enfeksiyonu Önleme Talimatı 1. AMAÇ Cerrahi alan enfeksiyonlarının (CAE) önlenmesidir. 2. KAPSAM Ameliyat sürecinde hastaya sağlık hizmeti sunan tüm birimleri ve bireyleri kapsar. 3. GENEL ESASLAR Cerrahi alan enfeksiyonları; cerrahi

Detaylı

İÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7

İÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7 İÇİNDEKİLER 1 Projenin Amacı... 1 2 Giriş... 1 3 Yöntem... 1 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6 5 Kaynakça... 7 FARKLI ORTAMLARDA HANGİ RENK IŞIĞIN DAHA FAZLA SOĞURULDUĞUNUN ARAŞTIRILMASI Projenin Amacı : Atmosfer

Detaylı

Uluslararas De erleme Uygulamas 2 Borç Verme Amac na Yönelik De erleme

Uluslararas De erleme Uygulamas 2 Borç Verme Amac na Yönelik De erleme Uluslararas De erleme Uygulamas 2 Borç Verme Amac na Yönelik De erleme Girifl Kapsam Tan mlar Muhasebe Standartlar yla lgisi Uygulama Tart flma Aç klama Yükümlülü ü Standartlardan Ayr lma Hükümleri Yürürlük

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER:

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER: YASAL TEMERRÜT FA Z ORHAN YILMAZ (*) A- G R fi: Bilindi i üzere, gerek yasal kapital faizi ve gerekse yasal temerrüt faizi yönünden uygulanmas gereken hükümler, 19.12.1984 gün ve 18610 say l Resmi Gazete

Detaylı

SICAKLIK VE ENTALP KONTROLLÜ SERBEST SO UTMA UYGULAMALARININ KAR ILA TIRILMASI

SICAKLIK VE ENTALP KONTROLLÜ SERBEST SO UTMA UYGULAMALARININ KAR ILA TIRILMASI Türk Tesisat Mühendisleri Derne i / Turkish Society of HVAC & Sanitary Engineers 8. Uluslararası Yapıda Tesisat Teknolojisi Sempozyumu / 8. International HVAC +R Technology Symposium 12-14 Mayıs 2008,

Detaylı

DÖNEM 4 -GENEL CERRAHİ ( CTB 402) 1. HAFTA 15-19 EYLÜL 2014 PAZARTESİ SALI ÇARŞAMBA PERŞEMBE CUMA

DÖNEM 4 -GENEL CERRAHİ ( CTB 402) 1. HAFTA 15-19 EYLÜL 2014 PAZARTESİ SALI ÇARŞAMBA PERŞEMBE CUMA DÖNEM -GENEL CERRAHİ ( CTB 0). HAFTA -9 EYLÜL 0 Prof.Dr.Hasan Kaplan.00 Küçük Cerrahi Girişimler ( Minor surgical interventions) Prof.Dr.Hasan Kaplan Akut Karın (Acute abdomen) Akut pankreatit (Acute pancreatitit)

Detaylı

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl 220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)

Detaylı

KÜRESEL GELİŞMELER IŞIĞI ALTINDA TÜRKİYE VE KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ EKONOMİSİ VE SERMAYE PİYASALARI PANELİ

KÜRESEL GELİŞMELER IŞIĞI ALTINDA TÜRKİYE VE KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ EKONOMİSİ VE SERMAYE PİYASALARI PANELİ KÜRESEL GELİŞMELER IŞIĞI ALTINDA TÜRKİYE VE KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ EKONOMİSİ VE SERMAYE PİYASALARI PANELİ 12 NİSAN 2013-KKTC DR. VAHDETTIN ERTAŞ SERMAYE PIYASASI KURULU BAŞKANI KONUŞMA METNİ Sayın

Detaylı