CERRAHİ ALAN İNFEKSİYONLARININ ÖNLENMESİ: Profilaksive metabolik yaklaşımlar Prof. Dr. Cem Terzi

Transkript

1 CERRAHİ ALAN İNFEKSİYONLARININ ÖNLENMESİ: Profilaksive metabolik yaklaşımlar Prof. Dr. Cem Terzi 3. Ulusal Yoğun Bakım İnfeksiyonları Sempozyumu Mayıs 2007, Nevşehir

2 CAİ Ameliyattan sonraki 30 gün içinde oluşan pürülan drenaj (kültür de üreme olup olmamasına bakılmaksızın) yaradan veya yara akıntısından alınan kültürde üreme olması yarada ısı artışı/ağrı/kızarma/endurasyon cerrahın yarayı açması cerrahın yarayı infekte olarak tanımlaması

3 Çok sık Tüm tedavi ilişkili enfeksiyonlar içerisinde ikinci sırada (% 15-18) 14% 21% Diğer Bakteremi 13% 17% 35% Üriner CAİ Cerrahi hastalarda ise en sık görülen tedavi ilişkili enfeksiyon (% 38) Pnömoni CAİ 38% National Nasocomial İnfections Surveillance (NNIS) System Repot, Data Summary from January May 1999, Issued 1999, American J Infec Cont (6):

4 ABD verileri 30 milyon ameliyat/yıl Temiz abdomen dışı ameliyatlar: %2-5 Abdominal ameliyatlar:~ %20 Auerbach AD. July 2001; Evidence report/technology Assessment 43. AHRQ publication 01-EO CAİ/yıl Wong 1999

5 CAİ bedeli CAİ(-) CAİ(+) RR n = 255 n = 255 Mortalite %3.3 % Yoğun bakım %18.0 % Hastane yatış 6 gün 11 gün Maliyet 3844 $ 7531 $ Tekrar yatış %7.0 % YB a yatış olasılığı 1.6 kez daha fazla Hastaneye tekrar yatış olasılığı 5 kat daha fazla Mortalite olasılığı 2 kat daha fazla Kirkland KB et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:

6 Önlemler

7 Ameliyat öncesi hastaya antiseptikli duş ya da banyo yaptırılmalı mı?

8 CAİ nu açısından fark etmiyor

9 Ameliyat bölgesindeki kıllar için ne yapmalı?

10 Mümkünse ameliyat bölgesini traş edilmemeli Traş küçük cilt abrazyonlarına, olası bakteriyel kolonizasyona yol açmakta ve CAİ riskini artırmaktadır Mutlaka traş gerekiyorsa ameliyattan hemen önce yapılmalı ve elektrikli makine ya da kıl dökücü kremler (hastanın alerjisi yoksa) kullanılmalı

11 Nikotin ve CAİ?

12 Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial Meller AM, Villebro N, Pedersen T, Tonnesen H. Lancet 359:114-17, 2002 Amaç: Preoperatif sigara içimine 6-8 hafta ara verilmesinin cerrahi alan infeksyon riski üzerine etkisini saptamak Çalışma dizaynı: Prospektif, randomize, çift kör Major ortopedik cerrahi Preoperatif sigara tiryakileri (n=52) Preoperative sigara içimine ara verenler (n=56)

13 Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial Meller AM, Villebro N, Pedersen T, Tonnesen H. Lancet 359:114-17, 2002 Çalışma Kontrol (%) P grubu (%) Konjestif kalp hastalığı, n(%) 14(25) 13(25) 0.37 FEV 1 (L/s) Cerrahi alan infeksiyonu, n(%) 3(5) 16(31) Diğer cerrahi infeksiyonlar, n(%) 10(18) 27(52)

14 Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial Meller AM, Villebro N, Pedersen T, Tonnesen H. Lancet 359:114-17, 2002 Sonuç: Preoperative sigara içimine 6-8 hafta ara verilmesi (kesmek veya %50 azaltmak) cerrahi alan infeksiyonu riskini azaltır

15 Obesite ve CAİ?

16 Obesite Obes hastalarda CAİ oranı ~ %15 Olası faktörler Antimikrobiyal profilakside doz yetersizliği Profilaktik antibiyotiğin geç uygulanması ( Antibiyotiğin yağlı dokulara yavaş penetrasyonu) Glukoz intoleransı, Tip II DM Lokal faktörler Doku hipoksisi Yetersiz bakteriyel clearence (temizlik)

17

18 Beslenme desteği ve CAİ riski

19 Postoperative enteral vs parenteral nutrition in malnourished patients with GI cancer: a randomised multicentre trial Bozzetti F, Braga M et al. Lancet 358: , 2001 Amaç: GİS kanserli malnütriyonlu hastalarda enteral ve parenteral beslenmenin etkilerini saptamak Çalışma dizaynı: Prospektif, randomize Postoperative enteral besleme (n=159) Postoperative parenteral besleme (n=158)

20 Enteral ve parenteral beslenmeye postoperatif 1. gün da başlandı ve hastalar oral alımı tolere edene dek sürdürüldü (3360 kj gün).

21 Postoperative enteral vs parenteral nutrition in malnourished patients with GI cancer: a randomised multicentre trial Bozzetti F, Braga M et al. Lancet 358: , 2001 Enteral Parenteral p Pnömoni, n(%) 9(6) 14(9) Cerrahi alan infeksiyonu, n(%) 4(3) 10(6) Üriner sistem infeksiyonu, n(%) 2(1) 7(4) Bakteriyemi, n(%) 2(1) 4(3) Total infeksiyöz komplikasyonlar, 17(11) 35(22) n(%) Diğer komplikasyonlar 43(27) 53(34)

22 Postoperative enteral vs parenteral nutrition in malnourished patients with GI cancer: a randomised multicentre trial Bozzetti F, Braga M et al. Lancet 358: , 2001 Sonuç: Postoperatif enteral beslenme; CAİ ve diğer komplikasyon risklerini azaltır

23 Kritik hastada parenteral beslenmemeta analiz (Heyland DK ve ark. JAMA 280:2013-9, 1998) Kritik hastada parenteral besleme sağkalım ve komplikasyon riski üzerinde yararlı bir etki göstermiyor

24 Perioperatif oksijen desteği ve CAİ

25 Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection Greif R, Akça O, Horn EP et al. N Eng J Med 342:161-7, 2000 Amaç: Perioperatif oksijen desteğinin CAİ üzerinde bir etkisi olup olmadığını saptamak Çalışma dizaynı: Prospektif, randomize, çift kör Kolorektal cerrahi Ameliyat boyunca ve postoperatif 2 saat %30 FiO 2 (n=250) Ameliyat boyunca ve postoperatif 2 saat % 80 FiO 2 (n=250)

26 Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection Greif R, Akça O, Horn EP et al. N Eng J Med 342:161-7, 2000 %30 FiO 2 %80 FiO 2 P Arteriyel oksijen saturasyonu (%) <0.001 Oksijen saturasyonu- pulse <0.001 oksimetri(%) Yara kollajen konsantrasyonu(ng/mm) Yara protein konsantrasyonu (mg/mm) Cerrahi alan infeksiyonu, n(%) 28(11.2) 13(5.2) 0.01 ASEPSIS skoru

27 Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection Greif R, Akça O, Horn EP et al. N Eng J Med 342:161-7, 2000 Sonuç: Perioperatif oksijen desteği ; CAİ riskini azaltır Oksijen, mikroorganizmaların fagositozla eradikasyonunu sağlayan oksijen ürünlerini artırır Yara iyileşmesi üzerine bir etkisi yoktur

28 Pryor KO et al. JAMA 2004;291:79-87 Çift kör, randomize, kontrollü Cornell Üniversitesi N=165*, kolorektal cerrahi, genel anestezi Eylül 2001-Mayıs 2003 FiO x FiO ameliyat sırasında ve postop 2 saat CAİ (14 gün izlem): %18.1 Anlamlı fark YOK *olgu sayısı az

29 Belda FJ et al. JAMA 2005;294: Çift kör, randomize, kontrollü İspanya, 14 hastane N=300, kolorektalcerrahi, genel anestezi Mart 2003-Kasım 2004 FiO x FiO ameliyat sırasında ve postop 6 saat CAİ: 35 (%24.4) x 22 (%14.9) P= 0.04

30 2 olumlu çalışmanın sonuçları havuzlandığında: CAİ da azalma Mutlak risk azalması %7 Göreli risk azalması: %45 Dellinger EP. Anesthesiology :687-94

31 Hipotermi ve CAİ

32 Perioperative normothermia to reduce the incidence of of surgical-wound infection & shorten hospitalization Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R et al. N Eng J Med 334: , 1996 Amaç: İntraoperatif hipoterminin CAİ üzerine etkisinin saptanması Çalışma dizaynı: Prospektif, randomize, çift kör Kolorektal cerrahi Rutin intraoperatif yaklaşım hipotermi ( C)grubu (n=96) İntraoperatif ısıtma normotermi ( C)grubu (n=104)

33 Perioperative normothermia to reduce the incidence of of surgical-wound infection & shorten hospitalization Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R et al. N Eng J Med 334: , 1996 Normotermi Hipotermi P Ameliyat süresi (saat) Ameliyat sonunda beden ısısı C o <0.001 Kan transfüzyonu (ünite) Yara kollajen konsantrasyonu (ng/mm) Cerrahi alan infeksiyonu, n(%) 6(6) 18(19) ASEPSIS skoru Katı gıdalara başlama zamanı ( gün) <0.001 Hastanede kalış süresi (gün)

34 Perioperative normothermia to reduce the incidence of of surgical-wound infection & shorten hospitalization Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R et al. N Eng J Med 334: , 1996 Sonuç: İntraoperatif hipotermi; CAİ riskini artırır Yara iyileşmesini etkiler Hastanede yatış süresini uzatır

35 Hipotermi ve Hipoksinin Yara İyileşmesi Üzerine Etkisi Hipotermi Bozulmuş İmmun Fonksiyon Vazokonstrüksiyon Düşük oksijenizasyon kollajen birikimi nötrofiller ile oksidatif yıkım

36 Isıtma ile CAİ azaltılabilir mi?

37 Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ Lancet 358:876-80, 2001 Amaç: Lokal ve sistemik ısıtmanın kısa ve temiz cerrahide CAİ insidansına etkisini saptamak Çalışma dizaynı: Prospektif, randomize Meme, varis, inguinal herni girişimleri Isıtma yok (n=141) Sistemik ısıtma (n=139) Lokal ısıtma (n=140)

38 Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ Lancet 358:876-80, 2001 Isıtma Sistemik Lokal Kontrol Preoperatif beden ısısında artış ( 0 C) p = p = Cerrahi alan infeksiyonu, 8(6) 5(4) 19(14) n(%) p = 0.001

39 Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ Lancet 358:876-80, 2001 Sonuç: Isıtma cerrahi alan infeksiyonu insidansını azaltabilir

40 Isıtma cihazları

41 Bair- Hugger Augustine Arizant

42 karbon polimer Indither

43

44

45 yapışkan ekzotermik ısıtıcı ped Arizant ABD

46 Major cerrahi sonrasında, diyabetik olmayan hastalarda, CAİ riski üzerine hipergliseminin etkisi var mı?

47 Yüksek Glukoz Düzeyinin Etkileri Metabolik stres yanıtı Stres hormonlar ve peptidler Glukoz İnsulin İmmün işlev bozukluğu Enfeksiyonun yayılması Serbest yağ asitleri Ketonlar Laktat Hücre hasarı/apoptoz Enflamasyon Doku hasarı Doku/yara iyileşmesinde değişme Asidoz İskemi/infarktüs Reaktif O 2 ürünleri Transkripsiyon basamakları İkincil mediatörler Uzamış hastanede kalış süresi Vücut işlevlerinde bozulma Ölüm Clement S. Diabetes Care 2004;27:553-91

48 Diyabetik Hastalarda Kardiyak Cerrahi: Sıkı glisemik kontrol CAİ riskini azaltmakta CAİ (%) 1. Gün Kan Şekeri Düzeyi (mg/dl) Zerr KJ. Ann Thorasic Surg 1997;63:356-61

49 Intensive insulin therapy in critically ill patients Berghe GV, Wouters P, Weekers F, Veraest C et al. N Eng J Med 345: , 2001 Amaç: Hiperglisemiyi kontrol etmenin infeksiyöz komplikasyonlara etkisini saptamak Çalışma dizaynı: Prospektif, randomize, çift kör Kardiyak cerrahi İntensif insülin tedavisi, KŞ= mg/dl (n=765) Rutin yaklaşım, KŞ= mg/dl, <215 mg/dl (n=783)

50 Intensive insulin therapy in critically ill patients Berghe GV, Wouters P, Weekers F, Veraest C et al. N Eng J Med 345: , mg/dl mg/dl P Diyabet öyküsü, n(%) 103(13) 101(13) NS İnsülin gereksinimi, n(%) 307(39.2) 755 (98.7) <0.001 İnsülin dozu IU/gün, ort. (aralık), 33(17-56) 71(48-100) <0.001 Yoğun bakımda kalış /gün, ort. (aralık), 15(9-27) 12(8-20) Ventilatör desteği (gün), ort. (aralık), 12(7-23) 10(6-16) Septisemi, n(%) 61(7.8) 32(4.2) Antibiyotik tedavisi > 10 gün, n(%) 134(17.1) 86(11.2) 0.001

51 Intensive insulin therapy in critically ill patients Berghe GV, Wouters P, Weekers F, Veraest C et al. N Eng J Med 345: , 2001 Sonuç: İntensif insülin tedavisi (Kan şekeri < 110 mg/dl) kritik cerrahi hastalarda morbidite (infeksiyöz komplikasyonlar dahil) azaltır ve mortaliteyi

52 Sıkı perioperatif glukoz kontrolü Brown M et al. Anesth Analg 2005;100(suppl):S-172 Cerrahi tipi Sıkı kontrol öncesi (%) Sıkı kontrol sonrası (%) Kardiyotorasik Vasküler Kalça protezi Diz protezi Bariatrik cerrahi

53 Perioperatif agresif sıvı resusitasyonu ve kolloid kullanımı Agresif x Geleneksel sıvı resusitasyonu PRK çalışma: Kabon B et al. Anesth Analg : Doku oksijen basıncı artıyor CAİ oranlarında fark yok Hidroksietil nişasta kulanımı Doku oksijenasyonu artıyor Lang K et al. Anesth Analg :405-9 Geleneksel yaklaşım geçerli: Normovolemi önerisi Mauermann WJ, Nemergut EC. Anesthesiology :413-21

54 Kan transfüzyonu ve CAİ Çok tartışmalı İmmunmodülatür etki kanıtlı Klinik etki? Allojenik kan transfüzyonu Lökoredüksiyon Otolog kan donasyonu Kanıt yok! Mauermann WJ, Nemergut EC. Anesthesiology :413-21

55 Cerrahi alan infeksiyonlar önlenebilir İyi cerrahi teknik Uygun asepsi ve antisepsi ilkelerini uygulama Risk faktörlerinin modifikasyonu Antibiyotik profilaksisi

56 Cerrahide antibiyotik profilaksisi KİME NASIL? HANGİ ANTİBİYOTİK Tek Çoğul? NE ZAMAN VERELİM? TEK DOZ YETERLİ Mİ? NE KADAR SÜRE DEVAM EDELİM?

57 Profilaksinin yararı gösterilmiş TEMİZ CERRAHİ cerrahi girişimler Ortopedik protez eklem ameliyatları Kapalı kırıkların açık redüksiyonu Vasküler protezler Bacak vasküler girişimleri Median sternotomi Kraniotomi Meme ameliyatları Fıtık ameliyatları İnguinal herni onarımı??? TEMİZ-KONTAMİNE CERRAHİ KONTAMİNE CERRAHİ

58 Ameliyat Sırasında Profilaktik Antibiyotik Kullanımı Zamanlama Enfeksiyon (%) İnsizyon öncesi / sonrası uygulama zamanı (saat) Classen DC. N Eng J Med 1992;328:281-6

59 Ameliyat öncesi başlanmalıdır İntravenöz yol en uygunudur Anestezi indüksiyonu uygun zamanlamadır (Kesiden dakika önce)

60 Tek x Çoğul doz profilaksi: Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomised controlled trials Tek doz Multiple doz Tek doz %9.9 Çoğul dozlar %9.7 Anlamlı fark yok 17 RKÇ nın sonucu Tek doz tedaviyi savunanlar Multiple doz tedaviyi savunanlar Song F. Br J Surg 1998:85;

61 Tek doz yeterlidir Kesi kapatıldıktan sonraki 24 saati geçmemelidir Bratzler DW et al. Clin Infect Dis :

62 Doz İlk doz hastanın kilosuna göre hesaplanmalıdır Obezlerde yetersiz doz riski!!!! İntraoperatif ek ikinci doz Kullanılan antibiyotiğin yarılanma ömrünü süre olarak geçen ameliyatlarda 2 üniteden fazla kanama olan ameliyatlarda Bratzler DW et al. Clin Infect Dis :

63

64 Ameliyat Temiz kontamine ve kontamine yaralar Gastroduodenal Açık biliyer ameliyatlar Kolorektal ameliyatlar Abdominal aort anevrizması Apendektomi Baş ve boyun cerrahisi Abdominal travma Jinekolojik ameliyatlar Beyin cerrahisi ameliyatları Kalp cerrahisi (sternotomiyle) Periferik vasküler ameliyatlar Ortopedi: prostetik veya açık ameliyatlar Toraks cerrahisi: pulmoner veya özofageal Cerrahi girişimler ve uygun antibiyotik profilaksisi Sık karşılaşılan patojenler Gram-negatif enterikler Gram-pozitif koklar Gram-negatif enterikler Gram-negatif enterikler ve anaeroblar Gram-negatif ve enterikler ve anaeroblar Gram-negatif enterikler ve anaeroblar S. aureus ve streptokoklar Gram negatif enterikler ve anareoblar Gram-negatif enterikler, anaeroblar ve B grubu streptokoklar Yara infeksiyonu riski düşük ancak infeksiyon sonuçları ciddi olan temiz ameliyatlar S. aureus ve S. epidermidis S. aureus ve S. epidermidis S. aureus, S. epidermidis ve Gram-negatif enterikler S. aureus ve S. epidermidis S. aureus, Gram-negatif enterikler, anaeroblar, streptokoklar Antibiyotik ve dozu Sefazolin 1-2gr Sefazolin 1-2 gr Sefuroksim1.5 gr + Metranidazol 500 mg Sefuroksim1.5 gr + Metranidazol 500 mg Sefoksitin 1 gr Sefazolin 2 gr Sefoksitin 2 gr Sefazolin 1 gr Sefazolin 1 gr Sefazolin 1-2 gr Sefazolin 1 gr Sefazolin 1 gr Sefazolin 1-2 gr

65 Özel durumlar Beta laktam alerjisi (anaflaksoid) Yüksek oranda MRSA yara infeksiyonu Yakın zamanda yoğun bakımda uzun süre kalmış hastalar Bratzler DW et al. Clin Infect Dis :

66 Kanıtlanmış beta-laktam alerjisi varsa Vankomisin veya Klindamisin Kardiyak ve Ortopedik cerrahide vankomisin yerine klindamisin Vankomisinin infüzyon zamanı uzun olduğundan kesiden 2 saat önce infüzyon başlamalıdır Gerçek bir Tip 1 antibiyotik alerjisinin olup olmadığını saptamak için anamnez yeterlidir Bratzler DW et al. Clin Infect Dis :

67 MRSA infeksiyonu yüksek düzeyde ise Üzerinde uzlaşılmış bir yaklaşım yok MRSA taşıyıcılarının vankomisin ile tedavisi? Vankomisinin proflakside kullanımı ile CAİ nın azaltılabidiğine dair kanıt yok Bratzler DW et al. Clin Infect Dis :

68 Hangi antibiyotikler profilakside kullanılmaz! 3.kuşak sefalosporinler Çoğu üçüncü kuşak sefalosporinin sefazoline göre stafilokoklara daha az etkilidir Etkili oldukları mo ların çoğu ameliyat sonrası ender karşılaşılan enfeksiyon etkenleridir Direnç gelişimini arttırırlar (özellikle enterokoklar) Karbapenem grubu Weed HG Med Clin N Am 87:59,2003

69 Cerrahi profilakside yeni eğilimler Oral antibiyotik kullanımı artıyor Temiz cerrahide profilaksi eğilimi artıyor

70

71 Oral yol İV yol kadar etkili

72 Temiz Cerrahide Profilaksi : Hangi hastada yapılmalıdır? Protez kullanılan girişimlerde Ortopedik, kardiyak, vasküler, genel cerrahi vs. Protez kullanılmayan girişimlerde Kardiyak, Nöroşirurji girişimleri Meme cerrahisi : Mastektomi Fıtık cerrahisi????

73

74

75 Yama kullanılan fıtık onarımlarında profilaksi yapılmalıdır

76 CAİ azaltılabilir mi? Önlemler: Uygun AB kullanımı Normotermi Oksijenasyon Öglisemi Kılların uygun alınması a. %1 b. %10 c. %20 d. %30 e. %50

77 CAİ da azalma Önlemler: Uygun AB kullanımı Normotermi Oksijenasyon Öglisemi Kılların uygun alınması 2,50 2,40 2,30 2,20 2,10 2,00 1,90 1,80 %27 1,70 1,60 1,50 önce sonra Dellinger (2005)