MİYOKARD PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE İSKEMİ SAPTANAN VE KORONER ANJİOGRAFİSİ NORMAL OLAN HASTALARDA KISA-ORTA DÖNEM PROGNOZUN BELİRLENMESİ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÜKLEER TIP ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Doç. Dr. Gülay DURMUŞ-ALTUN MİYOKARD PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİNDE İSKEMİ SAPTANAN VE KORONER ANJİOGRAFİSİ NORMAL OLAN HASTALARDA KISA-ORTA DÖNEM PROGNOZUN BELİRLENMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Mücalp ALPAY EDİRNE- 2007

2 TEŞEKKÜR Tezimi hazırlanmasında her türlü yardımı ve desteğini esirgemeyen gerçek dost Doç. Dr. Gülay DURMUŞ ALTUN a, uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimleriyle bana yol gösteren Prof. Dr. Şakir BERKARDA, Prof. Dr. Ömer Necmi YİĞİTBAŞI, Prof. Dr. Ali SARIKAYA, Doç. Dr. Mahmut YÜKSEL, Doç. Dr. Meryem KAYA ve Doç. Dr. Tevfik Fikret ÇERMİK e, benden desteklerini esirgemeyen ve bu günlere gelmemi sağlayan sevgili eşim Dilek, kızlarım Balım ve Petek e, sevgili anne ve babama, kardeşlerim Atilla ve Ekrem e sonsuz şükranlarımı sunarım.

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER 3 KORONER ARTER HASTALIĞI.. 3 KORONER ARTER HASTALIĞI TANISINDA KULLANILAN YÖNTEMLER... 7 GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER

4 SİMGE VE KISALTMALAR AKŞ AN AP BMI BT CFR DKB EKG GA HDL HT ICAM IVUS KA KAH KAS KKB KKH KTI KYU : Açlık kan şekeri : Anjiyografisi negatif : Anjiyografisi pozitif : Vücut kitle indeksi : Bilgisayarlı tomografi : Coronary Flow Reserve (Koroner akım rezervi) : Diyastolik kan basıncı : Elektrokardiyografi : Göğüs ağrısı : Yüksek dansiteli lipoprotein : Hipertansiyon : İntrasellüler adezyon molekülü : Intravasküler ultrasonografi : Koroner anjiyografi : Koroner arter hastalığı : Kalp atım sayısı : Kalsiyum kanal blokeri : Konjestif kalp yetmezliği : Kardiyotorasik indeks : Koroner yoğun bakım ünitesi

5 LAD LCX LDİ LDL MBF MI MPS MRA MRI MSBT OAD PAN PDH PET RA RCA RF MİBİ SKB SLE SPECT SSS SVEF Tc-99m TG Tl-201 USAP USG : Sol ön inen dal : Sol sirkümfleks arter : Lipid düşürücü ilaç : Düşük dansiteli lipoprotein : Miyokardiyal kan akımı : Miyokard infarktüsü : Miyokard perfüzyon sintigrafisi : Manyetik rezonans anjiyografi : Manyetik Rezonans Görüntüleme : Çok kesitli spiral bilgisayarlı tomografi : Oral antidiyabetik : Periarteritis nodoza : Periferik damar hastalığı : Pozitron emisyon tomografisi : Romatoid artrit : Sağ koroner arter : Radyofarmasötik : 2-metoksi-izobütil-izonitril : Sistolik kan basıncı : Sistemik lupus eritematozus : Tek foton emisyon tomografisi : Summed Stress Score : Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu : Teknezyum 99m : Trigliserit : Talyum-201 : Anstabil angina pektoris : Ultrasonografi 5

6 GİRİŞ VE AMAÇ Miyokard perfüzyon sintigrafisi (MPS) göğüs ağrılı hastalarda koroner arter hastalığının saptanmasında çok değerli bir tetkiktir. Koroner arter hastalığı şüphesi olan veya olduğu bilinen ve miyokard perfüzyon sintigrafisi normal olarak değerlendirilen hastalarda gelecekteki kardiyak olay riskinin çok düşük olduğu gösterilmiştir (1,2). Çeşitli faktörler radyonüklid perfüzyon görüntülemenin raporlanması sırasındaki özgünlüğünü etkileyebilir. Bu faktörler sıklıkla yalancı pozititif sonuçlara da sebep olabilir. Kadın cinsiyet, sendrom X, sol dal bloğu ve mitral valv prolapsusu bunlardan bazılarıdır (3). Hastalarda anormal MPS mevcutsa, sıklıkla koroner anjiyografiye yönlendirilirler. MPS nin duyarlılığı ile ilgili çalışmalar, altın standart kabul edilen koroner anjiyografi ile kıyaslanmıştır. Anjiyografi bir siluet tekniğidir ve buna bağlı bir takım sınırlamaları vardır. Normal koroner anjiyografisi olan hastaların %27 lik bir grubunda reversbl perfüzyon defekti saptanmaktadır (4). Bu hastalar genellikle iyi sonuçlara sahiptir. Bununla birlikte göğüs ağrısı devam edebilir ve kardiyak olaylara tutulabilirler. Stres ekokardiyografi normal koroner arterli iskemik sendromların patofizyolojisinin anlaşılmasında özellikle avantajlı olabileceği bildirilmiştir. Sicari ve ark. (5) tarafından yapılan bir çalışmada yüksek doz dipiridamollü ekokardiyografi yapılan ve koroner anjiyogramda normal koroner arterler gösterilen 457 hasta çalışmaya alınmış bu hastaların %9,4 ünde pozitif sonuç tanımlanmış, bu grup hasta için, takip eden 7 yıl içinde mortalite %21 olarak ifade edilmiştir. Önceki çalışmaların sonuçlarına göre herhangi bir yöntemle iskemi saptanması sonrasında normal bir koroner anjiyografi ile karşılaşıldığında, dikkatli olunması gerekir. Bu bulgular yalancı pozitif test sonucu kadar yalancı negatif anjiyograma da bağlı olabilir (6). 1

7 Bu bilgiler ışığında, koroner anjiyografisi normal olan fakat miyokard perfüzyon sintigrafisinde defekt saptanan hastaların prognozu ile ilgili bir çalışma bulunmuyordu. İşte bu çalışmada, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı tarafından tarihleri arasında miyokard perfüzyon sintigrafisi yapılan ve defekt saptanarak koroner anjiyografiye yönlendirilen ardından yapılan koroner anjiyografide normal koroner arter yapısı bulunan hasta grubunun, en az bir yıl olmak üzere kısa ve orta dönemde prognozu araştırılmış ve sonuçları değerlendirilmiştir. 2

8 GENEL BİLGİLER KORONER ARTER HASTALIĞI Koroner arter hastalığı (KAH), aterosklerotik ve nonaterosklerotik nedenlerle oluşan, tutulan arterin kanlandırdığı miyokard alanında iskemi ile karakterize, ani ölüm, stabil veya unstabil angina pectoris, akut miyokard infarktüsü, ritim ileti bozukluğu ve benzeri klinik bulguları olan, tüm dünyada en önemli mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam eden bir hastalıktır (7). KAH, tüm ölümlerin %33-50 sinin, kalp hastalıklarına bağlı ölümlerin ise %50-75 inin nedenidir. TEKHARF çalışmasının sonuçlarına göre Türkiye de 1.2 milyon kalp hastası vardır. Yılda yeni koroner hastası ve KAH a bağlı ölüm olmaktadır. Son kırk beş yılda tanı, tıbbi tedavi, cerrahi tedavi ve korunma yöntemlerindeki önemli gelişmeler sonucu KAH a bağlı ölümler istatistiki olarak büyük oranda azalmıştır (8). KAH nedenleri: Koroner ateroskleroz, koroner vazospazm, koroner embolisi (trombüs, yağ, kalsifik, hava, miksoma, infektif endokardit), kongenital koroner anomaliler (Anormal orijin, aberan koroner arter, koroner A-V fistül, koroner anevrizma), arteritler (PAN, Sistemik lupus eritematozus (SLE), Romatoid artrit (RA), Sifiliz, Takayasu hastalığı, Kawasaki sendromu), travma (koroner laserasyon, trombosis, iatrojenik, radyasyon), koroner mural kalınlaşma ve/veya intimal proliferatif hastalıklar (Homosistinüri, Fabry hastalığı, mukopolisakkaridozlar, pseudoksantoma elastikum, amiloidoz, kistik medial nekroz, kontraseptif steroidler), luminal daralma yapan diğer nedenler, hematolojik, miyokardiyal oksijen ihtiyaç-kaynak düzensizliğidir. 3

9 Ateroskleroz gelişen kişilerde bazı faktörlerin genel populasyona göre daha sık bulunduğu epidemiyolojik çalışmalarla gösterilmiştir. Bu faktörlere risk faktörleri denilmiştir. Risk faktörü kavramı, en az bir risk faktörü olan bir kişide aterosklerotik bir olay gelişme olasılığının daha fazla veya daha erken olacağı görüşünü kapsar. Altmışbeş yaşın altındaki insanların çoğunda bu risk faktörlerinden biri veya fazlası bulunur. Çoklu risk faktörleri varsa aterosklerotik olay daha da hızlanmaktadır. En önemlileri hiperkolesterolemi, HT ve sigara içimidir. Tablo 1. KAH da risk faktörleri ve koruyucu faktörler (9) KAH da risk faktörler -Yaş Erkek>45 yıl -Kadın>55 yıl ve östrojen replasman tedavisi almamış erken menapoz, uzun süreli doğum kontrol hapı kullanılması -Aile hikayesi: Birinci derecede erkek akrabalarda 55, birinci derece kadın akrabalarda 65 yaşından önce infarktüs veya ani ölüm bulunması. - Hiperlipidemi: Total Kolesterol>200 mg/dl. (LDL-Kolesterol>130 mg/dl) - Hipertansiyon veya antihipertansif tedavi alıyor olmak. - Sigara içimi - Diabetes mellitus -HDL Kolesterol< 35 mg/dl -Obezite, stres, fizik aktivite azlığı Yeni risk faktörleri: Homosistein, lipoprotein(a), infeksiyon, fibrinojen KAH da koruyucu faktör HDL Kolesterol > 60 mg/dl Koroner Ateroskleroz Fizyopatolojisi İnsan otopsilerinden edinilen gözlemler, kalp hastalığı dışında nedenlerden ölen farklı yaşlardaki kişilerden yapılan incelemelerde, koroner aterom plağı gelişiminin bir dizi basamağı takip ettiği şeklindedir (10). 5 ile 10 yaş arasındaki çocukların koroner arterlerinde 4

10 yağlı çizgilerin sıklıkla bulunması, bunun aterosklerotik plak gelişiminde ilk basamak olduğunu düşündürür. Tümsek plaklar daha geç ortaya çıkar. Bu plaklar yirmili yaşlarda ön inen koroner arter proksimali gibi erken yaşlarda yağlı çizgilerin sık bulunduğu yerlerde görünürler (11). Orta yaşlardan sonra çoğu kişide tüm plak tiplerinin bulunması, plağın ortaya çıkışının tüm hayat boyunca devam ettiğini düşündürür. American Heart Association plak tiplerinin isimlendirimesinde ve nasıl gelişebilecekleri konusunda önerilerde bulunmuştur (12). Tip l (ilk lezyon); monositlerin endotel yüzeyine yapışıp, arter lümeninden intimaya geçmeleri ile oluşur. Tip ll; çoğunluğu monosit kökenli olan lipid yüklü köpük hücrelerinin sağlam endotel altında, bölgesel kümelenmesinden oluşan yağlı çizgilerdir. Tip lll; ek olarak az miktarda ekstrasellüler lipid kümeleri içerir. Tip l-lll lezyonlar daha ileri lezyonların öncülleri olmalarına karşın klinik semptomlara yol açmazlar. Tip lv; iki ilave özellik bulunur. Endotel altında lezyon içinde düz kas hücreleri belirir ve ekstrasellüler lipid kümeleri bir araya gelerek bir lipid çekirdek oluştururlar. Tip V; yoğun bağ dokusu depolanması söz konusudur. Lipid çekirdeği çevreleyen fibröz bir kapsül oluşur. Çekirdeği lümenden ayıran kapsül kısmı plak başlığıdır. Bir lipid çekirdek ile bir fibröz başlık içeren plaklar tip Va olarak isimlendirilir. Tip Vl plaklar çoğunlukla tip Va plaklarda gelişen trombozun komplike ettiği plaklardır. Bazı plaklarda yoğun kalsifikasyon bulunur (tip Vb). Diğer bir plak formu (tip Vc) neredeyse tamamen kollajen ve düz kas hücrelerinden oluşur. Genel olarak, KAH da bulunan plaklar, olası tüm morfolojik dağılımı sergilerler. Bununla beraber daha uniform paternler gösteren bireylerde bulunmaktadır. Plakların hemen hepsi büyük miktarda ekstraseluler lipid veya yine hepsi bağ müsin içeriği zengin, lipid içeriği çok az olan bağ dokusu içerebilir. Bireyler arasında farklılıklar olması risk faktörü profiline bağlı olabilir. Sigara içme ve yüksek homosistein düzeyleri, yüksek plazma lipid düzeyleri olan hastalardan farklı özelliklere sahip lezyonları indükleyebilir (13,14). Ailesel hiperkolesterolemi ve diyabette diskret plaklardan ziyade çok sayıda köpük hücresi içeren yaygın intimal tutulum söz konusudur. Koroner Arter Hastalığında Klinik Sendromların Fizyopatolojisi Koroner sendromlar ve enflamasyon belirteçleri: Ateroskleroz, fokal intima alanlarında, modifiye lipidlere karşı oluşan bir enflamatuar cevaptır (15). Tüm plaklar gelişimlerinin herhangi bir aşamasında böyle bir enflamatuar cevap gösterirler. Ancak bu 5

11 cevap tamamen sönebilir veya plak yırtılması ya da endotel erozyonuna yol açarak trombozla sonuçlanabilir. Akut koroner sendromlara neden olabilir. C-reaktif protein, fibrinojen, neoptenin ve interselüler adezyon molekülünü (ICAM) içeren çok sayıda enflamatuar aktivite belirteçleri toplum bazında akut iskemik olay riskini yansıtırlar. Bu belirteçler normal aralıklarının ötesinde çarpıcı düzeylere yükselmezler. Örneğin, bir toplum C-reaktif protein için dört kümeye ayrılacak olursa, en yüksek düzeylerin olduğu dörtte birde miyokard infarktüsü riski en düşük düzeyleri olan dörtte birin yaklaşık üç katıdır (16). Bu bilgi iki şekilde yorumlanabilir. Sistemik enflamasyon aktivitesi aort ve koroner arterlerde toplam aktif plak yükünün bir ölçütü olabilir. Genel olarak, ciddi aort hastalığı olan bireyler koroner arter plak yaygınlığı en fazla olandır. Alternatif olarak, lipide bağımlı olmayan bir mekanizma plaklar üzerine de etki eden genel enflamatuar aktiviteyi artırabilir. Bu gibi faktörler arasında Klamidyal enfeksiyonlar, Helikobakter, RA vs. olabilir. Sistemik mediyatörlerin plak enflamasyonunu upregüle ettiğine dair deneysel kanıtlar mevcuttur (17). Kararsız angina: Kararsız anginanın işareti olan aralıklı istirahat iskemisi dinamik darlığa bağlıdır. Tıkanıklık devamlı olmayıp, akım bazen engellenir. Sorumlu plağın olduğu yerde mural trombüs ve değişen vazomotor tonus iki ana mekanizma olarak ileri sürülmüştür. Bu iki süreçten herhangi biri tek başına sorumlu olmayıp, ikisi aynı zamanda etken olabilir. Akut miyokard infarktüsüyle sonlanma olasılığı açık olan kreşendo kararsız angina formunda yapılan anjiyografik çalışmalar tip ll olarak ifade edilen, yırtık hatları olan ekzantrik darlık ve lümen içinde dolum defekti olduğunu belirtmektedir (18). Bu nedenle, kararsız anginanın majör nedeni, üzerine trombüs yerleşen sorumlu plaktır. Trombüs, ne tamamen tıkanmaya yol açan, ne de plaktaki hasarın kapanıp iyileşmesine olanak tanıyacak düzeyde çözünen bir yapıdır, ara bir evredir. Patolojik çalışmalar kararsız angina sonrasında aniden ölen kişilerde, distal miyokarda trombosit embolilerinin küçük akut miyokard nekroz alanlarına yol açtığını göstermektedir (19,20). Kararsız anginanın arteryel patolojisi akut miyokard infarktüsünden sadece arterin açık kalması ve antegrad akımın kısmen devam etmesiyle farklılık gösterir. Miyokard infarktüsünde ise antegrad akım en azından belirli bir süre, genellikle saatlerce kesilir. Kreşendo tipinde kararsız angina, non-q veya nontransmural infarktüs ve transmural infarktüs devam eden bir sürecin farklı noktalarıdır. Dolayısıyla, plazma troponin-t ölçümü gibi miyokard nekrozunun hassas göstergeleri ölüm riski ve miyokard infarktüsü riski yüksek olan kararsız anginanın klinik tanısında kullanılabilir (21). Kararsız angina arter patolojisi özet olarak; tromboz sürecinin mural trombüsün açığa çıktığı noktada duraklamasıdır. Bu duraklama birçok aktif güç arasındaki dengeyi yansıtır ve 6

12 trombotik yüzeyin atıl hale geldiği anlamına gelmez. İlgili yerde trombotik tıkanma riski en azından 6 ile 12, sistemik hiperkoagülabilite aktivitesi de birkaç ay yüksek kalmaya devam eder. Trombotik materyal, kalıntısının yerini düz kas hücreleri ve yeni bağ dokusu alana dek trombojenik olmaya devam eder (22). Kararlı Efor Anginasında Koroner Arter Patolojisi: Anjiyografi ve nekropsi çalışmaları kararlı anginanın temelinde koroner arter segmentlerinin bazısında, komşu normal arterle kıyaslandığında lümen çapının en az %50 (alanın %75 i) azalmış olmasının yattığını göstermektedir. Bu tarz darlıklar efor sırasında akımı kısıtlayabilir. Kararlı anginası olan, fakat infarktüs öyküsü olmayan birçok hastanın otopsisinde iyileşmiş bölgesel infarkt alanları saptanmıştır. Bu alanları besleyen arterler fibröz dokuyla tamamen tıkanabilir, kompleks tip Vb plaklara bağlı olarak darlık derecesi fazla olabilir veya orijinal lümende bir çok yeni, küçük vasküler kanallar bulunabilir. Son ifade edilen görünüm mevcut tıkayıcı trombüsün organize olarak rekanalize olmasının tipik bir bulgusudur. Kararlı anginası olan kişilerde eski skarlarla ilgisi olmayan bu tarz rekanalize olmuş segmentler bulunabilir. Bu da trombotik tıkanmanın mutlaka infarktüsle sonuçlanmadığını gösterir (23). KORONER ARTER HASTALIĞI TANISINDA KULLANILAN YÖNTEMLER Elektrokardiyografi İstirahat elektrokardiyografisi: Anginalı hastaların önemli bir bölümünde (yaklaşık %25 inde) istirahat EKG si normaldir. Geriye kalan hasta grubunda EKG de geçirilmiş miyokard infarktüsü bulgularına ya da iskemiye işaret eden horizontal yada aşağı doğru eğimli ST çökmeleri saptanabilir. Daha az sıklıkta ST segment yükselmeleri de görülebilir. Hastalarda iki, hatta üç damar hastalığının olmasına rağmen istirahat EKG si normal olabilir yada KAH olmadığı halde patolojik ST çökmeleri görülebilir. Bu nedenle KAH ın tanısında ve yaygınlığının belirlenmesinde istirahat EKG sinin yeri oldukça sınırlıdır (24). Egzersiz elektrokardiyografisi: KAH tanısında ve koroner arter hastalarının değerlendirilmesinde egzersiz testinin önemli bir yeri vardır (25). İnvazif olmayışı, komplikasyon riskinin düşüklüğü, dinamik, kolay uygulanabilir ve tekrarlanabilir olması gibi avantajları bu testin klinik kardiyolojide yaygın kullanılmasına neden olmuştur. Treadmill veya bisiklet ergometrisi yöntemleri söz konusudur. Genellikle treadmill egzersiz testi uygulanmaktadır.bu yöntem hızı ve eğimi değişebilen bir bant üzerinde yürümeye ve koşmaya dayanmaktadır.bantın hızındaki ve eğimindeki değişikliklerin farklılık gösterdiği çeşitli protokoller vardır. En yaygın olarak modifiye Bruce protokolü uygulanmaktadır. 7

13 Egzersiz testinin endikasyonları ve kontrendike olduğu durumlar Tablo 2 de özetlenmiştir. Koroner anjiyografi altın standart olarak ele alındığında bu testin duyarlılığı %68 özgüllüğü %77 dir. Çok damar hastalığında ise duyarlılık %81 özgünlük %66 dır (26,27). Ekokardiyografi İstirahatte transtorasik ekokardiyografi : KAH da ekokardiyografi proksimal koroner arterlerin görüntülenmesi, miyokard enfarktüsünün ve komplikasyonlarının saptanması, duvar hareket bozukluklarının tetkiki, ventriküllerin sistolik ve diyastolik fonksiyonlarının değerlendirilmesi gibi çeşitli alanlarda yardımcı bir yöntemdir (28,29). Bölgesel kasılma bozukluğu miyokard iskemisinin çok erken bir bulgusudur. Klinik ve deneysel çalışmalar bölgesel duvar hareket bozukluğunun EKG değişikliğinden ve anginadan daha önce ortaya çıktığını göstermiştir (30,31). 8

14 Tablo 2. Egzersiz testinin endikasyonları ve kontrendike olduğu durumlar Egzersiz testinin endikasyonları -Göğüs ağrısı tanısı konan hastalarda -Egzersiz toleransının araştırılmasında -KAH ya da kalp yetersizliği olan hastalarda fonksiyonel kapasitenin değerlendirilmesinde -Egzersizle ortaya çıkan, semptomlu ve tekrarlayan aritmisi olan hastalarda aritmi tipinin ve sıklığının ortaya konmasında -Kronik kararlı angina pectoriste ya da miyokard enfarktüsü sonrasında prognoz ve fonksiyonel kapasite yönünden değerlendirmede -Revaskülarizasyon girişimi sonrasında hastanın değerlendimesinde -Hipertansif hastalarda egzersize kan basıncı yanıtının değerlendirilmesinde -Bazı kapak hastalarında fonksiyonel kapasitenin değerlendirilmesinde -Kalıcı pacemaker için gereksinimin araştırılmasında endikedir. Egzersiz Testinin Kontrendike olduğu durumlar -Kan basıncı kontrol altına alınmamış hipertansif hastalar -Yakın zamanda göğüs ağrısı tanımlayan kararsız anginalı hastalar -Yaşamı tehdit edici nitelikte kontrol altına alınamamış ritm bozukluğu olan hastalar -İleri derecede A-V blok olan hastalar -Dekompanse kronik yetersizliği olan hastalar -Akut miyokarditin ya da perikarditin söz konusu olduğu hastalar -Ağır aort darlığı ya da hipertrofik kardiyomyopatisi olan hastalar -Akut sistemik hastalığı olanlar İskemi sonucu önce sol ventrikül kompliyansında azalma olur. Bunu miyokardın kasılmasında azalma ve sol ventrikül diyastol sonu basınçta artış izler. Koroner anjiyografi anatomik olarak darlıkları gösterse de koroner vasküler rezervi gösteremez (32). Bu amaçla ekokardiyografi ile duvar hareketlerini incelemek çok büyük yarar sağlar. Ventrikül duvar hareketlerinin incelenmesinde iki boyutlu ekokardiyografi kullanılır. Farklı transduser konumlarından elde edilen görüntülerde sistol ve diyastol sonu endokard sınırları belirlenerek, iki siklus arasındaki fark ortaya konur. Sol ventrikül segmentlere bölünerek değerlendirilir. 9

15 Farklı segmentler kasılma durumlarına göre normal, hipokinetik, akinetik, diskinetik olarak değerlendirilir Endokard sınırlarının belirlenmesindeki güçlük ve bazı transduser konumlarında genellikle tatmin edici görüntülerin alınmaması ve kullanıcıya bağımlı olması iki boyutlu ekokardiyografinin tanısal değerini sınırlamaktadır. Tablo 3 de sol ventrikülün incelemesinde ekokardiyografi ile belirlenen parametreler sunulmuştur. Tablo 3. Sol ventrikülün incelemesinde ekokardiyografi ile belirlenen parametreler Sol ventrikül duvar kalınlığı Ventriküller arası septumun kalınlığı Ventriküller arası septumun hareketi ve kalınlaşma hızı Sol ventrikül arka duvarının hareketleri Arka duvarın sistolik hızı Sol ventrikül iç çapları Ventrikül kitlesi Ventrikül volümleri Ortalama dairesel lif kısalması ve hıza göre düzeltilmiş ortalama dairesel lif kısalması Ejeksiyon fraksiyonu ölçülür. Stres ekokardiyografi: Stres Ekokardiyografi, test öncesi ihtimali orta ve yüksek derecede olan hastalarda, tetiklenebilir miyokard iskemisini tespit etmede hem hassas hem de özgün bir tanı metodudur. Stres ekokardiyografi için çok çeşitli metodlar kullanılsa da egzersiz (treadmill veya bisikletle), ve farmakolojik teknikler adrenerjik uyarıcılar veya vazodilatör ajanlar) en sık kullanılanlardır. Egzersiz ekokardiyografinin hassaslığı %86, özgünlüğü %81 ve doğruluğu %85 bulunmuştur. Dobutamin stres ekokardiyografinin hassasiyeti %82, özgünlüğü %84 ve doğruluğu %83 bulunmuştur. Diğer noninvazif metodlarda olduğu gibi stres ekokardiyografi; çok damar hastalarında, tek damar hastalarında ve önceden infarktüs geçirenlerde, geçirmeyenlerden ve >%70 darlığı olanlarda, orta derecede darlığı olanlardan daha hassas bulunmuştur. Standart treadmill egzersiz testi ile karşılaştırıldığında, tetiklenebilir iskemiyi tespitte ve yerini belirlemede önemli ilave klinik yararlılık sağlar (33). 10

16 Intravasküler Ultrasonografi (IVUS) IVUS invaziv bir prosedürdür. Küçük bir ultrason transdüser katater vasıtasıyla distale varana kadar koroner arterin içinde ilerletilir. Daha sonra yavaşça geri çekilerek koroner arter tabakalarının 360 derece enine kesitsel görünümünü gösterir. (intima, media ve adventisya) Standart radiyografik anjiyografi tek planda gölge şeklinde görüntüyü verirken, IVUS kesin bir şekilde, koroner arterdeki stenozu ve plağın morfolojik yapısını karakterize eder. En önemli klinik uygulaması koroner artere stent yerleştirilmesindedir. Stent ile yapılan aterosklerotik tedaviyi kökten değiştirmiştir. Plağın doku yapısını ve karmaşıklığını çok iyi gösterdiği için IVUS, koroner restenoziste neointimal hiperplaziyi ve lümeni tıkayan fibrotik dokuları, kısaca stent başarısızlığının anlaşılmasında çok önemli bir rol oynar IVUS stent yerleştirimesine yardım ettikten sonra kesin sonucu optimize edip, stentin açtığı bölgeyi maksimuma çıkararak restenozis riskinide en aza indirir (34). Çok Kesitli Spiral Bilgisayarlı Tomografi (MSBT) Kardiyak BT, invazif anjiyografiye alternatif olarak ortaya çıkan bir yöntemdir. Noninvazif olarak koroner damarları ve bypass greftlerini görüntülemek mümkün hale gelmiştir. Koroner damarları görüntülemede en önemli zorluk kalbin sürekli hareketli bir organ olmasıdır. Artırılmış çözünürlük ile kalbin hareket artefaktı elektrokardiyografinin yardımı ile birebir eşleştirilerek kardiyak anatominin analizi yapılabilir. Kalpten alınan kesitler inceldikçe gürültüye daha açık olur ve vücut kitle indeksi 40 dan fazla olan hastalarda maalesef ki tanısal değildir. MSBT, koroner anjiyografi sırasında IV verilen kontrast madde ile yapılır saniye içerisinde görüntüleme tamamlanır. Bu sürede hasta nefesini tutmak durumunda olduğu için sürenin kısalığı hasta için avantajdır. Kalp atımının 65/dk ve altında ve ritmin düzenliliği görüntünün optimum olmasını sağlar. Bilinen ve şüpheli koroner arter hastalığında MSBT nin anjiyografi ile kıyaslamalı yapılan çalışmalarda pozitif prediktivite değeri için duyarlılık %82 ile %100 özgünlük %78 ile %98 bulunmuştur. Negatif prediktivite değeri ise yüksek riskli koroner arter hastası grubunun orta derecede olduğunu göstererek %95-%97 olarak bulundu (34). Kardiyovasküler Manyetik Rezonans (MRI) Koroner manyetik rezonans anjiyografi (MRA) belli başlı epikardiyal koroner arterlerin kontrast maddesiz ve noninvazif görüntülemesi ile ön plana çıkar. Bununla birlikte hastanın soluması ve kardiyak hareket, küçük koroner damarların görüntülemesi için hala teknik bir zorluktur. Koroner MRA, koroner arter hastalığının saptanmasında MSBT 11

17 anjiyografiden daha az kullanılmaktadır. Koroner MRA, koroner darlığı ölçmek duvar kalınlılığını saptamak ve plağın pozisyonunu belirlemede önemlidir (34). Sakuma ve ark. 113 hasta ile yaptıkları bir çalışmada MRA duyarlılık %82 özgünlük %90 pozitif prediktivite %88 negatif prediktivite %86 ve doğruluğunu %87 olarak bulmuşlardır (35). Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) Pozitron emisyon tomografisi ve bilgisayarlı tomografi (PET/BT) birleştirilmesi sonucu elde edilen görüntüler ile kalbin yapısı ve fonksiyonu tam olarak değerlendirilebilir. Kalbin BT ile bazal olarak 6 ile 15 saniyelik görüntüleri alınır. Bir jeneratör ürünü olan Rubidyum82 (Rb82) veya bir siklotron ürünü olan Azot-13 amonyum (N13 NH 4 ) ile istirahat enjeksiyonu yapılır. Ardından adenozin, dipiridamol veya dobutamin ile farmakolojik stres uygulanır. Doruk stres sırasında ikinci bir radyofarmasotik enjeksiyon yapılır. 30 dakika içerisinde görüntüleme tamamlanır. PET ile yapılan toplam 9 çalışmada 877 hasta ile çalışılmış, Rb82 ve N-13 NH 4 ile miyokard perfüzyonu değerlendirilmiştir. Yüzde 50 nin üzerinde koroner anjiyografide stenozu olan hastalarda duyarlılık ortalama %91 özgünlük ise ortalama %89 olarak bulunmuştur (36). Koroner Anjıyografi Koroner anjiyografi, KAH nın tespit edilmesinde güvenilir bir görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmiştir. İlk kez Sones tarafından 1959 yılında uygulanmaya başlayan koroner anjiyografi, halen epikardiyal koroner arterlerin görüntülenmesinde altın standart olarak kullanılmaktadır (37). Bununla birlikte, koroner anjiyografi ile sadece majör epikardiyal koroner arter anatomisinin görüntülenebilmesi, mikrovasküler koroner arter anatomisinin tespit edilememesi koroner anjiyografinin eksik yönü olarak karşımıza çıkmaktadır. Ayrıca koroner anjıyografi sadece koroner arter anatomisinin radyografik görünümü hakkında bilgi verirken miyokard iskemisinin metabolik açıdan tayini için başka metotlara ihtiyacı vardır. Koroner anjiyografi, koroner arterlerin, damar içine radyoopak madde enjekte edilmesinden sonra radyografik olarak görüntülenmesidir (38,39). Radyografik görüntüler, daha sonraki incelemeler için 35 mm sine filme veya digital kaydediciye kaydedilir. Özel intravasküler kateterlerin geçebileceği, femoral ya da brakial arterler cut-down yada perkütan ponksiyon yöntemi ile kullanılır. Koroner anjiyografi, sağ sol koroner ostiumlarının, varsa safen ven greftlerinin veya internal mammarial arter greftlerinin selektif kanulasyonunu ve optimal görüntü elde edebilmek için optimal kontrast enjeksiyonunu gerektirir. Bu amaçla çok sayıda özelleşmiş kataterler üretilmiştir. Bu işlemleri yapan hekimin, koroner arter anatomisini, 12

18 koroner arter fizyolojisini ve patolojisini iyi bilmesi, işlemin tüm endikasyonlarına, risklerine tam olarak hakim olması ve işlemin tüm aşamalarında teknik olarak yeterli olması gerekir. Bu hekimlerin, optimal radyografik görüntüleme ve radyasyon güvenliğini bilmeleri de önemlidir. Koroner anjiyografi genellikle kardiyak kateterizasyonun bir parçası olarak yapılır. Kardiyak kateterizasyon ise, koroner arterlerin, kalp boşluklarının anjiyografisi ve hemodinamik ölçümlerden oluşur. Koroner anatomiyi ve hastalığın yaygınlığını tanımlamak için birkaç yöntem kullanılmaktadır. Halen en yaygın olanı, CASS çalışmasında tanımlanmış ve son zamanlarda BARİ çalışma grubunca modifiye edilmiştir (40,41). Bu çalışmalara göre 3 majör koroner arter sol ön inen dal (LAD), sol sirkümfleks arter (CFA) ve sağ koroner arter (RCA), sağ dominansı balanse veya sol dominansı bilinmektedir. Buna göre koroner ağaç, anatomik varyasyonlarıda kapsayan 29 segmentten oluşmaktadır. Hastalığın yaygınlığı tek damar, iki damar, üç damar veya sol ana koroner arter hastalığı şeklinde tanımlanır. Hastalığın anlamlı olabilmesi için damar çapında %50 den fazla, bazılarına göre de %70 ve üzeri daralma olması gerektiği belirtilmiştir. Diğer metodlar olan, obstrüktif koroner arter skoru veya miyokardiyal jeopardize skoru da hastalığın yaygınlığını kantite etmeye çalışır. Bu gibi skorlama sonuçlarının geç dönem olaylar için prediktif olduğu gösterilmiştir (42,43). Koroner arter lümeninde %50 den daha az bir daralmaya yol açan lezyonlar, hemodinamik açıdan önemli değildirler ama klinik olarak benign de değildirler. Bu lezyonlar akut veya kronik olarak ilerler. Koronerlerinde nonkritik lezyonu olan hastaların takiplerinde, koronerleri normal olanlara göre daha fazla kardiyovasküler olay yaşadıkları bilinmektedir (44). Koroner anjiyografinin prognostik değeri: Halen koroner arter lümen darlığını ve dilatasyonunu kesin olarak tanımlayan bir başka test olmadığı için, koroner anjiyografi, anatomik koroner arter darlığını ve dilatasyonunu değerlendirmede standart yöntemdir. Bu tekniğin sadece lümeni daraltan anomaliler hakkında bilgi ve non obstrüktif aterosklerotik lezyonlar için sınırlı bilgiler vermesi kısıtlayıcı yönleridir. Bütün bu kısıtlayıcı yönlerine rağmen, koroner anjiyografi, koroner damar içi detayları tanımlamada halen kullanılan tek yöntemdir. Diğer testlerle karşılaştırıldığında referans özelliğe sahiptir. İşlem, belirlenebilir küçük bir risk taşır ve biraz pahalıdır. Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi Miyokard perfüzyon sintigrafisi hem yaygın olarak kullanılan bir görüntüleme yöntemi, hemde modern kardiyolojinin temel parçalarından biridir. Tekniğin esası intravenöz yoldan uygulanan radioaktif maddenin miyokarddaki dağılımının gamma 13

19 kamera ile belirlenmesidir. Göreceli olarak miyokard kan akımı stres sırasında heterojen olarak dağılır ve koroner arter hastalığını belirlememizi sağlar. Miyokardiyal kan akımının normal olduğu ve miyokardda metabolik bir problem olmayan bölgeler sintigrafik olarak izlenebilir. Günümüzde görüntüleme için kullanılan sistemler SPECT yöntemi ile gerçek üç boyutlu değerlendirmeye olanak sağlamaktadır. Sistem rezolusyonları mm ile göreceli olarak düşüktür (45). Miyokard Perfüzyon Sintigrafisinde Kullanılan Radyofarmasötikler Talyum-201 (Tl-201): Fiziksel yarı ömrü 73 saattir. Elektron yakalayarak civa- 201 e bozunur kev lik (%88) karekteristik x ışın, 135 kev(%3) ve 167 kev(%8) lik gama ışını yayar (46). Tl-201 uptake i hızlı olup, 30 sn de kandan yarılanır. Kandan ilk geçişte %88 i temizlenir ve sadece %4 ü miyokard dokusu tarafından tutulur (47). Tl-201 bir potasyum analoğu gibi davranır ve miyosit içine girişi yaklaşık olarak %60 oranında NaK-ATP az pompası üzerinden aktif transportla, geriye kalan kısmı elektropotansiyel gradiyent doğrultusunda pasif transportla sağlanmaktadır (48). Hücre içi transportu Quabain ile kısmen bloke edilir (49). Normalde talyumun kalpteki yarılanma süresi enjeksiyonu takiben 4-5 saattir. Tl-201 kalp dışında tiroid, gastrointestinal sistem, kemik ve böbreklerde tutulur. Tüm vücut yarılanma süresi 10 gündür. Vücuttan böbrekler yolu ile atılır (50). Tl-201 in IV enjeksiyondan hemen sonra miyokarddaki tutulumu kan akımına ve canlı miyokard hücrelerinin varlığına bağlıdır. Talyum tutulumu için miyokard hücre bütünlüğünün olması gerekir. Tl-201 in miyokarddaki dağılımı zamana bağlı olarak değişir. Dağılımdaki bu değişmeye redistribüsyon veya equilibriyum denir. Myokarddaki başlangıç tutulumundan sonra yavaşça miyokarddan ayrılarak vasküler bölüme geçer. Buna Tl-201 in washout u denir. Bu sırada diğer organlarda tutulmuş olan Tl-201, serbestleşerek kana geçer ve miyokard tarafından tekrar tutulur. Aynı zamanda oluşan bu iki işlem miyokarddaki redistribüsyonu oluşturur. Stres enjeksiyonunu takiben saatler sonra talyum redistribüsyonu tamamlanır. Talyumun washoutu iskemik dokuda normal dokuya oranla daha yavaştır (51). Teknesyum 99m e Bağlı Radyofarmasötikler: Tl-201 in enerjisinin gama kameralar için ideal olmaması ve uzun yarı ömrü nedeniyle düşük dozda (3-4 mci) kullanılması miyokard perfüzyon sintigrafisinde suboptimal görüntü alınmasına yol açmaktadır. Bu nedenle bazı araştırmacılar teknesyumla işaretli değişik miyokard ajanları geliştirmiştir. 14

20 Sestamibi: Sestamibi (2-metoksi-izobütil-izonitril) miyokard tutulumu kan akımı ile orantılıdır. Miyokarddan ilk geçiş sırasında tutulumu Tl-201 den daha azdır. Miyokarddaki temizlenme oldukça yavaştır ve enjeksiyondan 3-4 saat sonraki redistribüsyonu yok denecek kadar azdır. Myokard hücrelerindeki tutulum mekanizmaları tam olarak bilinmemekle beraber hücre membranı ve mitokondri arasındaki konsantrasyon ve potansiyel gradiyentine bağlı olarak pasif transportla geçtiği ileri sürülmektedir (52). Sestamibi büyük çoğunluğu mitokondriler tarafından tutulmaktadır. Hafif hücre zedelenmesinde hücre içi tutulumunun arttığı, ağır hücre yaralanmalarında ise bütünlüğün bozulmasına bağlı olarak tutulum yoğunluğunun azaldığı gösterilmiştir. Esas atılımı hepatobiliyer sistem tarafından olup, böbreklerden atılımı daha azdır (53). Stres ve istirahat görüntüleri için aynı gün protokolü uygulanacaksa önerilen maksimum dozlar sırasıyla MBq dir. Tetrofosmin: Kalp, karaciğer, dalak, böbrek ve kas dokusunda tutulur. Minimal düzeyde redistribüsyonu mevcuttur. Tutulum mekanizması sestamibiye benzer, hızla kandan temizlenir. IV enjeksiyondan sonra kandaki miktarı %5 in altına düşer. Stres ve miyokard uptake i %1,2 dir. Hepatobiliyer sistemden atılımı hızlıdır. Stres görüntüleri enjeksiyondan 5-10 dk, istirahat görüntüleri 30 dk sonra alınır. Barsak ve böbreklerden eşit oranda atılım gösterir (54). Teboroksim: Nötral lipofilik bir ajandır. Miyosite pasif difüzyonla geçer, miyokard klirensi çok hızlıdır. Tc-99m teboraksim ekstraksiyonu %70 den büyüktür. Ancak klirensi çok hızlı olduğu için 5 dk sonundaki ekstraksiyonu Tl-201 ile aynı olur (55). Görüntüleme enjeksiyondan sonra 5 dk içinde tamamlanır. Büyük oranda hepatobiliyer sistemden atılır. Tc-99m-N-Noet: Nötral lipofilik ajandır. Tc-99m ile asidik solüsyona katılarak iki kademeli reaksiyon sonucu oluşur. İlk geçiş ekstraksiyonu %89 dur. Kandan temizlenmesi çok yavaştır. Redistribüsyona uğradığı gözlenmiştir (56). Kardiyak Stres Amacıyla Uygulanan Testler Dinamik Egzersiz Stres Protokolü: Kalbe stres yaratmak amacıyla egzersiz uzun zamandan beri kullanılan bir yöntemdir. Aynı amaçla günümüzde nükleer tıp uygulamalarında koşu bandı, hızı ve eğimi artan dönen bir bant üzerinde yürüme ve koşma ile bisiklet ergometrisi, artan pedal direncine karşı yapılan egzersizle hedeflenmiş maksimum kalp hızına ulaşma amaçlanır. Egzersiz standart bir protokol içinde uygulanır. Düşük egzersiz kapasiteli hastalar için modifiye Bruce ve Naughton-balke gibi farklı protokoller uygulanmaktadır. Düşük seviyeli dinamik egzersizin farmakolojik stres ajanları ile kombine kullanımı da mümkündür (57). 15

21 Kardiyak stres uygulaması öncesinde kalp hızını ve koroner kan akımını etkileyen ilaçların mümkün olan hastalarda belli süreler içinde kesilmesi gerekir. Klasik olarak kesilmesi gereken ilaçlar beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve uzun etkili nitratlardır. Dipiridamolle farmakolojik stres uygulaması öncesinde oral olarak kullanılan dipiridamolün ve teofilin grubu ilaçların, dobutamin stresi öncesi beta agonistlerinde kesilmesi gerekmektedir (58). Son dönemde kullanımı giderek yaygınlaşan ancak henüz guidline lara girmemiş olan anjıotensin konverting enzim inhibitörleri ve anjiotensin tip 1 reseptör blokerleride miyokard kan akımını değiştirerek stres görüntülemesinde iskemiyi maskeleyici etki göstermektedir (59). Dinamik egzersize alternatif farmakolojik stres teknikleri: Fiziksel yetersizlik, iskelet sistemi bozuklukları, nörolojik hastalıklar veya ciddi akciğer hastalıkları gibi nedenlerle dinamik egzersiz yapamayan hastalarda alternatif tekniklerden uygun olan kullanılır. En sık kullanılan yöntem farmakolojik strestir. Bu grup içinde de adenozin ve dipiridamol farmakolojik stres amacıyla en sık kullanılan ajanlardır. Adenozin: Endojen olarak üretilen tek stres ajanıdır. Dipiridamolünde hücre içi etkisini kontrol eden bir pürindir. A2 reseptörüne bağlanarak hücre içi siklik AMP düzeyini artırır. Vazodilatasyona neden olur. Yarılanma süresi iv enjeksiyonu takiben 4-10 saniyedir. Bu kısa yarılanma süresi nedeniyle vazodilatasyon ve oluşabilecek yan etkilerin kontrolü kolaydır. Adenozin kalp atım hızında orta dereceli bir artışa (10-15 atım/dak), kan basıncında hafif bir düşüşe (10-15 mmhg) neden olur. Adenozin ve dipiridamolün koroner hiperemi oluşturmaları arasında bir fark görülmemiştir. 140 mikro/kg/dk dozunda 3-4 dakika infüzyon halinde uygulanması ile hastaların %92 sinde maksimum koroner vazodilatasyonu sağlar ve koroner akımı 4,4 kat artırır. İnfüzyon sırasında oluşan semptomlar dipiridamolden daha sık olmakla birlikte kontrolü daha kolaydır. Dipiridamol: Adenezonin hücresel uptake ini ve adenozin deaminazı inhibe ederek, intertisyel adenozin seviyesini artırır, yani dipiridamol adenozin üzerinden indirekt yolla etki eder. Etkinin indirek olması nedeniyle etkinin başlangıcı, süresi ve bitişi adenozinden daha uzundur. Klasik uygulama; 0.56 mg/kg dozunda, 4 dakika iv infüzyon şeklindedir. Koroner kan akımı bazal seviyesine göre 2,5 ile 6 kez artırır. Koroner kan akımındaki yarılanması 30 dakikadır. Stenoz olan arterlerde vazodilatasyon kapasitesi normal koroner arterden düşük olduğundan kan akımında heterojen dağılıma neden olur. İskemi oluşumunu uyaran muhtemel mekanizmalar; 16

22 -Akımın artması ile distal bölgede perfüzyon basıncının düşüşü ve buna bağlı olarak subendokardiyal bölgede iskemi oluşması -Akımın subendokardiyumdan subepikardiyuma doğru yön değiştirmesi -Yaygın vazodilatasyona bağlı olarak yüksek dirençli kollateral damarlarda akımda azalma olarak sıralanabilir. Dobutamin: Beta reseptör agonisti olan dobutamin adrenerjik reseptörler üzerinden etkiyerek, inotropik ve kronotropik etki oluşturur. Distal koroner arterlerde dilatasyon yaparak koroner kan akımını artırır ve post stenotik perfüzyon basıncını azaltır. 10 µg/dk. dozundan başlanarak yaşa uygun kalp hızına ulaşana kadar maksimum 40 µg/dk. doza kadar yükselen dozlarda infüzyon şeklinde uygulanır. Kalp hızı ve kan bassıncında belirgin artış oluşturur. 10 mikro/kg/dak dozunda koroner akım bazal seviyesinin 2.1 katına kadar yükselir. Dobutamin sırasında atropin uygulaması testin etkinliğini artırmaktadır (60). Miyokard Perfüzyon Sintigrafisinin klinik uygulamaları: Miyokard Perfüzyon sintirafisinin başlıca endikasyonları aşağıda belirtilmiştir (61). 1-Miyokardiyal iskemi veya skarın varlığı, lokalizasyonu, yaygınlığı ve şiddetinin değerlendirilmesi. 2-Anjiyografideki koroner stenozun bölgesel perfüzyona etkisinin değerlendirilmesi. 3-Miyokard canlılığının değerlendirilmesi ve revaskülarizasyon sonrası fonksiyonel düzelmenin öngörülmesi. 4-Miyokard infarktüsü sonrası ve non-kardiyak cerrahi öncesi risk ve prognoz değerlendirilmesi 5-Koroner revaskülarizasyon işlemleri, yaşam tarzı değişikliği ve tıbbi tedavinin etkinliğinin izlenmesi 6-İskemik kardiyomyopatinin idiyopatik olandan ayırt edilmesi 7-Akut göğüs ağrısı sendromlarında koroner ve koroner dışı nedenlerin ayırt edilmesi. KAH tanısında miyokard perfüzyon sintigrafisi ve prognostik değeri: Bilinen şüpheli koroner arter hastalığının değerlendirilmesinde miyokard perfüzyon sintigrafisi çok önemli bir yöntemdir. Bu noninvaziv görüntüleme tekniği yüksek prognostik ve diagnostik etkinliğe sahiptir. Daha önceleri miyokard perfüzyon sintigrafisi için Tl-201 kullanılırken, şimdilerde Tc-99m ile işaretli ajanlar sıklıkla kullanılmaktadır. Tc ile işaretli radyofarmasötiklerin miyokard perfüzyon görüntülemede tanısal doğruluğu yüksektir. Gated ve first pass çalışmasıyla ventriküler fonksiyonların değerlendirilmesine olanak tanır. Dipridamol, dopamin, adenozin gibi farmakolojik stres ajanları miyokard perfüzyon 17

23 sintigrafisi yapılabilen hasta gruplarını daha da genişletmiştir. Miyokard perfüzyon sintigrafisinin tanısal etkinliği yaygın kullanımına büyük katkı sağlar. Aynı zamanda bu görüntüleme tekniği hastaların risk sınıflamasında da çok önemli konuma sahiptir. Bilinen ve şüpheli koroner arter hastalığında izlemde ortaya çıkabilecek hafif ve ağır kardiyak olay, nonkardiyak cerrahiye gidecek hastaların sahip olduğu risk açısından güçlü bir öngörüye sahiptir. Perfüzyon görüntülemesi ile tehlike altında olan miyokard miktarı tespit edilir ve koroner hastalığın patolojik etkileri gösterilebilir. Bu da kardiyak kateterizasyon ile elde edilen anatomik bilgi kadar belkide daha önemli olup kardiyovasküler hastalığı ve ölümü öngörebilir. Koroner arter hastalığının tanısında miyokard perfüzyon sintigrafisi, değişik teknik ve uygulama merkezlerine göre kısmi farklılıklar göstermekle birlikte %90 duyarlılığa ve yine aynı seviyede bildirilmiş özgünlüğe sahip bir testtir (45,50,62). En fazla yarar sağladığı grup orta olasılıklı koroner hastalığı taşıyan hasta grubudur. Bu gruptaki hastalar, atipik gögüs ağrısı olan veya şüpheli pozitif veya gerçek pozitif egzersiz EKG si olduğu halde semptomu olmayan veya tipik gögüs ağrısı olduğu halde normal egzersiz EKG olan hastalardır (45). Akut koroner sendromda uygulamadaki pratik zorluklar nedeniyle, koroner hastalığının tanısında olduğu kadar yaygın kullanılamamaktadır. Bununla birlikte EKG nin tanısal özellik taşımadığı hastalarda istirahatte yapılan miyokard perfüzyon sintigrafisi ile saptanan perfüzyon defekti akut miyokard enfarktüsü için yüksek pozitif öngörüye sahiptir (45,63). Koroner hastalıklarında prognoz belirlenmesinde, miyokard perfüzyon sintigrafisinin normal olması halinde hastalarda bir yıllık kardiyak olay beklentisi %1 den azdır. Miyokard perfüzyon sintigrafisi ile belirlenen perfüzyon defektinin yaygınlığı ve defekt şiddeti diğer testler ve klinikten daha güçlü bir prognoz göstergesidir (45,64). Özellikle gated SPECT uygulaması ile birlikte perfüzyon ve fonksiyonun birlikte değerlendirilmesi prognostik değerini artırmıştır (65). Gated çalışması yapılarak sol ventrikül fonksiyonları ve ejeksiyon fraksiyonu (EF) belilenir. Stres ve istirahat çalışmasında sol ventrikül duvar hareketleri, kalınlaşması, sistolik ve diastolik parametreler değerlendirilir. Summed stres score (SSS) hesaplanır. Gated çalışmasıyla elde edilen bilgilerde miyokard infarktüsü (MI) ve kardiyak ölümün öngörüsünde ek prognostik bilgi sağlar. Sol ventrikül EF %50 ve üzeri olan hastalarda yıllık kardiyak olay riski %2 iken, EF nu %50 nin altında olan hastalarda %5.8 olarak bulunmuştur (66). 18

24 Akut MI sonrası ilk yılda ve özellikle ilk ayda rekürren infarkt ve kardiyak ölüm riski yüksektir. Enfarktüs sonrası hastalarda çok damar hastalığı, infarkt bölgesi, non-infarkt bölgesi, ventrikül fonksiyonları, akciğer tutulumu, ventrikül dilatasyonu ve Gated parametreleri ile ileri bir değerlendirme yapmak mümkün olur (67). Miyokard perfüzyon sintigrafisi, trombolitik tedavi sonrası hastalarda, stabil anjinada, anstabil anjinada, kardiyak cerrahi ve revaskülarizasyon sonrasında prognoz tayininde çok önemli bir yere sahiptir. 19

25 GEREÇ ve YÖNTEMLER Çalışma grubuna Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde Ocak 1999-Aralık 2004 tarihleri arasında, aynı dönemde, koroner arter hastalığı tanısı amacıyla dipiridamol ile farmakolojik egzersiz yapılarak miyokard perfüzyon sintigrafisi ve koroner anjiografi (KA) yapılan ve miyokard perfüzyon sintigrafisinde reversible defekt olan 133 hasta alındı. 71 i erkek, 62 si kadındı. Hasta grubu, yakın-orta dönem prognozlarının değerlendirilmesi amacıyla anjiyografisinde patoloji saptanmayan anjiyografisi negatif (AN grubu) ve koroner arter hastalığı olarak kabul edilen anjiyografisi pozitif (AP grubu) olmak üzere iki gruba ayrıldı. AN grubunda 64 hasta, AP grubunda 69 hasta bulunuyordu. AN grubunda olan 64 hastanın 42 si kadın, 22 si erkek, AP grubunda olan 69 hastanın ise 20 si kadın, 49 u erkek idi. Miyokard perfüzyon sintigrafi sonrası hastalar en az 1 yıl olmak üzere takip edildiler. Bütün hastaların çalışma başlangıcında anamnezleri, kan basınçları, kalp hızları, aile öyküleri, sigara kullanıp kullanmadıkları, açlık kan şekeri düzeyleri, lipid profilleri (Kolesterol, HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein, LDL: Düşük dansiteli lipoprotein, TG: Trigliserid), kullandıları ilaçlar saptandı. Eforlu EKG, ekokardiyografi sonuçları olan, EF değerlerine sahip hastaların bu sonuçları not edildi. Teleradyografileri değerlendirilip kardiyotorasik indeksleri (KTI) hesaplandı. Miyokard perfüzyon sintigraisindeki lezyonların standart üç koroner arter bölgesine göre dağılımları (LAD: Sol ön inen dal, LCX: Sol sirkümfleks arter, RCA: Sağ koroner arter.) saptandı (Şekil 1). Koroner anjiografi verileri damar tutulumu ve kritik lezyon (>%50) saptanan damar sayısı esas olacak şekilde normal anjiografi, tek damar hastalığı, iki damar hastalığı ve üç damar hastalığı olacak şekilde sınıflanarak kayıtlandı. 20

26 Etik Kurul Onayı Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu nun tarihli 07 sayılı yazısı ile Etik Kurul onayı alındı. Etik Kurul onay yazısı ekte sunulmuştur (EK 1). Şekil 1. Miyokard perfüzyon sintigrafisinde lezyonların koroner arter bölgelerine göre dağılımı. LAD: Sol ön inen dal, LCX: Sol sirkümfleks arter, RCA: Sağ koroner arter. Tc-99m MIBI SPECT Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi Protokolü Çekimlerden 48 saat önce tüm hastaların kardiyak medikasyonu sonlandırıldı. Bir gecelik açlıktan sonra çalışmaya başlandı. Toplam 133 hastaya stres amacıyla IV dipiridamol 0.56 mg/kg dozunda, toplam 4 dakika süren infüzyon şeklinde uygulandıktan 3 dakika sonra, 370 MBq (10 mci) Tc-99m MIBI IV yoldan enjekte edildi. Stres test öncesi ve sonrası hastaların kan basınçları ölçüldü. Hepatobiliyer klirensi hızlandırmak amacıyla tüm hastalara yağlı yiyecek yedirildi. Hastaların tümü Tc-99m MIBI enjeksiyonundan 30 dakika sonra stres görüntüleri için SPECT çekimlerine alındı Miyokardiyal SPECT çekimleri için tek veya çift dedektörlü (Philiphs DiagnostTomo, Siemens E-cam variable) gama kamera düşük enerji, yüksek rezolüsyon kolimatör kullanıldı. Enerji düzeyi 140 kev e ve pencere aralığı iki taraflı %20 olarak ayarlandı. 64 projeksiyon görüntüleri 64x64 matrikste elde edildi. Projeksiyon görüntüleri, hastanın toraksı çevresinde 45 derece sağ anteriyor oblikten başlayıp 45 derece sol posteriyor oblikte biten 180 derecelik bir rotasyon ile elde edildi. Hastaların stres miyokardiyal SPECT görüntüleri çekildikten 3 saat sonra hastalara 1110 MBq(30 mci) Tc-99m MIBI IV olarak tekrar enjekte edildi ve 45 dakika sonra istirahat SPECT görüntüleri alındı. 21

27 Koroner Anjiyografi Protokolü Hastalara Judkins tekniği ile 6F diyagnostik kateter kullanılarak selektif koroner anjiyografi yapıldı. Kantitatif anjiyografik değerlendirme Philips İntegris H 3000 (Hollanda) model anjiyografi cihazı ile yapıldı. Selektif koroner anjiyografi multipl pozisyonlarda (sol koroner arter için 5, sağ koroner arter için 2) yapıldı. İlave olarak sol ventrikulografi uygulandı. Tüm hastaların ölçümleri koroner lezyonun en iyi görüldüğü ve lümeni en fazla daralttığı kabul edilen pozisyonda, diastol sonunda yapıldı. Stenoz çapı hesaplanırken, anjiyografik olarak lezyonun en ciddi olduğu yer stenoz çapı, lezyona yakın normal proksimal segment referans çap olarak kullanıldı ve darlık yüzdesi hesaplandı. Hasta Takip Kriterleri Hastaların anjiyografi nedeniyle hospitalize edildikleri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesi kardiyoloji kliniğindeki dosyalarından, kardiyoloji polikliniğindeki hasta muayene kartlarından, telefon yoluyla ve yüzyüze görüşerek takipleri yapıldı. En az 1 yıllık takip sonunda, son kontrol tarihleri, takip süreleri kaydedildi. Takip süresi içerisinde, hastaların saptanabilir kardiyak olayları sorgulandı. Kardiyak ölüm, miyokard infarktüsü (MI), revaskülarizasyon, stent uygulaması major; non-mi koronere yatış ve tekrarlanan anjiyografi minör olay olarak değerlendirildi. Takip süresi içerisinde saptanabilir kardiyak olayın miyokard perfüzyon sintigrafisinden ne kadar zaman sonra meydana geldiği not edildi. Çalışmanın sonunda, 133 hastadan 16 hastaya (10 erkek, 6 kadın),( AN grubundan 2 kadın 0 erkek, AP grubundan 4 kadın 10 erkek ) hiçbir şekilde ulaşmak mümkün olmadı. Ulaşılamayan bu 16 hastanın hastalık verileri çalışma istatistiği dışında bırakıldı. İstatistiksel Değerlendirme Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu tek örneklem Kolmogorov Smirnov test ile incelendi. Gruplar arası karşılaştırmalarda; normal dağılım gösteren değişkenler için bağımsız gruplarda t testi kullanıldı. Kategorik verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. Kardiyak olayı belirleyen değişkenleri belirlemek üzere lojistik regresyon analizi kullanıldı. Grupların hayatta kalım analizleri Kaplan Meier analizi ve serilerin kıyaslanması long rank testi kullanılarak yapıldı. İstatistiksel anlamlılık sınırı p<0.05 değeri olarak kabul edildi. 22

28 BULGULAR Çalışmaya alınan toplam 117 hastanın yaş ortalaması 55.6±10.4 yıldı ve AP grup yaş ortalamaları daha yüksek olarak bulundu (p=0.002) (Tablo 4). Çalışma grubunda 56 kadın ve 61 erkek hasta yer almaktaydı ve grupların cinsiyet dağılımları arasında fark saptandı (p=0.0001) (Tablo 4). Vücut kitle indeksi AN grubu için 30.1±4.3 ve AP grubu için 28.3±3.7 olarak bulundu ve AN grubunda anlamlı olarak yüksekti (p=0.02). Aile öyküsü 79 hastada mevcuttu, 38 hastada bulunmuyordu. Gruplar arasında aile öyküsü açısından anlamlı fark yoktu. En çok başvuru şikayeti 78 hasta ile tipik göğüs ağrısıydı onu 19 hasta ile atipik göğüs ağrısı ve 8 hasta ile USAP takip ediyordu. Başvuru şikayeti gruplarda farklılık göstermekteydi (p=0.001) (Tablo 4). Çalışma grubunda yer alan hastaların 84 tanesi sigara kullanımı öyküsü vardı. Genel olarak grupta 73 hastada hipertansiyon ve 30 hastada diyabet tanısı almıştı ve bu hastalıklar AN ve AP gruplarında dağılım farklılığı göstermememkteydi (Tablo 4). Her iki gruptan 4, toplam 8 hasta KKY li hasta saptandı. AN grubunda hiç PDH hastası yokken, AP grubunda 6 hastada mevcuttu ve AP grubu için anlamlı farklılık vardı (p=0.009). Geçirilmiş MI yine AN grubunda bulunmuyorken, AP grubunda 17 hastada bulunuyordu. Bu da anlamlı olarak değerlendirildi (p=0.01) (Tablo 4). 23

29 Tablo 4. Çalışma grubunda yer alan hastaların klinik özellikleri ve gruplar arası karşılaştırmaları Çalışma grubu (n=117) AN hasta grubu (n=62) 24 AP hasta grubu (n=55) Yaş (yıl) 55.6± ± ± * Cinsiyet ** Erkek Kadın BMI (g/m 2 ) 29.3± ± ± * Aile öyküsü >0.05 ** Yok Var Şikayet ** Tipik GA Atipik GA Çarpıntı Nefes darlığı MI USAP KKY Sigara >0.05 ** Var Yok Hipertansiyon >0.05 ** Var Yok Diabetes Mellitus =0.05 ** Var Yok KKY Var >0.05 ** Yok PDH ** Var Yok MI 0.01 ** Var Yok BMI: Vücut kitle indeksi, GA: Göğüs ağrısı, MI: Miyokard İnfarktüsü, USAP: Anstabil angina pektoris, KKY: Konjestif kalp yetmezliği, PDH: Periferik damar hastalığı, p * : t testi, p ** : ki-kare testi p