"KLİNİKTE ADESOMYOZİS" ÖZET SUMMARY

Transkript

1 "KLİNİKTE ADESOMYOZİS" Dr. Serdar ERÇAKMAKi ı Dr. Rıfat H. GCRSOY'' ÖZET Ankara Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde son 2 yıl içinde histerektomi uygulanan 394 olgudan OJo 4'ünde uterusun histopatolojik tetkiki e adenomyozis saptanmıştır. Bu olguların %2.2'sinde ön tanı adenomyozis idi. Bunların yansında postoperatif araştırma e ön tanı kanıtlanmıştır. Böylece, ön tanının OJo ı oranında doğru olduğu anlaşılmaktadır, OJo 3 olguda ise hatalı negatif tanı sözkonusudur. Adenomyozisin sadece klinik özelliklerinin daha dikkatli değerlendirmesi halinde, ~0-50 yaş grubundaki kadınlarda hatalı negatif tanı oranının en alt düzeye indirebeceği kanısındayız. SUMMARY in.+ per cent of 394 hysterectomies histopathological investigation adenomyosis. Only per cent of these cases were correctly diagnosed as adenomyosis before operation. On the other hand, 3 per cent were misdiagnosed. We believe that, if, women in 5th decade are evaluared clinically, the false negative diagnosis of adenomyosis can be reduced to its minimum. GİRİŞ İlk olarak 860 yılında Rokitansky tarafından "cytosarcoma adenoides uterinum" olarak tanımlanan ve günümüzde "adenomyoma", "endometriozis interna" veya "adenomyozis" olarak binen hastalık. semptom. tanı ve tedavi açısından klinik jinekolojide yeterince değerlendirememektedir. Bu tutumun temel nedeni hispotalojik olarak "adenomyozis" tanısı konulan bulguların hemen yarısının asemptomatik olmaları veya asemptomatik olduklarının sanılmasıdır' 0 Aslında, 40 yaştan sonra yapılan" histerekromerde utenısta %30-60 oranmda adenomyosis'e rastlanıldığı ve rerrograd incelemelerde bu olguların yarısının histerektomiyi gerektiren nedenin adenomyozis'e bağlı olabeceği bdirmiştirw. Burada, ülkemizdeki hekimlerin, hatta kadın hastalıkları ve doğum uzmanları- (*)Zübeyde Hanım Doğumevi-Telsizler-Ankara Kadın Hastalıkları ve Dogum Uzmanı 05

2 i] ıı ı] ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi ı nın tanı ve redavisi konusunda zorluk çektikleri adenomyozis e gi son 2 yıllık klinik deneyimimizi yansıtmak istiyoruz. MATERYEL VE BULGULAR 982- ı 983 yıllarında..ı\nkara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın HastaJıkları ve Doğum Kliniğinde çeşitli nedenlerle histerektomi yapılmış 394 olguya ait ameliyat materycli adcnomyozis açısından değerlendirdi. Bulgularımızı şöylece özetleyebiriz: olgudan sadece 9'unda preoperatif tanı adenomyozis idi (%2.:). Bu 9 olguda urerus posioperatif incelendiğinde sadece 4'ünde adenomyozis histopawlojik olarak kanıtlandı. Olgu adedi düşük olmakla birlikte, hatalı pozitif tanı oram %55 olarak belirlenmiştir olgunun uterusları hispotalojik olarak incelendiğinde 55 tanesinde adenomyozis tanısı konulmuştur. Böylece tüm histerektomerde bu hastalığa rastlama oranı 0o 4 olarak gerçekleşmiştir. 3 - Olgulardan sadece 4 tanesinde ön tanı adenomyozis olduğuna göre ıro 3 oranında hatalı negatif tanı sözkonusudur. 4 - Postoperatif kesin tanısı adenomyozis olan 55 olgudan 4 'inde ön tanı myoma uteri. 7'sinde disfonksiyonel kanama, 'inde myometrial hipertrofi, 2'sinde desensus-prolapsus uteri, 4'ünde ise adenomyozis idi (Tablo ). TABLO HİSTOPATOLOJİK İNCELEME İLE ADENOMYOZİS TESPİT EDİLMİŞ OLGULARIN DÖKÜMÜ Preop. tanı. Myoma uteri 2-. D' _ıs_ f on k _sıyone. l k anama 3. Adenomyozis 4. Myometrial hipertrofi 5. Desensus ve prolapsus 6. Diğer patolojer n (OJo) 222 (56.3) 29 (7.3) 9 (2.2) 2 (0.5) 53 (3.5) 79 Adenomyozis olgusu 4 (% 8.5) 7(%27.4) 4 (0Jo44.5) (%50) 2 (0Jo4) 5 - Adenomyozis tanısı konulan 55 olgudan myometrial hipertrofi ( olgu), adenomyozis (4 olgu), disfonksiyonel kanama (7 olgu) ve myomatuteri (5 olgu) ön tanısı e ameliyata alınan 27 olguda ortak şikayet olan uterin kanamanın adenomyozisten kaynaklandığı anlaşılmaktadır. 4 olguda ise ayni zamanda submü~ köz myom mevcut olduğundan bunlarda kanama nedeni adenomyozis olarak değer~ lendirmemiştir. "' 6-55 olguda yaş dağılımı, büyük çoğunluğun 40~50 yaşlar arasında olduğunu gösrermektedir (Tablo ). 5 olgu doğum yapmıştı, 9 olgu postmenopozal kanama sikayeti e gelmişti. 06

3 llçaicmak - MRIOY TABLO ADENOMYOZİS TESPİT EDİLEN OLGULARDA YAŞ DAGILll\U < S6<.,,.,, "" ll"'o3.6 % % Adenomyozs olgularının retrograt incelenmesinde 46 tanesinde, ameliyat?n.:csi ortak jinekolojik muayene bulgusu uıerusun normalden daha büyük olarak oulunması idi olguda adenomyozis myoma uteri e birlikte bulunmakta idi. 9 - Olgularda anormal uterin kanama hemen hemen ortak şikayet iken, 4 olguda_~dinsel dismenore, i olguda intrapelvik ve sakral bölgelerde ağn mevcuttu. Ayrıca 3 olgu dysparunia şikayeti e gelmişti (Tablo lll). TABLO Ill ADENOMYOZİS TESPİT EDİLEN OLGULARDA SEMPTOMATOLOJİ Mevut semptom!. Anormal uterin kanama 2. Edinse! dismenore 3. İntrapelvik ve sakral ağrı 4. Dyspareunia n (O'/o) 4 (74.50) 4 (25.44) 7 (2.70) 3 (5.40) 0-55 adenomyozis olgusundan 27'sinde preoperatif endometrial kürtaj materyelinin incelenmesinde kistik glandüler hiperplazi dışında adenomyozis teltin ede becek herhangi bir bulgu tespit edememiştir. ~ 55 adenomyozis olgusundan 3Tsinde ameliyat öncesinde ve muhtelif dönemlerde kanama şikayetini kontrol altına alabmek için östrojen, progesteron ve testesteron gibi hormonlar muhtelif yöntemlerle uygulanmış, fakat olumlu sonuç alınamamıştır. TARTIŞMA Günümüzde "adenomyozis" terimi, ''endometriozis interna" deyimine oranla daha yaygın kullanılmaktadır. Çünkü, adenomyozis normal endometriumun myometrium içerisine doğrudan uzantısı olup, endometrioziste öngörüien 'im plantasyon'' veya "metaplazi" sonucu oluşması sözkonusu değdir. Adenomyozisin görülüş sıklığına işkin kesin rakkamlar binmemektedir. Literatürde %8-40 oranlarına r.astlanılmaktadır. Bizim çalışmamızda O'/o 4 olmasına karşın, rutin patolojik incelemelerde %3 2 \ nekropsi çalışmalarında OJoS3.s< > oranında görüldüğü bdirmiştir. Histerektomi materyellerinin özellikle adenomyozis açısından değerlendirmesi halinde O'Jo6l.S oranında rastlama olasılığı vardır. 07

4 [j,ııı iı!i '!! : lj[i ı.'lj. ':!ı'ıllıl l]j!.ı. ılıı ılli.. l ı]'i! ıııiı:ı l ıı.'.ı.ııl iiıııı ııiıiıı,. ' : i.ı ı.ı. ı.ı.. ı.!.. :ı u '' ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENi Olgularımızda, adenomyozise JS yaşdan önce ve 55 yaştan sonra rastlandığı be~ lir lenmiştir. Bird, yaşlar arasında adenomyozis olgularına rastlamıştır. Hastalık en sık 40~50 yaş grubunda görülmektedir. Olgularimızın OJo 6'sının postmenopozik olmaları literatürde bdiren orana (%8) uymaktadır. 55 olgumuzdan 5 tanesi, evvelce doğum yapmışlardı. Bu bulgu endometriosis e adenomvozis arasındaki önemh farklardan birini yansıtmaktadır. Literatürde, preoperatif adenomyozis tanı olasılığı 07o 5 olarak bdirmektedir. Bizim 394 olgumuzdan 9 tanesinde adenomyozis düşünülmüş, sadece 4 tanesinde tanı kanıtlanmıştır. Bu, doğru ön tanı oranımızın % civarında olduğunu göstermektedir. Emge, adenomyozise preoperatif olarak %66.5 oranında tanı koyduğunu, birlikte çalıştığı meslektaşları için, bu oranın OJo 2.5 olduğunu bdirmiştir. Bgi nok~ sanı olan hekimlerin, bu eksiklerini gidermeleri halinde doğru tanı olasılığının art.. rnası tabiidir. Bunun için en kolay yol, yaş grubunda olup da disfonksiyonel kanama, dismenore, disparuni şikayeti e gelen kadınların incelenmesinde öncelikle adenomyozisin üzerinde durulmasıdır. Ayırıcı tanıda adenomyozis e karışabecek başlıca hastalıklar myoma uteri, ute~ rus hipertrofisi, stromatozis, uterus kanseri ve sarkomudur. Nitekim olgularımızın büyük çoğunluğunun myom, disfonksiyonel kanama veya uterus hipertrofisi ön tanısı e ameliyata alındıkları görülmektedir. Probe küretaj ve histerografi sonuçlarına rağmen, ön tanıdaki yanılgı payının büyüklüğü, sadece yorum hatası olarak değerlendirebir. Bird, OJo-80 olguda uterusun büyük olduğunu, Molitor ise böyle bir değişikliğin zorunlu olmadığını bdirmiştir. Olgularımızın %84.ünde uterus büyük bulunmuştur. Bird ve Mc Elin 0Jo2 olguda uterusun 80 gr., 0Jo2 'inde 8-50 gr., f/o3 'inde S-200 gr. ve O"/o6'sında 200 gr.'dan büyük bulduklarını bdirmişlerdir. Adenomyozis e birlikte myoma uteri bulunması olasılığı %33. olarak saptanmıştır. Bizim olgularımızda bu özellik 0Jo45'dir. Fakat, bu rakkamlann gerçeği yan-' sıtmadığı kanaatindeyiz. Adenomyozis olgularının %23 kadarının asemptomatik olduğu bdirmiştir. En sık rastladığımız semptom, anormal kanama olup, %85 olgumuzda menoraji veya metroraji şikayeti mevcuttu. Menoraji, metrorajiye oranla S mislldaha fazla görülmüştür. 2 olguda postmenopozal kanama sözkonusu idi. Adenomyozisde intermenstrüel kanama da olabmektedir. Kanama şikayeti uterustaki vaskülarizasyondaki artış e izah edmiştir. Menorajiden söz edenlerde, şikayetin zamanla artışı bir özellik olarak dikkati çekmektedir. Kanamaların hormon tedavisi veya probe küretaj e kontrol altına alınamamaları patognomonik kabul edebecek bir bulgudur. Adenomyozisin myometriurna penetrasyon derecesi e kanama miktarı arasında bir işki kurulamamaştır. Sıklık açısından ikinci sırayı alan şikayet dismenoredir. Yüzde 25 oranında rnstlam.lığı biidiriien bu şikayet edinseldir. İntramural basıncın artmasından kaynaklanmaktadır. 40 yaş üzerinde olup, yıllardan beri adetlerini ağrısız gören bir kadında dismenorenin ortaya çıkması, patognomonik bir belirti olarak kabul edebir. Hastayı cinsel temastan vazgeçmeye itecek şekde dysparunia oluşabeceği bdiri!-. miştir< 5 ı. 08

5 r it i [$ llçakmak - GÖISOY Adenomyozisin probe küreraj e tanımla olasılıjı yoksa da, endometrial hiperplazi ve anovulatuvar siklus e birlikte bulunma eğimi fazladır 4 A<lenomyozis östrojen, progesteron ve testesteron türevleri e tedaviye cevap \'ermemektediru Kistner, pseudogestation tedavisi uygulananlarda semptomların daha da şiddetlendiğini bdirmiştir. Diğer taraftan, menopozla birlikte spontan iyeşmesi veya geremesi zorunlu değdir. ~enopozu geciktirmesi yanında, menopoz sonrasında kanama \ e ağrı nedeni olması sözkonusudur. Adenomyoziste kesin tedavi histerektornidir. Histerektomi sonrası, prognoz iyi olarak belirlenmişttrtııı. Klinik açıdan iyi değerlendirmesi halinde, adenomyozis tanısının kolaylaşacağı anlaşılmaktadır..+o-so yaş grubunda olup uterusu 2-3 misli büyümüş, menorajimetroraji, gittikçe anan dismenore ve dyspareunia şikayeti ôlan kadınlarda öncelikle akla geirnelidir. Menoraji ve metrorajinin hormonal tedaviye cevap vermeyişi önemli bir bulgudur. Histerografide önemli değişiklik olmayışına karşın, endometriumun histolojik incelenmesinde kistik hiperplazi ve anovulatuvar siklus saptanması olasılığı fazladır. Bir başka tanıyla histerektomi yapılanlarda, adenomyozis saptanması, önemsiz bir yanılgı olarak kabul edebir. Buna karşın tanı ve tedavisinde gecikdiği için kaderi e baş başa kalan kadınların kaybını küçümsemek anlamsızdır. KAY~AKLAR - Bird. C.C.. Mc Elin, T.W.. Menalo-Estrella, P.: The elusive adenomyosis of the uterus. Am.J.Obs. Gyn. 2:S83, Bird, C.C., Mc Elin. T.W.: Adenomyosis and other beniın diffuse enlargements of the uterus: Sciarra Gyn.Obs. Vol:l, 37:, Harper-Row Pub. San Francisco. 3 - Chalmers, J.A.: Proc.Int.Sym.Obs.Oyn. Editörs: Chalmers, Merger, Candiani, Carlo-Erba Foundation Mano, 969, p Emge, L.A.: The elusive adenomyosis of the uterus. Am.J.Obs.Gyn. 83:!4, 962. S - Kistner, R.W.: The uterine corpus, Oyn.Year Book, Chicaıo Kistner, R.W. Endometriosis and adenomyosis, Davis Gyn.Obs. Vol:2, Chapter:43, Harper-Row, Haıestown, Mathur, B.B.l., Shah, B.S., Bhend, V.M.: Adenomyosis uteri, Am.J.Obs.Gyn. 84:820, Mc Elin, T.W., Bird, C.C.: Adenomyosis of the uterus, Wynn Obs.Gyn. Annual Appleton, New York Molitor. J.J.: Adenomyosis: A clinical and pathologic appraisal, Am.J.Obs.Gyn. 0:275, Novak, E.R.. Jones. G.S., Jones, H.W.: Textbook of Gynecology, 7:37S, Wliams-Wkins, Bal timore, 976.