Anafilaksi, Akut Alerjik Reaksiyonlar

Transkript

1 Neler Öğrenmeliyiz? Anafilaksi, Akut Alerjik Reaksiyonlar Uzm.Dr.Haldun Akoğlu Tintinalli, 2011 Anafilaksi tanımının 3 lü kriterlerini Klasik olmayan prezentasyonlarını Neleri neleri atladık bugüne kadar? Ayırıcı tanıdaki diğer hastalıklar neler? Anafilaksi, allerjik rxn, ürtiker, ishal? Doğru epinefrin tedavisi ve dozu Doğru 2.basamak tedavileri ve dozları Taburculukta doğru reçete Anafilaksi Hayatı tehdit edicidir Dolaşım ve/veya solunum yetm. yapar Tx: ABC, sıvı, adrenalin Antihistaminler, K steroidler, glukagon IV Ep, MekVent, TransKut Pace, IABP Charles Richet ve Paul Portier, Fransız Monako Prensi Albert in yatında Prens Albert kendilerinden Portuguese man-ofwar deniz anasının dokungaçlarındaki zehir üzerinde çalışmalarını salık verir Köpekler üzerinde bu toksini ve bir anemon zehrini test ederler Charles Richet Paul Portier Portuguese man-o-war Portekiz savaş gemisi Charles Richet Paul Portier Portuguese man-o-war Portekiz savaş gemisi Virüs Hastalık Toksin Zehirlenme Virüs Hastalık Toksin Zehirlenme Virüs Hastalık Toksin Zehirlenme 1

2 Anafilaksi Tanımı Charles Richet Paul Portier Portuguese man-o-war Portekiz savaş gemisi Toksin Toksin Zehirlenme Ölüm hypersensitive reaction anaphylaxis 1913 NOBEL TIP ÖDÜLÜ 1. Akut başlangıçlı (dakikalar ila saatler) + deri ve/veya mukozal tutulum döküntü, kaşıntı, flushing, dudak, dil, uvula şişliği + en az aşağıdakilerden biri (+) solunum sıkıntısı KB diğer organ disfonk Anafilaksi Tanımı 2. Olası antijene maruziyet (o hasta için) + hemen ardından (dakikalar ila saatler) + 2 ya da daha fazlası (+) Anafilaksi Tanımı 3. Bilinen antijene maruziyet (o hasta için) + hipotansiyon deri ve/veya mukoza tutulumu solunum sıkıntısı KB sürekli GI belirtiler (kramp, kusma) Sampson HA et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117(2): Epidemiyoloji Anafilaktik Ig E bağımlı Duyarlılaşma gerekir Anafilaktoid Ig E bağımlı olmayan Duyarlılaşma gerekmez Anafilaksi Mast hücreleri ya da bazofillerin ani degranülasyonuna yol açabilen herşey sebep olabilir En sık sebepler: Yiyecekler öz.çocuklarda İlaçlar B laktam ölüm/yıl ABD Böcek ısırıkları 100 ölüm/yıl ABD İmmünoterapi 2

3 Sık Görülen Anafilaksi Sebepleri Epidemiyoloji İlaçlar B-laktam ASA TMP-SMX Vanko NSAİİ Herhangi bir ilaç Diğer Arı sokması Böcekler Kontrast madde Aşılar Lateks Yiyecekler ve katkıları Su kabuklusu Soya fasulyesi Fındık-fıstık Buğday Süt Yumurta Salisilat Çekirdek Sülfitler Hayatboyu prevalansı %0,05-%2 Anafilaksiden ölüm oranı %1 Klinik Sistemik alerjik reaksiyon Difüz ürtiker ve anjiyoödem +/- karın ağrısı ve kramp +/- bulantı/kusma +/- ishal +/- bronkospazm +/- rinore +/- konjonktivit +/- disritmi +/- hipotansiyon Klasik prezentasyon Kaşıntı Kutanöz flushing Ürtiker 1 Boğazda doluluk/şişlik hissi Anksiyete Göğüs üzerinde gerginlik Nefes darlığı Baş dönmesi 2 Klasik prezentasyon Klasik prezentasyon Bilinç bulanıklığı Solunum sıkıntısı Dolaşım kollapsı Bilincin kapanması 3 Kardiyorespiratuvar arest 4 Maruziyetten sonra ortalama 1 saat içinde Aniden Ne kadar hızlı, o kadar ağır Tedavi edilse bile rekürrens riski %3-20 Maruziyetten 4-8 saat sonra İlk atak bitiminden 3-4 saat sonra 3

4 Tanı = Klinik 2-3 organ s,steminde tutulum varsa Hipotansiyon olmayabilir Havayolu problemi olmayabilir Örn. Gözlerde kaşıntı + bulantı/kusma + bronkospazm = Anafilaksi Anafilaksinin Klinik Görünümleri Solunum Rinit, farinks ödemi, larinks ödemi, öksürük, bronkospazm, dispne Dolaşım Disritmi, kollaps, kardiyak arest Deri Kaşıntı, ürtiker, anjiyoödem, flushing GastroIntestinal Bulantı, kusma, kramplar, diyare Göz Kaşıntı, göz yaşarması, kızarıklık GenitoÜriner Urgency, kramplar Anafilaksi Klinik Tanı Kriterleri 1. Akut başlangıçlı (dakikalar ila saatler) + deri ve/veya mukozal tutulum döküntü, kaşıntı, flushing, dudak, dil, uvula şişliği + en az aşağıdakilerden biri (+) solunum sıkıntısı KB diğer organ disfonk Anafilaksi Klinik Tanı Kriterleri 2. Olası antijene maruziyet (o hasta için) + hemen ardından (dakikalar ila saatler) + 2 ya da daha fazlası (+) deri ve/veya mukoza tutulumu solunum sıkıntısı KB ya da eşlenik belirtiler sürekli GI belirtiler (kramp, kusma) Anafilaksi Klinik Tanı Kriterleri 3. Bilinen antijene maruziyet (o hasta için) + hipotansiyon Bilinen fıstık alerjisi olan çocuk Snickers çukulata ısırmış Baş dönmesi var, dilinin ağzına büyük geldiğini söylüyor Sampson HA et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117(2): Anafilaksi mi? Alerjik reaksiyon mu? 4

5 Bilinen fıstık alerjisi olan çocuk Snickers çukulata ısırmış Baş dönmesi var, dilinin ağzına büyük geldiğini söylüyor Anafilaksi mi? Alerjik reaksiyon mu? Uzakdoğu seyahatinde bir Japon suşi lokantasında yemek 2 saat sonra otel odasında ishal, bulantı, kusma, karın krampları Baş dönmesi de gelişmeye başlamış Anafilaksi mi? Alerjik reaksiyon mu? Enfektif Gastroenterit mi? Yemek Kökenli Hastalık Etkenleri ve İnkübasyon Süreleri Tintinalli, saat gün gün Astrovirüs C.Perfinges C.Botulinum Campylobacter Norovirus B.Cereus preforme toksin B.Cereus diyare toksini V.parahaemo lyticus Brucella ETEC Şigella Cryptosporidium Salmonella Şiga-toksin Ecoli E.Histolitica Staph toksin Trichinella V.Cholera Giardia Ciguatoksin Yersinia HepA Scombroid toksin Tetrodotoksin Ağır metaller MSG Listeria S.typhi ciguatoxin, maitotoxin, scaritoxin ve palytoxin üreten tropik dinoflegellat Tetradotoksin 5

6 Yemek Kökenli Hastalık Etkenleri ve İnkübasyon Süreleri 1-6 saat gün gün Astrovirüs C.Perfinges C.Botulinum Campylobacter Norovirus B.Cereus preforme toksin B.Cereus diyare toksini V.parahaemo lyticus Brucella ETEC Şigella Cryptosporidium Salmonella Şiga-toksin Ecoli E.Histolitica Staph toksin Trichinella V.Cholera Giardia Ciguatoksin Yersinia HepA Scombroid toksin Tetrodotoksin Ağır metaller MSG Tintinalli, 2011 Listeria S.typhi Uzakdoğu seyahatinde bir Japon suşi lokantasında yemek 2 saat sonra otel odasında ishal, bulantı, kusma, karın krampları Baş dönmesi de gelişmeye başlamış Anafilaksi mi? Alerjik reaksiyon mu? Enfektif Gastroenterit mi? Ayırıcı Tanı Uzakdoğu seyahatinde bir Japon suşi lokantasında yemek 2 saat sonra otel odasında ishal, bulantı, kusma, karın krampları Baş dönmesi de gelişmeye başlamış Anafilaksi mi? Alerjik reaksiyon mu? Enfektif Gastroenterit mi? Vazovagal reaksiyon en sık karışan Anafilaksi Vazovagal Hipotansiyon Hipotansiyon Taşikardi Bradikardi Diyaforez Solukluk Kütanöz Belirtiler Karsinoid sendrom Sistemik mastositoz Postprandiyal sendromlar Monosodyum glutamat alımı Sulfit alımı Skombroidozis Alkol alımı Feokromositom GI tm (vazoaktif polipeptid salıgılayan tm) Niyasin Kırmızı-Adam sendromu (Vanko) Hematolojik maligniteler (lösemi) 6

7 Monosodyum Glutamat Yiyeceklere katıldığında beyin yenen yiyeceği güzel olarak algılıyor. Tatlı, tuzlu, ekşi fark etmiyor Tüm yiyecek üreticileri, fast-food zincirleri ve artık küçük esnaf dahi bu tuzu kullanıyor Kardiyorespiratuar-Nörolojik KV kollaps Kardiyojenik / Septik / Hipovolemik şok, PTE / AKS Aritmiler Astım atağı Yabancı cisim aspirasyonu Vokal kord disfonksiyonu Nöbet Hipoglisemi Vazovagal reaksiyon Aritmiler Tedavi Önce tedavi et...sonra soru sorarsın Tedavi Tüm akut alerjik reaksiyonlarda olası anafilaksi riski sebebiyle en yüksek triyaj uygulaması (göğüs ağrısı gibi) yapılmalıdır Anafilaksi şüphesinde en önemli tedavi basamağı epinefrin uygulamasıdır ABC, Epi, IV sıvı, O2, dekontaminasyon Epinefrin Uygulaması: Epinefrin akut anafilakside uygulanması ve seçilmesi gereken ilk ilaçtır 0,3-0,5 ml 1:1000 dilüsyonda 0,3-0,5 mg Ancak halen yeterli şekilde uygulanmamaktadır INTRAMUSKÜLER (IM) Yanıta göre 5-10 dk.da bir tekrar Tintinalli,

8 IM uygulamaya yanıt yoksa: 0,5 ml 1:1000 dilüsyondaki ampulden 0,1 ml (mg) 10 cc SF içinde 5-10 dk.da INTRAVENÖZ (IV) Sıvı Uygulaması Kristaloidler / SF 1-2 Litre bolus Yanıt yoksa 1 ml (mg) %5 500 cc Dex/SF içinde 0,5-2 ml/dk cc/saat infüzyon 2.Basamak tedaviler 1.basamak tedaviye dirençli ya da kontraendike olan hastalarda, ya da rekürrensi önlemek için Kortikosteroid: Tüm hastalara verilmeli Metilprednizolon (Prednol ) mg IV Hidrokortizon mg IV 2.Basamak tedaviler Antihistaminler: Tüm hastalara verilmeli Difenhidramin/feniramin mg IV Benison /Avil amp 20/25 mg Epinefrin, sıvı, steroid ve H1-blokörlerine dirençli şokta H2-blokörler etkilidir Ranitidin mg IV Ulcuran/Ranitab amp 25 mg 1-2 ampul 2.Basamak tedaviler Wheezing varsa: albuterol/salbutamol nebul ile inhale ilk tedavi mg, 5-10 mg/sa sürekli inhalasyon ile devam Ventolin 2 nebul ilk tedavi, saatte 2-4 tane ile devam 2.Basamak tedaviler Ventoline direnç varsa: İpratropyum bromid mcg nebul ardından 20 dk da bir tekrar Atrovent 1-2 nebul, 20 dk.da bir Magnezyum sülfat MgSo4 2 gram IV 20 dakikada B-Blokör tedavisi alan refrakter hipot da Glukagon 1 mg IV 5 dk.da bir hipot geçene kadar ardından 5-15 mcg/dk infüzyon Glukagen Hypokit 1 flk 5 dk.da bir 8

9 Anafilaksi Tedavisi Özet ABC, O2 (SO2>%90 yeter), dekontaminasyon 0,3-0,5 mg IM (0,3-0,5 ml 1:1000 lik) 5-10 dk.da bir 0,1 ml (mg) 10 cc SF içinde 5-10 dk.da IV (0,5 ml 1:1000 lik ampul) 1 ml (mg) 500cc %5Dex içine cc/sa SF 1-2 Litre bolus Prednol mg IV Avil 50 mg IV (2 amp) Ulcuran mg IV (1-2 amp) Wheezing (+) ise Ventolin 2 nebul, 2-4 neb/saat Atrovent 1-2 nebul, 3-6 neb/saat MgSo4 2 gram IV B-Blokör alıyorsa Glukagon Hypokit 1 mg (1 flk) 5 dk.da bir Anafilaksi ve Arest Kardiyorespiratuvar kollaps geçiren arest hastalarda: IV adrenaline yanıtsız hipot durumunda Dopamin 10 mikrog/dk Atropin 0,02 mg/kg önerilmektedir Taburculuk / Yatış Ekim 2010 Acilde ted alan alerjik rxn hastalarının %4 ü Epinefrin verilen tüm hastalar acilde takip edilir Komplikasyon yoksa 4-6 saat Glukokortikoidler ve H1 blokörler için de aynısı geçerli Taburcu sevki ve reçetesi Hastayı taburcu ederken mutlaka sevkini ve reçetesini yaz!!! Alerjen hakkında uyar Maruziyetten kaçınmasını söyle EpiPen enjektörü (yok ama gelecek) Alerji bilekliği takması Avil tb 2x1 Prednol 16 mg tb 3x1 5x1 Alerji-immünoloji doktoruna sevk Ürtiker ve Anjiyoödem Uzm.Dr.Haldun Akoğlu Tintinalli,

10 Ürtiker (kurdeşen) Anjiyoödem Ürtiker tedavisi Destek tedavisi, Semptomatik tedavi Anjiyoödem tedavisi ACE İnhibitörü sık sebeplerden Prednol mg IV Avil 50 mg IV (2 amp) Ulcuran mg IV (1-2 amp) Soğuk uygulama Nadiren Epinefrin Prednol mg IV Avil 50 mg IV (2 amp) Ulcuran mg IV (1-2 amp) Soğuk uygulama Epinefrin Kullanılmaya devam ediliyor ancak faydalı değiller Anjiyoödem tedavisi ACE İnhibitörü STOP Başka AntiHT yaz ARB hariç Herediter Anjiyoödem AD, kompleman yolak defekti C1 esteraz inhibitör seviyeleri düşük Disfonksiyonel C1 esteraz inhibitörü yüksek Akut ataklar arasında C4 seviyesi düşük Tipik allerji ilaçları faydasız Profilaksi için atenüe androjenler Stanozolol 2 mg/gün Danazol 200 mg/gün, Danasin 2x1 Akut atakta C1 esteraz konsantresi, TDP 10

11 Serum Sickness TMP-SMX, Sefaklor, Sulfanomidler, Furosemid, Glipizid, Tiyazid, Diazoksit, Gümüş sulfadiyazin, Mafenid asetat, Bumatamid, Selekoksib İlaca başlandıktan sonra 1-2.haftada başlar Bıraktıktan sonra 4-6 hafta daha devam eder Genel yorgunluk hali, artraljiler, artrit, kaşıntı, ürtiker, ateş,adenopati, HSM UK Anafilaksi Kılavuzu Google docs pwh5sbpfytlkm2jkzmutymm4zs00mzmzlt gzotitmjcymja0ymrmztg5&sort=name&layo ut=list&num=50 KEAH Acil Tıp Kliniği İşlediğimiz tüm derslerin sunumları pwh5sbpfnwqyndkyngitndjjzs00oduxltk1otutndkwnjg5y mm3mzvj&hl=en Yabancı Sunumlar pwh5sbpfzmrhytu3ntktzmi4ms00nzbiltk3nwmtmdjkyzyx NTQ4OTlh&hl=en Önemli makaleler pwh5sbpfody0zgqwyjitzmzjmi00nzm5lwe2yzmtn2mxnmuy MTc3MjQz&hl=en drhaldun@gmail.com Haldun.akoglu@sbkeah.gov.tr 11