EP DURAL STERO D UYGULAMALARI

Transkript

1 klinik /2/07 3:49 PM Page 171 Fuat GÜLDO Ufi* Epidural steroid uygulamas, ilk kez 1930 y l nda tan mlanmas na karfl n halen endikasyon s n rlar, uygulama teknikleri ve etkinlikleri konusunda tart flmalar sürmektedir. Epidural steroid uygulamalar özellikle sinir kökü irritasyonu yapan lokal enflamatuar de iflimler ve bunlar n neden oldu u mekanik kompresyonun tedavisinde etkin oldu u bilinmektedir. Daha önce sinir kökü bas lar n n a r - n n nedeni olarak savunulurken gerek operasyonla bas n n kald r lmas n n baz hastalarda a r y gidermemesi gerekse operasyon yap lmadan epidural steroid uygulamalar n n a r y azaltmas, sinire mekanik bas n n d fl nda a r nedenlerinin varoldu una yöneltmifltir. Epidural steroid injeksiyonu lomber ve servikal bölgelerden, interlaminer ve transforaminal giriflim teknikleri kullan larak gerçeklefltirilebilir. KORT KOSTERO DLER N ETK MEKAN ZMASI Kortikosteroidlerin eikozanoid sentezindeki etki yerleri membran fosfolipitlerinden araflidonik asit oluflmas basama olup, bu basama katalize eden fosfolipaz A2 enzimini inhibe ederler. Böylece bütün eikozanoidlerin (prostaglandinler, prostasiklin, tromboksanlar, lökotrienler ve bunlar n ara ürünleri) oluflumunu azalt rlar. Say lan eikozanaoidlerin hepsi enflamasyon olay n n çeflitli kompanentlerinin oluflmas nda de iflik derecelerde olmak üzere rol oynarlar. Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSA ) araflidonik asit üzerinden siklooksijenaz (COX) enzimlerinin etkisini inhibe ederek sadece prostaglandinlerin ve tromboksanlar n oluflmas n azalt rlar, lipooksijenaz enzimlerinin katk s yla sentez edilen lökotrienlerin sentezini bozmazlar. Kortikosteroidlerin NSA lara oranla daha güçlü antienflamatuar etki göstermeleri ilave olarak lökotrienlerin ve di er lipooksijenaz ürünlerinin de oluflmas n azaltmalar na ba l d r (1). Kortikosteroidlerin epidural aral a uygulanmas n n oluflturdu u yararlan m; antienflamatuar etki, nöral membran stabilizasyonu ve periferik nosiseptör giriflinin düzenlenmesi mekanizmalar ile sa lanabilir (2). Kortikosteroidler, sinir kökündeki erken ve geç dönemde oluflan enflamatuar de ifliklikleri ve C-liflerinin iletisini bask lar. Disk hernisinde hasarl disk bölgesinden prostaglandin E, serotonin, histamin gibi nosiseptif ajanlar sal narak enflamasyon ve sinir kökü irritasyonuna yol açar (3). Oluflan ödem, ganglionda bas ya ve hücre hasar na yol açar. Ayr ca intervertebral disk yap s nda yüksek oranda bulunan ve hasar durumunda sinir kökü alan na yay lan fosfolipaz A2 enflamatuar etkiye katk da bulunur. Enflamasyonun oluflumu ile ortaya ç kan nöropeptitler (substans P, vazoaktif intestinal peptid gibi) posterior longitudinal ligaman, faset eklem kapsülü ve anulustaki sinir uçlar n n do rudan veya kimyasal etkenlerle uyar lmas ile hem nosiseptif nitelikte yans - yan bel a r s na hem de sinirde sensitizasyona yol açarak oluflturulan nöropatik radiküler a r ya neden olur (4,5). Sinir kökü ve arka kök ganglionda bulunan sempatik liflerin etkilenmesi sonucu etkilenen sinir alan nda mekanik allodini ve hiperaljezi tablosu eklenebilir (6). Kortikosteroidler, araknoid ve fibröz doku gibi mezodermal elementler üzerine direkt etkilidir. Ekstrüde olan disk materyalinin kimyasal irritan etkisi, mekanik kompresyon, iskemi ve gerginlik sonucu oluflan enflamasyonu azalt r (2). Enflamasyonun önlenmesi sonucu diskteki nöropeptitlerin sal nmas ve dolay s yla a r liflerinin uyar m engellenmifl olur. Kortikosteroidlerin erken analjezik etkileri özellikle faset artropati ve miyofasyal a r lar içeren ve dorsal kompartmandan orijin alan a r larda etkilidir. Zedelenmifl sinir segmenti üzerine membran stabilizan etki ile buradan ç kan ektopik deflarjlar bask lar ve arka kök nöronlar nda sensitizasyonunu azaltarak a r n n santralize olmas n önleyici etki sa lar (5). Ayr ca intervertebral foremende sinir çevresinde oluflan fibrozis ve yap fl kl k üzerine steroidlerin inhibe edici etkisi ile uzun süreli analjezi sa lanabilir (6). Tedavi amac yla kullan lan Triamsinalon, metilprednizolon ve betametazonun antienflamatuar potensi, etki süresi ve eflde er dozlar kortizol baz al narak de erlendirilmektedir (Tablo 1). Triamsinolon ve metilprednizolonun etkinli i birbirine benzerdir. Metilprednizolon dozu mg, triamsinolon mg olarak önerilmektedir (2). Betametazon, nonsolubl steroid tercih edildi inde önerilebilir (7). Owlia ve ark., 40 ve 80 mg metilprednizolon ile yapt klar epidural steroid injeksiyonlar nda, iki grup aras nda etkinlik fark olmad sonucuna varm fllard r (8). Kortikosteroidler, genellikle lokal anestetik ve serum fizyolojikle kar flt r larak oluflturulan volüm içerisinde epidural alana verilmektedir. Bu volüm, giriflim seviyesine göre de iflmek üzere, ilac n hedef alana yay lmas n amaçlamaktad r. Ayr ca volüm art r larak yap lan dilüsyon ile deposteroidlerin içinde düflük miktarda da olsa varolan nörotoksik etkili polietilen glikol seyreltilmektedir (3). Lokal anestetik eklenmesi varolan adale spazm n giderir ve sempatik blok oluflturarak kök irritasyonu etkisini azaltarak erken * Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal, Algoloji Bilim Dal

2 klinik /2/07 3:49 PM Page Tablo 1. Kortikosteroidlerin antienflamatuar etkinlik ve eflde er dozlar Antienflamatuar Etki süresi Eflde er etki (saat) doz (mg) Kortizol Triamsinolon (Kenakort-A) Metilprednizolon (Depo-Medrol) Betametazon (Celestone) a r kontrolü sa lar. Ayr ca refleks sempatik distrofinin oluflumunun önlenmesine katk da bulunabilir. Kortikosteroidlerin bölgesel/lokal uygulamalar sistemik uygulamalardan daha etkilidir. Genel kabul gören bu görüfl yan nda, erken dönemde sistemik uygulamaya göre daha etkin iken uzun dönemde bölgesel ve sistemik uygulama aras nda fark olmad n bildiren görüfllerde vard r (9). SERV KAL VE LUMBOSAKRAL BÖLGE ANATOM S Servikal bölge 7 vertebradan oluflmufltur. C 7 -T 1 aras interspinöz aral k horizantale yak n olup, C 7 alt kenar C 7 - T 1 aral n n en genifl yeridir. nterlaminar aral k orta hatta ve boyun fleksiyonda iken en genifl durumdad r. Birinci servikal sinir sensoryal lifler içermez. Lumbosakral bölge 5 lomber vertebra, birbirine kaynaflm fl 5 sakral ve 4 koksigeal vertebradan oluflmufltur. Sakrum genifl bir üçgen kemik görünümünde iki pelvik kemik aras nda yer al r. Koksiks ise kuyruk fleklinde solid yap dad r ve spinal kanal yoktur. Her vertebra korpus ve nöral arktan meydana gelmifltir. Nöral ark n korpus ile transvers ç k nt aras nda kalan ön parças na pedikül, transvers ç k nt ile spinöz ç k nt aras ndaki parças na ise lamina ad verilmektedir. Bu yap lar n eklem kapsülleri, ligamanlar ve adale tabakalar n içeren kompleks bir anatomik yap vertebral ve paravertebral alan oluflturmaktad r. ntervertebral foremenler üstte ve altta pedikül, önde intervertebral disk ve vertebra korpusu, arkada lamina ve faset eklem ile s n rl d r. Spinal sinirler foramenler arac l ile spinal kolonu terk eder. Bu intervertebral foremenler epidural aral n paravertebral boflluklar ve di er dokularla ba lant s n sa lar. Gençlerde aç k, yafl ilerledikçe daralmaya ve kapanmaya bafllar. Vertebral/paravertebral alanda anatomik olarak duysal innervasyonu olan tüm yap lar a r kayna olabilir. Bunlar; Epidural venöz yap lar, dura mater, vertebra cisimleri, nöral arkuslar, bölge adaleleri, faset eklemler, ligamanlar ve intervertebral diskler olarak s ralanabilir. Epidural alan; Spinal meninksleri saran ve foremen magnumdan bafllayarak sakrokoksigeal ligamanla sar l sakral hiatusa kadar devam eden bir boflluktur. Anteriorda posterior Longutidinal ligaman, lateralde pediküller ve intervertebral foremenler, posteriorda ligamentum Flavum ve laminan n ön yüzünü kaplayan periost ve medialde yenido anlarda L 3, 1 yafl sonras nda L 1 üzerinde duramater ile çevrilidir. Epidural aral k posteriora do ru genifller ve vertebral seviyelerde de iflir. C 5 seviyesinde 1 1,5 mm iken, L 2 seviyesinde 5 6 mm geniflli e ulafl r. LOMBER VE KAUDAL EP DURAL STERO D NJEKS YONU Tarihçe: Epidural injeksiyonun siyatik a r s n n tedavisi amac yla kullan m ilk kez 1925 de kaudal prokain injeksiyonu ile bildirilmifltir. Benzer uygulaman n tek tarafl bacak a r lar nda 1930 y l nda Evans taraf ndan yap lm fl de Robecchi ile Capra bel ve bacak a r l hastalarda birinci sakral kanala hidrokortizon injeksiyonu ve 1957 de Lievre bel a r lar n n tedavisi için lomber epidural hidrokortizon injeksiyonunu rapor etmifltir (2). Endikasyonlar : Epidural steroid injeksiyonunun etkili oldu u durumlar baflta disk hernileri sonucu oluflan sinir kökü bas s ve irritasyonlar olmak üzere enfeksiyöz sinir kökü enflamasyonu (Herpes Zoster gibi), kanserli hastalarda tümör invazyonu sonucu sinir kökü komflulu unda geliflen ödem ve enflamasyon, nevraljik a r lar, spinal stenoz, skolyoz, spondilolistezis veya spondilolizisli hastalar ve postlaminektomili hastalar n a r lar olarak s ralanabilir (2,10-12). Konservatif tedaviye yan t al namayan radiküler a r larda, epidural steroid uygulamalar n n a r n n azalmas, fonksiyonlar n geri dönüflü ve aktivitenin art fl gibi erken ve geç olumlu etkileri belirgin olarak gözlenebilir (11). Wang ve ark. (13) Semptomatik lomber disk hernili 69 olguda yapt klar epidural steroid uygulamalar n n izleminde, uygulamalar n ay aras nda radiküler a r y azaltt ve bu dönemde cerrahi tedaviden uzak kalabilece ini vurgulam fllard r. ntralaminer ve transforaminal yaklafl mla yap lan epidural steroid uygulamalar nda, transforaminal yaklafl mla yap lan anterior epidural injeksiyonlar n özellikle erken dönemde daha etkin oldu u bildirilmifltir (14,15). Campbell ve ark. 84 olguluk çal flmalar nda, Spinal stenozlu olgularda stenozun derecesinin yap lan epidural steroid uygulamas n n baflar s nda belirleyici olmad sonucuna varm fllard r (16). Herpes Zosterli olgularda epidural steroid uygulamalar n n postherpetik nevralji oluflumu insidans n azaltt bilinmektedir. Postlaminektomili hastalarda ise epidural fibrozis ve adhezyonlar injekte edilen ilac n hedef alana ulaflmas n engelledi inden dolay epidural steroid uygulamalar n n etkinli i düflmektedir.

3 klinik /4/07 9:50 AM Page 173 KL N K GEL fi M 173 Epidural steroid endikasyonlar na genel olarak bak ld nda; sinir kökü irritasyonunun varl, a r n n 3 aydan az sürmüfl olmas, dört haftal k konservatif tedaviye yan ts zl k, e itimli ekip varl ve enfeksiyon, koagülopati, steroidlere reaksiyon öyküsü, kontrolü kötü diabet varl gibi kontrendikasyonlar n olmamas uygulamalarda temel kriterleri oluflturmaktad r (2,17). Teknik: Bel a r lar nda epidural steroid injeksiyonu lomber bölgeden interlaminer ve transforaminal yoldan a r l dermatoma en yak n kökün bulundu u seviyeden veya kaudal yoldan uygulanabilir. nterlaminer yaklafl mda, hasta oturur veya a r l taraf alta gelecek flekilde lateral dekubitus pozisyonunda direnç kayb ve/veya as l damla yöntemi kullan larak skopi kontrolü eflli inde epidural aral a girilir. Skopi kullan lmadan yap lan uygulamalarda do ru i ne yerlefliminin ancak %75 oran na ulaflabildi i vurgulanm flt r (2). Yöntem ayn zamanda, steroid injeksiyonu öncesi verilen opak maddenin damar içi veya intratekal / subdural yay l m yönünden de erlendirmeye olanak sa lar. nterlaminer yaklafl mla posterior lembor epidural alana ulafl larak 6-10 ml volüm halinde steroid, lokal anestetik ve serum fizyolojik kar fl m verilir. Hasta a r l taraf üzerine dakika yat r larak verilen volümün istenilen alana ulaflarak etkilemesi hedeflenir. Transforaminal yaklafl m ile steroid uygulamas, patolojinin bulundu u anterior epidural alana direkt ilaç uygulaman n avantaj nedeniyle tercih edilmektedir. Yüzüstü pozisyonda gerçeklefltirilen uygulama mutlaka skopi kontrolü alt nda yap lmal d r. Çünkü, i ne ve/veya ilaç ile sinirde injuri oluflturulmas potansiyel bir risktir. Nöroforamene ulafl l nca, bu alana verilen ml opak maddenin sinir boyunca ve epidural alana yay l m görüntülendikten sonra 2-5 ml volüm içinde steroid injekte edilir. Bu yöntem ile uygulama intraforaminal veya ekstraforaminal olarak yap labilir (18). Alternatif bir lokalizasyon belirleme çal flmas olarak CT floroskopi k lavuzlu unda yap lan 2000 epidural steroid uygulamas n n komplikasyonsuz baflar ld bildirilmifltir (19). Kaudal epidural giriflim yüzüstü pozisyonda uygulan r ve skopi kullan lmas nda yarar vard r. Uygulamada volüm ml aras nda genifl tutularak patolojinin oldu u alana ulaflmas amaçlan r. Yoon ve ark. Çal flmalar nda (20), renkli doppler ultrasonografi k lavuzlu unda yapt klar kaudal steroid uygulamas n n teknik baflar s n floroskopiye benzer bulmufllard r. Komplikasyonlar : nterlaminer ve transforaminal yaklafl mlar genel olarak de erlendirildi inde major komplikasyonlar n nadir oldu u görülmektedir. S kl kla bulant, bafla r s, vazovagal reaksiyonlar gibi geçici istenmeyen semptomlar gözlenmektedir. En s k görülen komplikasyon yanl fll kla duran n delinmesidir. Buna ba l postspinal bafla r s ile duran n delindi inin fark edilmeyerek lokal anestetik kar fl ml yüksek volümlü steroidin injeksiyonu sonras geliflen total spinal blok, menenjit (21,22), araknoidit gibi komplikasyonlar gözlenebilir. Ayr ca geçici hiperkortisizm, intraoküler hemoraji, epidural ve subdural hematom (23), epidural abse (22), korioretinopati (24), intradiskal girifl (25), spinal kord infarkt (26), geçici ve kal c paraliziler (27,28), durokutaneal fistül ve epidural lipomatozis yay nlanm flt r. Kortikosteroidlerin yan etkisi olarak da kilo alma, s v retansiyonu ve diabetiklerde kan flekerinin yükselmesi olabilir. Ciddi bir komplikasyon da sinir kökünün özellikle transforaminal yaklafl mlarda i ne ile direk zedelenmesidir. Fluroskopi kullan m ndaki deneyimsizlikler, zaten potansiyel bir risk olan bu komplikasyonu ciddi oranda art rabilir. Kontrendikasyonlar : Giriflim bölgesinde enfeksiyon, sepsis ve kanama diyatezi mutlak kontrendikasyonlard r. Aspirin kullanan hastalar, diabetik hastalar, anatomik bozukluklar, laminektomi veya füzyon operasyonu geçirmifl olanlar ve epidural/intratekal alanda geçici veya kal c cihaz bulunanlarda gerekli ön haz rl k ve ifllem sonras izlem dikkatle yap lmal d r. SERV KAL EP DURAL STERO D NJEKS YONU Tarihçe: Servikal epidural injeksiyona ait bilgi ve deneyim lomber bölgeye oranla daha azd r. lk kez 1986 da Purkins 58 hastada 113 injeksiyonluk bir serinin sonuçlar n rapor etmifltir (29). Endikasyonlar : Servikal diskopatiye ba l radiküler a r - lardaki etki spinal stenozdaki boyun a r lar olgular ndan daha belirgindir (30). Bunun d fl nda servikal vertebra osteoartritleri, dejeneratif eklem hastal klar, fleksiyon-ekstansiyon injürileri, servikobrakialji (31), oksipital nevralji ve postherpetik nevraljide kullan m bildirilmifltir (2,31). van Wijck ve arkadafllar n n yapt çal flmada (32); akut fazda yap lan epidural steroid ve lokal anestetik injeksiyonunun 1 ayl k dönemde a r lar orta derecede azaltt ancak uzun dönem postherpetik nevraljiyi önlemede etkili olmad n vurgulam fllar. Teknik: Servikal bölge patolojilerine ba l geliflen boyunomuz-kol a r lar nda, epidural steroid injeksiyonu interlaminer ve transforaminal yoldan a r l dermatoma en yak n kökün bulundu u seviyeden uygulanabilir. nterlaminer yaklafl mda, hasta yan yatar pozisyonda C 6-7 veya C 7 -T 1 aral ndan, medyan veya paramedyan yaklafl mla ve direnç kayb yöntemi kullan larak epidural alana ulafl l r. Servikal bölgede negatif bas nc n düflük olmas nedeniyle as l damla yöntemi uygun de ildir. Servikal epidural alan n geniflli inin sadece mm olmas ve alt nda medulla spinalisin uzanmas, ifllem s ras nda dikkatli olma yan nda uygulay c deneyimi ve skopi kullan m n önemli k - lar. Giriflimin transforaminal yap lmas mutlak fluroskopi kontrolü gerektirirken, interlaminer yaklafl mda da do ru yere injeksiyon ve komplikasyonlardan korunmak için kullan lmal d r. Furman ve ark. Toplam 504 transforaminal servikal epidural steroid injeksiyonu uygulamas nda kontras madde ile yap lan eflzamanl görüntülemede %19.4 oran nda vasküler giriflim oldu unu saptam fllar ve kontras madde ile do rulamadan sadece fluroskopi ile i ne yerlefltirilmesi ve aspirasyonun negatif olmas n n vasküler injeksiyonu ekarte etmek için yetersiz kalaca n vurgulam fl-

4 klinik /2/07 3:49 PM Page lard r.. Nöroforaminal yaklafl m ile ekstraforaminal servikal sinir blo u da yap labilir. Ma ve ark. (33) 844 olguda gerçeklefltirdikleri 1036 fluroskopi k lavuzlu unda ekstraforaminal servikal sinir blo unda major komplikasyon olmad n ve %1.66 oran nda minör komplikasyon geliflti ini bildirerek, yöntemin güvenirlili ini vurgulam fllard r. Komplikasyonlar : Lomber epidural steroid uygulamalar - na benzer flekilde tekni e ve ilaca ba l komlikasyonlar gözlenebilir. Huntoon (34), 10 kadavrada intervertebral foremende vasküler yap larda yapt inceleme sonucunda, kritik arterlerin intervertebral foremenin posterior yönünde lokalize oldu unu ve transforaminal epidural steroid injeksiyonlar nda bu alanda daha kolay injüri olabilece ini bildirmifltir. Lomber bölgeden farkl olarak servikal bölgede medulla spinalisin ifllem alan na yak nl nedeniyle direk meduller zedelenme yan nda epidural hematom, abse gibi kitlesel etki yapacak komplikasyonlar acil ve önemli sonuçlar do urabilir. Scanlon ve ark., vertebrobasiler beyin infarkt, spinal kord infarkt veya her iki komplikasyonu birlikte gözledikleri çal flmalar nda, partiküllü steroidlerin intraarteriel injeksiyonu sonucu oluflan embolinin pons, serebellum, talamus, temporal ve oksipital lob infarktlar na neden oldu u mekanizmay vurgulam fllard r. Ayr ca, vertebral arter perforasyonu, diseksiyonu veya spazm n n neden oldu u infarktlarda etkin bir mekanizma olabilir (35). Kontrendikasyonlar : Lomber epidural uygulamalara benzerdir. KAYNAKLAR: 1. Kayaalp SO. Kortikosteroidler, kortikosteroid antagonistleri ve ACTH. T bbi Farmakoloji. 9. bask, 2. cilt, Feryal Matbaac l k, 2000; sayfa Bosscher HA, Gitlin MG, Kaye AD. Epidural steroids. In: Textbook of Regional Anesthesia. Raj PP (ed), Churchill Livingstone, Philadelphia, 2002; pp Manning D.C. and J.C. Rowlingson, Back pain and the role of neural blockade. In: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, M.J., Cousings and P.O. Bridenbaugh. (eds) 3rd edition, Lippincott-Raven Buplishers, Philedelphia,1998; Cavanaugh JM. Neural mechanisms of lumbar pain. Spine 1995, 16: Devor M, Govrin-Lippman R, Raber P. Corticosteroids suppress ectopic neural discharge originating in experimental neurinomas. Pain, 1985; 22: Haughton VM, Nguyen CM, Ho KC. The etiology of focal spinal arachnoiditis: An experimental study. Spine 1993; 18: Benzon HT, Chew TL, McCarthy RJ et al. Comparison of the particle sizes of different streoids and the effect of dilution: a review of the relative neu rotoxicities of the steroids. Anesthesiology. 2007; Feb;106(2): Owlia MB, Salimzadeh A, Alishiri G, Haghighi A. Comparison of two doses of corticosteroid in epidural steroid injection for lumbar radicular pain. Singapore Med J. 2007; Mar;48(3): Wilson-MacDonald J, Burt G, Griffin D, Glynn C. Epidural steroid injection for nevre root compression. A randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br. 2005; Mar; 87 (3) : Fontaine R, Tomasella M, Martin D et al. Indications for epidural steroids in back pain and in radiculopa thy. Rev Med Liege 2004; Oct ; 59 (10) : McLain RF, Kapural L, Mekhail NA. Epidural steroid therapy for back and leg pain : mechanisms of action and efficacy. Spine 2005; Mar-Apr, 5 (2) : Papagelopoulos PJ, Petrou HG, Triantafyllidis PG et al. Treatment of lumbosacral radicular pain with epidural injections. Orthopedics. 2001; Feb, 24 (2): Wang JC, Lin E, Brodke DS, Youssef JA. Epidural injections for the treatment of symptomatic lumbar herniated discs. J Spinal Disord Tech. 2002; Aug; 15 (4): Ackerman WE 3rd, Ahmad M. The efficacy of lumbar epidural steroid injections in patients with lumbar disc herniations. Anesth Analg. 2007; May; 104 (5): Schaufele MK, Hatch L, Jones W. Interlaminar versus transforaminal epidural injections fort he treatment of symptomatic lumbar intervertebral disc herniations. Pain physician 2006; Oct;9(4): Campbell MJ, Carreon LY, Glassman SD et al. Correlation of spinal canal dimensions to efficacy of epidural steroid injection in spinal stenosis. J Spinal Disord Tech. 2007; Apr;20(2): Hopwood, M.B., and Abram, S.E.: Factors associated with failure of lumbar epidural steroids. Reg. Anesth. 1993; 18: Bonetti M, Fontana A, Cotticelli B et al. Intraforaminal O(2)-O(3) versus periradicular steroidal infiltrations in lower back pain: randomized controlled study. AJNR Am J Neuroradiol. 2005; May ; 26 (5) : Wagner AL. CT fluoroscopy-guided epidural injections : technique and results. AJNR Am J Neuroradiol. 2004; Nov-Dec ; 25 (10) : Yoon JS, Sim KH, Kim SJ et al. The feasibility of color Doppler ultrasonography for caudal epidural steroid injection. Pain 2005; Nov ; 118 (1-2): Gaul C, Neundorfer B, Winterholler M Iatrogenic (para-) spinal abscesses and meningitis following injection therapy for low back pain. Pain 2005; Aug ; 116 (3) : Hooten WM, Kinney MO, Huntoon Ma. Epidural abscess and meningitis after epidural corticosteroid injection. Mayo Clin Proc. 2004; May ; 79 (5) : Reitman CA, Watters W. Subdural hematoma after

5 klinik /2/07 3:49 PM Page 175 KL N K GEL fi M 175 cervical epidural steroid injection. Spine. 2002; Mar 15 ; 27 (6) : Pizzimenti JJ, Daniel KP. Central serous chori oretinopathy after epidural steroid injection. Pharmacotherapy. 2005; Aug; 25 (8) : Finn KP, Case JL. Disc entry: a complication of trans foraminal epidural injection a case report. Arch Phys Med Rehabil. 2005; Jul ; 86 (7) : Ludwig MA, Burns SP. Spinal cord infarction following cervical transforaminal epidural injection : a case report. Spine 2005; May 15 ; 30 (10) : Bose B. Quadriparesis following cervical epidural steroid injections: case report and review of the literature. Spine J. 2005; Sep-Oct ; 5 (5): Tripathi M, Nath SS, Gupta RK. Paraplegia after intracord injection during attempted epidural steroid injection in an awake-patient. Anesth Analg. 2005; Oct; 101 (4) : Purkins EI. Cervical epidural steroids. Pain Clinic. 1986; 1: Kwon JW, Lee JW, Kim SH et al. Cervical interlaminar epidural steroid injection for neck pain and cervical radiculopathy: effect and prognostic factors. Skeletal Radiol. 2007; May; 36(5): Stav A, Ovadia L, Sternberg A et al. Cervical epidural steroid injection for cervicobrachialgia. Acta Anaesthesiol Scand. 1993; aug; 37 (6) : Van Wijck AJ, Opstelten W, Moons KG et al. The PINE study of epidural steroids and local anaesthetics to prevent postherpetic neuralgia: a randomised controlled trial. Lancet. 2006; Jan 21; 367(9506): Ma DJ, Gilula LA, Riew KD. Complications of fluoro scopically guided extraforaminal cervical nevre blocks. An analysis of 1036 injections. J Bone Joint Surg Am. 2005; May; 87 (5) : Huntoon MA. Anatomy of the cervical intervertebral foramina: vulnerable arteries and ischemic neurologic injuries after transforaminal epidural injections. Pain 2005; Sep ; 117 (1-2) : Scanlon GC, Moeller-Bertram T, Romanowsky SM, Wallace MS. Cervical transforaminal epidural steroid injections: more dangerous than we think? Spine. 2007; May 15;32(11):