ÇOCUKLARDA ÇİNKO EKSİKLİĞİ, TANI, TEDAVİ

Transkript

1 ÇOCUKLARDA ÇİNKO EKSİKLİĞİ, TANI, TEDAVİ Prof. Dr. Zeynep KARAKAŞ Istanbul Universitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji/Onkoloji BD ve Hemoglobinopati Merkezi Başkanı

2 ADOLESAN ANEMİLERİ NUTRISYONEL ANEMİLER Demir Eksikliği Anemisi Megaloblastik Anemi (Özellikle B12 eksikliği) GENETİK ANEMİLER (TALASEMİ)+NUTRİSYONEL ANEMİLER EDİNSEL ANEMİLER (APLASTİK ANEMİ, OTOİMMÜN HEMOLİTİK ANEMİ; PNH:

3 Adolesanlarda ağırlığın ve boyun hızla artması vücut demirinin azalmasına neden olur. Erkek çocuklarda Hb artışı daha fazla olduğundan daha fazla demire ihtiyaç vardır. Testesteron vücut kitlesinde artışa neden olur. Kızlarda ise Hb artışının yanısıra menstrüasyonla kaybedilen demirin yerine konulabilmesi için demir gerekmektedir. Bu dönem boyunca her iki cinsde de demir depoları düşüktür.

4 ADOLESAN ANEMİSİ NDE; Ailenin sosyo ekonomik durumu Bölgenin beslenme alışkanlıkları Kilo alma korkusu, Kötü beslenme alışkanlıkları Sınav okul anksiyetesi önemlidir

5 Çinko İnsan metabolizmasında etkili 300 den fazla enzim aracılığıyla normal büyüme ve gelişmede rol oynar. Hücre büyümesi, bölünmesi ve farklılaşmasında yer alır. Bebeklik, çocukluk, adölesan ve hamilelik gibi hücre üretiminin arttığı hızlı büyüme dönemlerinde çok önemlidir. Vücuttaki toplam çinko miktarı 2 3 gramdır. Organizmada çinko en yüksek konsantrasyonda saç, tırnak, prostat, semen, sperm, gözün koroid tabakası ile kemiklerde bulunur. Özden TA.: Türkiye de Çinko Eksikliği. 30 soruda demir ve çinko birlikteliği (Ed. Zeynep Karakaş),Selen Yayıncılık, 15 17,2014

6 1958, İran, 21 yaşında olmasına karşın 10 yaşında gibi görünen ve demir eksikliği bulunan bir hastada gelişme geriliği, karaciğer ve dalakta büyüme, toprak yeme: çinko eksikliği?? İlk olarak Prasad tarafından 1963 yılında tanımlanan bu sendromda çinko verilmesinden sonra bu belirtilerin kaybolduğu görülmüştür yıllarında toprak yiyen çocuklarda, anemi, gelişme geriliği, dalak ve karaciğer büyüklüğünün meydana geldiği, bir Türk hekimi olan Dr. Memduh Tayanç tarafından gözlenmiş ve 'Tayanç sendromu' adı altında Türk Tıp Mecmuası'nda yayınlanmıştı.

7 Çinko Eksikliği halk sağlığı için bir problem midir? Çinko eksikliği, dünya çapında insan sağlığında ve dengeli beslenmede dikkate alınacak öncelikler listesinde (FAO) Çinkonun ana kaynağı kırmızı et Ülkemizde geleneksel beslenme: Tahıla dayalı ve hayvansal besinleri az tüketme Türkiye de topraklar ve bitkiler çok düşük çinko içeriyor, çinko eksikliği problemi, özellikle buğday üretiminin yarısının gerçekleştiği Orta Anadolu ve Çukurova bölgesinde daha belirgin. Çinko eksikliği sık

8 SIKLIK Dünya nüfusunun üçte birini etkilediği, Bölgesel olarak % 4 73 arasında olduğu tahmin edilmektedir. FAO ya göre dünyada diyete bağlı çinko eksikliği prevalansı %40 gibi yüksek bir değerdir. Türkiye'de veriler sınırlıdır, yaşa göre değişmek üzere % oranlarında serum çinko düşüklüğü bildirilmiştir. Türk bilim insanlarından Prof. Dr. Günay Saner, Prof. Dr. Ayhan Çavdar ve Prof Dr. Ayten Arcasoy çinko ile ilgili çalışmalarıyla literatüre önemli katkılarda bulunmuşlardır.

9 SIKLIK/TÜRKİYE DE Türkiye den bir meta analizde; 2 16 yaşındaki çocukların; %25 inin; 72,4 μg/dl nin altında, %50 nin 72,4 108,5 μg/dl arasında olduğu, Yetişkin toplumun ise %25 inin 76,2 μg/dl nin altında serum Zn düzeyine sahip olduğu bildirilmiştir. İstanbul Tıp Fakültesi nde okul öncesi çocuklarda; Çocukların %62,5 inde serum çinko 70 μg/dl nin altında, %56,2 sında saç Zn düzeyi 70 μg/gr ın altında bulunmuş. İstanbul Tıp Fakültesi nde anomalili doğan çocukların ve annelerinin serum ve saç Zn düzeylerinin sağlıklı anne ve bebeklerin değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı düşük bulunduğu bildirilmiştir. Ozden TA, Gokcay G, İşsever H, Durmaz O, Sokucu S, Saner G. Serum and Hair Zinc levels of infants and their mothers. Clin. Bichem : 45;753 57;2012.

10

11 Serum çinko düzeyleri; Ankara da huzurevinde 87,06±9,1 μg/dl, kontrollerde 105,02±5,79 μg/dl, Ankara da 16 sağlıklı kadında 78,75±9,72 μg/dl, İstanbul da 101,8±16,9 μg/dl, Güney bölgemizde 3415 kişide 91,34±13,17 μg/dl, İzmir de 1 12 yaş 21 sağlıklı çocukta 125,95±12,3 μg/dl, İzmir de 2 12 yaşında 69,9±3,8 μg/dl, Şanlıurfa da 8 15 yaş arası 1038 çocukta 57±33,4 μg/dl, Çocukların hayvansal gıda alanlarında (72,13±14,65 μg/dl), almayanlara göre (64,1±13,52 μg/dl) daha yüksek olduğu saptanmış. Taneli B, Zinc in Anatolian population. Ege J Med 2005; 44: Oksel F, Koksoy H, Baruh H, Taneli B. Steady state relations of plasma zinc to copper and iron plazma levels in children. Med.J.Ege. University 6(3 4):57 60,1996. Kocyiğit A, Koc A, Erel O ve ark. Şanlıurfa ili 8 15 yaş okul cocuklarında serum cinko duzeyi. Birinci ulusal cinko kongresi bildiri kitabı. Kemal matbaası Adana 1998s: Alev Fırat (Bigikocin); Okul oncesi cocuklarda cinko suplemantasyonun buyumeye etkisi.istanbul 1999 ( İstanbul Tıp Fakultesi Tez). Vilma Yuzbaşıyan; Doğumda Anne ve Cocukta Cinko Metabolizması, İstanbul 1983( İstanbul Tıp Fakultesi Tez).

12 Kaynakları Demir karaciğer, böbrek, kalp, sakatatlar, yumurta sarısı, balık, istiridye, fasulye, ıspanak, buğday ve yulaf unu, hurma, ceviz, fındık, kuru kayısı ve pekmez Çinko kırmızı et, yumurta, karaciğer gibi hayvansal gıdalar midye, karides gibi deniz ürünleri baklagiller fındık, ceviz, badem gibi kabuklu yemişler süt ürünleri buğday, yulaf gibitahıllar

13 Emilimlerini artıran faktörler Demir Etteki demirin %20 30 u emilir. Bitkilerdeki demirin %5 i emilir. Gereksinimin artması Midedeki asit salgısı Et proteinden zengin gıdalar C vitamini Çinko Besinlerle alınan çinkonun %20 30 u, Aç karnına suda çözünmüş çinkonun %60 70 i emilir. Gereksinimin artması Asit ortam Protein İnfeksiyon ve stres

14 Emilimlerini engelleyen faktörler Demir Fitatlar Çay ve kahve Yarışan metaller (kalsiyum) Mideden asit salgısının azalması Antiasit ilaç kullanımı Soya proteini Barsak hareketlerinin hızlanması Çinko Fitatlar Çay ve kahve Yarışan metaller (kalsiyum) Mideden asit salgısının azalması Antiasit ilaç kullanımı Alkol, sigara, ilaç, çekirdek kahve Barsak hareketlerinin hızlanması

15 Klinik eksiklik belirtileri Bebek ve çocuklarda demir eksikliği; Öğrenme kapasitesinde azalma Okul başarısında düşme Davranış ve kişilik değişiklikleri DEA geliştiğinde; Gelişme geriliği, iştahsızlık, kişilik değişiklikleri Çocuklarda gelişme geriliği İştahsızlık Efor dispnesi ve hiperpne Çarpıntı, taşikardibaş dönmesi ve fenalık hissi Baş ağrısı Kulak uğuldaması Gözlerin önünde sinek uçuşmaları Ekstremitelerde uyuşma, iğnelenme Aşırı yorgunluk, üşüme Pika, Kaşık tırnak, konjunktival solukluk Çinko eksikliği: Diyare, dermatit, mental bozukluk, immün fonksiyonda zayıflama Orta dereceli eksiklik: Gelişme geriliği, hipogonadizm, deri değişiklikleri, iştah bozukluğu, karanlığa adaptasyon bozukluğu, yara iyileşmesinde gecikme, tat duyusunda azalma

16 Dolayısıyla birinin eksikliğinde diğerinin de eksik olma olasılığı yüksektir. Ancak çinko düzeyi ölçümü daha az yapılan bir tetkik olup eksikliği gözden kaçabilir. Vücutta çinko deposu yok, sürekli günlük ihtiyacın karşılanması gerekir. Çinko kısıtlamasının 15. gününden sonra barsak çinko atılımı %50 oranında azalır, bu uyum mekanizması ile diyetindeki çinko yetersizliği 7 hafta kadar, tolere edilebilir. Kronik eksikliklerde uyum mekanizmaları etkili olmaz.

17 Çinko eksikliği Apoptozis (programlı hücre ölümü), Oksidatif stres ve Enflamatuar olaylar ile ilişkilendirilmiştir. Çinko bir biyolojik antioksidandır. Hücrelerimizi serbest radikallerin oksidatif hasarından korur. Çinko eksikliğinde hücrelerimiz oksidatif stresten daha kolay zarar görür hale gelir, çabuk yaşlanır.

18 Çinko eksikliği/ilişkili hastalıklar Gastrointestinal, İmmün, Deri, Üreme, İskelet Santral sinir sistemini olmak üzere tüm vücudu etkiler; Nöropsikiyatrik hastalıklar, sinir iletiminde azalma, timusta atrofi (lenfositlerde azalma), yara iyileşmesinde gecikme, akrodermatidis, üreme sisteminde hipogonadizm, diyabet ile ilişkilidir.

19 Çinko eksikliği/semptom & Bulgular Saç dökülmesi (Alopesi) İshal (Diyare) Deri lezyonları (ekzema, psöriasis) İmmun yetersizlik Davranış bozuklukları Tat alamama (Hipogozi) Kronik eksiklik bulgusu Büyüme ve gelişme geriliği Hipogonadizm, ergenlik (püberte) gecikmesi Yara iyileşmesinde gecikme

20 Koruyucu çinko verilmesi; Çinko eksikliği gelişme riski yüksek olan çocuklara mental ve motor gelişimlerini korumak ve iyileştirmek için çinko desteği önerilmektedir. SGA lı bebek doğurma olasılığı olan annelerin ve SGA lı doğan bebeklerin çinko eksikliği yönünden de izlenmeleri gerekir. Malnütrisyon ve enfeksiyon kısır döngüsünün kırılması için özellikle gelişmekte olan ülkelerde demir, çinko ve folik asit desteği önerilmektedir. Çinko desteği ile akut alt solunum yolu enfeksiyonları ve diyare azalır. UNICEF gelişmekte olan ülkelerde, gebelik döneminde demir ve folik asit desteğine ilave çinko da önermektedir.

21 Demir eksikliği çinko eksikliği ilişkisi Demir eksikliği yanısıra çinko eksikliği olasılığı yüksek olan hastalara; Büyüme gelişme geriliği olan, Sık enfeksiyon geçiren, Saç dökülmesi, tırnakta lezyonları olan, Pika (toprak, buz, tuz, kağıt, kireç, sabun v.b yeme isteği) olan, İştahsız, sütçocuğu, adolesan, gebe ve emziren kadınlar, yaşlılar, katılma nöbetleri olan, inek sütü anemisi olanlara Demir verilmesinin yanısıra Mümkünse çinko düzeyine bakılarak yoksa bir süreliğine çinko desteği de yapılmalıdır.

22 Nasıl verelim? Primer Çinko Eksikliği Kolostrum çinkodan zengin, 6. aydan sonra anne sütü yetersiz, kaliteli tamamlayıcı beslenme gerekli. Düşük çinko içerikli besinlerle beslenen bebekler hastaneye çoğu zaman büyümede yavaşlama, iştahsızlık şikayetleriyle getirilir. Hafif çinko eksikliğinde çinko sıklıkla normal olduğundan rutin olarak bakılması önerilmez. Demir eksikliği tedavisi yanında 1 2 ay süre ile ampirik çinko desteği (1mg/kg/gün) önerilir. Bu yaklaşımla büyümede ve gıda alımında iyileşme sağlanabilir. Tosun MS, Ertekin V.: Çinko Tedavisi: Nasıl Ne Zaman Ne Dozda? 30 soruda demir ve çinko birlikteliği. (Ed. Zeynep Karakaş),Selen Yayıncılık, ,2014

23 Alt solunum yolu enfeksiyonlarının, tüberkülozun ve halk sağlığı açısından önemli diğer enfeksiyonların tedavisinde standart tedaviye ek olarak çinko desteği verilmesini önermek için daha fazla bilgiye ihtiyaç vardır. Metaanaliz çalışmaları çinko desteğinin akut alt solunum yollarının insidansında azalmaya neden olduğunu; özellikle bu azalmanın yaşa göre boyu < 2 SD olan çocuklarda daha fazla olduğunu göstermiştir. Çinko desteğinin ishalli hastalıklara bağlı ölümlerde %13, pnömoni ilişkili ölümlerde %20 azalmaya neden olduğu öngörülmektedir Penny ME. Zinc Supplementation in Public Health. Ann Nutr Metab 2013; 62: 31 42

24 Çinko kullanımı Çözünebilir çinko tuzları : glukonat, sülfat ve asetat formunda olup başarı ile kullanılmıştır, fakat bunlar arasında karşılaştırmalı çalışmalar yetersizdir. Çinko glukonatınen etkin ancak en çok kusmaya neden olan çinko tuzu olduğu belirtilmiştir. Çinko sülfatın da etkili olduğu ancak çinko asetatın pozitif etkilerinin olmadığı görülmüştür. Çinko tedavisinde oral yol tercih edilecekse çinko sülfat, intravenöz yol tercih edilecekse çinko klorür önerilir. Çinko dozu preparattaki elemental çinkoya göre hesaplanır.

25 100 mg çinko sülfat içinde 23 mg elemental çinko 100 mg çinko glukonat içinde 13.4 mg elemental çinko 100 mg çinko asetat içinde 30 mg elemental çinko vardır.

26 Günlük çinko ihtiyacı Bebekler 5 mg Çocuklar 10 mg Erkekler 10 mg Kadınlar 12 mg Ergenler 15 mg 65 yaş üzeri 15 mg Hamile kadınlar 20 mg Emziren anneler 20 mg

27 Çinko Toksisitesi Günlük ihtiyacın katı alınması durumunda istenmeyen etkiler ortaya çıkabilir. İştahsızlık, bulantı, kusma, kolik tarzında karın ağrısı, ishal, letarji, kulak çınlaması ve gastrik erezyona bağlı kanamaya sebep olabilir. Çinko toksisitesinde serum amilaz ve lipaz düzeyleri artmaktadır. Uzun zaman yüksek dozda çinko ( mg/gün) alınması durumlarında bakır eksikliği meydana gelir ve bunun sonucunda mikrositik anemi ve nötropeni gelişir. Günümüzde Amerikalıların yaklaşık yarısının vitamin ve mineral desteği almasına rağmen sadece %3.5 unda çinkonun gereksinimden fazla alındığı bildirilmiştir.

28 Genetik Temelli Çinko Eksikliği/ Akrodermatitis Enteropatika Otozomal resesif geçişli kalıtımsal hastalıktır. ZIP4 genindeki mutasyonlar sonucu barsaktan çinko emilemiyor. Klinik: Dermatit, alopesi ve ishaldir. Plazma çinko konsantrasyonu aşırı derecede düşüktür (<30 μg/dl). Tanıda oral çinko desteğinden sonra semptom ve bulgularda hızlı bir düzelmenin görülmesi önemli. Tedavi: Yaşam boyu 1 2 mg/kg/gün çinko Ayırıcı tanı: Yenidoğanıngeçici çinko eksikliği.

29 Yenidoğanın Geçici Çinko Eksikliği (Laktojenik Orijinli Edinilmiş Çinko Eksikliği) Meme bezlerinde lokalize çinko taşıyıcılarının mutasyon(ları) nedeniyle anne sütünde çinko düşüktür. Bebekte emilim defekti yoktur. Bu bebekler prematüre doğan bebeklerdir. Bebeğe çinko desteği ile eksiklik kolayca düzeltilir Doz: Çinko, 6 aydan küçük bebeklere 10 mg/gün ve 6 aydan büyük bebek ve çocuklara 20 mg/gün önerilmektedir.

30 Halk Sağlığı Açısından Çinko Tedavisi İshalli Hastalıkların Tedavisinde DSÖ ve UNICEF tarafından Adjuvan Tedavi Olarak Çinko önerilmektedir. 6 aydan büyük bebek ve çocuklar için 20 mg/gün gün süre ile. 6 aydan küçük bebekler için ise 10 mg/gün çinko desteği verilmesini önermiştir. 6 ay: Yararlı olduğuna dair güçlü kanıtlar var <6 ay: Bugüne kadar yararlı olduğuna dair kesin kanıt yok; ancak daha az ve daha küçük çaplı araştırmalarda yararlı olduğu gösterilmiştir.

31 ÇİNKO EKSİKLİĞİ NEDENLERİ 1. Primer çinko eksikliği Alımınazalması: Kötü beslenme, TPN 2. Genetik temelli çinko eksikliği 3. Edinilmiş çinko eksikliği Akrodermatitis enteropatika Yenidoğanın geçici çinko eksikliği (Laktojenik orijinli edinilmiş çinko eksikliği) Emilimin azalması:çölyakhastalığı İhtiyacın artması: Pırematüre bebekler, gebelik,laktasyon Atılımın, kullanımın artması: Parazitler, Kistik fibrozis, Karaciğer hastalığı

32 ÇİNKO EKSİKLİĞİ Ağır çinko eksikliği Orta derecede çinko eksikliği Marjinal çinko eksikliği KLİNİK Akrodermatitis enteropatika Total parenteral nütrisyon Penisilamin tedavisi sonrası Akut alkol alımı Nütrisyonel faktörler Malabsorbsiyon Orak hücreli anemi Talasemi Kronik böbrek hastalığı En sık görülen tiptir. Risk grupları: Okul öncesi çocuklar, Adölesanlar, Hamile kadınlar Yaşlılar

33 Demir ve çinkonun birlikte kullanılması? Demir eksikliği anemisi olan hastalarda tedavi yapılırken çinko eksikliği de göz önünde bulundurulmalıdır. Birlikte kullanım kolay, ucuz ve pratik bir yaklaşımdır. Çinko demir ile yarışmaya girip emilimini azaltabilir ancak bu durumun Zn:Fe oranıyla ilişkili olduğu, çinkonun demir emilimini demir/çinko oranı 2:1 olduğunda etkilemediği, ancak 5:1 den yukarıda olduğunda azalttığı gösterilmiştir Bu konuda çalışmalar sürdürülmektedir. Talasemi taşıyıcılığı+demir eksikliği olanlarda etkili.

34

35 NELER ÖĞRENDİK? Çinko eksikliği çocuklarda sık görülmekte. Demir eksikliği olanlarda çinko eksikliği de düşünülmeli İştahsızlık, pika, sık enfeksiyon geçirme, gelişme geriliği, boy kısalığı olanlarda çinko eksikliği olasılığı çok. Çinko gelişmekte olan ülkelerde ishalde, gebelerde koruyucu olarak öneriliyor. Toksisitesi sık değil

36 Ağır Mikrositoz ile gelen anemik hasta 59 y E 1 yıldır halsizlik, solukluk dışında FM normal. Ortadoğulu hasta, hergün karaciğer yiyiyor?. Hgb: 73 g/l, RBC: 4.41x1012/L, MCV: 54.2 fl, MCH: 16.5 pg, MCHC:304 g/l, RDW: 29.9%, trombosit: 262x109/L. Retikülosit:2.3%(düşük), Ferritin:1336 ng/ml, Vit B12: 302 pg/ml (n), folic asid: 4.5 ng/ml (N). Hemoglobin elektroforezi: N. ESR: 2 mm/s KİA: Hipersellular Kİ. Images In Hematology. Gupta Shweta, Jain Prantesh, Sukhal Shashvat. Clinical Pictures in Hematology. Turk J Hematol 2014;31:

37 Ağır Mikrositoz ile gelen anemik hasta Kemik iliğinde eritroid hiperplazi

38 Kemik iliğinde ring sideroblastlar Images In Hematology. Gupta Shweta, Jain Prantesh, Sukhal Shashvat. Clinical Pictures in Hematology. Turk J Hematol 2014;31:

39 TANI: MDS (RA with ring sideroblast) KİA da: Granulositik ve megakaryositik seri normal, sitogenetik normal, PNH testi Normal Hasta mikronutrient ve vitamin desteği almış(kendisi). 6 ay sonra; Hgb: 127 g/l, MCV: 80.4 fl, MCH: 26.3 pg, 6 ay sonra kontrolde; 3 hafta vitaminlerini almamış Hgb: 107 g/l, MCV: 66.3 fl Serum çinko düzeyi: μmol/l (N: μmol/l), N bakır düzeyi: 1.4 μmol/l (normal: ) saptanmış. Tekrar mineral desteği başlanmış, 2 ay sonra Hgb: 117 g/l ve MCV:73.8 fl bulunmuş. Stabil kan sayımıyla izleniyormuş.

40 Teşekkürler