Obezite Oranları. Tablo 1. BKİ ne göre kilonun dağılımı Dünya sağlık örgütünün sınıflaması

Transkript

1 Tablo 1. BKİ ne göre kilonun dağılımı Dünya sağlık örgütünün sınıflaması BARİYATRİK CERRAHİ ANESTEZİSİ Anestezik ve opioid seçimi Dr.Hülya ULUSOY KTÜ Tıp Fakültesi Yoğun Bakım Bilim Dalı TRABZON BKİ (kg/m2) BKİ (kg/m2) Sınıflama < 18.5 Zayıf Normal kilo Fazla kilolu Sınıf I obezite Sınıf II obezite Sınıf III obezite 50.0 Sınıf IV obezite (Süper obezite) 1 2 Obezite Oranları 3 4 Bariatrik Cerrahi: Obezite, muludisipliner bir tedavi gerekurir EğiUm, diyet, egzersiz ve davranış değişikliği Bariatrik Cerrahi; baros : kilo iatrics : [bbi tedavi BKİ 35kg/m2 üzerinde olup metabolik veya sistemik komplikasyonları olan bireyler BKİ 40kg/m2 üzerinde olan bireyler sosyal güvence al[nda Bariatrik Cerrahi olabilmelidir Başarılı kilo kaybı oranları % 61- % yılından beri obezite için cerrahi uygulanmaktadır 1993 den bu yana da bariatrik cerrahi laparoskopik olarak yapılmaktadır 5 6

2 O Bariatrik Cerrahi: bezite cerrahisi ayrılır; Obezite cerrahisi, temel olarak ikiye 1)Engelleyici (restrikef, kısıtlayıcı) girişimler Bariatrik Cerrahi: - Ayarlanabilir mide bandı, - Tüp mide, - Gastroplaseler (verekal veya horizontal bant) 2) Emilim bozucu (malabsoref) girişimler - Biliyopankreaek diversiyon - Duodenal switch 3) Hem Engelleyici (restrikef, kısıtlayıcı) hem de Emilim bozucu (malabsorpef) girişimler: - Gastrikbypass( Roux- N- Y, mini bypass) 7 1. Kardiyovasküler sistem (a) Hipertansiyon (sistemik ve pulmoner) (b) Ateroskleroz ve hiperlipidemi (c) konjesef kalp yetmezliği (d) Koroner arter hastalığı (e) Periferik damar hastalığı ve kronik venöz yetmezlik 2. Solunum sistemi (a) Nefes darlığı (restrikef akciğer hastalığı) (b) Değişmiş uyku bozuklukları (obstrükef uyku apne,obezite hipovenelasyon sendromu) (c) Pulmoner emboli 3. Sindirim sistemi (a) karaciğerdeki yağlanma ve anormal karaciğer fonksiyon Testleri (b) Kolelieazis (c) Karın, kasık ve hiatus herni (d) safra kesesi kanseri insidansı yüksek (kadın) (e) kolon kanserinin yüksek insidansı (erkek) 4. Üreme sistemi (a) Kadında kısırlık, menstruasyon bozukluğu (b) Üriner inkonenans 8 4. Üreme sistemi (c) Gestasyonel diyabet (d) Servikal, endometrium,yumurtalık, meme kanserinde Yüksek insidans (e) prostat kanserinin daha sık görülmesi 5. Endokrin sistemi (a) Tip 2 diabetes mellitus (b)plazma korezol ve büyüme hormonu bozuklukları (c) testosteron seviyelerinde düşüş ve Erkeklerde estradiol ve estrojen seviyelerinde atrış 6. Kas- iskelet sistemi (a) Osteoartrit (kalça, diz) (b) Hiperürisemi ve gut (c) rabdomiyoliz (d) Spinal kolon sorunları 7. Dermatolojik sistemi (a) Akantozis nigrikans (b) Mantar cilt enfeksiyonları 8. Psikiyatrik (a) Depresyon (b) Düşük benlik saygısı 9 (c) Bozulmuş beden imgesi Patofizyoloji ve Obeziteye Eşlik Eden Hastalıklar 10 Obezitede Preop Hazırlık Obezitede Dikkat Edilecek Preop Riskler Tip 2 DM:HbA1c <%8.5 de tutulmalı OSA: CPAP ile tedavi (8hf önce) Tip 2 DM, Hiatus hernisi, gastroözefageal reflu, uzamış gastrik boşalma zamanı, gastroparezi, Hipoksemi hızlı oluşur İndüksiyonda kısa apne süresi Ameliyat öncesi dönemde derin solunum ve öksürük egzersizleri öğreelmeli, saave 10 kez yapılması açıklanmalıdır Diafragmanın kranial yönelimi Bazal akc atelektazisi Düşük FRC Azalmış O2 depoları Bozulmuş gaz değişimi Artmış metabolik iheyaç ve O2 tükeemi Sigara: Bırak[rılmalı (8hf önce) GERD: Aspirasyon profilaksisi ; H2- reseptör antogonistleri (ÖRN: Raniedin 150 mg oral) ve Prokineek (ÖRN:metoklopramid 10 mg) preop 12 ve 2 saat öncesinde verilebilir MO de BMI ile GERD nin ciddiyee ile korelasyon göstermez ya da preoperaef periyodda aspirasyon riskini arxrmaz. Buna göre ASA 2011 rehberi ruen preop bulan[ profilaksisini önermemektedir Hızlı- seri entübasyon yöntemi: Hızlı desatürasyon Maske venelasyon güçlüğü Geniş boyun çevresi (>44cm ise%5; >60cm ise %35 zor ETE) Horlama öyküsü veya OSA Kötü mallampae skoru (>3) Sınırlı çene protrüzyonu Erkek cinsiyet Sakal varlığı Laringoskopi güçlüğü (Rampa Pozisyonu) OSA- OHS 11 Preoksijenasyon İndüksiyon ajanı (Propofol) Sch Krikoid bası ETE Venelasyon DVT /Pulmoner emboli: Pnömoek pantolon, LMWH 12

3 Obezitede Preop Hazırlık SİSTEM SORUNLAR PREOP TESTLER KVS HT EKG MO hastalar IKH metabolik, endokrinolojik EKG,Anjiografi, kardiyak, respiratuar KKY ve psikolojik açıdan EKG,Anjiografi operasyon için uygun Kardiyomyopae EKO olup olmadıkları açısından değerlendirilmelidir Solunumsal OSA Polisomnografi, STOP Bang skoru, Uyku Çalışmaları, SFT, pulseoksimetre ile takip Fonksiyonel Durum Endokrin Diğer OHS DM Metabolik Sendrom AKG, SFT Yürüme tese, CPET tese Parmak ucu KŞ düzeyi, HbA1c veya AKŞ BUN, Serum elektrolitleri, KFT, Lipid profili, WBC, Serum ferrien, Folat, Vit B12, Kalsiyum, 25- hidroksi vitamin D, PTH 13 MulU Disipliner Tim: (6-12Hf) Ø Diyeesyen Ø Psikiyatrist Ø Endokrinolog Ø Göğüs hastalıkları uzmanı Ø Anestezist (Bariatrik) Ø Bariatrik cerrah 14 The Obesity Surgery Mortality Risk Score (OS- MRS) DEĞİŞKEN SKOR SINIF 90- GÜNLÜK MORTALİTE BMI>50 kg/m2 1 A (0-1) % 0.31 Erkek cinsiyet Systemic Hypertension 1 B (2-3) %1.9 Pulmonary embolism için risk faktörleri Yaş> 45 y 1 C (4-5) % DeMaria EJ, Portenier D, Wolfe L. Obesity surgery mortality risk score: proposal for a clinically useful score to predict mortality risk in paeents undergoing gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2007;3: Premedikasyon Ø Özellikle OSA si olan morbid obezlerde sedaef/ anksiyoliek premedikasyondan kaçınılır Ø Çok anksiyeteli hastalarda midazolam:0.5-1mg Ø ACE inhibitörleri hariç devam e~rilir Ø Ciddi GERD olanlarda aspirasyon profilaksisi Ø Diabeek ilaçlar cerrahi günü kesilir Ø Anebiyoek ve heparin profilaksisi Ø Eğer fiberopek trakeal entübasyon planlanıyorsa sekresyon azal[cı anekolinerjikler kullanılır 16 Bariatrik Cerrahide Anestezi YöneUmi Ø Pozisyon Ø Monitorizasyon Ø Preoksijenasyon Ø 3 dk maske oksijenasyon* Ø 4 maksimum soluk oksijenasyon Ø 5 dk 10cmH2O CPAP maske venelasyon** Ø SpO2 >90 olana kadar Ø *Gambee AM. Anesth Analg. 1987;66(5):468 Ø **Cousa M. Anesth Analg.2004;98(5):1491 Ø Havayolu hazırlıkları Ø C- track Ø Airtraq Ø Glidescope Ø Uyanık fiberopek entübasyon Ø İndüksiyon OBEZİTE; Ø CO Ø Yağsız vücut ağırlığında (LBW) ARTIŞ İLAÇLARIN Ø Yağ dokusunda FARMAKOLOJİSİNİ Extrasellüler sıvı volümünde DEĞİŞTİRİR Ø Karaciğer ve renal anormallikler Ø Plazma proteinlerine bağlanmada değişiklikler Ø Obez hastalarda İlaç dozları gerçek veya total vücut ağırlığına (AcBW/ TBW) dayandırmak YANLIŞTIR 17 18

4 LBW (yağsız vücut ağırlığı) (kaslar, kemikler, tendonlar, ligamentler ve vücut suyu)= TBW - vücut yağı Normal erkeklerde LBW= %80xTBW ~ 100kg (MO Erkek) Normal kadınlarda LBW= %75xTBW ~ 70kg (MO Kadın) LBW= IBW + %20 IBW Vücudun metabolik akevitesi başlıca yağsız dokularda gerçekleşeğinden, LBW ilaç dozlamasında her hasta için çok daha praek sayısal değer taşırken bu aşırı obezlerde özellikle önem taşır İdeal Vücut Ağırlığı: IBW IBW=22 X Boy (m) 2 (metre olarak boyun karesi ile 22 nin çarpımı ile elde edilir) (Lemmens HJ, 2005) IBW=Boy(cm)- 100 (MO Erkek) IBW=Boy(cm)- 105 (MO Kadın) (Broca Formülü) «Hibrit Ağırlık» Ayarlanmış Vücut Ağırlığı : ABW= IBW+ %40 (ABW- IBW) 19 PROPOFOL: İndüksiyon; LBW:1-2.5mg/kg (IBW) İdame: ABW:50-200µg/kg/dk (TBW) Sistemik klirensi ve Vd sabit biçimde TBW ile koreledir Yağ dokusu vd iyi perfüze organlara yüksek afinitesi vardır ETOMİDATE: İndüksiyon: LBW: mg/kg DESFLURAN: MAC %6 (Non- Obezlerle benzerdir) SEVOFLURAN: MAC %2 (Non- Obezlerle benzerdir) ISOFLURAN: MAC %1.2 (Non- Obezlerle benzerdir) 20 TİYOPENTAL: İndüksiyon; LBW:3-5mg/kg,MO lerde 7.5mg/kg Artmış Vd, kan volmü, kas kitlesi.artmış mutlak doz.uzamış etki süresi FENTANİL: İndüksiyon: LBW: µg/kg boluslar Doz etkisi yavaş etre edilir ALFENTANİL: ABW MORFİN: LBW SUFENTANİL: LBW: 0.5-8µg/kg bolus Max : 1µg/kg/sa infüzyon Uzamış solunum depresyonu REMİFENTANİL: LBW: µg/kg/dk. Farmakokineekleri obez ve Non- obezlerde benzer. Doz etrasyonu DEXMEDETOMİDİN: TBW: µg/kg/sa Analjezik adjuvan, min. Respiratuar etki. Doz etrasyonu KLONİDİN: TBW: 2 µg/kg oral doz Preop akşam +operasyondan 2 saat önce SÜKSİNİLKOLİN: ABW/TBW: 1mg/kg bolus (max.200mg) MO lerde myalji nadir MİVAKURYUM: İlk doz IBW/LBW İdame TBW ROKURONYUM: İntübasyon LBW: mg/kg İdame LBW:10-12 µg/kg /dk Farmakokineekleri obezlerde değişmez ETE için iyi alternaef ATRAKURYUM: İntübasyon LBW/TBW: 0.5mg/kg Mutlak klirens, Vd, T1/2 değişmez Derlenmede gecikme olmaz, organ bağımsız eliminasyon nedeniyle 23 CİSATRAKURYUM : İntübasyon LBW: 0.2mg/kg İdame LBW:1-2 µg/kg /dk veya 20 µg/kg bolus NEOSTİGMİN: ABW: 5mg; LBW: µg/kg Blok reversü MO lerde daha yavaş[r SUGAMMADEX:ABW BUPİVAKAİN:LBW LİDOKAİNE:ABW PARASETAMOL:LBW ANTİBİYOTİKLER:ABW LMWH: ABW 24

5 Ø Lipid solubl iv anestezik indüksiyon ajanları (eopental, propofol, BDZ) LBW e dayandırılmalıdır Ø BDZ ler, eopental, sufentanil gibi lipofilik ilaçların Ø klirens hızları non- obezlerle benzer Ø geniş (Vd)dağılım volmü Ø daha uzun eliminasyon yarı ömrüne sahiper Ø Zayıf veya orta derecede lipofilisitesi olan ilaçlar Ø IBW e göre verilmelidir. Ø V D obez ve normal kilolu kişilerde nisbeten sabit kalır Ø Çok daha doğru hesaplama ise LBM (ki IBW in %20 üzerindedir) e göre yapılır. Ø NDNMB ler bu grupta yer alır Ø Bunun isesnası remifentanildir ki oldukça yüksek lipofilistesine rağmen dağılım volmü etkilenmez 25 Ø Hidrofilik ilaçların metabolizması obezitede etkilenmez Ø Sch gerçek vücut ağırlığına (TBW)göre doze edilmelidir Ø Obez hastalarda psedokolinesteraz seviyeleri non- obezlerden daha yüksek olduğundan Sch için daha yüksek dozlar gerekir Ø Yağda çözünür volael anesteziklerin etkisi obezlerde uzamaz Ø Anestezi idamesinde düşük kan gaz dağılım katsayısı nedeniyle hızlı uyuma ve derlenme özelliklerinden dolayı desfluran tercih edilir Ø Kolay etre edilebilir ilaçlar remifentanil ve propofol başarıyla kullanılabilir 26 Hidrofilik ve polar yapılı çoğu NDNMB vekuronyum, rokuronyum ve sisatrakuryum gibi kendi dağılım volümlerini sınırlarlar ve uzamış etki süresinden kaçınmak için IBW e göre daha doğrusu LBW e göre dozlandırılmalıdırlar Leykin Y, et al. Anesth& Analg 2004;99: Schwartz AE.et al. Anesth & Analg 1992; 74: Ø Mivacurium için obez (BMI>40 kgm 2 ) ve normal kilolu kişileri karşılaş[ran birçok çalışmada TBW e göre doz kullanıldığında klinik etkilerde bir farklılık gözlenmedi Barrio J, et al. Revista española de anestesiología y reanimación 2006; 53: Ø Yine de üreeci başlangıç dozunun IBW e göre verilmesini önerir 27 Ø Servin F. Ve ark çalışması propofolün indüksiyon ve idamesinin ilaç birikim eğilimi olmadan kabul edilebilir klinik koşullarda etkiyi TBW e göre dozlandırıldığında sağladığını göstermişer Ø Servin F.et al. Anesthesiology 1993; 78: Ø Bir çok çalışma obez hastalarda farklı opioidlerin dozlarını araş[rmış[r: Ø Remifentanil IBW veya bunun yaklaşık %120 si olan LBW e göre dozlandırılır Ø Egan TD, et al. Anesthesiology 1998; 89: Ø Remifentanil için eliminasyon yarı ömründe uzama vardır 28 Ø Sufentanil plazma konsantrasyonları TCI sırasında TBW e göre doğru biçimde dozlandırılır Ø Slepchenko G, et al. Anesthesiology 2003; 98: Ø Fentanil intraop ve postoptbw e göre dozlandırıldığında, doz aşımı ihemali ortaya çıkabilir Ø Shibutani K, et al. Anesthesiology 2004; 101: Ø Shibutani K, et al. BriXsh Journal of Anaesthesia 2005; 95: Ø Fentanil başlangıçta LBM temelli dozlanması ve klinik etkiye göre dikkatli etrasyon önerilir. Fentanilin farmakokineekleri obeziteden etkilenmez Ø Farmakokineek ve dinamikleri bilinmeyen ilaçlar MO hastalarda başlangıç dozları LBM a dayandırılmalıdır 29 Ø Potent inhalasyon ajanlarından izofluran, sevofluran ve desfluran MO hastalarda güvenle kullanılır Ø Düşük kan çözünürlüğü nedeniyle özellikle Desfluran derlenme hızı ve havayolu reflekslerinin kazanılması özelliklerine sahiper Ø Birçok RKÇ ile MO hastalarda sevofluran ve desfluran anestezisi uyuma ve derlenme özellikleri açısından karşılaş[rılmış[r Ø Strum EM et al. Anesth& Analg 2004; 99: Ø Arain SR, et al. JCA:2005; 17: Ø De Baerdemaeker LEC, et al. Obesity Surgery 2006; 16: Ø Vellejo MC, et al,jca:2007; 19:

6 Ø Strum EM ve De Baerdemaeker LEC. ın çalışmalarında Desfluran ile hafifçe daha hızlı uyuma ve derlenme bildirilmişer Ø Fakat klinik fark önemsizdir Ø Arain SR ve Vellejo MC nin çalışmalarında ise (anestezik etkinin monitorize edildiği) ise bu ajanlar arasında fark görülmemişer Ø Leykin Y ve ark.nın retrospekef çalışmasında morbid obez ile süper obez (BMI>50 kgm 2 )hastaları karşılaş[rdığında GA sonrası klinik sonuçlar ve hastane süresinde desfluran, sevofluran veya propofol infüzyonları açısından bir fark görülmemişer Ø Leykin Y, et al. Obesity Surgery 2006; 16: Ø Metoksifloran, Enfluran ve Halotanın biyotransformasyonu ile MO hastalarda ciddi «florid toksisitesi» ortaya çıkabilir Ø Bariatrik cerrahi anestezisinde İzofloran ve Desfloran ensık tercih edilen volael anesteziklerdendir Ø Nitroz oksid düşük lipid solubulitesi nedeniyle cazip bir tercih olsa da hastaların yüksek FiO2 iheyacı ve barsak distansiyonunda ar[şa bağlı kullanımı sınırlıdır 32 Ø α 2 agonistler klonidin ve dexmedetomidin anestezik ve analjezik iheyacını intraop ve postop dönemde azal[rken solunum depresan etkileri ihmal edilebilir düzeydedir Ø Obez OSA lı hastalarda preop akşam 2 µg/kg oral doz klonidin ile operasyondan 2 saat önce tekrar doz verildiğinde intra ve postop opioid iheyacında azalma olduğu Pawlik MT ve ark.nın randomize bir çalışmasında gösterilmişer Ø Pawlik MT et al. Anesth& Analg 2005; 101: Ø Bariatrik cerrahide intraop iv dexmedetomidin anestezik ve opioid azal[cı etkisi ile erken postop opioid ve aneemeek iheyacını azaltmadaki etkileri 2 randomize çalışmada gösterilmişer Ø Feld JM, et al. JCA 2006; 18: Ø Tufanogullari B, et al. Anesth&Analg2008; 106: Ø Dexmedetomidin intraop hipotansif etkileri sık bir yan etki olabilir, bunu önlemek için 0,2µg/kg/ saatlik dozda ve TBW (gerçek vücut ağırlığı) dikkate alınarak doz hesaplanması önerilir Ø Tufanogullari B, et al. Anesth&Analg2008; 106: Ø α 2 agonistlerin opemal preoperaef dozu ve zamanlamasını belirlemek için ek çalışmalara iheyaç vardır 34 The Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia « yılında yap[kları anket sonuçlarına göre: Bariatrik anestezistlerin %70 i volael anesteziyi %30 u TIVA yı tercih etmektedir Hızlı etki başlangıcı, çabuk derlenme Remifentanil de adjuvan olarak eklenir 35 Rejyonal Anestezi: Ø Yüzeyel anatomik işaret noktalarını tanımlamak cilt al[ yağ dokusunun çok artmış olması nedeniyle güçtür Ø USG rehberliği rejyonel teknik için yararlıdır Ø Uzun iğneler kullanılır Ø Oturur pozisyon tercih edilir Ø Epidural LA lerin dozu obezlerde epidural aralığın volmü artmış (IAB a ve dilate epidural venlere bağlı olarak) olduğundan %20-25 azal[lmalıdır 36

7 Rejyonal Anestezi: Ø Laparoskopik tekniklerde TEA, anestezi yöneemi ve postop analjezi için gerekli değildir Ø TEA ile inhalasyon anestezikleri minimale indirilir Ø Derin kas gevşemesi ile cerrahi görüş daha iyi olur Ø Spinal Anestezinin Ø onset eme gecikebilir, Ø seviyesi yükselebilir, Ø spontan solunum olumsuz etkilenir, Ø hasta anksiyöz olur Ø EA+Yüzeyel GA özellikle açık BC de daha avantajlıdır 37 OpUmal Analjezi Ø Postop venelasyon ve solunum mekaniklerini yeterli biçimde sürdürebilmek ve pnömoni riskini azaltmak için önemlidir Ø Çoğu laparoskopik BC de hastaların LA yara yeri infiltrasyonu ve PCA ile çok az ağrı şikayee olur Ø Açık cerrahilerde ise anestezist oturur pozisyonda TEA veya cerrahın operasyon sonunda direkt görerek rektus kılıf bloğu yapması ile analjezi sağlanabilir Ø Tüm BC lerde mulemodal analjezi rejimi uygulanabilir Ø Bu kapsamda Ø İv asetaminofen Ø Kontrendike değilse kısa süreli NSAI ilaçlar 38 Ø Tramadol kullanılabilir TEŞEKKÜRLER 39