DERMATOLOG OLMAYANLAR İÇİN DERMATOLOJİ

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 76 DERMATOLOG OLMAYANLAR İÇİN DERMATOLOJİ Editörler Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN - Doç. Dr. Burhan ENGİN 8 Yazar Katılımıyla 2012 İSTANBUL

2 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 76 Dermatolog olmayanlar için Dermatoloji Editör: Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN - Doç. Dr. Burhan ENGİN 2012 Bu kitabın bütün hakları İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonuna içeriğinde yer alan bilgi ve görsel materyal ile ilgili her türlü sorumluluk yazarlara aittir. Kitabın tamamı ya da bir bölümü yazılı izin alınmaksızın elektronik ya da mekanik yöntemlerle kopya edilemez, çoğaltılamaz ve yayınlanamaz. Kaynak olarak belirtilmesi koşuluyla alıntı yapılabilir. Birinci Basım Mart 2012 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Başkan Barış İlerigelen Kardiyoloji Anabilim Dalı Üyeler Prof. Dr. M. Rıza Altıparmak İç Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Ertuğrul H. Aydemir Prof. Dr. Salim Çalışkan Prof. Dr. Oktay Demirkıran Prof. Dr. Nur Ahmet Erözenci Prof. Dr. Ertuğrul Gazioğlu Prof. Dr. Emel Taşdelen Gür Prof. Dr. Meral Erdemir Kızıltan Prof. Dr. Haşim Mutlu Prof. Dr. Gül Öngen Prof. Dr. Recep Öztürk Prof. Dr. Sabahattin Saip Prof. Dr. Hakkı Oktay Seymen Prof. Dr. Abdullah Sonsuz Prof. Dr. Öner Süzer Prof. Dr. Yakup Tuna Dermatoloji Anabilim Dalı Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı Üroloji Anabilim Dalı Genel Cerrahi Anabilim Dalı Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Nöroloji Anabilim Dalı Kardiyoloji Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı Nöroloji Anabilim Dalı Fizyoloji Anabilim Dalı İç Hastalıkları ve Tıp Eğitimi Anabilim Dalı Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı Anatomi Anabilim Dalı Baskı öncesi hazırlık Kapak tasarımı Baskı ve Cilt Doyuran Matbaası Alemdar Caddesi Güzel Sanatlar Sokak No: 5 Cağaloğlu / İstanbul Tel.: (0212) Faks: (0212) Adet basılmıştır.

3 ÖNSÖZ Tıp bilimleri düşünüldüğünde dermatolojik hastalıkların pratik uygulamaların büyük çoğunluğunu oluşturduğu hekimlerin malumudur. Aile hekimliği uygulamasının yaygınlaşması ile deri hastalıklarının bir kısmını doğru tanıma ve bazılarını da sevk etme büyük bir önem kazanmıştır. Bu nedenle sürekli tıp eğitimi komisyonu faaliyetlerine dermatolog olmayanlar için dermatoloji konusunun eklenmesi planlanmıştır. Basılan kitapçığın hacmi içerisine sıkıştırılabilecek dermatolojik tanı ve en çok karşılaşılan hastalıklar istifadeye sunulmuştur. Hekim arkadaşlarımızın pratik uygulamalarına yardımcı olmak dileği ile Editörler Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN Doç. Dr. Burhan ENGİN 3

4 4

5 Yazarlar Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. M. Cem MAT İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Server SERDAROĞLU İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Oya OĞUZ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Doç. Dr. Burhan ENGİN İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Uzm. Dr. Özer PEHLİVAN Serbest Dermatolog 8 Yazar Katılımıyla 5

6 6

7 İÇİNDEKİLER Psoriasis Vulgaris... 9 Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN Prekanseröz Hastalıklar Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR Deri Kanserleri Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR Yerel Tedavi Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Lokalizasyonuna Göre Deri Hastalıkların Ayırıcı Tanısı Prof. Dr. M. Cem MAT Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar Prof. Dr. Server SERDAROĞLU Ekzemalar Prof. Dr. Oya OĞUZ, Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY Dermatolojide Temel Konular Doç. Dr. Burhan ENGİN Derinin Bakteriyel İnfeksiyonları Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY, Uzm. Dr. Özer PEHLİVAN 7

8 8

9 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Dermatolog olmayanlar için Dermatoloji Sempozyum Dizisi No: 76 Mart 2012; s PSORİASİS VULGARİS Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN TANIM Psoriasis çoğunlukla diz, dirsek, saçlı deride ve gövdede keskin sınırlı eritemli skuamlı plaklarla karakterize, yaygın görülen kronik inflamatuar bir deri hastalığıdır. Lezyonlar genellikle eritem üzerinde gümüş renkli skuamlar şeklindedir. Skuamların renginden dolayı halk arasında Sedef hastalığı adıyla anılmaktadır (1). TARİHÇE Psoriasis ile ilgili ilk bilgiler Celsus a (MÖ 25-MS 45) aittir. Hippocrates (MÖ 460-MS 375) skuamöz döküntüler olarak sınıfladığı psoriasise benzer lezyonları tanımlamıştır ve bunları lopoi (lepo, deskuamasyon) olarak adlandırmıştır. Ondokuzuncu yüzyılın başlarında Willian psoriasisin tanımını yapmıştır ve farklı klinik tiplerini belirlemiştir de Ferdinand von Hebra psoriasisin Hansen hastalığından ayırımını yapmıştır (2). EPİDEMİYOLOJİ Psoriasis dünyanın her yerinde görülebilir, ancak sıklığı çevresel ve coğrafik faktörlere bağlı olarak değişir. Psoriasisin toplumda görülme sıklığı % 1-3 arasındadır. Dermatoloji polikliniklerine başvuran hastaların %6-8 ini oluşturur. Her iki cinsi eşit oranda tutar fakat kadınlarda başlangıç yaşı daha erken olma eğilimindedir. Psoriasis vulgaris olgularının yaklaşık üçte biri pediyatrik yaş grubunda görülür. Psoriasis insidansı hem çocuklarda hem erişkinlerde olmak üzere beyaz ırkta en fazladır. Raychaudri nin 2000 yılında 707 psoriasis hastasıyla yaptığı çalışmada hastaların % u hastalığın 16 yaşından önce başladığını belirtmiş- 9

10 Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN lerdir. Almanya da yapılan bazı çalışmalarda akrabası etkilenen kişilerde psoriasis gelişme riskinin arttığı bulunmuştur, pozitif aile hikayesi olanlarda prevelans % 14 ken pozitif aile hikayesi olmayanlarda prevelans % 3 olarak bulunmuştur. Diğer bir çalışmada erişkin psoriasis hastalarının % 37 sinde, pediyatrik psoriasis hastalarının % 49 unda pozitif birinci derece akraba hikayesi olduğu görülmüştür. İkizlerde yapılan çalışmalarda monozigotik ikizlerde % 75 e varan konkordans olduğu görülmüştür (3-6). ETYOPATOGENEZ Psoriasisin patogenezi tam olarak açıklığa kavuşmamıştır, ancak çocukların %23.4 ile % 71 inde pozitif aile hikayesi olması ve monozigot ikizlerden birinde varsa diğerinde de çok yüksek oranda ortaya çıkması nedeniyle genetik bir temeli olduğu düşünülmektedir (6-8). Genetik yatkınlık altıncı kromozom üzerinde bulunan sınıf 1 ve sınıf 2 major doku uygunluk antijenleriyle ilişkilidir (9). Hastalığın başlangıç yaşına ve eksprese edilen insan lökosit antijeninin tipine göre psoriasisin iki alt tipi belirlenmiştir. Tip 1 erken başlangıçlı ve HLA-Cw6, -B57 ve DR7 ile ilişkilidir fakat tip 2 geç başlangıçlı ve HLA-Cw2 ile ilişkilidir. Psoriasisin genetik temelini inceleyen çalışmalar kromozom 6 dışındaki kromozomlarda da psoriasise yatkınlık genlerinin olduğunu ortaya çıkarmıştır (10). Monozigotik ikizlerde yapılan çalışmalar psoriasisin ortaya çıkışında çevresel faktörlerin rol aldığını göstermiştir. Bunlar arasında travma, infeksiyonlar, ilaçlar, aşılar, psikolojik ve emosyonel faktörler, endokrin ve metabolik bozukluklar, sigara, alkol ve iklim ve mevsimsel değişiklikler yer alır (2, 11). Çocuklarda üst solunum yolu infeksiyonları psoriasis başlangıcında yaygın görülen bir faktördür. Çocukların % 14.8 inde (7, 8) üst solunum yolu infeksiyonları tesbit edilmiştir ve % 21.3 ünde farenks kültüründe grup A beta hemolitik streptokok (streptococcus pyogenes) pozitifliği görülmüştür. Olguların 2/3 ünde guttat psoriasis inflamatuar bir odakla ilişkili bulunmuştur ancak bunlarda grup A beta hemolitik streptokokların özel 10

11 Psoriasis Vulgaris bir alt tipi saptanmamıştır, hastalığın konağa özgü bir yanıt nedeniyle geliştiği tespit edilmiştir. HIV infeksiyonu psoriasise neden olabilir veya psoriasisi şiddetlendirebilir (5, 12). Normal deride travmaya bağlı yeni psoriatik lezyonların oluşması izomorfik yanıt veya Köbner fenomeni olarak bilinmektedir. Fiziksel, kimyasal, termal, inflamatuar veya cerrahi travmalar psoriasisin şiddetlenmesine neden olabilir. Erişkin hastalarda B-bloker ajanlar ve lityum iyi bilinen tetikleyici faktörler iken çocuklarda antimalaryal ilaçlar ve oral ve yerel kortikosteroidlerin kesilmesi psoriasis gelişmesinde önemli rol oynar (1, 13). Psoriasisin başlangıcında veya alevlenmesinde psikolojik ve stres gibi psikosomatik faktörlerin de etkili olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiştir (14). Psoriasis patogenezinde aktive T hücreleri ve psoriatik plaklarda bulunan aktive dendritik hücreler merkezi rol alır. Bu hücrelerden proinflamatuar sitokinlerden olan TNF-alpha, IL-17, IL-23 ve interferon gama salınır, bu sitokinler de IL-1, IL-6, IL-8, nükleer faktör KB aktivasyon ürünleri (NFkB activation products), adezyon molekülleri ve vasküler endotelyal büyüme faktörü salınmasına neden olur ve sonuçta keratinosit hiperprolifersyonu oluşur. Psoriatik plaklarda TNF-alfa düzeyi psoriasisten etkilenmemiş deriye ve normal kişilere göre artmıştır. Psoriatik hastaların T hücrelerinde normal kişilere göre artmış IFN-gama ekspresyonu olduğu ve IFN-gama nın psoriatik plak gelişimine neden olduğu bildirilmiştir (15). Psoriasis otoimmün bir hastalık olarak sınıflandırılır. Psoriasis hastalarının çoğunda özellikle deriyle ilgili otoimmün hastalıklardan olan morfea, vitiligo ve diğer otoimmün hastalıklar da gelişebilir (16, 17). Psoriatik artritli hastalarla yapılan bir çalışmada bu hastalarda kendi yaş grubundaki sağlıklı kişilere göre tiroit hastalığı insidansında bir artış tesbit edilmiştir. Bu artış cinsiyet erkekse veya romatoid artrit eşlik ediyorsa daha belirgin olmuştur (18). 11

12 Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN KLİNİK ÖZELLİKLER Başlangıç lezyonu genellikle eritemli makül veya makülopapüller olup, 2 mm gibi çok küçük çapta olabilirler. Bu lezyonların giderek genişlemesiyle sonunda üzeri skuamla kaplı büyük plaklar ortaya çıkar. Bu lezyonlar normal deriden keskin bir kenar ile ayrılırlar. Psoriatik skuamın rengi gümüş beyazı, gümüşümsü gri veya sedef rengi olarak tanımlanmıştır (1, 3). Skuam hafifçe kazınacak olursa gevrek ve tozumsu bir hal alır (Mum lekesi belirtisi). Skuam tamamen kaldırılırsa altında nemli, ince, saydam bir deri tabakası görülür. Lezyon bir sonraki tabakaya ulaşılana dek kuru kalır. (İnce zar belirtisi) Kazıma sürdürülür ve küçük kanama odakları gözlenir (Auspitz belirtisi) (19). Bu kanama alanlarının uzamış dermal papillların uçlarına uyduğu söylenir (1, 3). Başlangıçtaki papül oluştuktan sonra çevreye doğru genişlemeye başlar. Genişleyen psoriatik lezyonlar çeşitli şekiller meydana getirebilirler. Bazı plaklar ortalarından iyileşme göstermeye başlar, bunun sonucunda sirsine veya ark şeklinde lezyonlar ortaya çıkar. Bu değişik şekiller serpijinöz, annüler, girat, guttat (damla şeklinde) ve rupial (midye kabuğu şeklinde) gibi isimler alırlar. Plakların uzun sürdüğü durumlarda deri kalınlaşır, çatlaklar meydana gelir ve eskimiş psoriasisi tanımlayan kalın skuamlar lezyonları örter. Psoriasis plaklarının yerleşmediği bir deri alanı olmamakla birlikte, lezyonların özellikle bazı bölgeleri seçtikleri gözlenir. Karakteristik olarak dizler, dirsekler, lumbosakral bölge, saçlı deri ve genital bölge, en sık olarak tutulan alanlardır (3). Psoriatik lezyonlar iyileştiği zaman, çoğu post-inflamatuar durumda olduğu gibi hiperpigmentasyon, hipopigmentasyon veya depigmentasyon ortaya çıkar. Hipopigmente zon sık gözlenir ve Woronoff halkası adını alır (3, 20). 12

13 Psoriasis Vulgaris PSORİASİS VULGARİSTE KLİNİK TİPLER Guttat Psoriasis Guttat psoriasis daha çok çocuklarda görülen psoriasis tipidir ve sıklığı çeşitli çalışmalarda %6.4, % 9.7 ve % 44 olarak bulunmuştur (8, 22, 23). Çoğu zaman grup A beta-hemolitik streptokokun neden olduğu faranjitden sonra veya daha az olarak perianal streptokok dermatitinden sonra aniden ortaya çıkan, minimal skuamlı nokta şeklinde papüllerle karakterizedir (24). Guttat psoriasiste papüler lezyonlar özellikle gövdede, ekstremitelerin proksimalinde, yüzde ve saçlı deride görülür (25). Genellikle 3-4 ayda geriler ancak bazen lezyonlar büyüyüp plak psoriasis karakterini alabilir (26). Numuler Psoriasis En sık görülen psoriasis formu olup plaklar daha çok diz, dirsek, kalça, gövde ve saçlı deride yerleşir. Anüler Psoriasis Anüler psoriasis, kenarlarında eritem ve deskuamasyonun eşlik ettiği püstüllerden oluşan sirsine şekilli lezyonlardan oluşur ve çocuklarda erişkinlere göre daha sık görülür (27). Lineer psoriasis Nadir rastlanan bir tiptir ve varlığı tartışmalıdır. Blaşko çizgilerini takip eden eritamoskuamöz lezyonlar doğuştan beri vardır. Bu lezyonların İLVEN (inflamatuar lineer verükoz epidermal nevüs) den ayrımında subjektif olarak kaşıntının daha az veya hiç olmaması, histolojisine psoriasiform patern saptanması ve psoriasis için aile öyküsü pozitifliği önemlidir (29). Eritrodermik Psoriasis Psoriatik eritrodermi çocuklarda erişkinlerden daha nadir görülür, tüm deri yüzeyinde yaygın eritem vardır, ödem ve deskuamasyon da eşlik 13

14 Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN eder. Tetikleyici faktörlerin araya girmesi, tedaviye bağlı komplikasyonlar veya sistemik steroid tedavisinin kesilmesi, altın, ultraviyole, penisilin, klorokin, yerel kortikosteroidlerin fazla kullanılması gibi tedaviler sonucu olabileceği gibi direkt olarak da başlayabilir. Tırnak değişiklikleri çok şiddetli olabilir. Dermatopatik lenfadenopati ve şiddetli pruritus görülebilir. Erirodermik bir olguda yer yer küçük sağlam deri alanlarının bulunuşu psoriatik eritroderma veya pitriyazis rubra pilaris eritroderması için ipucu olarak değerlendirilmelidir. Spesifik bir laboratuar bulgusu yoktur. Generalize püstüler psoriasiste olduğu gibi, sedimentasyon artışı, lökositoz, lenfopeni, negatif azot dengesi, hipoalbuminemi görülebilir. Hipertermi, hipotermi, kardiyak debide azalma, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında bozulma eşlik edebilir. Kardiyovasküler şok ve septik şok gelişme riski olduğu için bu olguların hastanede yakın takip edilmesi gerekmektedir. Erken dönemde psoriasis histolojisi görülürken uzamış olgularda nonspesifik eritroderma histolojisi izlenir (1, 3, 9). Püstüler Psoriasis Püstüler psorisis, steril püstüllerle seyreden inatçı bir klinik tablodur. Lokalize ve generalize olmak üzere iki klinik tipi vardır. Generalize tipi akut generalize püstüler psoriasis (von zumbusch tipi) ve anüler püstüler psoriasisi içerir. Lokalize püstüler psoriasis; parmak ve tırnak tutulumu olan akrodermatitis kontinua of Hallopeau, palmoplantar püstüler psoriasis (Barber-Koenigsbeck tipi) ve üzerinde püstüllerle karakterize plak psoriasisden oluşur (1, 3). Generalize püstüler psorisis (Zumbusch tipi): Oldukça nadir görülen, fatal seyredebilen bir durumdur. Generalize püstüler psoriasisi, psoriasis vulgaris hastasında sistemik kortikosteroidin kesilmesi, hipokalsemi, infeksiyon veya lokal irritanlar tetikleyebilir. Döküntü ani başlangıçlı ve generalizedir, genel durumda kötüleşme, halsizlik, poliartralji, yüksek ateş ve lökositoz eşlik eder, sıklıkla birkaç haftada geriler bazen eritrodermik psoriasise dönüşebilir (2). Hızla tedavi edilmesi gereken ağır bir tablodur. Ayırıcı tanıda impetigo ve subkorneal püstüler dermatoz düşünülmelidir (1, 3). 14

15 Psoriasis Vulgaris Palmoplanter püstüloz (Barber in püstüler psoriasisi): En sık yaş grubunda kadınlarda daha sık görülür. El içi, ayak tabanında bilateral ve simetrik yerleşimli, eritemli zeminde 2-4 mm çaplı püstüllerle karakterizedir. Püstüller yaklaşık 1 haftada açılmadan kurur, deskuamasyon ve keratoz ile iyileşir. Ayırıcı tanıda tinea pedis et manum, infekte ekzemalar akla gelmelidir (1, 3). ÖZEL LOKALİZASYONLAR Psoriasis lezyonları vücudun farklı yerlerinde değişik şekilde görülebilir. Saçlı Deri Psoriasisi Psoriasis sıklıkla saçlı deride de görülür ve özellikle frontotemporal bölge tutulumu belirgindir. Keskin sınırlı ve şiddetli skuamlı yamalar şeklinde olup lezyonlar saçlı deri sınırının 1-2 cm dışına yayılma eğilimindedir. Sadece saç tutulumu olduğunda seboreik dermatitten ayırımı zordur (Sebopsoriasis). Tanı, histopatolojik olarak Munro mikroabselerinin görülmesi ile konur. Genellikle alopesiye neden olmaz. Ancak uzun süreli yaygın skuamlı von Zumbusch tipi generalize püstüler psoriasiste ve eritrodermik olgularda toksik kaynaklı diffüz saç kaybı oluşabilir (1, 3). İntertriginöz (İnvers) Psoriasis Sıcak ve terleme bozukluğu sonucu izomorfik irritasyona bağlı olarak gluteal yarık, inguinal, aksiller bölge, umblikus ve meme altı gibi intertriginöz alanlarda oluşan psoriasis tipidir. Buradaki psoriasis lezyonlarında sürtünme ve nem nedeni ile skuamlar izlenmez. Muayenede keskin sınırlı ve hafif infiltre eritemli yer yer masere, fissure plaklar saptanır. Fissürlü plakların keskin sınırlı olması, psoriasis için tanı koydurucudur. Ayırıcı tanıda; ekzema, kandidoz ve masere tinea inguinalis düşünülmelidir (1, 3). 15

16 Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN 16 Penil Yerleşim Penis genç hastaların büyük bir kısmında hastalığın ilk başlangıç yeri olabilir. Nadir vakada tek başına penis tutulumu mevcuttur. Penisteki psoriasis lezyonu hafif skuamlı, parlak yüzeyli, infiltre bir plaktır. Ayırıcı tanıda liken planus, zoon balaniti, bowen hastalığı, bowenoid papüloz ve kandidiyazis düşünülmelidir (1, 3). El ve ayaklar Bu bölgelerdeki psoriasis lezyonları sınırları net, simetrik, eritemli yer yer hiperkeratozik plaklar ve ağrılı fissürlerle karakterizedir. Ayırıcı tanıda ön planda kronik el ayak egzemaları ve kronik dermatofit infeksiyonu düşünülmelidir. Artrit, üretrit, konjunktivit triadı ile karakterize Reiter sendromunda da benzer deri bulguları saptanabilir (1, 3). Oral mukoza Psoriasisde mukoza tutulumu nadir olup özellikle generalize püstüler psoriasisde hastaların dillerinde ve ağız mukozasında anüler, kıvrımlı, beyaz yama tarzı lezyonlar (coğrafik dil şeklinde) ortaya çıkar (9, 28). Tırnak Bozuklukları Tırnak tutulumu genelde psoriasis tanısında önemli bir ipucu olup hastaların %10-80 inde saptanabilmektedir. Tırnaklar çoğu zaman simetrik şekilde tutulur. Tırnağın matriks, tırnak yatağı ve paronişyum gibi anatomik bölgelerinin tutulumuna bağlı tırnakta çeşitli şekil bozuklukları ve görünüm saptanır. Matriks tutulumunun en tipik bulgusu pitting olup, matriksteki bölgesel parakeratoz sonucunda oluşur. Psoriasis için spesifik olmayıp alopesi areata gibi çeşitli hastalıklarda da saptanabilmektedir. Diğer bir sık gözlenen belirti, tırnak plağının üzerine yağ dökülmüş gibi bir izlenim veren yağ damlası (hiponikyum ve tırnak yatağında biriken glikoproteine bağlı) işaretidir. Ayrıca onikolizis (tırnak plağının tırnak yatağından ayrılması), subungual hiperkeratoz, tırnak plağı anomalileri ve splinter hemorajiler de psoriasiste gözlenebilir. Psoriasisin tırnak bozuklukları en çok tırnağın mantar hastalıklarını taklit eder (1, 3, 4, 24, 28).

17 Psoriatik Artrit Artropati, psorisisin tek sistemik belirtisidir. Artrit %75 olguda deri tutulumdan sonra görülür, %10 olguda ilk belirti, %15 olguda ise deri tutulumu ile birliktedir. HLA B27 doku grubuna sahip olanlarda sıklığı artmıştır. Sıklığı hakkında kesin bir görüş yoktur ancak psoriasisli olgularda %5-8 oranında artrit geliştiği kabul edimektedir. Tüm psoriasis formları artrite eşlik edebilir genellikle deri tutulumunun şiddetiyle artrit gelişim prevelansı birbiriyle doğru orantılıdır. Kadınlarda biraz daha sıktır. Her yaşta ortaya çıkabilir ancak erken başlayanlarda seyir daha hızlıdır. En sık distal interfalangial eklemler, diğer küçük eklemler ve sakro-iliak eklem tutulur. Monoartrit veya oligoartrit tipinde asimetrik, seronegatif spondilartritlerdendir. Beş ayrı klinik tablo halinde görülür. Psoriasis Vulgaris 1. Asimetrik oligoartrit: En sık görülen tip olup, diz, ayak bileği gibi büyük eklemlerle birlikte, birkaç interfalangial eklemi tutar. 2. Simetrik poliartrit: Romatoid artrite benzer şekilde el ve ayakların küçük eklemleri, el ve ayak bilekleri, diz ve dirsek eklemleri simetrik olarak tutulmuştur. 3. Distal interfalangial tip: Genellikle tırnak tutulumu da eşlik eder. 4. Spinal tip: Psoriatik olgulan yaklaşık 1/3 ünde asemptomatik sakroileit gelişmektedir. Genellikle asimetrik olup, spondilit de eşlik edebilir. 5. Artritis mutilans: Nadir görülür, ancak psoriatik artritin en ağır formudur. Destruktif eroziv artrit sonucu, klinik olarak deforme, dizilimi bozulmuş eklemlerle karakterizedir. Psoriatik artrit tanısında eşlik eden deri lezyonları ve tırnak tutulumu önemlidir. Romatoid faktör negatifliği önemli bir bulgu olmakla birlikte %5-15 olguda düşük titrelerde pozitif olabileceği unutulmamalıdır. Ayırıcı tanıda diğer seronegatif artritler ve romatoid artrit düşünülmelidir (1, 3, 21). 17

18 Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN TANI Tanı klinik görünüm ve histopatolojik inceleme ile konulur (30). Perilezyonel hipopigmente alana Woronoff halkası denir ve psoriasis için oldukça spesifiktir fakat nadiren görülür (31). Lezyonsuz deriye travma uygulanmasıyla yeni lezyonlar oluşmasına izomorfik yanıt veya Köbner fenomeni denir (32). Mum lekesi ve Auspitz fenomeni tanıda, Köbner fenomeni ise hastalığın aktivasyonunu belirlemede önemlidir. Psoriatik plağa travma uygulanmasıyla lezyonun gerilemesi ve yerini normal derinin almasına Renbök fenomeni veya ters Köbner denir. Psoriasisin tanısında özel bir laboratuar bulgusu yoktur. Histopatolojik olarak hiperkeratoz, parakeratoz, akantoz, epidermal uzantıların düzenli biçimde parmaksı uzaması (testere dişi görünümü), stratum granulozumda incelme, papillomatozis, retelerde çomaklaşma, epidermisin suprapapiller bölgesinde incelme görülür. Stratum korneumda Munro mikroabseleri (parakeratotik alanlarda polimorfonükleer lökosit birikimi) ve papiller dermiste lenfohistiyositer hücre birikimi karakteristiktir (1, 3, 28). 18 AYIRICI TANI Psoriasisin ayırıcı tanısına seboreik dermatit, atopik dermatit, numuler dermatit, sekonder sifilis, pitriyazis rubra pilaris, liken planus, tinea korporis, tinea kapitis, pitriyazis rozea, inflamatuar lineer verüköz epidermal nevüs, kronik kutanöz lupus eritematozus, akrodermatitis enteropatika, irritan diaper dermatiti, eritrazma, subkorneal püstüler dermatoz, eritema anülare santrifüj girer (3). TEDAVİ Psoriasis in etyoloji ve patogenezinin tam belirlenememiş olması bu hastalığın tedavisinde çok çeşitli tedavi stratejilerinin ortaya çıkmasına neden olmuştur (33, 34). Tedavide amaçlanan DNA sentezini inhibe ederek mitozu baskılamak, epidermal döngüyü normal hıza getirmek ve antiinflamatuar etkinlik oluşturmaktır. Şu an yeni gelişen tedaviler T hücre ve T hücre kaynaklı sitokinlere yöneliktir. En uygun tedavi yöntemini

19 Psoriasis Vulgaris belirlemek için hastanın yaşı, cinsiyeti, psoriasisin klinik prezentasyonu, yaygınlığı, süresi, tipi, eşlik eden semptomlar, hastalıklar, daha önce uygulanan tedaviler göz önüne alınmalıdır (2). Hastalık şiddeti ve tedavinin belirlenmesinde vücut yüzey alanı tutulum yüzdesi ana gösterge olarak kullanılsa da şiddet sınıflamasında ortak bir görüş bulunmamaktadır. Bu şiddetin belirlenmesinde PAŞİ, SPAŞİ gibi farklı yöntemler geliştirilmiştir. Amerika da National Psoriasis Foundation VYA (Vücut Yüzey Alanı) na göre şiddet derecelendirilmesini yapmaktadır. Bu sınıflamaya göre %3 e kadar hafif, %3-10 orta, %10 dan fazla şiddetli hastalık olarak tanımlanır. Avrupa da ise EMEA (European Medicines Agency) %20 üzerindeki olguları şiddetli kabul etmektedir (36). Halen en sık kullanılan tedavi yöntemleri yerel kortikosteroidler, immunosupresifler (genellikle siklosporin), psoralenle birlikte veya salt ultraviyole irradyasyonu, sistemik retinoidler ve sistemik metotreksattır (33-35). Günümüzde psoriasis tedavileri şifa sağlamamakta, hastalar yaşam boyu tedavi gereksinimi gösterebilmektedir. Bu nedenle, nisbeten daha kolay uygulanabilir olan yerel kortikosteroid ve keratolitik gibi tedaviler ilk olarak kullanılmakta, bunlar etkisiz kaldığında daha efektif ancak yan etkileri daha fazla olan sistemik tedavilere başlanabilmektedir. Tedavi amacı lezyonların kaybolmasıdır. Ancak, geniş hasta serilerinde en etkili sistemik tedavilerin dahi olguların önemli bölümünde etkisiz kalabildiği gösterilmiştir (33). Belirgin yan etkiler ortaya çıkabildiğinden tam remisyonun gerçekçi bir beklenti olmadığı da vurgulanmıştır (34). Pratikte, daha etkili tedavilerin uzun süre kullanımı, oluşturabildikleri şiddetli yan etkiler nedeniyle (siklosporin-nefrotoksisite ve şiddetli immun supresyon; metotreksat-hepatotoksisite, ultraviyole irradyasyonu-mutagen ve karsinogen) mümkün olmamaktadır. Bununla birlikte, günümüzde psoriasis tedavisinde en fazla kullanılan tedavi modeli olan yerel kortikosteroidler de uzun süreli kullanımlarında belirgin yan etkiler oluşturmaktadır. Mevcut tedavi yöntemlerinin, tedavi başlangıcından klinik regresyona kadar, genellikle birçok hafta uygulanmaları gerekli olmaktadır (34). 19

20 Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN YEREL TEDAVİLER Psoriasisin hafif formunda monoterapi veya kombine rejimler şeklinde kullanılan yerel tedaviler yeterlidir, orta veya şiddetli psoriasis olgularında yerel tedavi fototerapi ve/veya sistemik tedavilerle kombine edildiğinde iyileşmeyi hızlandırır ve kaşıntıyı azaltır (2, 36). Yumuşatacılar ve/ veya nemlendiriciler (vazelin, seramidler, amonyum laktat veya mineral yağı) ve hiperkeratozik lezyolarda keratolitik ajanlar (salisilik asit-%3-6, üre-% 5-20) tüm tedavi şekillerinde destekleyici olarak, aktif maddelerle dönüşümlü olarak veya asemptomatik evrede dahi kullanılmalıdır (2, 36). 20 Kortikosteroidler Yerel kortikosteroidler halen en temel tedavi yöntemini oluşturmaktadırlar. Antiinflamatuar, antiproliferatif (antimitotik), immunsupresif, vazokonstriktör ve antipruritik etkileri ile etki ederler. Losyon, krem, yaglı (emollient) krem, pomat, jel ve sprey bazlarında uygulama yanında kortikosteroid emdirilmiş teypler de mevcuttur. Kullanılan kortikosteroidin potensi ve formu uygulanacak olan bölgeye göre seçilir, orta ve yüksek potent kortikosteroidler saçlı deri, ekstremite ve gövde lezyonlarında kullanılırken, düşük potensli olanlar yüz, periauriküler bölge, aksiller ve inguinal katlantılar ve genital bölgede kullanılır. Yan etkileri kortikosteroidlerin kullanımını sınırlamaktadır. ABD dışındaki ülkelerde kortikosteroidler daha az kullanılmaktadır. Orta güçte kortikosteroidlerde dahi hipotalamus-hipofiz-adrenal aksı suprese olabilmektedir. Küçük çocuklarda bu yan etki daha kolay oluşmaktadır (37). Nadiren iatrojenik Cushing sendromu da görülebilmektedir. Daha sık olarak lokal yan etkiler ortaya çıkmaktadır. Yüz ve intertriginöz alanlarda uzun süreli kortikosteroidlerin aşırı miktarlarda kullanımı epidermal atrofi, telengiektazi ve minör travmalar sonucu purpura gelişimiyle sonuçlanmaktadır. Dermal konnektif dokudaki değişiklikler ise geri dönüşümsüz stria gelişimiyle sonuçlanmaktadır. Bir diğer komplikasyon ise tekrarlayan uygulamalar sonucu taşifilaksi gelişmesidir (38). Yan etkileri önlemek için klinik olarak iyileşme sağlandıktan sonra daha az potent steroitlere geçilmeli, aralıklı veya dönüşümlü tedavi uygulanmalı veya diğer tedavi yöntemleriyle kombine olarak kullanılmalıdır (2, 9, 25).

21 Psoriasis Vulgaris Çocuklarda psoriasis tedavisinde FDA tarafından onaylanan iki steroid mometazon furoate ve alklometazon dipropionate dir. Mometazon furoate 2 yaş ve üzerinde alklometazon dipropionate 1 yaş ve üzerinde kullanılır. Yüz, bez bölgesi ve intertrijinöz alanlarda düşük potent steroitler mesela % 1 lik hidrokortizon kullanılabilir (4, 9). Katran Kömür katranı antipsoriatik, antiseboreik, antipruritik ve keratolitik etkilere sahiptir ve psoriasis tedavisinde kullanılan en eski ajandır ancak günümüzde hoş olmayan kokusu, rengi ve leke yapma özelliği nedeniyle kullanımı sınırlanmıştır. Katran kalın skuamlı plaklarda ve saçlı deri psoriasisinde % 5-10 oranında şampuan şeklinde kullanılmaktadır. Akne, folikülit, irritan ve kontakt dermatit gibi yan etkiler gelişebilir. Katranın plak psoriasisde UVB ile birlikte kullanımı Goeckerman tekniği olarak bilinir. Kömür katranı çocuklarda kontrendike değildir ancak karsinojen potansiyeli olması nedeniyle Almanya da kullanımı yasaklanmıştır (9, 39). Antralin (Ditranol) Psoriasis tedavisinde 100 yılı aşkın süredir kullanılmaktadır, etkisini sitostatik olarak ve mitotik aktiviteyi azaltarak göstermektedir. Yerel D vitamini analoglarının kullanıma girmesiyle, Avrupa da boyama ve irritasyon yan etkileri nedeniyle antralin kullanımı azalmıştır. Püstüler psoriasisde kullanılmamalı daha çok plak tipi psoriasisde kullanılmalıdır. Şimdilik FDA tarafından sadece yetişkin psoriasisinde onaylanmıştır. Katrandan daha etkilidir ancak ilacın yol açtığı irritasyon ve deri ve giysileri boyaması kullanımını kısıtlar. Düşük konsantrasyonlarda (% ) 24 saat süreyle veya yüksek konsantrasyonlarda (%1-3) dakika boyunca uygulanır. İrritan bir madde olduğu için intertrijinöz bölgelere, göz çevresine mukozalara ve perilezyonel sağlam deriye uygulanmamalıdır, erozyon, vezikül ve bül gelişebilir (9, 39). 21

22 Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN Topikal D vitamini analogları Kalsipotriol, kalsitriol ve takalsitol vitamin D3 analoglarıdır, keratinositlerin diferansiasyonunu indükleyerek ve proliferasyonunu inhibe ederek etki gösterirler ların başından beri kullanımda olan D vitamini analogu kalsipotriol, % konsantrasyonda klas II kortikosteroidlerle kıyaslanabilir etkinlik göstermekte, antraline, klinik etkinlik üstünlüğü ve daha az irritan oluşu yanında boyama özelliğinin bulunmaması ile tercih edilmektedir (40). Kalsipotriol vücut yüzey alanının % 30 dan azı tululan hafif veya orta derece psoriasisi olan hastalarda efektif ve güvenli bir tedavi seçeneğidir. Çok güçlü kortikosteroidler kadar etkili olmamalarına rağmen bunlarla kombine edildiklerinde her birinin tek başına kullanımlarına göre üstünlük göstermektedirler (41, 42). Kalsipotriyolün UVB, PUVA ile kombinasyonları tedavi etkinliğini arttırmaktadır (43, 44). Kalsipotriyolün sık görülen yan etkisi uygulama alanında gelişebilen irritan kontakt dermatittir. Lezyonel, perilezyonel ve yüzde irritasyon en sık görülen yan etkilerdir, yüze uygulanmamalıdır. Yüz ve intertriginöz alanlar özellikle duyarlı olup bu alanlarda görülme oranı % 20 ye ulaşabilmektedir (45). Geniş alanlarda yüksek miktarlarda kullanımı sonucu hiperkalsemi gelişimi de bildirilmiştir (46). Retinoidler Tazarotenenin % 0.05 ve % 0.1 lik jel ve kremleri kullanılmasına rağmen % 0.1 lik konsantrasyonda daha fazla olmak üzere uygulama alanında irritasyon yüksek sıklıkta gelişmektedir. Bu nedenle yerel çok güçlü, güçlü ve orta güçte kortikosterodlerle alterne edilerek kombinasyonları denenmekte, böylelikle irritasyon oranı azalırken etkinlik artmaktadır. Tazarotenin kortikosteroid atrofisini deride azalttığı da gözlenmiştir (47, 49). UVB ile tazaroten kombinasyonu salt UVB uygulamasına göre üstünlük arzetmekle birlikte tazarotenin stratum korneumu incelltiği ve yanık gelişimi olasılığını arttırdığı belirlenmiştir. Tazarotenin çocuk psoriasisinde kulanımı FDA tarafından onaylanmamıştır ve çocuk psoriasisinde kullanımına dair yeterli etkinlik ve güvenlik çalışmaları yoktur. Tazaroten X kategorisindedir hamilelerde ve emziren annelerde kullanılmamalıdır (2, 9, 25). 22