DR.Semih SÖZEN KEAH Acil Tıp Kliniği DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 1

Transkript

1 DR.Semih SÖZEN KEAH Acil Tıp Kliniği DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 1

2 Her yıl ABD de Avrupa topluluğunda akut apandisit vakası görülmekte. Perforasyon gibi komplikasyonlar artmakta. Yaşam boyu akut apandisit görülme riski erkeklerde %12 kadınlarda % 25 1 yaş üstü çocuklarda en sık atravmatik ağrı nedeni Gebelikte 1/1500 oranıyla gebelikte en sık nonobstetrik acil cerrahi nedeni. Laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeye rağmen atlanmış apandisit ve gereksiz ameliyat olguları azalmamakta. Bu yüzden appendektomi geçirmemiş atravmatik karın ağrılarında öncelikle akut app. Akla gelmeli. DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 2

3 PATOFİZYOLOJİ Vermiform appendiksin luminal obstruksiyonu ile oluşur. En sık fekalit sonra (lenfatik doku,safra taşı, tümor, parazit,) Luminal basınçı artışı ve dolaşım bozukluğu bakteriyel çoğalma ve inflamasyon. Tedavi olunmazsa en sonunda perforasyon. Erken evrede viseral innervasyon belirsiz ve yeri tespit edilemeyen periumblikal ve merkezi abdominal rahatsızlıkla kendini gösterir. Artan lokal inflamasyon ve irritasyon en sonunda somatik parietal periton innervasyonuna bağlı klasik mc burney noktasındaki sağ alt kadran ağrısını oluşturur. 1/3 hastada atipik apandisit görünümü oluşabilir. Kolonunun malrotasyonuna bağlı sol üst kadran ağrısı.. Gebelikte uterusun abdominal organları itmesiyle ağrının sağ üst kadranda hissedilmesi. Bununla birlikte gebelerde en sık ağrı sağ alt kadranda hissedilir. DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 3

4 KLİNİK ÖZELLİKLER Semptomlar: 1. Karın ağrısı: Visseral fazda ağrı künttür ve umbilikus etrafındadır. Fakat ortalama 4-6 saat (1-12 saat) sonra ağır lokalize olur ve şiddetlenir. Bu, somatik faz başlangıcını gösterir. Ağrı sağ alt kadrana lokalize olur. 2. Anoreksi (Iştahsızlık): Hastaların % 90-95inde vardır, ama pek dikkat çekmez. Ağrıdan önce ortaya çıkar. 3. Bulantı, kusma: Hastaların % 75inde vardır. Kusmalar şiddetli değildir. (şiddetli kusma varsa, başka nedenler düşünülür.) Kusmalar ağrılardan sonra ortaya çıkar. Eğer önce kusma, sonra ağrı olmuşsa, genellikle bu akut apandisit değildir. Kusma nedeni, periton irritasyonudur. Mide kontentini içerir. DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 4

5 Bulgular 1. Orta derecede ateş vardır. Ama ateş 38 Cnin üzerine çıkmaz. Eğer 39 Cden çok ateş varsa, bir komplikasyon ortaya çıkmış demektir. 2. Hafif taşikardi vardır, ama /dakikada bir taşikardi varsa, yine bir komplikasyon var demektir. 3. Mekanik uyarım ya da hareketle artan ağrı vardır. 4. Kütanöz hiperestezi 5. Sağ alt kadranda hassasiyet (appendix vermiformisin lokalizasyonuna göre bu hassasiyet lokalizasyonu da değişiklik gösterir. Çekum arkasından ise, lumbar bölgede; pelvis içinde ise, suprapubik bölgede hassasiyet olur.) DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 5

6 Bulgular 6. Direkt ve indirekt rebound, hassasiyet 7. istemli(visseral fazda) veya istemsiz(somatik fazda) kas direnci vardır. 8. Rousing belirtisi: Inen kolondaki gaz yukarı doğru elle karın üzerinden itilince, sağ alt kadranda ağrı ortaya çıkar. 9. Obturatuar bulgusu: Nadiren yapılır. Obturatuar bulgusu, appendix vermiformisin pelvise yönelik olanlarında görülür. Sağ uyluğa fleksiyon ve iç rotasyon yaptırılır. Ağrı varsa pozitiftir. 10. Psoas bulgusu: Nadiren yapılır. Psoas belirtisi ise retro-çekal yerleşimli appendix vermiformiste pozitiftir. Bunun için hasta sol yanına yatar ve sağ uyluk arkaya çekilir. Psoas kası gerilir ve üzerindeki appendix vermiformisi uyarıp ağrıya neden olur. 11. Rektal muayene: Mutlaka yapılmalıdır. Kuldesakla komşu a. vermiformis varsa, rektal tuşede ağrı ya da kitle tespit edilir. DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 6

7 TANI Tanı için iyi bir hikaye ve fizik muayene şarttır. Laboratuar bulgularının tanıda pek yararı olmaz ama rutin yapılması gereken bazı tetkikler vardır. Bunlar: 1. Tam Kan Sayımı: Özellikle wbc önemlidir. apandisitte 10,000-18,000/mm3 arasında olur. Eğer 18,000in üzerinde ise, komplikasyonlar düşünülür.sensivitesi ve spesifitesi düşüktür.ancak hem crp ve hem de wbc si düşük apandisit tanısı azdır. 2. Ürinalizis: Genellikle normaldir, ama eğer pelvise yönelik a. vermiformis varsa, idrarda lökositya da hematüri görülebilir. Fakat ürinalizis temel olarak idrar yolu hastalıklarını ekarte etmek amacıyla yapılır. DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 7

8 Alvarado Skoru Semptomlar Skor Ağrının yayılımı 1 İştahsızlık 1 Kusma 1 Bulgular Sağ alt kadran hassasiyeti 2 Rebaund 1 Ateşin yükselmesi 1 Laboratuvar Lökosit sayısında artma 2 Nötrofillerde sola kayma 1 Toplam skor 10 DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 8

9 1-4 apandisit olasılığını ortadan kaldırmakta, 5-6 arasında olması olası bir apandisit için uyarıcı, 7-8 arasında olması muhtemel bir apandisit 9-10 güçlü muhtemel apandisit (cerrahi endikedir) DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 9

10 Ak.Apandisit le ilgili semptomların sensivite ve spesifiteleri Prosedür Sensit ivite Spesifivit e LR + * (95% CI) LR (95% CI) Sağ alt kadran ağrısı Rigidite ( ) 0.82 ( ) Migrasyon ( ) 0.50 ( ) Kusmadan önce ağrı ( ) Psoas belirtisi ( ) 0.90 ( ) Ateş ( ) 0.58 ( ) Rebound Defans Öncesinde ağrı olmaması ( ) ( ) DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 10 NA

11 Ak.Apandisit l e ilgili semptomların sensivite ve spesifiteleri Prosedür Sensitivite Spesifivite LR + * (95% CI) LR (95% CI) Rektal hassasiyet İştahsızlık ( ) 0.64 ( ) Bulantı Kusma ( ) 1.12 ( ) DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 11

12 Sağ alt kadran ağrılarının ayırıcı tanısı Gastrointestinal Cecal/Meckel diverticulitis Cecal volvulus Colitis/terminal ileitis Constipation/ileus/bowel obstruction Crohn/ulcerative colitis flair Functional abdominal pain Incarcerated inguinal hernia Intra-abdominal abscess Intussusception Malrotation Mesenteric lymphadenitis DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 12

13 Sağ alt kadran ağrılarının ayırıcı tanısı Genitoüriner Ectopic/heterotopic pregnancy Ovarian torsion Ovarian vein thrombosis Pyelonephritis Referred testicular pain Renal colic Tubo-ovarian abscess/salpingitis İskelet ve kas sistemi Abdominal wall/rectus sheath hematoma Psoas abscess DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 13

14 GÖRÜNTÜLEME Akut apandisit en sık rastlanan cerrahi akut karın tablosu olup tanı, esas olarak öykü ve fizik muayene bulguları ile konulmaktadır. Ancak atipik akut apandisit bulguları ile başvuran yaklaşık %30 luk bir hasta grubunda ultrasonografi (US) ve son dönemlerde bilgisayarlı tomografi (BT) gibi radyolojik inceleme yöntemlerinin gerekliliği genel kabul görmektedir.amaç gereksiz appendektomiyi ve oluşabilecek perforasyon oranlarını azaltmaktır. DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 14

15 Düz karın grafisi tanıda yararlı değildir.adinamik ileusta kullanılabilir.%50 çocukta Appendikolit gösterebilir. DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 15

16 Baskılı kompresyon usg hamile bayanlarda ve çocuklarda ilk tercih olmalıdır. Kullanım tekniği basittir, normal barsak ansları ve apendiks az basınçla kompreseyken, inflame apendiks komprese olmaz. Nonkomprese apendiksin görüntülenmesi, çapının 6 mm den büyük olması, apendikolitin(0.5-2 cm çapında, oval veya yuvarlak konfigürasyonda ortası lüsen, çevresi tabakalı bir şekilde dens yapılar) görüntülenmesi, periapendisiyal apsenin görüntülenmesi Ak.Apandisit in diagnostik kriterleridir. Bu tekniğin kullanımı retroçekal apendisit ile sınırlıdır. Erken veya normal perforasyondan sonra apendiks çapının normal olmasından dolayı atlanabilir. İlaveten apendiksin iyi görülüp şüpheli ölçülerde olduğu durumlarda renkli dopler ultrason çalışmaları yardımcı olabilir. Bu teknikle apendiks duvarında hiperemi gösterilebilir. DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 16

17 Erkeklerde ve hamile olmayan bayanlarda ayırıcı tanıda Ct nin 2 yaşın üstünde sensivite %96 ve 96 ppv ile rapor edilmiştir.usg nin ise sensivitesi %86 ve 95 ppv si vardır. DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 17

18 Sağ iliak fossaya yönelik appendical ct oral ve rektal kontrast madde ile çekilebilir.rektal kontrast madde verildikten 15 dakika sonra çekilir. Çekum opasifikasyonunun sağlandığı bu çalışmalarda, akut apandisitli hastalarda opak maddenin çekum apeksinde apandisiti işaret eden ok başı şeklinde görünüm alması arrow head sign olarak adlandırılmış ve bu görünüm akut apandisit açısından %100 spesifik bulunmuştur DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 18

19 BT de akut apandisit kriteri olarak 6 mm veya üzerinde çapa sahip apendiks ile birlikte periapendiküler yağ dokusunda inflamasyon bulgularının ve/veya laterokonal fasiyada kalınlaşmanın şart olduğunu söyleyen çalışmalar olduğu gibi sadece duvarı kalınlaşmış ve distandü apendiksin izlenmesinin yeterli olduğunu söyleyen çalışmalar da vardır DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 19

20 Lokal hassasiyet varlığında apendiksin patolojik distansiyonu ve kalınlaşması DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 20

21 Duvar tabakalarında belirgenleşme ile sıvı dolu lümen DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 21

22 Apendikolit akustik gölgelendirme ile gösterilmiş DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 22

23 Kontrast CT ile gösterilmiş akut apandisit DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 23

24 TEDAVİ Apandisitin kesin tedavisi apendektomidir.bu yüzden erken cerrahi konsultasyonu gereklidir.operasyon öncesi oral alım kesilmelidir.uygun antiemetikler, aneljezikler ve gerekirse narkotikler sıvı tedavisi ile başlanmalıdır.eğer hasta peritonit bulguları gösteriyorsa perioperatif antibiyotikler verilmelidir.uygun antibiyotik seçimi aerobik ve anerobik gram negatif bakterileri kapsayacak şekilde olmalıdır. DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 24

25 Akut apandisit için uygun antibiyotik seçimleri Durum Yetişkin,basit apandisit Antibiyotik Seçimleri Ampicillin-sulbactam, 3 gram IV günde 4 sefer Cefoxitin, 2 grams IV günde 4 sefer Ertapenem, 1 gram IV günde 1 kere Moxifloxacin, 400 milligram IV günde bir kere Metronidazole, 500 milligram IV günde 4 sefer Cefuroxime, 1.5 gram IV bir kere, sonra 750 milligram IV günde 3 defa Cefazolin, 1 gram IV günde 4 sefer Ciprofloxacin, 400 milligram IV günde 2 defa Levofloxacin, 750 milligram IV günde 1 defa DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 25

26 Akut apandisit için uygun antibiyotik seçimleri Durum Çocuk,basit apandisit Antibiyotik Seçimleri Ampicillin-sulbactam, 75 milligram/kg IV günde 4 sefer Cefoxitin, 40 milligram/kg IV günde 4 sefer Gentamicin, 2.5 milligram/kg IV günde 3 defa Metronidazole, 7.5 milligram/kg IV günde 4 defa Clindamycin, 7.5 milligram/kg IV günde 4 sefer DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 26

27 Akut apandisit için uygun antibiyotik seçimleri Durum Komplike apandisit, (gangren, perforasyon, apse, flegmon, immunitesi baskılanmış), yetişkinler ve çocuklar Antibiyotik Seçimleri Imipenem, 500 milligram IV günde 4 sefer Meropenem, 1 gram günde 3 defa (20 milligram/kg IV günde 4 sefer) Doripenem, 500 milligram IV günde 3 defa Moxifloxacin, 400 milligram IV günde 1 defa Piperacillin/tazobactam, 4.5 gram IV günde 4 sefer ( milligram/kg piperacillin) Metronidazole, 500 milligram (7.5 milligram/kg) IV günde 4 defa Aztreonam, 2 gram (30 milligram/kg) IV günde 3 defa Cefepime, 2 gram (50 milligram/kg) IV günde 2 defa Ciprofloxacin, 400 milligram IV günde 2 defa Levofloxacin, 750 milligram IV günde 1 defa DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 27

28 TABURCULUK VE TAKİP Tanı almış apandisitin tedavisi cerrahidir.eger tanıkesin değilse hasta acil serviste seri muayenelerle gözleme alınır.eğer kontroendikasyonlar yoksa hasta 12 saat sonra taburcu edilebilir.uygun bireyler içinde stabil,oral hidrasyonu alabilen,12 saat içinde tekrar değerlendirebileceğimiz bireylerdir.hastaya hangi tip karın ağrısı gelişirse acil servise hemen geri dönmesi gerektiği hakkında bilgi verin. DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 28

29 ÖZEL POPÜLASYONLAR Bir çalışmada sigortasız hastaların perforasyon riskinin artmış olduğu gösterilmiştir. Yaşlılar, immünitesi baskılanmış kişiler,sosyo-ekonomik durumu düşük kişiler,çocuklar ve gebeler morbidite ve mortalite açısından en riskli grup olarak değerlendirilmelidir. Gebelik özel bir dikkat gerektirir.çünkü tanıdaki gecikme morbiditeyi arttırır.overtorsiyonu ve ektopik ve heterotopik gebelik ayırıcı tanıda düşünülmelidir.gebe bayanlarda abdominal US tanıyı koymada yetersiz ise pelvik US, CT,MR düşünülmelidir. Çocuklarda ise muayene ve aileden alınan anamnez tanı açısından çok önemlidir.pediatrik görüntüleme de US ile başlar. DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 29