YETİŞKİNLERDE DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ. Hazırlayan :Dr.Mine CEYLAN DOĞAN Danışman:Yrd.Doç.Dr.Ayşe Gülsen CEYHUN PEKER

Transkript

1 YETİŞKİNLERDE DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ Hazırlayan :Dr.Mine CEYLAN DOĞAN Danışman:Yrd.Doç.Dr.Ayşe Gülsen CEYHUN PEKER

2 SUNUM AKIŞI Prevelans Demir Tanım Etyoloji Klinik ve Lab.bulguları Gebelik Tedavi

3 Prevelans Dünya nüfusunun 1/4 den fazlası anemik. Bunun da yarısını demir eksikliği anemisi oluşturmaktadır. Demir eksikliği anemisinin önlenmesi,tanısı ve tedavisi özellikle düşük ve orta gelirli ülkeler için önemli bir halk sağlığı problemidir. Causes and diagnosis of iron deficiency anemia in the adult.this topic last updated: Şub 24, 2014.) sitesinden erişilmiştir

4 Global anemi prevalansı ve etkilenen kişi sayısı Popülasyon grubu Anemi prevalansı Etkilenen Popülasyon Okul öncesi çocuklar Okul çocukları Gebe kadınlar Gebe olmayan kadınlar Erkekler Yaşlılar Yüzde %95 CI Sayı (milyon) %95 CI Toplam popülasyon worldwide prevalence of anaemia

5 Demir 1 Esansiyel bir elementtir Erişkinde 4-5 gr kadar bulunur Oksijen taşınması, enerji yapımı, DNA, RNA ve protein sentezinde yer alır Birçok enzimin yapısına katılır ve/veya fonksiyonu için gereklidir

6 Demir 2 Fe +3 Fe +2 Demir fazlalığında oluşan serbest demir, prooksidan olarak serbest oksijen radikallerinin ortaya çıkmasına yol açar. Bu nedenle demir hiçbir zaman serbest bırakılmamaya çalışılır

7 Demir 3 %60-70 Hemoglobinde %10 Miyoglobin, sitokromlar ve demir içeren enzimlerde %20-30 Karaciğer ve makrofajlarda depolanır

8 Demir kaybı Vücuttan gastrointestinal sistemden dökülen epitelial hücreleri ve kanamalar

9 The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE Distribution of Iron in Adults Andrews N. N Engl J Med 1999;341:

10 Besinlerdeki demir Hem demiri Kırmızı et, karaciğer, yumurta, balık Non-hem demiri Baklagiller, yeşil yapraklı sebzeler, kuru meyveler Diyetteki oranı Emilim oranı Hem demiri %10 %20-30 Non-hem demiri %90 % 5

11 Diyet demirinin emilimini ve bioyararlanımını etkileyen faktörler Heme demirinin emilimi Heme demiri miktarı, özellikle ette Besindeki kalsiyum miktarı (kalsiyum demir emilimini bozar) Non-heme demirinin emilimi Demir durumu Uygun non-heme demiri miktarı Pozitif ve negatif faktörlerin dengesi Pozitif faktörler Askorbik asit Et veya balık (hem demiri non-hem demirinin emilimini arttırır) Negatif faktörler Fitat (kepek, yulaf ve çavdardamevcut) Polifenoller ( çay, bazı sebzeler ve tahıllarda mevcut) Diyet kalsiyumu Soya proteini Causes and diagnosis of iron deficiency anemia in the adult.this topic last updated: Şub 24, 2014.) sitesinden erişilmiştir.

12 DSÖ tanımlamasına göre anemi: >15 yaş erkeklerde Hb 13 mg/dl >15 yaş ve gebe olmayan kadınlarda 12 mg/dl Gebe kadınlarda 11 mg/dl

13 Demir eksikliğinde (DE) iki basamak vardır a) Demir eksikliği: vücudun toplam demirinin azalması olarak tanımlanır. Anemi henüz yoktur. b) Demir eksikliği anemisi (DEA): demir eksikliğinin eritropoezi azaltması sonucu anemi gelişmiştir.

14 Normal kan sayımı kadın erkek Hb mg/dl 13,5-17,5 mg/dl Htc %35-45 %39-49 Eritrosit 3,8-5,1 milyon /mm3 4,3-5,7 milyon/mm3 MCH pg MCHC %32 MCV fl RDW 11,5-14,5 Retikülosit %0,5-1,5 Trombosit Rakel 8.edition p.187 table:15-12complete blood count components

15 Eritrosit morfolojisine göre anemilerin sınıflandırması ANEMİ MCV Eritrosit morfolojisi MCV >100 MCV MCV < 80 Makrositik Normositik Mikrositik

16 Yetişkinde anemi ayırıcı tanısı Düşük Ortalama Eritrosit Hacmi (mikrositik anemi: MCV <80 fl) Demir eksikliği anemisi Talasemi İnflamasyon anemisi / Kronik hastalık anemisi (sık değil) Sideroblastik anemi (örn. konjenital, kurşun, alkol, ilaçlar; sık değil) Bakır eksikliği, kurşun zehirlenmesi (nadir) Normal Ortalama Eritrosit Hacmi (normositik anemi: MCV fl) Akut kan kaybı Demir eksikliği anemisi erken dönem) İnflamasyon anemisi / Kronik hastalık anemisi (örn. enfeksiyon, inflamasyon, malinite) Kemik iliği süpresyonu (makrositik te olabilir); Kemik iliği invazyonu (örn. lökoeritroblastik kan tablosu) Kazanılmış saf kırmızı hücre aplazisi Aplastik anemi Kronik böbrek yetmezliği Endokrin disfonksiyon; Hipotiroidizm Hipopitüitarizm Artmış Ortalama Eirtrosit Hacmi (makrositik anemi: MCV > 100 fl) Alkolizm Folik asit eksikliği B12 vitamini eksikliği Myelodisplastik sendromlar Akut myeloid lösemiler (örn. eritrolösemi) Retikülositoz; Hemolitik anemi Kan kaybına cevap Tedaviye cevap (örn. Demir, B12, FA) İlaca bağlı anemi (örn. Hidroksiüre, AZT, kemoterapötik ajanlar) Karaciğer hastalığı Causes and diagnosis of iron deficiency anemia in the adult.this topic last updated: Şub 24, 2014.) sitesinden erişilmiştir.

17 Demir Eksikliği Anemisi nedenleri: 1.Yetersiz demir alınması: Diyet G.İ.S den yetersiz emilim 2.Aşırı demir kaybı: Adet bozuklukları Gastrointestinal kayıplar Hemoglobinüri, Hemosiderinüri İatrojenik ( sık kan alma, hemodializ) 3.Gereksinim artışı: Gebelik ve laktasyon

18 Demir eksikliği anemisi nedenleri- GİS KAYNAKLI Sindirim sistemi bozuklukları Demir kaybının artması Kanser/polip: kolon, mide, özefagus, ince barsak Peptik ülser, özefajit NSAİD kullanımı İnflamatuar barsak hastalığı: Ülseratif kolit, Crohn Hastalığı İntestinal parazitler Vasküler lezyonlar: anjiodisplazi, gastrik antral vasküler ektazi Meckel divertikülü Demir emilimin azalması Çölyak hastalığı Bakteriyel aşırı çoğalma Whipple hastalığı Lenfanjiektazi Gastrektomi (parsiyel veya total) ve gastrik atrofi Barsak rezeksiyonu veya bypass Ürolojik veya Jinekolojik bozukluklar İntravasküler hemoliz Protez kapak veya kardiyak miksoma, paroksismal noktürnal hemoglobinüri, maraton koşucuları, birden çok kan bağışı Yetersiz demir alımı World J Gastroenterol 2009 October(A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive diseases

19 Anamnez Diyet Mensturasyon GİS Pika öyküsü Aspirin ve NSAİ ilaçlar Ailede DEA öyküsü. Kan bağışlama öyküsü

20 Mensturasyonda kanama miktarını belirlemeye yarayan sorular Kanamanın en fazla olduğu gün ped/tampon değiştirme sıklığınız nedir? Bir menstural periyod boyunca kaç ped/tampon kullanıyorsunuz? Geceleri de ped/tampon değiştirmeniz gerekiyor mu? Pıhtı büyüklükleri ne kadar? Daha önce bir sağlık görevlisi tarafından anemik olduğunuz söylendi mi? Normal menstural kanaması olan kadın: Ped/tampon değiştirme aralığı 3 saat Siklus süresince kullanılan ped/tampon sayısı <21/siklus Gece ped/tampon değiştirme ihtiyacı çok nadirdir Pıhtı çapı 2.5 cm den küçüktür Anemik değildir Causes and diagnosis of iron deficiency anemia in the adult.this topic last updated: Şub 24, 2014.) sitesinden erişilmiştir, Obstet Gynecol 2004

21 Belirti ve bulgular- 1 Solukluk(özellikle avuç içi ve mukoza ) Hemoglobin veya hematokrit bakılamıyorsa, avuç solukluğu değerlendirme ölçütü olarak kullanılabilir Yalnızca avuç içi soluk, parmak uçları pembeyse anemi Avuç içinin yanı sıra parmak uçları da soluksa ağır anemi olarak değerlendirilir T.C SAĞLIK BAKANLIĞI Birinci basamağa yönelik tanı ve tedavi rehberleri 2012

22 Belirti ve bulgular- 2 Halsizlik,iştahsızlık Çarpıntı,baş ağrısı,baş dönmesi,kulak çınlaması,nefes darlığı Saç dökülmesi

23 Belirti ve bulgular 3 Tırnaklarda kolay kırılma Kaşık tırnak, glossit, dilde papilla atrofisi, ağız köşelerinde ragatlar Üfürüm

24 DEA başlangıç testleri Hemogram Anemiyi saptar DEA düşündürebilir Tanı koydurucu değil Periferik yayma Mikrositoz ve hipokromi MCV ve MCH düşüklüğü DEA ni kuvvetle düşündürür. Türk Hematoloji Derneği (THD) Yetişkinlerde DEA klavuzu-2011

25

26

27 Serum ferritini- 1 Tanıda seçkin test Serum ferritin değeri ve depo demir durumu (μg/l) Yetişkinlerde: <15 DE tanısı olası demir eksikliği DE olasılığı var >100 DE olasılığı yok

28 Serum ferritini- 2 KHA ve habis hastalık varsa güvenilmez Artmış ferritin değeri DE ni dışlamaz Artmış ferritin miktarlarını değerlendirirken hastalarda CRP de bakılmalıdır. Thd yetişkinlerde dea klavuzu-2011

29 Serum demiri-tdbk-tsat Serum demiri TDBK TSAT Thd yetişkinlerde dea klavuzu-2011

30 Bu testleri ne zaman yapalım? Serum ferritini normal veya yüksek Klinik olarak DEA düşünülüyorsa KBY, Kronik enfeksiyon, habis hastalık Thd yetişkinlerde dea klavuzu-2011

31 Serum demiri genelde sabahları düşükken akşamları daha yüksek değerlerdedir. Tercihen sabah aç karnına alınan örneklerde çalışılmalıdır. Thd yetişkinlerde dea klavuzu-2011

32 Demir eksikliği anemisinde laboratuvar testleri Kemik iliği demiri (retiküloendotelyal) Serum demiri (Fe), mcg/dl Total demir bağlama kapasitesi, g/dl Transferrin saturasyonu, % Normal Demir Eksikliği Anemi yok Demir Eksikliği Hafif anemi 2+, 3+ Yok Yok Yok <60 < < <15 <10 Hemoglobin, g/dl Normal Normal Eritrosit morfolojisi Normal Normal Normal veya Hafif hipokoromi Ferritin, ng/ml <40 <20 <10 Eritrosit Protoporfirini, ng/ml RBC Ağır Demir Eksk. Ağır anemi Hipokromi, mikrositoz > Diğer doku değişiklikleri Yok Yok Yok Tırnak ve epitel değişiklikleri Causes and diagnosis of iron deficiency anemia in the adult.this topic last updated: Şub 24, sitesinden erişilmiştir

33 Ayırıcı Tanıda Dikkat Edilmesi Gerekenler 1. Kronik hastalık anemisi: Ferritin düzeyine bakılması Retikülosit hemoglobini (CHr) Serum transferrin reseptörü (stfr) stfr/ferritin (ferritin indeksinin) hesaplanması. Mutlaka CRP de bakılmalıdır. CRP yüksekse ve bu oran >2 ise DEA + kronik hastalık anemisi; bu oran < 1 ise DEA dışlanır

34 İnceleme Sonuç DEA KHA KHA+DEA Serum Ferritin veya N Serum Demiri Demir Bağlama Kapasitesi veya N Transferrin Saturasyonu veya N Thd yetişkinlerde dea klavuzu-2011

35 2. Talasemi minör: Eritrosit morfolojisi Hemoglobin elektroforezi Hemoglobin H inklüzyon cisimciği aranması 3. Sideroblastik anemi: Kemik iliği aspirasyonu ve demir boyası

36 Tam Kan Sayımında Talasemi ve Demir Eksikliğine Bağlı Anemi Ayırıcı Tanısı Parametreler Demir Eksikliği Anemisi Talasemi Minör Eritrosit <5.5 milyon >5.5 milyon RDW Artmış Normal MCV Trombosit Artmış Normal Hb (gr/dl)

37 Üst ve alt gastrointestinal incelemeler-1 Erkek ve menopoz sonrası kadın hastalarda aşikar bir gastrointestinal sistem (GİS) dışı kanama yoksa bu incelemeler yapılmalı: Bütün hastalarda çölyak hastalığı araştırılmalı Özofagogastroduodenoskopi incelemesi sonucunda sadece mide kanseri veya çölyak hastalığı saptanması alt GİS incelemesini gereksiz kılar.

38 Üst ve alt gastrointestinal incelemeler-2 İnce barsak radyolojisi Crohn düşünülmedikçe gerekli değildir. Helicobacter Pylori aranması ve tedavisi. Dışkıda kan aranması: Negatif bulunması GİS kanamalarını dışlamaz. o Fekal transferrin o Dışkıda insan Hb (kolon karsinomu taramasında önemli bir yeri vardır).

39 Demir eksikliği anemisi: Dikkatli anamnez ve fizik muayene ile olası kanama yeri belirlenebiliyor mu? Hayır Erkek; her yaş Kadın; menopozdan sonra Hayır 1 aylık oral demir denemesi Tedaviye yeterli cevap? (örn; hemoglobinde 1-2 g/dl artış) Hayır Evet Evet Evet Olası kanama kaynağına özgü değerlendirme Endoskopik değerlendirme, hasta >50 yaş ise kolonoskopi ile başla (A) Demir replasmanına devam et ve 2 3 ay içinde tekrar değerlendir Tanıyı tekrar değerlendir; IV Demir replasmanını düşün. Eğer cevap yoksa Endoskopik inceleme (A) American Family Physician March 1,2007, Iron Deficiency Anemia

40 Gebelerde Aneminin, Anne ve Bebekte Neden Olabileceği Etkiler Maternal ve fetal mortalite ve morbiditede artma Düşük doğum ağırlığı riskinde artış Bağışıklık sisteminde zayıflama Çalışma kapasitesinde azalma

41 Gebelerde aneminin sınıflandırılması ve tedavisi 1- KLİNİK ANEMİ YOK : Hemoglobin >11g/dl, solukluk yok. Gebelerde klinik anemi olmasa da günlük demir gereksinimini dikkate alarak tüm gebelere ikinci trimestr den itibaren 6 ay ve doğum sonu 3 ay olmak üzere toplam 9 ay destek olarak günlük mg elementer demir verilir. gebelerde demir destek programı uygulaması ana çocuk sağlığı ve aile planlaması şube müdürlüğü-2005

42 2- ORTA ŞİDDETTE ANEMİ : Hemoglobin 7-11g/dl, avuç içi veya konjuktivada solukluk. Gebelere tedavide; günde mg elementer demir kullanılır ve 1 ay sonra hemoglobin izlemin de en az 1g/dl lik artış yok ise bir üst merkeze sevk edilmelidir.

43 3- CİDDİ ANEMİ : Hemoglobin <7 g/dl, avuç içi veya konjuktivalarda ciddi solukluk ve bununla birlikte dakikada 30 dan fazla solunum sayısı Çabuk yorulma İstirahatte nefes darlığının olması Tedavi için gebe bir üst makama acil sevk edilir.

44 İzleme Süresi ve Sıklığı Demir desteğinde gebelik döneminde en az 3, doğum sonu en az 1 izlem Reçetelendirme de en az ayda 1 izlem Orta şiddetli anemide ayda 1 izle Ciddi anemide ilk izlem 2 hafta sonra, daha sonraki izlemler ayda 1

45 Sevk ölçütleri Daha önce tanı konulmuş kan hastalığı varlığı Hb<7 g/dl Hb 14.6 g/dl nin üzerinde İlk izlemde beklenen labaratuvar değerine ulaşılamaması gebelerde demir destek programı uygulaması ana çocuk sağlığı ve aile planlaması şube müdürlüğü-2005

46 worldwide prevalence of anaemia

47 Anemisi olan hasta MCV <95 fl Ferritin düzeyini kontrol et Ferritin 45 ng/ml ( 45 mcg/l) Ferritin ng/ml (46-99 mcg/l) Ferritin 100 ng/ml (100 mcg/l) Artmış TDBK, Azalmış FE Azalmış Transferrin saturasyonu Serum transferrin reseptörü Azalmış TDBK, Artmış FE Artmış Transferrin saturasyonu Artmış transferrin reseptörü Kemik iliği biyopsisi Azalmış transferrin reseptörü Düşük kemik iliği demiri Normal kemik iliği demiri Demir eksikliği anemisi değil Demir eksikliği anemisi Aneminin diğer sebeplerini araştır American Family Physician March 1,2007, Iron Deficiency Anemia

48 ORAL TEDAVİ: Fe +2 prepratları ilk seçenek olmalı, Yapılan çalışmalar sonucunda fe +2 preperatlarının fe +3 preperatlarına göre Hb düzeylerindeki artışın istatistiksel olarak daha fazla olduğu tespit edilmiş. Demir eksikliği anemisi olan kadın hastalarda oral demir tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesi-2008 Doç. Dr. Mustafa YENİGÜN Dr. Serap YAVUZ, Doç.Dr..Mustafa Yenigün uzmanlık tezi

49 Oral demir preperatları-1 Ferroglisin sülfat: Ferro sanol duodenal capsül 100 mg +2 değerlikli fe içeriyor. Ferröz sülfat: Tardyferon depo draje 80 mg fe+2 içeriyor. Ferröz fumarat: Vi-fer cap: 175 mg Fe, Vitamin B 12, Folik asit, Vitamin C,Tiamin, riboflavin,nikotinamid, Pridoksin, Capantothenate içerir.

50 Oral demir preperatları-2 Ferröz glukonat: Lösferron forte efervesan tablet 80 mg Fe+2 Demir protein süksinilat: Ferplex oral solusyon:fe +3 40mg Ferro III hidroksi polimaltoz: Ferrum forte tablet :100 mg fe+3 içeriyor.

51 TEDAVİ Yetişkinlerde günlük doz genellikle 180 mg elementer demir şeklindedir. Tedavi edici dozlar bulguların şiddetine,ferritin düzeyine,hastanın yaşına ve gastrointestinal yan etkilere bağlı olarak mg arasında değişebilir. Demire tahammülsüzlük çok sık Oral demir preparatları bulantı, kusma, hazımsızlık, kabızlık, ishal veya koyu renk dışkıya neden olabilir.

52 YAN ETKİ- NE YAPALIM? Demir preparatını düşük dozla başlamak 4-5 gün içinde giderek dozu artırmak Bölünmüş dozlarda veya en düşük dozda veya gıdalarla vermek

53 Biyoyararlanım Demir emilimi çeşitli ilaçlarla azalabilir. Bu nedenle her iki ilaç arasında en az iki saat boşluk bırakılmalıdır. İlaçlardaki demirin emilimi mide boşken alındığında artar (yemekten 1,5-2 saat sonra).

54 Biyoyararlanım Asitli meyve suları veya C vitamini emilimi artırırken, diğer multivitaminler, kalsiyum ve antiasitler emilimi

55 Emilimi etkileyen ilaç ve besinler Antiasit Antibiyotik Kinolonlar Tetrasiklin Birlikte alınma Tahıl (fitat ve polifenon) Diyet ürünleri (fitat ve polifenon) Çay (polifenon) Kahve Yumurta Süt

56 Ne kadar süre kullanalım? DEA de oral demir tedavisi ile Hb 4 hafta içinde 1-2 g/dl artar. Bu nedenle tedavinin başlanmasından 4 hafta sonra bir kan sayımı istenmelidir. Uygun demir dozları verilmiş ve altta yatan neden düzeltilmiş ise anemi 2-4 ay içinde düzelecektir. Hemoglobin normalleştikten sonra demir depolarını doldurmak için 3 ay daha demir tedavisine devam edilmelidir.

57 Demir Tedavisine Yanıt Geçen Süre Yanıt saat İntraselüler enzimlerin yerine konması, irritabilitenin azalması, iştah artışı saat Kemik iliği yanıtının başlaması, eritroid hiperplazi saat Retikülositoz (5-7. günde en yüksek) 4-30 gün Hemoglobin düzeyinde artma 1-3 ay Depoların dolması

58 Tedaviye direnç Hasta ilacı kullanmış mı? Devam eden kan kaybı? Yetersiz tedavi süresi Yüksek gastrik Ph Antiasit, H2 blokör,gastrik asit pompa inhibitörleri kullanımı

59 Tedaviye direnç Demir absorbsiyon/ütilizasyon inhibitörleri Kurşun Al intoksikasyonu(hemodiyaliz hastaları) Kr inflamasyon Kanser Yanlış tanı Talasemi Sideroblastik anemi

60 Tedaviye direnç Çöliak hastalığı Yeni tanı DEA de % Gluten kısıtlı diyet ile düzelme Antiendomysial antikor Helicobacter pylori Antibiotik tedavisi ile düzelme IgG antikor, Nefes testi Atrofik gastrit Gastrin, Antiparietal antikor Treatment of the adult with iron deficiency anemia, dan alınmıştır. This topic last updated: Şub 27, 2014

61 Parenteral tedavi: Demir açığının fazla olduğu durumlar GİS kanamaları Menoroji Kronik hemodiyaliz Malabsorpsiyon Gastrik rezeksiyon Atrofik gastrit Çöliak hastalığı Oral tedavide yetersizlik GİS yan etkileri Tedaviye uyumsuzluk

62 Kontrendikasyon Alerjik hastalık (astma, egzama vb) Diğer ilaçlara duyarlılık Karaciğer sirozu ve hepatiti olan hastalar Enfeksiyon (akut ve kronik) Aktif inflamatuvar hastalık (RA vb) Akut böbrek yetmezliği Gebeliğin ilk üç ayında

63 İv demir formları: Demir dekstran Anafilaktik reaksiyon % Geç dönem serum hastalığı benzeri belirtiler Tekrarlayan tedavilerde % 2.5 Günümüzde daha güvenilir formlar Demir sukroz Demir glukonat

64 Verilecek toplam demir dozu (mg)= ağırlık (kg) x (Normal- hasta hemoglobin farkı) x 2, Genellikle gün aşırı 100 mg olarak yapılıyor. Mutlaka test dozuyla başlanması gerekir.

65 Uygulama genelde şu şekilde yapılır 100 ml izotonik içine 1 amp konacak. 25 mg test dozu 15 dakikada yapılıp 60 dakika beklenecek. Reaksiyon olmaz ise kalanı en az 30 dakika da infüzyon yapılacak. Haftada üç kez olacak şekilde total doz tamamlanacak.

66 Demir Tedavisine Yanıt Geçen Süre Yanıt saat İntraselüler enzimlerin yerine konması, irritabilitenin azalması, iştah artışı saat Kemik iliği yanıtının başlaması, eritroid hiperplazi saat Retikülositoz (5-7. günde en yüksek) 4-30 gün Hemoglobin düzeyinde artma 1-3 ay Depoların dolması

67 Sevk ölçütleri 1 Başlangıç Hb<7 tüm hastalar. Başlangıçta avuç solukluğu, yalnızca avuç içini değil parmak uçlarını da kapsayacak biçimde belirginse, ağır anemi düşünülerek, Ağızdan demirin uygun dozda ve düzenli kullanımına karşın, 3 hafta sonra avuç solukluğunda düzelme olmaz ya da hemoglobin düzeyindeki artış 1-2 g/dl nin altında kalır ise, tedaviye yanıtsızlık düşünülerek, Birinci basamağa yönelik tanı ve tedavi rehberi 2012

68 Sevk ölçütleri 2 Belirgin splenomegali veya hemoliz bulguları veya ailede hemolitik anemi öyküsü varsa,hemolitik anemi düşünerek Dışkıda kan varsa, özellikle erişkinde gastrointestinal sistem tümörü düşünülerek Anemi ile birlikte kalp yetmezliği bulguları varsa ağır anemi düşünülerek, Anemi nedeni açıklanamayan hastalar, Malignite riski nedeniyle bütün yaşlı hastalar, Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberleri 2012

69 TEŞEKKÜRLER.. ANEMİYİ ÖNLEMENİN MUTLULUĞU