PLEVRAL AMPİYEMİN TEDAVİSİNDE VİDEO TORAKOSKOPİK CERRAHİNİN YERİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SÜREYYAPAŞA GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR. İRFAN YALÇINKAYA PLEVRAL AMPİYEMİN TEDAVİSİNDE VİDEO TORAKOSKOPİK CERRAHİNİN YERİ (UZMANLIK TEZİ) DR. VOLKAN NEHİR İSTANBUL

2 İÇİNDEKİLER SAYFA NO 1. ÖNSÖZ 3 2. GİRİŞ 4 3. GENEL BİLGİLER 6 4. GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR 46 2

3 ÖNSÖZ Heybeliada Sanatoryumu Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde Göğüs Cerrahisi dalında uzmanlık eğitimimi tamamlarken; Klinik tecrübelerinden faydalanma fırsatı bulduğum; Klinik Şefimiz Sn.Doç.Dr.İrfan Yalçınkaya ya, Hastane Başhekimimiz ve I. Göğüs Cerrahisi Klinik Şefi Sn.Doç.Dr.Semih Halezeroğlu na, Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi Klinik Şefi Sn.Doç.Dr.Bülent Arman a, Hastanemiz II. Göğüs Cerrahisi Klinik Şefi Sn.Op.Dr. Ali Atasalihi ne, Hastanemiz III. Göğüs Cerrahisi Klinik Şefi Sn.Doç.Dr.Cemal Asım Kutlu ya, Rotasyonlarım sırasında ilgi ve katkılarını esirgemeyen; Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi II.Genel Cerrahi Klinik Şefi Sn.Prof.Dr.Mustafa Gülmen e, Dr.Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Klinik Şefi Sn.Doç.Dr.Murat Demirtaş a, Hastanemiz X.Göğüs Hastalıkları Klinik Şefi Sn.Doç.Dr.Attila Saygı ya, Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Anestezi ve Reanimasyon Klinik Şefi Sn. Uzm.Dr.Zühal Arıkan a, Hastane ve servisimizdeki tüm uzman ve asistan arkadaşlarıma, hemşire ve yardımcı sağlık personeline, Hayatımın her aşamasında desteklerini gördüğüm aileme ve değerli eşime, Teşekkür ederim. Dr.Volkan Nehir 3

4 GİRİŞ Günümüzde çağdaş tanı ve tedavi yöntemlerine rağmen, plevral ampiyem ciddi bir sağlık problemi olmaya devam etmektedir. Son yıllarda immün yetmezliğe neden olan HIV virüsünün yaygınlığı ve vücudun normal savunma sistemini tahrip eden kemoterapötik ilaçların ortaya çıkmasına paralel olarak bu hastalarda ampiyem gelişme insidansı artmıştır. Ülkemizde enfeksiyöz hastalıkların hâlâ yüksek oranlarda görülmesi ve ampiyem vakalarının tedavisinde karşılaşılan zorluklar, bu hastaların belirli merkezlere sevk edilmesine neden olabilmektedir. Tüp torakostomi, intraplevral trombolitikler, torakoskopi, dekortikasyon ve açık drenaj yöntemleri ile %10 90 arasında başarı sağlanmaktadır. İşlemlerin değişken başarı oranları ampiyemlerin görüldüğü evreye bağlanmaktadır. Ampiyemin tedavisinde temel prensip evreye göre tedavidir. (1) Ampiyemlerin en sık nedeni parapnömonik efüzyonlardır. Bakteriyel kontaminasyona cevap olarak plevral permeabilitenin artması ve plevral aralıkta eksüdatif vasıfta sıvı toplanması ile başlar. Bu evrede sıvı viskozitesi düşük olduğundan akciğerin hareket kabiliyeti tamdır. Genellikle kapalı göğüs drenajı ve antibiyotik kullanımı tedavide yeterli olacaktır. Bu evrede uygun tedavi uygulanmaz ise plevral aralıkta fibrin depozitlerin toplanması, plevral kabuk oluşumu ve lokülasyonlar meydana gelmektedir. Akciğer hareketleri kısıtlandığından kapalı göğüs drenajı ve antibiyotik tedavisi yetersiz kalmaktadır. (2) Eğer bu evrede erken bir cerrahi girişim uygulanmaz ise ampiyem kronikleşerek organize evreye ilerlemekte ve genellikle torakotomiye ihtiyaç duyulmaktadır. Son yıllarda yayınlanan çalışmalarda fibrinopürülan ve loküle ampiyemin erken videotorakoskopik (VATS) debritmanı ile iyi sonuçlar alındığı bildirilmektedir. (1, 3) VATS ile debritman, uygun drenaj ve akciğer ekspansiyonunu sağlamak suretiyle ampiyemin kronikleşmesini engelleyerek torakotomiye olan ihtiyacı azaltmaktadır. 4

5 Bu çalışmada, ampiyem tanısı koyduğumuz hastalara VATS ile debritman yaptık. VATS sonrası sonuçlarımızı kür oranı, drenaj süresi ve torakotomi ihtiyacı açısından değerlendirip, literatür bilgileriyle karşılaştırdık. 5

6 A. GENEL BİLGİLER I. TARİHÇE Ampiyem kesi veya yakma ile tedavi edildiğinde yaradan beyaz iltihap akarsa hasta iyileşir, fakat kan ile karışır, yapışkan ve pis kokulu iltihap akarsa hasta ölür. HİPOKRAT Plevral ampiyem, plevral aralıkta pürülan materyal olmasıdır. Torasik ampiyem, 2400 yıldır önemini korumaktadır. Ampiyem, M.Ö 300 yılından 1853 e kadar, ilk olarak Hipokrat tarafından tarif edilen açık drenaj tekniği ile tedavi edilmiştir. Bowditch ve Trausseau tarafından torasentez ile kapalı drenaj tekniği tarif edilene kadar bu yöntem kullanılmıştır. 19.yy ın sonlarında Schede, dekortikasyonun etkinliğini ve kronik ampiyem tedavisinde bir torakoplasti türü olan göğüs duvarının enblok rezeksiyonunu tarif etti. Ampiyemin kapalı su altı drenajı ilk defa 1875 de Gotthard Büllau tarafından tarif edilmesine rağmen I. Dünya savaşına kadar yaygınlık kazanamadı. Fowler (1893) ve Delorme (1894) dekortikasyon operasyonunu ilk uygulayanlardır. Birinci Dünya Savaşı sırasında inflüenza pnömonisi sonrası gelişen ampiyem vakalarından elde edilen tecrübeler sonucunda, 1918 de Evarts Graham başkanlığında toplanan ABD ordusunun ampiyem komisyonu, tedavide kapalı su altı drenaj sistemini önerdi. Bu tedavi değişiminin rutine girmesiyle hem morbidite azalmış hem de mortalite % den % 9 15 e düşmüştür. Eggers 1923 de dekortikasyon uygulanan 146 hastayı rapor etmiş ve prosedürü bugünkü haliyle ayrıntılı olarak tarif etmiştir. Uygun tüp torakostomi ve etkin antibiyotik tedavisine rağmen, kapalı drenaj bazen başarısız olabilmektedir. Eloesser 1935 de deri flebi ile açık drenaj yöntemini tarif etti ve 1946 da Samson ve Burford erken dekortikasyonun önemini vurguladılar. 6

7 Clagett 1963 de açık pencere tekniği ile postpnömonektomik ampiyem kavitelerinin sterilizasyonunu başardı. Antibiyotiklerin gelişimiyle II. Dünya Savaşı sonrasında ampiyemin tedavisinde büyük bir adım atıldı. Hastaların büyük bir yüzdesi antibiyotiklerle tedavi edilebildi. Tedaviye cevap oranlarının yükselmesiyle beraber mortalite oranının azalması beklenirken 1950 lerde bu oranın hala kabul edilemeyecek kadar yüksek olduğu görüldü (%20). Bu sonucun nedeni uygun antibiyotik tedavisinin geç başlanması, yeni ve dirençli suşların ortaya çıkması ve erken cerrahi müdahalelerdeki gecikmelerdir yılından beri kullanılan torakoskopi yöntemi, 1991 yılında VATS girişimlerinin yaygınlaşmasıyla tekrar çalışmalara konu olmuştur. Ampiyemli olguların değerlendirilmesinde ve tedavisinde doğrudan gözlem olanağı ve müdahale imkanı sağladığından son yıllarda VATS ile debritman üzerinde önemle durulan bir konu olmuştur. 7

8 II. TEDAVİ Ampiyemin tedavisi; akut veya kronik oluşuna, etiyolojisine, altta yatan akciğer parankiminin durumuna, bronkoplevral fistülün olup olmamasına, hastanın klinik ve beslenme durumuna bağlıdır. (4) AKUT AMPİYEM Akut ampiyemlerde antibiyotiklerle ve interkostal tüp drenajla enfeksiyon kontrol altına alınır. Parapnömonik efüzyonların büyük bölümü antibiyotik ve torasentezle tedavi edilebilir. (5) Akut Ampiyemin Tedavi Prensipleri : 1. Primer enfeksiyon odağının kontrol altına alınması Medikal tedavi 2. Ampiyem sıvısının drenajı Torasentez Negatif aspirasyon (Suction drenaj) Kapalı göğüs drenajı (Tüp torakostomi) 3. Ampiyem kavitesinin sterilizasyonu ve obliterasyonu Ampiyem kesesinin irigasyonu İntraplevral fibrinolitik tedavi Torakoskopi veya Video Asiste Torakoskopi Medikal Tedavi Bilinçsiz ve yaygın antibiyotik kullanımı ampiyemde etyolojik tanıyı güçleştirmekte, bu da tedavinin başarısını büyük ölçüde etkilemektedir. Tekrarlayan torasentezler multiloküle poşlara yol açabilir ve bu da drenajı güçleştirir. Antibiyotik tedavisi ve drenaj normalde büyük hasta gruplarında başarılı olmasına rağmen özellikle komplike ve postoperatif ampiyemde agresif cerrahi müdahale gerekebilmektedir. 8

9 Medikal tedavinin başarısızlığı genellikle pulmoner rezeksiyon sonrası gelişen ampiyemlerde görülmüştür. (6) Antibiyotik seçiminde etken patojen, konak faktörü ve ampiyemin evresi önemlidir. Ampiyemin birinci evresinde antibiyotikler plevral sıvıya geçerek yeterli konsantrasyona ulaşabilir fakat fibrinopürülan evrede boşluğa geçiş terapotik seviyeye ulaşamayabilir. Ampiyemde sürekli protein kaybı olduğu için proteinden zengin diyet ve destekleyici tedavi yarar sağlar. Torasentez Ampiyemin ilk evresinde sıvının serbest ve ince olduğu dönemde torasentez ve uygun antibiyotik yeterli olabilir. (7,8) Mandal ve arkadaşları, plevral sıvının ince ve miktarı bir litrenin altında olduğu olgularda, 13 G iğne kullanarak olguların % 25 de torasentez uygulamışlar ve bu olguların hiçbirinde başka bir majör işleme gerek kalmadığını bildirmişlerdir. (6) Bazı yazarlar intraplevral antibiyotik uygulaması ile tedavi önermişler, fakat antibiyotiklerin etkili olabilmeleri için sistemik yoldan plevral boşluğa geçmeleri gerektiğinden bu görüş kabul görmemiştir. Blasco ve arkadaşları (1990) da yaptıkları bir çalışmada 236 ampiyemli hastanın 96 na (% 44) intraplevral irigasyonun gerektiğini bildirmişlerdir. (9) Storm ve arkadaşları günlük torasentez ve cc. salinle irigasyon sonrası plevral boşluğa antibiyotik vererek ampiyem tedavisinde % 54 olguda tam ve % 38 olguda kısmi başarı sağlamışlardır. (10) Bazı yazarlara göre plevral ampiyem boşalana kadar her gün steril koşullarda bu işlem yapılmalı, bu esnada toraks içine hava girmemesine dikkat edilmeli ve iki haftalık tedavi ile düzelme sağlanamadıysa boşaltıcı ponksiyonlarda ısrar edilmemelidir. 9

10 Tek avantajı, hastayı sualtı drenajı gibi yatağa bağımlı kılan invaziv bir yöntemin mekanik ve psikolojik yükünden kurtarmak olan bu teknik günümüzde pek kabul görmemektedir. Negatif Aspirasyon (Suction Drenaj) Cummin ve arkadaşları tarafından tarif edilen bu teknikte, lokal anestezi altında trokar (Nelson un ampiyem trokarı) yardımıyla ampiyem kavitesine F katater konulmakta ve bu katater kuvvetli bir aspiratöre ( 100mmHg) bağlanmaktadır. Ultrason eşliğinde katater kavitenin tüm bölmelerine gönderilerek mevcut olan tüm septalar parçalanır. Ampiyem sıvısı tamamen aspire edildikten sonra katater alınır. Bu yöntemle Cummin ilk aşamada 13 olgudan 11 inde başarı sağlamıştır. Ancak günümüzde VATS kullanıma girdikten sonra bu uygulama artık kullanılmamaktadır. Kapalı göğüs drenajı (Tüp torakostomi) Ampiyemin her türlü şeklinde boşaltıcı ponksiyonlara başlamaksızın kapalı su altı drenajının uygulanması günümüzde daha çok tercih edilen yöntemdir. Light a göre aşağıda belirtilen durumlarda tedavinin ilk aşamasında kapalı tüp torakostomi uygulanmalıdır.(11) 1 Plevral boşluktan gros olarak pürülan sıvı alındığında, 2 Plevral sıvının gram boyaması pozitif (+) olduğunda, 3 Plevral sıvıda glikoz düzeyi 50 mg/dl nin altında ise, 4 Plevral sıvı ph<7.00 dan düşük olduğunda. Eğer bu kriterler mevcut değilse, ph<7.20 nin altında veya LDH>1000 IU/L nin üzerinde olduğu durumlarda da tüp torakostomi düşünülmelidir. 10

11 Kapalı tüp torakostominin başarılı olabilmesi için dikkat edilmesi gereken prensipler şunlardır. Orta aksiller hat üzerinden, ampiyem boşluğunun en alt seviyesine F göğüs tüpü yerleştirilmelidir. Bronkoplevral fistül gelişmişse ayrı bir göğüs tüpü de önden daha yukarı bir seviyeye yerleştirilebilir. Kapalı sualtı sistemine ayrı drenaj şişesi eklenmelidir. Tüpler ve bağlantı yerleri aynı çapta olmalıdır, böylece plevral sıvının akışında direnç oluşmaz. Sistemin herhangi bir yerinde mevcut olan darlık, tıkanıklık ve yetersiz drenaja sebep olur. Gerektiğinde kontrollü vakum makinesi ile sürekli negatif basınç aspirasyonu uygulanmalıdır. Bu sistem koyu, pürülan, yüksek fibrin içeren efüzyonlarda azalmış vücut veya toraks hareketi (çocuk, yaşlı ve engellilerde) varsa ve alttaki akciğerlerin fibrotik olduğu durumlarda kullanılabilir. Günlük yara bakımının yanı sıra tüplerin pozisyonu ve katlanması kontrol edilmelidir. Bu tedavinin başarısı pürülan sıvının drene olmasının ardından akciğerin tamamen ekspanse olmasına ve plevral boşluğun tamamen oblitere olmasına bağlıdır. Sonuç olarak enfeksiyonun klinik bulguları kaybolur, hastanın genel durumu düzelir. Radyoloji bulguları düzelir ve günlük drenaj miktarı 50ml nin altına düşerse dren çekilebilir. Toplam iyileşme süresi 4 ile 10 gün arasında değişebilmektedir. (7) Tedavi sonunda herhangi bir boşluk kalmışsa büyüklüğü göğüs tüpü yardımıyla verilen kontras madde veya çekilen grafilerle tesbit edilir. Bu boşluk tüpten daha büyükse ve diğer bölgelerden zaman içinde oluşan yapışıklıklar nedeni ile ayrılmışsa göğüs tüpü kesilerek açık drenaja bırakılır. 11

12 Göğüs tüpünün düşmemesi için tüpten geçirilen çengelli iğne cilde bantlarla tesbit edilir. Birkaç gün ile birkaç hafta içinde kavite tamamen oblitere olmakta ve tüp çekilebilmektedir. (7) Blasco ve arkadaşları ampiyem olgularında kapalı tüp torakostomisi uygulamışlar, olguların %93 ünde iyileşme ve %79 unda normale yakın göğüs radyografileri oranları bildirmişlerdir. (9) Mandal ve arkadaşları tüp torakostomi uyguladıkları 43 olgunun 40 da (%93) daha ileri bir işlem gerekmediğini bildirmişlerdir. (6) Varkey ve arkadaşları tüp torakostomi uyguladıkları 51 olgunun 18 de (%35) daha ileri bir işlem gerektiğini bildirmişler. (12) Lemmer ve arkadaşları ise tüp torakostomi ile %35 lik başarılı tedavi oranları bildirmişlerdir. (13) Storm ve arkadaşları ampiyemin drenajıyla ilgili çalışmalarında tüp torakostomi ve torasentez yöntemlerini karşılaştırmışlar. Bu çalışmanın sonucuna göre torasentez ile tedavi edilen olguların % 6.5 ve tüp torakostomi ile tedavi edilen olguların %39 unda diğer majör cerrahi girişimlere gerek olduğunu bildirmişlerdir. (10) Göğüs tüpü yerleştirildikten 48 saat sonra hala hastanın durumunda değişiklik olmuyorsa, uygun antibiyotik kullanılmadığı ya da loküle ampiyem nedeni ile yeterli drenaj sağlanmadığı düşünülür. Loküle ampiyem tesbit edilmişse yapılacak tedavi metotları şunlardır. İntraplevral Fibrinolitik Tedavi Ampiyemin ilerlemesiyle fibrinopürülan evrede plevral boşlukta fibrin birikir ve visseral plevra ile parietal plevra arasında fibrin bantlar oluşur, loküle alanlar gelişir ve akciğerin reekspansiyonunu iyi yerleştirilmiş göğüs tüpüne rağmen engeller. 12

13 Bu dönemde intraplevral fibrinolitik enzimler tanımlanmıştır. Bu enzimler fibrin bantlarını parçalayıp kırarak drenajı düzeltirler. Akut ampiyemlerde intraplevral streptokinaz tedavisini ilk olarak 1949 da Tillet ve Sherry tanımlamıştır. Streptokinaz C grubu beta hemolitik streptokoklardan elde edilen bir bakteri proteindir, bu protein plazminojeni proteolitik bir enzim olan plazmine dönüştürür, plazminde fibrini parçalar. Diğer fibrinolitik madde ürokinazdır, bu madde böbrekler tarafından üretilip idrarla atılmaktadır. Etkisi streptokinaza benzer, avantajı antijenik ve pirojenik olmamasıdır. Fibrinolitik etkisi streptokinaza benzer. (14) Fibrinolitik ilaçlar ampiyem sıvısı tamamen boşaltıldıktan sonra toraks tüpünden hasta taraf yukarı gelmek üzere lateral dekübit pozisyonda uygulanır. Göğüs tüpü 6 8 saat klempli kalır. Hastanın cevabına göre ilaç 5 7 gün süre ile hergün verilir. Streptokinaz ( U 100 ml. % 0,9 NaCl içinde) veya ürokinaz ( U 100 ml. % 0,9 NaCl içinde) verilir. (7) Fibrinolitik tedavinin başarısı % olarak bildirilmiştir. Robinson ve arkadaşları, fibrinopürülan ampiyemli yetersiz drenajı olan 13 hastaya streptokinaz veya ürokinazı günlük olarak göğüs tüpü içine vermişler ve tüp 6 12 saat klempe edilmeyi takiben aspire edilmiş. Bu tedavi rejimiyle 13 hastanın 10 unda tam başarı sağlanmıştır (% 77). Ampiyem düzelmiş hatta göğüs tüpü çekildikten sonra hiç rekürrens izlenmemiş. (14) Yine aynı yöntemin 1997 de Davies ve arkadaşları randomize çalışmayla yararlı olduğunu gözlemlemişler ve rapor etmişlerdir. (15) 13

14 Torakoskopi veya Video Asiste Torakoskopi Torakoskopi ilk defa 1902 yılında Kelling tarafından bir köpekte plevral kavitenin incelenmesi için kullanılmıştır. Daha sonra Hans Cristian Jacobaeus 1910 yılında sistoskop kullanarak bu işlemi gerçekleştirmiştir. Torakoskopi akciğer tüberkülozunun kollaps tedavisinde plevral yapışıklıkların açılması ve tam bir kollapsın sağlanması için kullanılmıştır. Antitüberküloz tedavinin gelişmesiyle bu hastalıkta kullanımı ortadan kalkmış ve daha çok diagnostik incelemelerde kullanır hale gelmiştir. İlk defa 1922 de Chevalier Jackson torakoskopiyi ampiyem kavitesinin drenajı ve debritmanı için kullandı. Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) tüm torasik kaviteyi çok iyi görüntüleyebilmesi nedeniyle toraks patolojilerinin tanı, tedavi ve evrelenmesinde son 10 yıldır yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Tanısı olmayan plevral effüzyonlar, interstisyel akciğer hastalıkları, belirlenememiş akciğer nodülleri, mediastinal evreleme ve biyopsi, perikardial hastalıkların değerlendirilmesi ve travma gibi bir çok hastalıklarda diagnostik olarak kullanılmaktadır. Terapotik olarak ise plevral effüzyonlar ve ampiyemler, büllöz hastalıklar, akciğer kanseri için anatomik rezeksiyon, özofagus ve mediastenin çeşitli hastalıklarında kullanılmaktadır. VATS toraks içini geniş görüntüleyebilmesi, kısa drenaj ve hastanede kalış süresi, daha az postoperatif ağrı, düşük morbidite ve kozmetik nedenlerden dolayı açık cerrahi girişimlere göre avantajlıdır. Ampiyem de VATS ın başarısı hastalığın seyrindeki girişimin zamanlamasına bağlıdır. Erken eksüdatif fazda tüp torakostomi yeterli bir tedavi sağlar. 14

15 Geç dönemde, fibrotik zarın akciğerin re ekspansiyonunu engellediği dönemde torakotomi ve dekortikasyon önerilen tedavi şeklidir. Erken ve geç dönemin arasındaki fibrinopürülan dönemde VATS nin önemli rolü vardır. (16) Bu dönem hastalığın başladığı birkaç gün ile 3 hafta içerisinde oluşabilir ve kalınlaşmış plevra ve lokülasyonlarla karakterizedir. Loküle sıvıların yalnız başına tüp drenajı ile yeterli tedavi edilemediği bu evrede VATS, lokülasyonların açılmasına ve kalın pürülan debrislerin temizlenmesine olanak sağlar. (17) Torakoskopik debritman ile lokülasyonlar açılarak jelatinöz, organize plevral materyal ve ampiyem sıvısı boşaltılarak akciğerin ekspanse olması sağlanır. (16) VATS bu dönemde torakotomi ile benzer sonuçlar verir ve aynı zamanda daha hızlı iyileşme ve hastanede kısa yatış süresi sağlar. Hastalık fibrinopürülan ve erken fibrotik evrede yakalanmışsa, VATS ile kalınlaşmış zar debride edilir. Bu yöntem ile kavite içindeki bütün septalar açılarak kavitenin tam drenajı sağlanmaktadır. Ayrıca drenaj amacıyla yerleştirilecek tüpler kavitenin en alt seviyesinden gözlem ile takılır. VATS, lateral dekübit pozisyonda 3 port kullanılarak 3 açılı sistemle yapılır. Ampiyem kavitesindeki adezyonlar ve lokülasyonlar debride edilir. Pürülan materyal aspirasyonla ve mekanik olarak boşaltılır. Göğüs boşluğu bol miktarda serum fizyolojik ile yıkanır. Akciğerin yüzeyi de mekanik olarak temizlenir. Portlar daha sonra drenaj yerleri olarak kullanılabilir. VATS ın başarısızlığı diğer cerrahi girişimleri etkilemez. Hatta etkili drenajın sağlanması, ileri cerrahi girişimlerden önce hastanın genel durumunun düzelmesine olanak sağlar. 15

16 Birçok yazar; Cassina (1999), Landreneau (1995), Lawrence (1997), McKinlay (1996), Ranson ve Miller (1998) ve Striffeler (1998) bu tekniği akut ampiyemlerde primer olarak kullanmışlardır. Genel olarak bu teknik evre II ampiyemde güvenli ve etkilidir. Ancak organize ampiyem evresine etkili değildir. (18) Destekleyici önlemler Destekleyici önlemler; solunum enfeksiyonları ve obstrüktif pulmoner hastalıkta tedavi, uygun solunumsal bakım ve enteral beslenmeyi içerir ve bunlar erken ampiyemde başarılı tedavi için şarttır. Aktif göğüs fizyoterapisi özellikle akciğerin reekspansiyonu ve göğüs duvarı kontraksiyonunun önlenmesi için önemlidir. KRONİK AMPİYEM Sıklıkla akut ampiyemin 4 6 hafta içinde tedavi edilememesi, plevra kalınlaşmasıyla birlikte pürülan akıntının devam etmesi şeklinde kabul edilmektedir. Kronikleşmeden sorumlu olarak geç tanı konulması, uygun ve etkili antibiyotik tedavisinin yapılamamış olması, bronkoplevral fistül ile görülen tekrarlayan enfeksiyon ya da akciğer absesi varlığı ve en önemlisi yeterli ve başarılı drenaj yapılamamasıdır. İyi tedavi edilen olguların % 5 de de kronik ampiyem gelişebilir. (7) Kronikleşme; tekrarlayan veya artan ateş ve göğüs ağrısı, kalın plevral sıvı, radyolojik bulguların düzelmemesi ve kapalı drenajı takiben akciğerin yetersiz reekspansiyonuyla teşhis edilir. (19) Kronik ampiyemde çeşitli komplikasyonlar birlikte bulunmaktadır; bronkoplevral fistül, akciğerde ekspansiyon kusuruna yol açan plevral kalınlaşma ve dolayısı ile enfekte kavite olması en sık görülenidir. Daha az olarak ampiyema nesessitatis, perikardit, mediastinal apse, özofagoplevral fistül, kosta ve sternum osteomyeliti görülebilmektedir. 16

17 Kronik ampiyemde tedavi prensipleri 1 Yeterli plevral drenaj, 2 Bronkoplevral fistülün kapatılması, 3 Rezidüel plevral boşluğun oblitere edilmesi, 4 Uygun antibiyotik, yeterli beslenme. Kronik Ampiyemde Tedavi Metotları I. AÇIK DRENAJ İki şekilde yapılır: a) Kot rezeksiyonu (Açık tüp torakostomisi) Ampiyem kavitesinin en alt bölgesinin üzerinde olan kot parçaları çıkarılır ve kalın çaplı bir göğüs tüpü ampiyem kavitesine yerleştirilerek, ilk aşamada su altı drenajına ve daha sonra açık drenaja bırakılır. Tüpün yeri kavitenin en altında olmalı ve arka aksiler hattı geçmemelidir. Lemmer ve arkadaşları (1985), kot rezeksiyonunu not ettiler. Özellikle postoperatif ampiyemlerde ve immün yetmezlikli hastalarda ortaya çıkan ampiyemlerde bu metodu uyguladılar. 11 hastalık serilerinde 10 hastada bu yöntemle ampiyem kontrol altına alınmıştır. (13) b) Eloesser flebi (Açık flep drenajı Açık pencere torakostomisi) Tüpsüz, deri ile kaplanmış fistül yaratarak, ampiyemin drenajı ilk defa 1935 de Eloesser tarafından tarif edilmiştir. Bu yöntem uzun süre açık drenaj gerektiren durumlarda kapalı torakostomi veya kot rezeksiyonu sonrası tercih edilmelidir. (7) Bu yöntem ayrıca postpnömonektomik ampiyem, paravertebral veya yüksek aksiler bölgelerdeki gibi rahatsızlık yaratabilecek lokalizasyonlu ampiyemlerde açık tüp drenajı yerine kullanılabilir.(8) 17

18 Symbas ve arkadaşları orijinal U şeklinde olan cilt insizyonunu modifiye ederek ters U insizyonunu kullanmışlardır. (7) Clagett ve Geraci 1963 yılında açık pencere torakostomisini neomisin içeren solüsyon (Dankin solüsyon) ile 4 8 hafta süreyle irrige ettikten sonra boşluğu solüsyon ile doldurup kapattılar. (20) Weissberg in serisinde açık torakostomi pencere oluşturulmuş, drenaj ve antibiyotik tedavisiyle kontrol altına alınamayan 12 ampiyemli hastanın 11 de ampiyem kavitesinin 1 8 ay içinde granülasyon dokusuyla oblitere olduğunu rapor etmiştir. (21) Açık drenajın avantajları, tüp ve sualtı drenaj sistemi gerektirmemesi, hastanın ayaktan izlenebilmesidir. II AMPİYEMEKTOMİ Küçük bir kavite, kavite açılmaksızın total eksize edilebilir. Morin ve Petsikan tarafından tarif edilen bu yöntemde, kalan ampiyem kavitesi açılmadan çoğunlukla künt diseksiyonla göğüs duvarından ve daha sonra akciğer parankiminden ayrılarak eksize edilir.(22) III DEKORTİKASYON 1893 de İngiltere den Fowler ve 1894 de Fransa dan Delorme bu metodu kronik enfeksiyon nedeniyle kollabe olan akciğerin ekspansiyonunu sağlamak amacıyla tarif ettiler.(23) Bu metodun başarılı olabilmesi için, akciğeri saran fibroelastik kabuğun eksizyonundan sonra normal bir visseral plevranın kalması ve akciğer parankiminin ekspanse olarak dekortikasyon sonrası bu boşluğu doldurabilmesi gerekmektedir. (8) 18

19 Dekortikasyon, semptomatik ekstraparankimal sınırlayıcı hastalığa sekonder gelişen fibrotorakslı hastalar için endikedir. Fibrotoraks plevral boşluğun içindeki anormal fibröz doku ile karakterizedir. Fibrotoraksın en sık nedenleri arasında ampiyem, hemotoraks, plevral efüzyon, pnömotoraks, tüberküloz sayılabilir. Operasyon sırasında pariyetal ve visseral plevra yapraklarının her ikisinin mi yoksa yalnız visseral kabuğun mu alınacağına karar verilir. Sert, kalınlaşmış paryetal plevranın göğüs duvarının hareketini de kısıtladığından alınması gerekir. Altta yatan parankimde herhangi bir hastalık mevcutsa parankim rezeksiyonu ve dekortikasyon beraber yapılır. (8) Dekortikasyonun başarı oranını; sağlam visseral plevra, ekspanse olabilecek akciğer ve en önemlisi de boşluğun akciğerin ekspansiyonuyla tam oblitere olabilmesi arttırır. Dekortikasyon 3 haftadan önce yapılmamalıdır. Bu dönem içinde yapılan dekortikasyonlarda, fibroblastlar parankime yapışık olduğu için akciğer dokusunda yırtık, kanama ve iyatrojenik bronkoplevral fistül oluşabilir. Dekortikasyon kontrendikasyonları arasında ana bronş obstrüksiyonu, pulmoner destrüksiyon, kontrol altına alınamayan sepsis, kontrlateral hastalık, engel olan eşzamanlı organ disfonksiyonları sayılabilir. IV PLEVRAL BOŞLUĞUN OBLİTERASYONU Kronik ampiyemli hastalarda enfekte olan kavite drenaj ile tedavi edilemiyorsa veya akciğer bu boşluğu dolduracak kadar ekspanse olamıyorsa kaviteyi dolduracak işlemler yapılması gerekir. Kas Transpozisyonu (Myoplasti) Ampiyem kavitesinin adele ile obliterasyonu da yeni değildir de Abrashanoff, 1915 de Robinson latissimus dorsi adalesini transpoze ederek ampiyem boşluğunu doldurmuşlardır. Ancak 1980 lerden bu yana popüler olmuştur. 19

20 En sık kullanılan kaslar, latissimus dorsi, serratus anterior, pektoralis majör, rectus abdominus ve omentum kullanılmıştır. Ekstratorasik göğüs duvarı kasları intratorasik boşlukların doldurulması için çok uygundur. Çoğunlukla ikincil bir damar ile beslenirler. İntratorasik birçok bölgeye ulaşmak için yeterli uzunluğa sahiptirler ve hacim olarak birçok plevral boşluğu doldurabilirler. Cerrahi başarı için canlı dokunun kavite içine yerleştirilmesi şarttır. Kas kitlesinin, kan kaynağı ve innervasyonu korunmalı ve boşluğu bütünüyle doldurmalıdır. Torakoplasti Göğüs duvarının bir parçasının iskelet desteğinin operasyonla kaldırılması torakoplasti olarak isimlendirilir. Bu prosedür kot parçalarının subperiostal çıkarılması ile gerçekleştirilir. İlk olarak 1879 da Estlander ve 1890 da Schede tarafından; toraksın genişliğinin kot rezeksiyonlarıyla azaltılarak enfekte boşluğun kollapsı şeklinde tanımlanmıştır. Alexander 1937 de bu tekniği yeniden tanımlamıştır. Posterior ekstramuskuloperiosteal yaklaşım yoluyla olguların çoğunda rezidüel boşlukların kollabe edilebildiğini belirtmiştir. Torakoplasti endikasyonları arasında; kronik ampiyem tedavisinde pulmoner yapının yeterince ekspanse olamaması sonucunda oluşan plevral boşluğun obliterasyonu, nadiren kaviter tüberküloz olguları, postrezeksiyonel plevral boşluk obliterasyonu, postpnömonektomik ampiyemler sayılabilir. Torakoplastinin dezavantajları arasında paradoks göğüs duvarı hareketleri, göğüs duvarı desteğinin azalması ile öksürük gücünün azalması, restriktif tip solunum fonksiyon bozukluğu ve belirgin toraks deformitesine yol açarak, fizyolojik, psikolojik ve estetik açıdan hastayı olumsuz etkilemesi sayılabilir. Hopkins ve arkadaşları 30 hastalık serilerinde operatif mortaliteyi % 10, boşluğun kalıcı kapanmasını % 82 olarak rapor ettiler. (24) 20

21 Torakomyoplöroplasti Dupon (1990) torakomyoplöroplastiyi (torakomediastinal plikasyon) kullanımını önermiştir. Bunun orjinalini Andrews (1961) tanımlamıştır. Bu teknikte sadece ampiyem boşluğunun üzerindeki kotlar rezeke edilir. Göğüs duvarının kalanı apeksi içine alarak, göğüs kafesinin kalan üst parçalarından muskuloperiostal duvarın mobilizasyonu ile gerektiği gibi serbestleştirilir. Ampiyem boşluğunun içine girildiğinde, boşluğun visseral ve parietal yüzlerinin debritmanıyla tamamlanır. Kavite plöromuskuloperiostal duvarın mediastinal veya visseral plevraya sütüre edilmesi ile yok edilir. 21

22 B. GEREÇ VE YÖNTEM Hasta özellikleri: 1997 Ocak / 2004 Aralık tarihleri arasında ampiyem tanısı alan 83 hasta retrospektif olarak çalışmaya alındı. Olgular Light ın parapnömonik efüzyon ve ampiyem sınıflaması kullanılarak evrelendirildi. (Tablo I) Grup 5, 6 ve 7 olarak evrelendirilen hastalar çalışmaya dahil edildi. Diğer gruptaki olgular çalışmaya alınmadı. Kliniğimizde parapnömonik ampiyem tedavisinde izlenen yol şekil 1 de gösterilmiştir. Hastaların tamamı göğüs cerrahisi kliniğine başvurmadan önce antibiyotik tedavisi almıştı. Preoperatif hazırlık döneminde postero anterior ve lateral akciğer grafisi, rutin kan ve idrar biyokimyası, balgam testleri (tüberküloz ve non tüberküloz) yapıldı. Hiçbir hastanın balgam ve plevral sıvısında tüberküloz basili tesbit edilmedi. Parankim lezyonlarını değerlendirmek ve lokülasyonları saptamak için bilgisayarlı toraks tomografisi (BT) ve ultrasonografi (USG) çekildi. (Resim 1B, Resim 2A) Tüm hastalara torasentez yapıldı. Alınan materyaller tetkik için biyokimya, mikrobiyoloji ve pataloji laboratuarlarına gönderildi. Ampiyem tanısı torasentez materyalinin makroskopik görüntüsü, pozitif Gram boyama, kültür sonuçları ve biyokimyasal kriterlere göre kondu. 22

23 Tanı Tanısal kriterler Tedavi Grup 1: Klinikte önemsiz efüzyon Grup 2: Tipik parapnömonik efüzyon Grup 3: Sınırda komplike parapnömonik efüzyon Grup 4: Basit komplike parapnömonik efüzyon Grup 5: Kompleks komplike plevral efüzyon Grup 6: Basit ampiyem Grup 7: Kompleks ampiyem Dekübit grafilerde 10mm den az kalınlık. Torasenteze gerek yok Dekübit grafide > 10 mm, ph > 7.2, glukoz > 40 mg/dl Gram boyama ve kültür negatif 7.0 < ph < 7.2 veya LDH > 1000, ve glukoz > 40mg/dl Gram boya ve kültür negatif ph < 7.0 veya glukoz < 40 mg/dl veya Gram boya veya kültür pozitif Lokülasyon yok, püy yok ph < 7.0 veya glukoz < 40 mg/dl veya Gram boya veya kültür pozitif Multiloküle Püy Tek lokülasyon veya serbest Püy Multiloküle Sadece antibiyotik Antibiyotik, torosentez Antibiyotik +seri torasentez Antibiyotik + tüp torakostomi Antibiyotik + tüp torakostomi + trombolitik ajan (torakoskopi veya dekortikasyon) Tüp torakostomi + (torakoskopi veya dekortikasyon) Tüp torakostomi + trombolitik+ torakoskopi + dekortikasyon Tablo I: Parapnömonik efüzyon ampiyem sınıflaması ve tedavi (Light) 23

24 PARAPNÖMONİK AMPİYEM TEDAVİ ALGORİTMASI PLEVRAL EFÜZYON, ŞÜPHELİ AMPİYEM ANAMNEZ GÖĞÜS X RAY, BT, USG DİAGNOSTİK TORASENTEZ TEMİZ PÜRÜLAN Gram Boyama ( ) ph>7.2 Glukoz>60mg/dl Gram Boyama(+) ph<7.0 Glukoz<50mg/dl LDH>1000IU/L KAPALI TÜP TORAKOSTOMİ VATS SERİ TORASENTEZ Komplet Drenaj İnkomplet Drenaj veya KAPALI TÜP TORAKOSTOMİ Küçük Soliter Drene Edilmemiş Koleksiyon Multiloküle Koleksiyon, Alttaki Akciğerde Ciddi Kompresyon DEKORTİKASYON YENİ GÖĞÜS TÜPÜ (BT/USG Rehberliğinde) veya AÇIK DRENAJ Şekil 1 : Par apnömonik ampiyem tedavisinde kliniğimizde izlenen yol. 24

25 A) B) Resim 1: Sol hemitoraksda ampiyemi olan hastanın posteroanterior akciğer filmi (A) ve bilgisayarlı toraks tomografisi(bt) mediasten kesiti (B). A) B) Resim 2: Aynı hastanın BT parankim kesiti (A) ve VATS sonrası posteroanterior akciğer filmi (B). 25

26 Ameliyat tekniği: Tüm hastalar lateral dekübitis pozisyonunda çift lümenli endotrakeal tüp kullanılarak entübe edildi. VATS öncesi göğüs tüpü takılan dren deliği optik gözlem için kullanılırken, dreni olmayan hastalarda ilk port deliği 6. interkostal aralık orta aksiller hattan açıldı. Ampiyem aspire edildikten sonra optik gözleme göre diğer port delikleri açıldı. İki ya da 3 port deliği kullanıldı. (Resim 4A, 4B) Künt ve keskin diseksiyon kullanılarak tüm lokülasyonlar ve yapışıklıklar ayrıştırıldı. Göğüs duvarı, parankim ve diyafragma üzerindeki tüm fibrin depozitler temizlendi. Büyük fibrin parçaları endoklemplerle alınırken küçük parçalar için işlem sırasında sürekli serum fizyolojik ile irrigasyonlar yapıldı. Bu işlem tüm toraks boşluğu fibrinden tamamen temizlenene kadar tekrarlandı. Akciğer, göğüs duvarı ve diyafragma üzerinden serbestleştirildikten sonra şişirilerek toraks boşluğunu doldurup doldurmadığı kontrol edildi. VATS esnasında akciğerin toraks boşluğunu doldurmadığı durumlarda torakotomiye geçilerek plörektomi/dekortikasyon (P/D) yapıldı. Ancak optik gözlem esnasında bronkoplevral fistül ya da parankim lezyonu tespit edilen hastalarda tüberküloz şüphesi nedeniyle torakotomiye geçilmedi. Tüm hastalarda histopatolojik tanı için paryetal plevradan, parankim lezyonu olanlardan ise parankimden biyopsiler alındı. Sadece VATS yapılan hastalarda bir adet 36 numara göğüs tüpü takılırken torakotomiye geçilen hastalarda biri apeks diğeri bazal olmak üzere iki adet göğüs tüpü kullanıldı. 26

27 Resim 3: VATS tekniğinde portun yerleştirilmesini gösteren şekil A B Resim 4 (A,B): Operasyon sırasında trokar ve portların yerleri. 27

28 Postoperatif erken takip: Tüm hastalar ameliyat odasında ekstübe edilerek dinlenme odasına alındı. Drenler negatif aspirasyona bağlandı. İlk 24 saat dinlenme odasında kalan hastalara analjezi için diklofenak sodyum içeren preparatlar kullanıldı. Postoperatif birinci günden dren alınana kadar 2x1 500cc serum fizyolojik ile irrigasyon yapıldı. Tüm hastalara solunum fizyoterapisi uygulandı. Ekspansiyon kusuru ve hava kaçağı olmayan, drenajı 50cc/ gün altında olan hastaların drenleri alındı. (Resim 2B, Resim 6) Klinik ve radyolojik olarak problemi kalmayan hastalar drenleri alındıktan 48 saat sonra taburcu edildiler. Antibiyotik tedavisine postoperatif 14. güne kadar devam edildi. İstatistiksel analiz: Gruplara göre VATS tan torakotomiye geçiş oranları, VATS ile kür sağlanan hastalar ile torakotomi gerektiren hastalar drenaj süreleri ve komplikasyon oranları arasındaki farklar SPSS 11.0 kullanılarak istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Bu karşılaştırmalarda nonparametrik testlerden Kruskal Wallis Varyans Analizi ve Mann Whitney U testi kullanıldı. 28

29 Resim 5: Sol hemitoraksı tamamen dolduran plevral efüzyonu olan hastanın posteroanterior akciğer filmi. Resim 6: Aynı hastanın VATS sonrası posteroanterior akciğer filmi. 29

30 C. BULGULAR Hastaların 54 ü erkek, 29 u kadın ve yaş ortalaması 39.4 (10 84) idi. (Grafik 1,2) Hastalar yan ağrı 59 (% 71.08), öksürük 50 (% 60.24), nefes darlığı 42 (% 50.60), kilo kaybı 27 (% 32.53), gece terlemesi 22 (% 26.50) şikayetleri ile başvurdular. (Grafik 3) İlk şikayetlerin başlangıcından ameliyata kadar geçen süre ortalama 27.3 (7 150) gün idi. Light ın parapnömonik efüzyon ve ampiyem sınıflamasına göre 22 olgu grup 5, 44 olgu grup 6 ve 17 olgu ise grup 7 de yer almaktaydı. (Grafik 4) Ateş, göğüs ağrısı, nefes darlığı ve lökositozu olan 21 hastaya VATS öncesi göğüs tüpü takıldı. Plevral ampiyem nedeniyle VATS uyguladığımız 83 hastanın 58 de (% 69.87) torakotomiye gerek kalmadan kür sağlandı. Bu hastalarda ortalama drenaj süresi 7.63 (3 14) gün olarak hesaplandı. Ortalama 42.4 (8 63) aylık takip süresinde rekürrens saptanmadı. On dört (% 24.1) hastada çeşitli komplikasyonlar meydana geldi. En sık rastanan komplikasyon uzamış hava kaçağı idi (% 17.2). (Tablo II) Bu hastalarda ek bir cerrahi yaklaşıma gerek kalmadan konservatif yöntemlerle (solunum fizyoterapisi ve pneumoperituan) tedavi edildiler. Komplikasyonlar (n) (% ) Uzamış hava kaçağı Steril boşluk Aritmi Cilt altı infeksiyonu Toplam Tablo II :VATS ile kür sağlanan hastalarda komplikasyonlar 30

31 VATS esnasında 4 hastada sıkı yapışıklık, 8 hastada ekspansiyon kusuru ve 1 hasta da kanama (mammarian arter) nedeniyle toplam 13 (%15.6) hastada aynı seansta torakotomiye geçildi. VATS sonrası 12 (%14.45) hastada ileri dönemde torakotomiye ihtiyaç duyuldu. (Tablo III) Bu hastalara pakiplörit yada ekspansiyon kusuru nedeniyle plörektomi/dekortikasyon yapıldı. Ortalama drenaj süresi 7.4 (5 18) gün olarak hesaplandı. Komplikasyon olarak 2 (% 16.6) hastada uzamış hava kaçağı meydana geldi. Ekspansiyon kusuru devam eden bir hastaya myoplasti yapıldı. Torakotomiye ihtiyaç duyulan hastalardan 10 u grup 7, ikisi ise grup 6 da yer almaktaydı. Buna göre torakotomi ihtiyacı açısından grup 7 ile diğerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.006). VATS ile kür sağlanan hastalar ile torakotomi yapılan hastalar arasında drenaj süreleri açısından anlamlı fark saptanmadı (p=0.268). VATS ile kür sağlanan hastalar ile torakotomi yapılan hastalar arasında komplikasyon açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.339). Aynı seansda (n) İleri dönemde (n) Fibröz yapışıklık 4 Ekspansiyon kusuru 8 12 Kanama 1 Toplam 13(% 15.66) 12(% 14.45) Tablo III: VATS tan torakotomiye geçiş nedenleri 31

32 Postoperatif patolojide 60 (% 72.3) hastada non spesifik plörit, 19 (% 22.9) kazeifiye granülomatöz plörit (tüberküloz ile uyumlu) ve 4 (% 4.8) hastada da çeşitli tanılar elde edildi. (Tablo IV) VATS sonrası torakotomi yapılan 12 hastanın 10 da postoperatif patoloji tüberküloz idi. Bu hastalara ortalama 56 gün tüberküloz tedavisinden sonra P/D yapıldı. VATS ile kür sağlanan ve torakotomi yapılan hastalarda mortalite izlenmedi. Postoperatif patoloji ( n ) ( % ) Tüberküloz Kronik plörit Diğer Toplam Tablo IV: Postoperatif patoloji dağılımı. 32

33 Olguların cinsiyet dağılımı Hasta sayısı Erke k Kadın 10 0 Grafik 1 Olguların yaşa göre dağılımı Hasta sayısı yaş arası yaş arası yaş arası yaş arası 5 0 Grafik 2 33

34 Olguların şikayet dağılımı Yan ağrı (%71.08) Öksürük (%60.24) Nefes darlığı (%50.60) Has ta s ayıs ı Kilo kaybı (%32.53) Gece terlemesi (%26.50) Grafik 3 Olguların Light'ın sınıflamasına göre dağılımı Hasta sayısı Grup 5 Grup 6 Grup Grafik 4 34

35 D. TARTIŞMA Plevral ampiyemin tedavisinde temel nokta enfeksiyonun kontrolü, plevral boşluğun önlenmesi ve akciğerin restrüksiyonuna bağlı olarak bozulmuş olan pulmoner fonsiyonların restorasyonudur. (25) Plevral ampiyemde tedavi seçenekleri, ampiyemin evresine, altta yatan nedene ve hastanın o anki durumuna göre belirlenmektedir. Erken evre ampiyem genellikle drenaj ve antibiyotikle düzelmektedir. Kronik evrede ise genellikle torakotomi ile dekortikasyon gerekli olmaktadır. Fibrinopürülan, septalı ve loküle ampiyemin tedavisi ise halen tartışmalıdır. Bu evrede tüp torakostomi+antibiyotik tedavisi çoğu zaman yetersiz kalmaktadır. Bu durumda ise önerilen tedavi enzimatik debritman ya da VATS ile yaklaşımdır. (26) Enzimatik debritman ile iyi sonuçlar alınabilmekte ancak bu işlem uzun sürmekte, maliyeti yüksek ve çok erken evre küçük bir hasta grubuna uygulanabilmektedir. (26,27) Son yıllarda yayınlanan çalışmalar göstermiştir ki bu safhada yapılan erken torakoskopik debritman ile başarılı sonuçlar alınmakta (% 60 90) ve torakotomiye olan ihtiyacı azaltmaktadır. Tablo V de ampiyem tedavisinde torakoskopik teknik ile yapılan çalışmaların karşılaştırmalı sonuçları bulunmaktadır. Kliniğimizde 1993 yılından bu zamana kadar VATS, plevral ampiyemin tanı ve tedavisinde başarı ile uygulanmaktadır. 35

36 Yazar N Evre Başarı oranı (% ) Torakotomiye geçiş (% ) Komplikasyon oranı (% ) Angelillo et al 31 II Hornick et al 14 II Landreneau et al 76 II/III Ridley et al 30 II/III Sendt et al Striffeler et al 67 II Wait et al 11 II Cassina et al 45 II/III Bizim çalışmamız 83 II/III Tablo V: Ampiyem tedavisinde torakoskopi kullanılan çalışmaların karşılaştırılması 36

37 Wait ve arkadaşları; göğüs tüpü+streptokinaz(ct SK) ve VATS ile tedavi ettikleri parapnömonik ampiyemli hastaları karşılaştırmışlar. VATS yapılan grupta hastane ve yoğun bakımda kalış süresi, göğüs tüpü çekilme zamanı ve maliyetin daha düşük olduğunu tesbit etmişler. CT SK tedavisi ile başarısız olan (% 56) tüm vakaları da VATS ile tedavi ettiklerini göstermişler. (26) Sonnappa ve arkadaşlarının; 60 çocuk hastada göğüs tüpü+ürokinaz(ct ÜK) ve VATS ile tedavi ettikleri karşılaştırmalı çalışmaya göre de; hastanede kalış süresi, göğüs tüpü çekilme zamanı ve kontrol sonrası klinik sonuçlarda farklılık saptanmamıştır. Yalnız ürokinazla yapılan fibrinolitik tedavinin maliyetinin çok düşük olduğunu ve bu hastalarda ilk tedavi seçeneği olarak alınması gerektiğini göstermişler (p<0.001). (28) Gülsen Ekingen ve arkadaşları Evre II parapnömonik ampiyemli 32 hastayı plevral sıvının biyokimyasal ve başlangıç radyolojik bulgularına göre erken ve geç olarak ikiye ayırmışlar. Her iki gruba da intraplevral streptokinaz tedavisi uygulamışlar. Evre II ampiyemin erken fazında 14 (% 96), geç fazında 18 (% 72.2) başarılı olmuşlar. Fibrinolitik tedavinin özellikle Evre II ampiyemde etkili olduğunu vurgulamışlar. (29) Biz kliniğimizde yaptığımız çalışmada hastalara sadece VATS ile tedavi uyguladık. Plevral ampiyemin en sık nedeni parapnömonik efüzyonlardır. (30,31) Çalışmamızda postoperatif patolojik incelemede 60 (% 72.3) hastada non spesifik plörit, 19 (% 22.9) kazeifiye granülomatöz plörit (tüberküloz ile uyumlu) tanısı elde edilmiştir. Gelişmekte olan ülkelerde tüberküloz plevral ampiyemlerin etyolojisinde önemli bir yer tutmaktadır. (31,32) Ancak bu hastaların yaklaşık % inde balgamda ya da plevra sıvısında basil gösterilememektedir. Tüberküloza bağlı efüzyon, bronkoplevral fistül gelişmezse veya piyojenik bir ajanla kontamine olmazsa ilaç tedavisi ile geriler. Aksi takdirde ampiyeme dönüşür. Böyle bir komplikasyonun tedavisinde genel ampiyem prensipleri dahilinde hareket etmek gerekir. 37

38 Tüberküloz ampiyem klinik seyri, radyolojik ve laboratuar özellikleri, kronikleşme potansiyeli ve komplikasyonların görülme sıklığı açısından non spesifik ampiyemden daha ağır seyreden bir hastalıktır. Tüberküloz ampiyemde torakoskopik debritmanla kür sağlanamazsa açık cerrahi girişimler kaçınılmazdır. (33) Olguların çoğunda püyopnömotoraks nedeni ile mikst tüberküloz ampiyem mevcuttur. Tüberküloz ampiyem cerrahi olarak tedavi edilmedikçe yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir. İyi bir tedavi rejimi ile en az komplikasyonla iyi kür sağlanabilir. Eksüdatif ve fibrinopürülan evredeki non komplike tüberküloz ampiyemli (pür tüberküloz ampiyem) olgularda minimal invaziv girişimlerle iyi sonuçlar elde edilmektedir. Erken evrelerde torakoskopik debritmanla drenaj ve lokülasyonların temizlenmesi sonucu mikst tüberküloz ampiyeme dönüş engellenebilmektedir ve torakotomi ihtiyacı azalmaktadır. Bu hastaların tanı ve tedavisinde VATS önemli bir yere sahiptir. (34) Beshay ve arkadaşları teşhis edilemeyen 96 torasik lezyonlu hastaya VATS yapmışlar. 10 hasta da (%10.4) tüberküloz tanısı elde etmişler. Torakoskopinin tüberküloz teşhis ve tedavisinde oldukça etkili olduğunu göstermişler. (35) Bir başka çalışmada ise Yim VATS ın plevral biyopsi ve belirlenemeyen akciğer nodüllerinin wedge rezeksiyon şeklinde çıkarılması ile Tbc teşhisinde güvenilir bir yöntem olduğunu aynı zamanda Tbc ampiyemli hastalarda minimal morbidite ile akciğer ekspansasyonuna etkili olduğunu göstermiş. (36) Bizim çalışmamızda ise preoperatif balgam ve plevral sıvısında tüberküloz basili tesbit edilemeyen 83 ampiyemli hastanın 19 (% 22.9) da postoperatif patoloji Tbc olarak rapor edildi. 38

39 VATS ile debritman yaptıktan sonra optik gözlem esnasında tüberküloz şüphesi olan hastalarda plevra ve parankimdeki lezyonlardan biyopsi alıyoruz, torakotomiye geçmiyoruz. Geniş bir göğüs tüpü ve irrigasyon kanülü yerleştiriyoruz. Ortalama 2 aylık medikal tedaviden sonra ekspansiyon kusuru olan hastalarda plörektomi/dekortikasyon (P/D) yapıyoruz. Yüksek morbidite ve mortalite riski nedeniyle parankim lezyonu olan hastalarda aynı seansta P/D tercih etmiyoruz. Al Kattan yapmış olduğu 26 vakalık Tbc ampiyem çalışmasında eksüdatif 4 vakada torasentez ile komplet aspirasyon, fibrinopürülan 4 vakada torakoskopik drenaj ve tüp torakostomi ile fibrinolitik tedavi, 18 organize ampiyem olgularının 8 tanesine tüp torakostomiden streptokinaz tedavisi geri kalan 10 vakaya da torakotomi uygulamış. Vakaların %25 de streptokinaz tedavisi yetersiz olmuş ve erken cerrahi tedavinin daha iyi sonuçlar vereceğini göstermiş. Fibrinöz lokülasyonlar mevcutsa erken torakoskopik cerrahinin iyi sonuçlar vereceğini özellikle Tbc ampiyem gibi kronikleşme olasılığı yüksek olan hastalarda torakoskopinin önemini belirtmiş. Cerrahi girişimi antitüberküloz tedavinin başlamasından 6 hafta sonra yapmış. Sonuç olarak Tbc ampiyemin kronik ampiyem aşamasına girmeden akut eksüdatif aşamada tedavi edilmesi gerektiğini ve seçilmiş Tbc ampiyem olgularında cerrahinin önemli rol oynadığını göstermiş. (32) Bizim çalışmada ileri dönemde torakotomiye giden 12 vakanın 10 da patoloji Tbc idi. Bu yüzden biz de Tbc ampiyemli hastaların kronikleşme potansiyelinin daha yüksek olduğunu erken evrede cerrahi girişimle daha iyi sonuçlar alınacağına ve VATS ın Tbc ampiyemli hastaların tanı ve tedavisinde oldukça etkili olduğuna inanmaktayız. Plevral ampiyemlerin evrelenmesinde hastalığın süresi, biyokimyasal ve mikrobiyolojik tetkikler, bilgisayarlı tomografi (BT) ve ultrasonografi (USG) kullanılmaktadır. BT parankim hakkında bilgi verirken USG ise lokülasyonların ve septasyonların belirlenmesinde değerli bilgiler vermektedir. 39

40 Cassina ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya göre ampiyemli hastalarda BT ve VATS % 62 korele, USG ve VATS ın % 82 korele olduğunu gözlemişler. Bu yüzden ampiyemli hastalarda USG nin BT yerine değil birlikte yapılması gerektiğini belirtmişler. (37) Roberts ve arkadaşları da BT bulgularının ampiyemli hastalarda hangi cerrahi yöntemin kullanılacağına karar vermede yetersiz olduğunu ve hastalığın evresinin cerrahi sırasında karar verileceğini belirtmişler. (2) Grewal ve arkadaşları çocuk hastalar da yaptıkları çalışmalarında 20 (% 80) hastada USG, 10 (% 40) hastada BT nin etkili olduğunu göstermişler. (38) Bizim çalışmamızda 25 (% 30.12) hastada USG septasyon ve lokülasyonların belirlenmesinde etkili oldu. Biz de BT ve USG nin birlikte yapılmasının ampiyemli hastaların teşhisin de daha etkili olacağına inanmaktayız. Bununla birlikte BT ve USG amıpiyemin evresinin kesin olarak belirlenmesinde yetersiz kalmaktadır. (34, 37, 39) Tüm teknik olanaklara rağmen maalesef ampiyemin pre operatif evresini doğru olarak tesbit etmek için tam anlamıyla ideal bir yöntem yoktur. Huertgen ve Sunder Plassman ampiyem evrelemesinde VATS ın kullanımını savunmaktadırlar. (40) Striffeler ve arkadaşları çalışmalarında plevral effüzyonun başlangıcından itibaren 2 3 haftadan fazla zaman geçmemesini Evre II ampiyem olarak değerlendirmişler. (1) Light ve arkadaşları parapnömonik efüzyon ve ampiyemlerin sınıflandırılması ve tedavi seçeneklerinin belirlenmesi amacıyla efüzyon ve ampiyemleri biyokimyasal, mikrobiyolojik ve radyolojik verilere göre 7 gruba ayırmışlardır. Grup 1, 2 ve 3 te invaziv girişime gerek kalmadan medikal tedavi ile başarı sağlanırken grup 4 te tüp torakostomi+antibiyotik tedavisini önermişlerdir. Grup 5 ve ileri evrelerde ise invazif girişimleri önermektedirler. (41) Bizde çalışmamızda Light tarafindan önerilen parapnömonik efüzyon ve ampiyem sınıflamasını kullandık. 40

41 Semptomların başlamasından 4 6 hafta sonra fibrin tabakasının organize olduğu, visseral plevra üzerinde kalın bir kabuk oluştuğu ve hastalarda genellikle torakotomi gerektiği belirtilmektedir. (25) Ancak şikayetlerin süresi hastalığın evresinin belirlenmesinde tek başına yetersiz kalmaktadır. Enfeksiyon etkeninin virülansı, hangi antibiyotiğin kullanıldığı, dozu, süresi ve elbette konakçının immun direnci hastalığın evresinde en az süre kadar önemli faktörlerdir.(34) Lawrance ve arkadaşları ortalama şikayet süresi 37.6 gün olan 44 hastalık serilerinde VATS ile başarılı sonuçlar elde etmişlerdir. Bu çalışmada hastalığın süresinin 30 günden fazla olmasının tek başına hastalığın kronikleştiğini gösteren bir faktör olmadığını bildirmişlerdir. (16) Benzer bir çalışmada Cassina ve arkadaşları ameliyat öncesi ortalama semptom süresi 37 gün olan hastalarında VATS ile kür oranlarını % 82 olarak bildirmişlerdir.(37) Luh ve arkadaşlarının 234 vakalık yaptığı çalışmalarında 40 hastada torakotomi ve diğer cerrahi girişimlere ihtiyaç duymuşlar. Bu hastalar da ameliyat öncesi semptomların ve hastane de kalış sürelerinin VATS yapılan hastalara göre daha fazla olduğunu belirtmişler.(42) Waller ve arkadaşları ampiyem tanısı ile VATS yaptıkları 39 vakalık çalışmalarında 16 (% 41) hastada başarılı olurken 23 hastada torakotomiye geçmişler. Başarısız olan grupta şikayet, operasyon ve hastanede kalış süresinin daha uzun olduğunu göstermişler. Parapnömonik ampiyemli hastalarda VATS için uygun zamanın 21 gün içerisinde yapılmasını öngörmüşler. (43) Bizim çalışmamızda ortalama şikayet süresi 27, 3 (7 150) gün idi. VATS ile kür oranı % 69.8 gün olarak hesaplandı. 41

42 VATS esnasında torakotomiye geçme nedenleri arasında diseksiyona izin vermeyen sıkı yapışıklıklar, debritmana rağmen ekspansiyon kusurunun devam etmesi, ileri evre hastalık ve vasküler yaralanmalar sayılabilir. Yayınlanmış serilerde bu oranlar % lar civarında bildirilmektedir. (25) Wurnig ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarında 12 (% 9) hastada ileri dönemde (4 ampiyemin tekrarlaması, 4 ekspansiyon kusuru, 1 post op kanama, 1 uzamış hava kaçağı>10gün, 2 diğer nedenler) torakotomiye gerek duymuşlar. (40) Lawrence ve arkadaşları çalışmalarında aynı seansda torakotomiye geçme oranını % 4.7 olarak bildirmişler. (16) Striffeler ve arkadaşları % 28 (ileri hastalık evre III ampiyem), Cassina ve arkadaşları %18 (ekspansiyon kusuru ve fibroz yapışıklık), Landreneau ve arkadaşları %11.1 (ekspansiyon kusuru ve kalın fibröz kabuk), Waller ve arkadaşları ise % 41.6 olarak bildirmişlerdir. Bu çalışmalarda gösteriyor ki torakotomiye geçme oranları hastalığın hangi evrede olduğuna ve cerrahi ekibin VATS tecrübesine bağlıdır. Çalışmamızda 8 hastada ekspansiyon kusuru, 4 hastada diseksiyona izin vermeyen sıkı yapışıklık ve 1 hastada mamarian arter yaralanması nedeniyle toplam 13 (%15.6) hastada aynı seansta torakotomiye geçilmiştir. Videotorakoskopik debritman özellikle erken evre ampiyemlerde (grup 5 ve grup 6) başarılı olmaktadır. Bu evrede yapılacak torakoskopik debritman ampiyemin kronikleşmesini engelleyerek torakotomiye olan ihtiyacı azaltacaktır. Wakabayashi yaptığı çalışmada terapotik VATS rapor etmiştir. Bu seride 20 kronik ampiyemli hastaya torakoskopik debritman yapılmış ve 18 hastada reekspansiyon sağlanmış, bunların ampiyem süreleri iki aydan daha az sürmüş. Reekspanse olmayan iki hastada ampiyem 4 ve 7 ay sürmüş. (44) 42

43 Çalışmamızda grup 5 teki hastalarımıza torakotomi gerekmezken, grup 6 daki 2 hastaya torakotomi yapılmıştır. Grup 7 de ise 10 (% 58.8) hastada torakotomiye gerek duyulmuştur. Toplam 12 (% 14.45) hastada VATS sonrası ileri dönemde torakotomiye ihtiyaç duyulmuştur. Torakotomi gereksinimi açısından grup 7 ile diğer gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. (p=0.006) 43