Pandemik H1N1 influenza: çocuklarda klinik bulgular, tan ve tedavi

Transkript

1 DERLEME REVIEW Hacettepe T p Dergisi 2010; 41:28-37 Pandemik H1N1 influenza: çocuklarda klinik bulgular, tan ve tedavi Ali Bülent Cengiz 1 1 Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, Ankara ÖZET 2009 pandemik influenza A (H1N1) virüsü çocuklarda genellikle ateş, öksürük, boğaz ağrısı, rinore, baş ağrısı, miyalji, halsizlik, titreme, ishal ve kusma ile karakterize hafif ve komplikasyonsuz bir hastalığa neden olmaktadır. Ancak infeksiyon ağır, komplikasyonlu veya progresif bir hastalıkla sonuçlanabilmektedir. Pandemik H1N1 influenzalı çocuklarda en sık görülen komplikasyonlar pulmoner komplikasyonlardır. Ağır, komplikasyonlu veya progresif hastalığı olan çocuklar bir nöraminidaz inhibitörü (tercihan oseltamivir) ile tedavi edilmelidir. İki yaşından küçük çocuklar, bazı kronik hastalıkları veya bağışıklığı baskılayan hastalık veya durumları olan çocuklar pandemik H1N1 influenza komplikasyonları ve mortalitesi açısından artmış risk taşımaktadır. Bu yüksek risk gruplarındaki hafif ve komplikasyonsuz 2009 H1N1 virüs infeksiyonu olan çocukların da oseltamivir veya zanamivir ile tedavi edilmesi önerilmektedir. Bu derlemede pandemik H1N1 influenzanın çocuklardaki klinik bulguları, tanı ve tedavisi gözden geçirilmiştir. Anahtar Kelimeler: Pandemik H1N1 influenza, çocuk, klinik bulgular, tanı, tedavi. ABSTRACT Pandemic H1N1 influenza: clinical manifestations, diagnosis and treatment in children 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus usually causes mild and uncomplicated illness which is characterized by fever, cough, sore throat, rhinorrhea, headache, myalgia, malasia, chills, diarrhea and vomiting in children. But infection may result in severe or complicated illness or progressive illness. Respiratory complications are the most common complications of pandemic H1N1 influenza in children. Children who have severe or complicated or progressive clinical illness should be treated with a neuraminidase inhibitor (preferably with oseltamivir). Children younger than two years or with certain chronic underlying medical and immunosuppressive conditions are exposed to greater risk for complications and death from pandemic H1N1 influenza. It is recommended that children in these high-risk groups, with mild and uncomplicated illness due to 2009 H1N1 virus infection are also treated with oseltamivir or zanamivir. This article reviews the clinical manifestations of pandemic H1N1 influenza in children, and the diagnosis and treatment of children with pandemic H1N1 influenza. Key Words: Pandemic H1N1 influenza, child, clinical manifestations, diagnosis, treatment. 28 H ACETTEPE T IP D ERG S

2 Pandemik H1N1 influenza: çocuklarda klinik bulgular, tan ve tedavi nsan, domuz ve kuş influenza A virüslerinin genlerini taşıyan 2009 pandemik influenza A (H1N1) virüsü [diğer adlarıyla 2009 H1N1 virüsü veya influenza A (H1N1) virüsü] ilk kez Nisan 2009 tarihinde Meksika da ortaya çıktıktan sonra hızla birçok ülkeye yayılmıştır [1-3]. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 11 Haziran 2009 tarihinde influenza pandemi alarm düzeyini 6 ya yükseltmiştir [1,4]. Salgının erken döneminde Amerika Birleşik Devletleri (ABD) ve diğer ülkelerde 2009 pandemik influenza A (H1N1) virüsü infeksiyonunun (pandemik H1N1 influenzanın) en sık 5-24 yaş grubundaki çocuk ve genç erişkinlerde görüldüğü bildirilmiştir [1-3,5]. Bu epidemiyolojik veriler çocukların ve genç erişkinlerin 2009 pandemik influenza A (H1N1) virüsü infeksiyonuna daha ileri yaşlardaki kişilere göre daha duyarlı olabileceğini göstermiş ve çocukların pandemiden önemli ölçüde etkilenebileceğini düşündürmüştür [1,3,6]. Mevsimsel influenza çocuklarda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir [7,8]. Pandemi ortaya çıktığında pandemik H1N1 influenzanın mevsimsel influenzaya benzer şekilde özellikle beş yaşından küçük çocuklarda, bazı kronik hastalıkları veya kronik tıbbi sorunları veya immünsüpresif durumları olan çocuklarda ciddi hastalık ve komplikasyonlara neden olabileceği öngörülmüştür [2,9]. Bu derleme makalede pandemik H1N1 influenzanın çocuklardaki klinik özellikleri, tanı yöntemleri, tedavi ve profilaksisi ele alınmıştır. KL N K BULGULAR İnfluenzanın klinik tablosu hafif bir üst solunum yolu infeksiyonundan yaşamı tehdit eden ağır bir hastalığa kadar değişebilir [8,10]. Hafif ve komplikasyonsuz mevsimsel influenza ateş, öksürük, boğaz ağrısı, rinore (burun akıntısı), baş ağrısı, miyalji, halsizlik ve titreme ile karakterizedir; konjunktival hiperemi, karın ağrısı, bulantı, kusma ve ishal nadiren görülebilir [1,4,8,10]. Hastalığı geçiren çocukların büyük kısmı semptom ve bulguların başlamasından üçyedi gün sonra tamamen düzelir [8]. Hafif ve komplikasyonsuz influenzada nefes darlığı veya solunum güçlüğü görülmez, dehidratasyon bulguları da yoktur [4,10]. Hastanın kronik bir hastalığı varsa bu hastalıkta alevlenme veya kötüleşme olmaz [10]. Pandemik H1N1 influenzanın semptom ve bulgularının mevsimsel influenzanın semptom ve bulgularına benzer olduğu görülmüştür [1-4]. Genellikle bir üst solunum yolu hastalığı şeklinde görülür [3]. Hafif ve komplikasyonsuz pandemik H1N1 influenzanın başlıca semptom ve bulguları; ateş (her olguda yoktur), öksürük, boğaz ağrısı, rinore, baş ağrısı, miyalji, artralji, titreme ve halsizliktir [1,4,10]. Mevsimsel influenzada sık görülmediği halde pandemik H1N1 influenzada özellikle çocuklarda ishal ve kusma görülür [1,3,4]. Hafif ve komplikasyonsuz pandemik influenzada da nefes darlığı veya dehidratasyon görülmez, hastanın kronik bir hastalığı varsa bu hastalıkta alevlenme veya kötüleşme olmaz [4,10]. New York taki bir lisenin pandemik influenza tanısı kanıtlanmış (doğrulanmış) öğrencilerinde; öksürük %98, ateş %96, baş ağrısı %82, boğaz ağrısı %82, rinore %82, titreme %80, kas ağrısı %80, bulantı %55, ishal %48, dispne %48, eklem ağrısı %46 ve karın ağrısı %36 oranlarında rapor edilmiştir [11]. İnfluenza A (H1N1) virüsü infeksiyonu geçiren kişilerin çoğu kendiliğinden, komplikasyonsuz olarak iyileşir [1,3,10]. Asemptomatik 2009 H1N1 virüsü infeksiyonu %3 oranında bildirilmiştir [5]. Ağır veya komplikasyonlu influenzada alt solunum yolu hastalığının örneğin; pnömoninin klinik bulguları (nefes darlığı, dispne, takipne, hipoksi) ve/veya radyolojik bulguları (alt solunum yolu hastalığının yol açtığı hipoksi oksijen tedavisi veya mekanik ventilasyon gerektirebilir), santral sinir sistemi (SSS) bulguları (örn. ensefalopati, ensefalit), ağır dehidratasyon, böbrek yetmezliği, multiorgan yetmezliği, miyokardit, rabdomiyolizis, invaziv sekonder bakteriyel infeksiyon veya septik şok görülür [1,2,4,10]. Ağır hastalık altta yatan bir kronik hastalığın alevlenmesini [örn. astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kronik hepatit, kronik böbrek yetmezliği, diyabet veya kardiyovasküler hastalığın alevlenmesini] ve hastaneye yatış gerektiren diğer herhangi bir hastalığı (durumu) da içerir [1,4]. Hastalığın ilerlediğini (progresyonunu) gösteren bulgulardan herhangi birinin varlığı da hastalığın ağır veya komplikasyonlu influenza olarak kabul edilmesini gerektirir [4,10]. Başlangıçta komplikasyonsuz influenza hastalığı olan hastalarda progresif hastalık gelişebilir [4]. Hastalığın ilerlemekte olduğunu gösteren semptom ve bulgulardan bazıları; oksijenasyonun bozulduğunu veya kardiyopulmoner yetmezlik varlığını gösteren semptom ve bulgular (nefes darlığı, kanlı veya koyu balgam, göğüs ağrısı, kan basıncı düşüklüğü, çocuklarda takipne veya solunum güçlüğü, puls oksimetri ile gösterilen hipoksi), SSS komplikasyonlarını gösteren bulgular (uykuya meyilden komaya kadar değişebilen bilinç düzeyinde değişiklik, tekrarlayan veya persistan konvülziyonlar, güçsüzlük veya paralizi), invaziv sekonder bakteriyel infeksiyon bulguları veya ağır dehidratasyon bulgularıdır [4,10]. Cilt 41 Say

3 Cengiz Hastaneye yatırılan çocukların özellikleri ve komplikasyonlar Pandemik H1N1 influenzanın özellikle hastaneye yatırılan çocuklarda geniş bir prezentasyon spektrumu vardır [12,13]. Hastalığın görülme sıklığında, hastaneye yatış ve ölüm oranlarında cinsiyet farkı yoktur [6,9,13-15]. Hastaneye yatırılmış ve pandemik H1N1 influenza tanısı almış çocuklarda da en sık görülen yakınmalar ateş ve öksürüktür [12-16]. Rinore, baş ağrısı, boğaz ağrısı, miyalji, titreme, ishal, kusma, letarji, konfüzyon, febril ve nonfebril konvülziyonlar, fotofobi, kulak ağrısı (otitis media), göğüs ağrısı, krup, bronşiyolit, hışıltı (wheezing), apne, solunum sıkıntısı, astımda alevlenme, preseptal selülit, bakteriyel pnömoni, ampiyem, pnömotoraks, spontan pnömomediastinum, karın ağrısı, akut karın [apandisit ve intususepsiyon (invajinasyon)], dehidratasyon, epistaksis, hematemez, hematokezya, diyabetik ketoasidoz ve benign çocukluk çağı miyozidi hastanede yatan çocuklarda belirlenmiş olan diğer semptom, bulgu veya durumlardır [1,12-15,17-20]. Hastaneye yatırılmış olan çocuklarda ateş (muayene veya öyküde vücut sıcaklığının en az 37.8 C olması) %81-97, öksürük %70-93, rinore %32-62, ishal %7, kusma %8-49, ishal ve kusma %36-42, ensefalopati %7, hışıltı %16, solunum sıkıntısı %37 ve hipoksemi %82 oranlarında bildirilmiştir [12-16]. Ateş süresi median 3 gün (sınır 1-21 gün), öksürük süresi median 5 gün (sınır 1-30 gün), rinore süresi median 5 gün (sınır 1-30 gün), ishal süresi median 2 gün (sınır 1-9 gün), kusma süresi median 2 gün (sınır 1-9 gün) dür [14]. Çocuklarda pandemik H1N1 influenzanın en sık görülen komplikasyonu başta viral pnömoni olmak üzere respiratuar komplikasyonlardır [1,3,12,14]. Sekonder bakteriyel pnömoni, ampiyem gibi bakteriyel hastalıklar hastaneye yatırılan çocukların %10 veya daha azında görülmüştür [12,14]. Çocuklarda bakteriyel pnömoni etkeni olarak en sıklıkla Streptococcus pneumoniae ve Staphylococcus aureus izole edilmiştir [14,21]. Bakteriyel pnömoni veya mekanik ventilasyona sekonder pnömotoraks ve spontan pnömomediastinum bildirilmiştir [14,17]. Hastaneye yatırılan çocuklarla ilgili bir çalışmada hipoksemi saptanan ve oksijen verilen olgular %82 oranında olup, oksijen verilme süresi median 6 gün (sınır 1-60 gün) dür [14]. Hastaneye yatırılan çocuklarda pnömoni dışında komplikasyonlara yol açabilen bakteriyel koinfeksiyonlar da bildirilmiştir [9,14,15]. Buenos Aires te hastanede yatırılan çocukların %4 ünün kan kültüründe bir patojen izole edilmiştir [14]. En sık izole edilen patojen koagülaz-negatif stafilokok olup, bunu S. pneumoniae izlemiştir [14]. Birmingham da pandemik influenza nedeniyle hastaneye yatırılan çocukların %16 sında olası bakteriyel infeksiyon saptandığı bildirilmiştir [15]. ABD de pandemik H1N1 influenza nedeniyle ölen kan, beyin omurilik sıvısı, endotrakeal aspirasyon örneği veya postmortem akciğer nekropsi kültür sonuçları rapor edilen çocuklardan %43 ünün kanıtlanmış invaziv bakteriyel (S. aureus, S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes ve Streptococcus constellatus) infeksiyonu olduğu bildirilmiştir [9]. Bakteriyel koinfeksiyonu olan bu çocukların %60 ı beş yaş ve üzerindedir ve bilinen yüksek risk oluşturan bir tıbbi problemleri yoktur [9]. Bir çalışmada hastaneye yatırılmış olan 2009 H1N1 influenza infeksiyonlu çocuklardan %19 unda bir viral koinfeksiyonun da (respiratuar sinsityal virüs, parainfluenza veya adenovirüs) mevcut olduğu bildirilmiştir [14]. Çocuklarda rapor edilen nörolojik komplikasyonlar arasında konvülziyon, ensefalopati ve akut nekrotizan ensefalopati de bulunmaktadır [18,19]. R SK FAKTÖRLER Bazı hastalarda influenza A (H1N1)v infeksiyonunun komplikasyonları daha fazla görülmektedir. DSÖ ve Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention; CDC) nin yayınlarında da belirtilmiş olan komplikasyonlar ve mortalite açısından artmış risk taşıyan hastalar: 1. İki yaşından küçük çocuklar (iki yaşından küçük çocuklarda influenza ile ilişkili komplikasyonlar ve hastaneye yatırılma oranları büyük çocuklar ile karşılaştırıldığında daha yüksektir) [10], 2. Altmış beş yaş ve üzerindekiler, 3. Gebe kadınlar ve doğum sonrası ilk iki hafta içinde bulunan lohusalar, 4. Bazı kronik hastalıkları olanlar [1,4,10]. Bu hastalıklar; Astım, Nörolojik ve nöromusküler hastalıklar (beyin, medulla spinalis, periferik sinir ve kas hastalıkları özellikle solunum fonksiyonlarını bozan, respiratuar sekresyonların atılmasını zorlaştıran veya aspirasyon riskini artıranlar, örn. serebral palsi, epilepsi, inme, mental retardasyon, orta-ağır gelişme geriliği, musküler distrofi, medulla spinalis hasarı), Kronik akciğer hastalığı (örn. KOAH ve kistik fibrozis), Kalp hastalığı (örn. konjenital kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı, kardiyomiyopati), 30 H ACETTEPE T IP D ERG S

4 Pandemik H1N1 influenza: çocuklarda klinik bulgular, tan ve tedavi Kan hastalıkları (örn. orak hücreli anemi gibi hemoglobinopatiler), Karaciğer hastalıkları (örn. siroz), Böbrek hastalıkları, Endokrinolojik hastalıklar (örn. diabetes mellitus), Metabolik hastalıklar (örn. kalıtsal metabolik hastalıklar ve mitokondriyal hastalıklar), Bağışıklığın baskılandığı hastalık ve durumlar [örn. primer immünyetmezlik hastalıkları, insan immünyetmezlik virüsü (HIV) infeksiyonu/aids, kanser, kronik steroid tedavisi], Reye sendromu riskini artırdığı için 19 yaşından küçük çocuklarda uzun süreli aspirin tedavisini gerektiren bazı hastalıklardır [1,4,10,22]. CDC pandemik H1N1 influenza nedeniyle hastaneye yatırılan kişilerin yaklaşık %70 inin yukarıda belirtilen dört risk grubundan en az birine dahil olduğunu bildirmiştir [10]. Obez hastalarda da komplikasyon riskinin artmış olabileceği bildirilmiştir [1,2,16]. Sağlık Bakanlığının en son 25 Kasım 2009 tarihinde yayınladığı pandemik influenza klinik vaka yönetimi metni ve algoritmasında DSÖ ve CDC tarafından kabul edilen ağır hastalık riski yüksek olan hasta gruplarına ülkemizde aktif akciğer tüberkülozlu hastaların ve morbid obezlerin (beden kitle indeksi 40 ın üzerinde olanlar) de dahil edildiği görülmektedir [22]. Çeşitli ülkelerin verileri incelendiğinde 2009 H1N1 virüsü infeksiyonundan her yaştaki çocukların etkilenerek hastaneye yatırıldığı ve bu çocukların önemli bir kısmının (%34-79 unun) pandemik H1N1 influenza komplikasyonlarının riskini artıran bir veya daha fazla kronik hastalığının veya tıbbi probleminin olduğu görülmektedir [12-16]. ABD de 2009 yılı nisan ayından haziran ayının ortasına kadar pandemik H1N1 influenza nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların %45 i 18 yaşın altındaki çocuklardır [16]. Hastaneye yatırılan tüm olgular içerisinde çocukların yaş gruplarına göre oranları 0-23 ay %8, 2-4 yaş %7, 5-9 yaş %11, yaş %18 dir [16]. Yatırılan çocukların %60 ının altta yatan bir hastalığı vardır. Bunlar arasında astım %29 luk oranla ilk sırada yer almaktadır, gelişme gerilikleri ve konvülsif hastaları da içeren nörolojik veya nöromusküler hastalıklar %20 oranında mevcuttur [16]. Arjantin de Buenos Aires te 2009 yılı Mayıs-Temmuz aylarında hastaneye yatırılan çocukların %60 ı bir yaşından, %75 i iki yaşından küçüktür [14]. Çocukların %34 ünde bir veya daha fazla altta yatan bir hastalık (astım, immünsüpresyon, kronik akciğer hastalığı, nörolojik hastalık, kalp hastalığı, metabolik hastalık ve böbrek hastalığı gibi) mevcuttur ve hastaneye yatışların en önemli nedeni ağır hipoksemidir [14]. Olguların %78 inde pnömoninin radyolojik bulguları mevcuttur [14]. Pandemik H1N1 influenza tanısıyla 2009 yılı Mayıs- Ağustos döneminde Avustralya Queensland da bir hastaneye yatırılan çocukların yaşı median 6 yıl olup, olguların %9.3 ü 1 yaşından küçük, %32.6 sı 1-5 yaş, %30.2 si 6-12 yaş ve %27.9 u yaş grubundadır [12]. Bu çocukların %42 sinin önceden tıbbi bir sorunu olduğu ve %46 sının akciğer grafisinde konsolidasyon saptandığı bildirilmiştir [12]. İngiltere de Birmingham da 2009 yılı Haziran-Temmuz döneminde hastaneye 2009 H1N1 virüsü infeksiyonu nedeniyle yatırılan çocuklarda yapılan çalışmada, hastalığın şiddetinin sıklıkla altta yatan hastalıkla ilişkili olduğu gösterilmiştir [15]. Hastaneye kabul sırasında ortalama yaş 5.7 yıldır [15]. Bu çocukların %40 ının önceden astım, kronik akciğer hastalığı, gelişme geriliği, nöromusküler hastalık, immünyetmezlik, prematürite, tekrarlayan akciğer infeksiyonları, metabolik ve endokrinolojik hastalık gibi önemli bir hastalığı olduğu belirlenmiştir [15]. Kanada da 2009 yılı Mayıs-Haziran döneminde Toronto daki bir hastaneye yatırılan pandemik H1N1 influenzalı 58 çocuktaki risk faktörleri son (önceki) beş yıl içinde mevsimsel influenza A nedeniyle hastaneye yatırılan 200 çocuktaki risk faktörleriyle karşılaştırılmıştır [13]. Pandemik H1N1 influenzalı çocukların yaşı mevsimsel influenzalı çocukların yaşından büyüktür (median yaşlar sırasıyla; 6.4 yıl ve 3.3 yıldır) [13]. Mevsimsel influenzalı çocuklarda ağır influenza için risk oluşturan tıbbi sorunlar %73 oranında görülmüştür. Pandemik H1N1 influenzalı çocukların %79 unda ağır influenza için risk oluşturan altta yatan tıbbi sorunlar mevcuttur, yalnızca %21 i önceden sağlıklıdır [13]. Önceden sağlıklı çocukların da %42 si iki yaşından küçüktür. Pandemik influenzalı çocukların %29 unda radyolojik olarak pnömoni saptanmıştır [13]. Astım (astımın şiddetine bağlı olmaksızın) pandemik influenzada ağır hastalık açısından önemli bir risk faktörü olarak belirlenmiştir [13]. PROGNOZ ve MORTAL TE ABD, Arjantin ve Kanada dan yapılan yayınlarda pandemik H1N1 influenza nedeniyle hastaneye yatırılan çocukların %19-21 inin yoğun bakım gereksinimi gösterdiği, %10-17 sinin ise mekanik ventilasyon gerektirdiği rapor edilmiştir [13,14,16]. Birmingham da yoğun bakım ihtiyacı gösteren çocukların hepsinin altta yatan hastalığının olduğu bildirilmiştir [15]. İngilte- Cilt 41 Say

5 Cengiz re de yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ne yatırılan çocukların çoğunun kronik akciğer hastalıklarının veya immünyetmezliklerinin olduğu ve YBÜ ye yatırılan çocukların %38 inin kaybedildiği bildirilmiştir [6]. Pandemik H1N1 influenzanın toplumdaki mortalitesi % olarak hesaplanmaktadır [23]. CDC ABD de influenza A (H1N1) virüsü infeksiyonunun neden olduğu ölümlerin %7.5 inin 18 yaşından küçüklerde görüldüğünü bildirmiştir [9]. Hastaneye yatırılan çocuklarda mortalite oranları %5 olarak belirtilmektedir [12-14]. Arjantin de hastanede yatan çocuklar arasında en yüksek ölüm oranının bir yaşından küçük bebeklerde görüldüğü bildirilmiştir [14]. Olguların çoğu (%62) refrakter hipoksemi nedeniyle ölmüştür [14]. Yaşayan ve ölen hastaların doktora başvuru sürelerinin farklılık göstermediği, ölen hastaların %69 unun daha önceden bir kronik hastalığının (astım veya başka bir kronik akciğer hastalığı veya nörolojik hastalığının) bulunduğu, özellikle önceden mevcut nörolojik hastalıkların veya kronik akciğer hastalıklarının ölüm olasılığını artırdığı, ölenlerin %85 inin dört yaşından, %46 sının bir yaşından küçük olduğu bildirilmiştir [14]. Bazı çalışmalar ölen hastalardan hiçbirine erken dönemde veya semptomları ortaya çıktıktan sonraki 48 saat içinde antiviral tedavi (oseltamivir) başlanmadığını göstermektedir [14,16]. ABD de influenza A (H1N1) virüsü nedeniyle ölen çocukların yaşı median 9 yıldır, ölenlerin %14 ü iki yaşından, %19 u beş yaşından küçüktür [9]. Ölen çocukların %67 sinin influenza komplikasyonları açısından yüksek risk oluşturan bir veya birden fazla kronik hastalığının olduğu bildirilmiştir [9]. Yüksek risk oluşturan hastalığı olup kaybedilen çocukların %92 sinin nörolojik hastalığı (örn. gelişme geriliği veya serebral palsisi) vardır. Nörolojik problemi olan bu çocukların da %59 unda nörolojik problem oluşturan birden fazla tanısı konmuş hastalık ve %41 inde nörolojik bozukluk (veya hastalık) ve kronik akciğer hastalığı birlikteliği mevcuttur [9]. Pandemik H1N1 influenza nedeniyle ölen çocukların %78 i mevsimsel influenza komplikasyonlarını artıran iki durumdan (beş yaşından küçük olmak ve yüksek riskli kronik hastalığı bulunmak) en az birine sahiptir [9]. Bu bulgular pandemik H1N1 influenzanın yol açtığı ölümlerin primer olarak sağlıklı kişilerde daha az olduğunu, virülansının mevsimsel influenza virüslerinin virülansına benzer olduğunu, pandemik H1N1 influenzanın mevsimsel influenzadan daha fazla ağır hastalığa veya ölüme neden olmadığını göstermektedir [2,9,13]. TANI CDC nin tanımına göre influenza benzeri hastalık, başka bir bilinen neden olmadığında ateş ( 37.8 C), öksürük veya boğaz ağrısı olmasıdır [2]. Kanıtlanmış 2009 H1N1 virüsü infeksiyonu influenza benzeri hastalığı olan bir kişide real-time revers transkriptaz-polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) veya virüs kültürü ile 2009 H1N1 virüsünün saptanması olarak tanımlanır [1,2,10]. Hastalığın kanıtlanması için RT-PCR testi önerilmektedir [2]. Tercih edilen örnekler nazofarenks veya orofarenks sürüntüsü, nazal aspirat veya hem nazofarenks hem de orofarenks sürüntüsüdür [1,2]. Entübe hastalardan endotrakeal aspirasyon veya bronkoalveoler lavaj ile elde edilecek örneklerin RT-PCR yöntemi ile test edilmesi önerilmektedir [2]. Pandemik H1N1 influenza düşünülen (olası olgu) veya hastalığı kanıtlanmış olanlar (kesin olgu) arasında hastaneye yatış gerektirenlerin testlerinin yapılmasına öncelik verilmelidir [2]. Bebeklerde, yaşlılarda ve immünyetmezlikli kişilerde atipik prezentasyonlar olabileceği unutulmamalıdır [2]. Günümüzde ticari preparatları mevcut olan bazı hızlı influenza tanı testleri influenza A ve B virüslerini ayırt edebilmekteyse de influenza A virüsü alt tiplerini (H1, H2 ve H3) ayırt edebilen Food and Drug Administration (FDA) onaylı hiçbir hızlı influenza tanı testi yoktur [1,2]. İnfluenza tip A için hızlı influenza tanı testi pozitifliği influenza A virüsü varlığını gösterir, ancak 2009 H1N1 virüsünü, mevsimsel influenza A ve hayvan kaynaklı influenza A virüslerini ayırt edemez [1,2]. Bazı hızlı influenza tanı testlerinin 2009 H1N1 virüsünü belirleme açısından duyarlılıklarının %10-70 olduğu bildirilmiştir ve bu testlerin sonuçlarının negatif bulunması pandemik H1N1 influenzayı ekarte ettirmemektedir [1,2,10]. Benzer şekilde direkt ve indirekt immünfloresan yöntemleri de influenza A ve B virüslerini ayırt edebilir ancak influenza A (H1N1) virüsü infeksiyonunun tanısı için kullanılmaları önerilmemektedir [1]. Sonuç olarak, 2009 H1N1 virüsü infeksiyonunun kesin tanısı yalnızca RT-PCR testi veya virüs kültürü ile konulabilmektedir [2,10]. Pandemik H1N1 influenzalı çocukların tam kan sayımında lökosit ve trombosit sayılarının genellikle normal sınırlar içinde bulunduğu bildirilmiştir [14]. Pandemik H1N1 influenzası ağır seyreden erişkin hastaların akciğer grafilerinde bilateral konsolidasyon alanları ve buzlu cam opasitelerinin varlığı bildirilmiştir [24]. Hafif ve kendiliğinden düzelen 2009 H1N1 influenzalı çocukların ilk akciğer grafilerinin sıklıkla normal olduğu, hastalığı hafif olanların küçük bir bölümünde anormal radyolojik bulguların saptandığı ve bunlar arasında en 32 H ACETTEPE T IP D ERG S

6 Pandemik H1N1 influenza: çocuklarda klinik bulgular, tan ve tedavi sık görülenlerin belirgin peribronşiyal kalınlaşmalar ile birlikte akciğerlerde havalanma fazlalığı olduğu rapor edilmiştir [24]. Daha ağır klinik seyir gösteren ve hastaneye yatırılan çocuklarda ise en sık saptanan bulguların bilateral, simetrik ve multifokal konsolidasyon sahaları ve bunlara sıklıkla eşlik eden buzlu cam opasiteleri olduğu, nodüler opasiteler, retiküler opasiteler, plevral efüzyon veya lenfadenopatinin hiçbir hastada görülmediği bildirilmiştir [24]. Başka bir çalışmada hastaneye yatırılan pandemik H1N1 influenzalı çocuklarda pnömoninin olguların %71 inde tek akciğerde görüldüğü, olguların %33 ünde fokal ve %45 inde multifokal olduğu bildirilmiştir [14]. TEDAV Pandemik H1N1 influenza geçiren kişilerin çoğu kendiliğinden, komplikasyonsuz olarak iyileşir [1,10]. Bu nedenle hafif-orta şiddette ve komplikasyonsuz pandemik H1N1 influenzalı (kanıtlanmış veya olası), komplikasyon ve mortalite riski yüksek olmayan önceden sağlıklı çocuk ve erişkinlere antiviral tedavi verilmesi önerilmez [4,10]. Hastalığı hafif ve komplikasyonsuz olan çocukların hastaneye yatırılması da gerekli değildir [1,10]. Hastanın yeterli sıvı alması sağlanmalıdır [1]. Çocuklarda semptomatik (antipiretik ve analjezik amaçlı) tedavi için asetaminofen tercih edilir, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar da kullanılabilir [1,10]. Reye sendromu riski nedeniyle 19 yaşından küçüklerin salisilat içeren ilaçları kullanmaması gerekir [1,10]. Olası veya kanıtlanmış influenza A (H1N1) virüsü infeksiyonu olan kişilerden yalnızca hastalığın komplikasyon ve mortalite riski yüksek olanlara antiviral tedavi önerilmektedir [1,2,4,10]. Antiviral tedavi endikasyonları İnfluenza A (H1N1) virüsü ile geliştiğinden şüphelenilen (olası) veya influenza A (H1N1) virüsü ile geliştiği kanıtlanmış hastalığı olan kişilerden; 1. Önceden sağlıklı veya altta yatan kronik hastalığı olmasına bakılmaksızın ağır veya komplikasyonlu veya progresif hastalığı olanların, 2. Hastalığı hastaneye yatış gerektirenlerin ve/veya, 3. Ağır hastalık açısından yüksek risk taşıyan gruplardaki hastaların derhal ampirik olarak bir antiviral ajanla tedavi edilmesi önerilmektedir [1,2,4,10,22]. Ülkemizde Sağlık Bakanlığının çocuk hastalardaki antiviral tedavi endikasyonları da aynıdır ve pandemik H1N1 influenza bulguları ciddi olan çocukların hastaneye yatırılarak tedavi edilmesi önerilmektedir [22]. Antiviral tedavi endikasyonu olduğunda tedaviye influenza semptomları başladıktan sonra mümkün olan en kısa sürede başlanmalı, tedaviye başlamak için tanı koydurucu testlerin sonuçları beklenilmemelidir [4,10]. Antiviral tedaviye hastalığın ilk 48 saati içinde başlanırsa tedavinin sağlayacağı yarar en fazladır [2,10]. Ancak antiviral tedaviye 48. saatten sonra başlanıldığında da tedavinin mortalite ve hastanede yatış süresini azalttığını bildiren bazı yayınlar mevcuttur [2,10]. Bu nedenle ilk 48 saatten sonra da tedaviye başlanabilir [22]. İnfluenza A (H1N1) virüsü ile geliştiği düşünülen veya influenza A (H1N1) virüsü ile geliştiği kanıtlanmış ağır, komplikasyonlu veya progresif hastalığı olanlar grubunda alt solunum yolu hastalığının örneğin; pnömoninin klinik bulguları [nefes darlığı, dispne, takipne, hipoksi (puls oksimetri ile oksijen satürasyonunun %92 nin altında olması), oksijen tedavisi ve mekanik ventilasyon gereksinimi] ve/veya radyolojik bulguları olan, SSS bulguları (örn. bilinç değişikliği, ensefalopati, ensefalit), ağır dehidratasyon, böbrek yetmezliği, multiorgan yetmezliği, rabdomiyolizis, miyokardit, invaziv sekonder bakteriyel infeksiyonu olan veya septik şoktaki çocuklar, kronik bir hastalığı (örn. astım, KOAH, kronik hepatit veya böbrek yetmezliği, diabetes mellitus veya kardiyovasküler hastalığı) alevlenen ve bu nedenle hastaneye yatırılması gereken çocuklar ve bunların dışında hastaneye yatış gerektiren diğer bir hastalığı (veya tıbbi sorunu) olan çocuklar, hastalığın ilerlediğini gösteren (klinik bulgular bölümünde belirtilmiş olan) semptom ve bulgulardan herhangi birinin saptandığı çocuklar bulunur [1,2,4,10,21,22]. Ayrıca, influenza A (H1N1) virüsü ile geliştiğinden şüphelenilen veya influenza A (H1N1) virüsü ile geliştiği kanıtlanmış hastalığı olan ve influenza komplikasyonları açısından yüksek riskli çocuklara, influenzanın klinik bulguları hafif-orta şiddette ve hastalık seyri komplikasyonsuz olsa bile antiviral tedavi uygulanması önerilmektedir [1,4,10,22]. Sağlık Bakanlığı bu gruptaki hastalara ayaktan antiviral tedavi başlanılmasını önermektedir [22]. Bu grupta iki yaşından küçük çocuklar, astımlı çocuklar, beyin, medulla spinalis, periferik sinir veya kaslar ile ilgili nörolojik veya nöromusküler bir hastalığı (örn. serebral palsi, epilepsi, mental retardasyon, orta-ağır gelişme geriliği, musküler distrofi, medulla spinalis hasarı) olan çocuklar, kronik akciğer hastalığı (örn. KOAH, kistik fibrozis), kalp hastalığı (örn. konjenital kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği), kan hastalığı (örn. orak hücreli anemi gibi hemoglobinopatiler), siroz dahil kronik karaciğer veya kronik böbrek hastalığı, endokrinolojik hastalığı (örn. diabetes mellitus), metabolik hastalığı (örn. kalıtsal metabolik hastalıklar ve mitokondriyal hastalıklar), immün sistemi baskılayan bir hastalığı veya durumu Cilt 41 Say

7 Cengiz (örn. primer immünyetmezlik hastalıkları, HIV infeksiyonu/aids, kanser, kronik steroid tedavisi) olan çocuklar, uzun süreli aspirin tedavisi uygulanan 19 yaşından küçükler ve morbid obezitesi olan çocuklar bulunur [1,4,10,22]. Tedavide kullanılan antiviral ajanlar İnfluenza tedavisinde kullanılan iki ilaç grubu mevcuttur: M2 inhibitörleri (amantadin ve rimantadin) ve nöraminidaz inhibitörleri [oseltamivir (Tamiflu ) ve zanamivir (Relenza )] [1,4,21,25]. Dünya genelinde influenza A (H1N1) virüsü izolatları M2 inhibitörlerine dirençli ve nöraminidaz inhibitörlerine duyarlıdır [1,2,4,10,21,26]. Pandemik H1N1 influenza tedavisinde M2 inhibitörleri kullanılmamaktadır. Aralarında DSÖ ve CDC nin de bulunduğu otoriteler, erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da pandemik H1N1 influenza tedavisinde nöraminidaz inhibitörlerinin (oseltamivir veya zanamivir) kullanılmasını önermektedir [1,2,4,10,21,26]. Günümüze kadar izole edilen 10,000 den fazla 2009 H1N1 virüsünden yalnızca 162 sinin oseltamivire dirençli olduğu ancak hiçbirinin zanamivire dirençli olmadığı bildirilmiştir [27]. DSÖ ağır, komplikasyonlu veya progresif kanıtlanmış veya olası pandemik H1N1 influenzalı hastaların tedavisinde (yenidoğanlar da dahil olmak üzere) kullanımının kolay ve etkisinin sistemik olması nedeniyle oseltamivir kullanılmasını önermektedir [1,4,21]. Zanamivir inhalasyon ile uygulandığından ağır hastalarda kullanılması zordur [22]. Zanamivirin sistemik dağılımı da yeterli değildir [22]. DSÖ ağır veya komplikasyonlu hastalarda zanamivir ile tedaviyi yalnızca oseltamivir bulunamadığında veya virüs oseltamivire dirençli olduğunda (oseltamivir direnci kanıtlandığında veya oseltamivir direncinden şüphelenildiğinde) önermektedir [1,4,21]. Hafif-orta şiddette ve komplikasyonsuz olası veya kanıtlanmış pandemik H1N1 influenzalı ve influenza komplikasyonları açısından yüksek riskli çocukların oseltamivir veya zanamivir ile tedavi edilmesi önerilmektedir [1,4,10,22]. Antiviral tedavi başlanan özellikle ayaktan izlenen hastalar influenza ve komplikasyonları, antiviral tedaviden beklenen yararlar ve ilaç yan etkileri konularında bilgilendirilmelidir [10]. Tedavi verilen kişinin antiviral tedaviye başlandıktan sonra dört güne kadar veya daha uzun süre virüsü yaymaya devam edeceği anlatılmalı ve virüsü diğer kişilere bulaştırmasını önlemek veya azaltmak için uygulanması gereken infeksiyon kontrol önlemleri öğretilmelidir [10]. Nöraminidaz inhibitörlerinin özellikleri Nöraminidaz inhibitörleri 2009 pandemik influenza A (H1N1) virüsünün ve mevsimsel influenza A ve B virüslerinin zarfında bulunan nöraminidaz olarak adlandırılan bir enzimi selektif olarak inhibe eder [8,10,21,25]. Nöraminidaz enzimlerinin inhibisyonu infekte hücre yüzeyinden (membranlarından) yeni virion partiküllerinin salınımını durdurur ve virionların infekte olmamış hücrelere yayılmasını önler [21,25]. Önceden sağlıklı 1-12 yaş grubundaki çocuklarda beş günlük oseltamivir tedavisi influenza hastalık süresini median 36 saat (%26) kısaltmaktadır [21,25]. Oseltamivir tedavisi çocuklarda pnömoni riskini de %53 oranında azaltır [21]. Zanamivir tedavisinin de dört yaşından büyük çocuklarda hastalık süresini ortalama 30 saat kısalttığı bildirilmiştir [25]. Oseltamivir Oseltamivir oral olarak kullanılır, süspansiyon ve kapsül formülasyonları mevcuttur [10]. Oseltamivir pandemi ortaya çıkıncaya kadar bir yaş ve üzerindeki kişilerde influenza profilaksisi ve yalnızca komplikasyonsuz akut influenza hastalığı olan, iki günden uzun süredir semptomatik olmayan kişilerin tedavisi için FDA onayı olan bir ilaçtır [1,10,21]. FDA Nisan 2009 tarihinde pandemi nedeniyle ABD de bir yaşından küçük bebeklerde de oseltamivirin pandemik H1N1 influenza tedavisi ve profilaksisi için kullanımını onaylamıştır [10,28]. FDA yine pandemi nedeniyle ABD de iki günden uzun süredir semptomatik olan ve hastaneye yatış gerektirecek kadar ağır pandemik H1N1 influenzası olanlarda da oseltamivirin tedavi için kullanımına izin vermiştir [10,28]. Zanamivir Zanamivir oral inhalasyon (aerosol) formülasyonundadır, solunum yolları mukozasından minimal emilir ve pandemi ortaya çıkıncaya kadar FDA onayı yalnızca komplikasyonsuz akut influenza hastalığı olan, iki günden uzun süredir semptomatik olmayan yedi yaş ve üzerindekilerin tedavisi (günde iki kez 5 mg lık inhalasyon şeklinde) ve beş yaş ve üzerindekilerin profilaksisi için olan bir ilaçtır [1,10,21,25]. FDA pandemi nedeniyle zanamivirin iki günden uzun süredir semptomatik olan ve hastaneye yatış gerektirecek kadar ağır pandemik H1N1 influenzası olanlarda da tedavi için kullanımına izin vermiştir [10]. Zanamivir inhalasyonu bronkospazm riskini artırdığından astım veya KOAH gibi reaktif hava yolu hastalığı olanlarda ve ciddi kalp hastalığı olanlarda zanamivir kullanılmamalıdır [2,10,25]. 34 H ACETTEPE T IP D ERG S

8 Pandemik H1N1 influenza: çocuklarda klinik bulgular, tan ve tedavi Peramivir Peramivir intravenöz olarak kullanılan ve klinik çalışmaları devam etmekte olan bir nöraminidaz inhibitörüdür [10]. FDA peramivir tedavisini yalnızca kanıtlanmış veya olası pandemik H1N1 influenza hastalığı yaşamı tehdit eden ve hastanede yatan erişkin ve çocuk hastalar oral veya inhale antiviral tedaviye yanıt vermediğinde ve intravenöz yol dışında ilaç tedavisi mümkün veya güvenilir olmadığında onaylamıştır [2,10]. Nöraminidaz inhibitörlerinin yan etkileri Oseltamivirin başlıca yan etkileri bulantı ve kusmadır. Oseltamivir kullanan çocukların yaklaşık olarak %15 inde kusma görülür [10,21,25]. Bulantı ve kusma oseltamivirin yiyeceklerle birlikte alınmasıyla azaltılabilir [2]. Diğer yan etkileri karın ağrısı, epistaksis, kulak hastalıkları ve konjunktivittir. Ağır böbrek yetmezliği olan çocuklarda (kreatinin klerensi 10 ml/dakika) oseltamivir kullanılmamalıdır [21]. Kreatinin klerensi < 30 ml/dakika olan kişilerde oseltamivirin tedavi veya profilaksi dozu azaltılmalıdır [4,10,25]. Zanamivirin solunum sistemi ile ilgili rahatsızlıklara yol açabileceği bildirilmiştir [2]. Hem oseltamivir hem de zanamivirin allerjik reaksiyonlara (döküntü, yüz veya dilde şişme, anjiyoödem, anafilaksi) yol açabileceği bildirilmiştir [2,10]. Yine her iki ilacın kullanımında nadiren geçici nöropsikiyatrik yan etkiler, örneğin; kendine zarar verme veya delirium bildirilmiştir [2,10,25]. Ancak influenza da nörolojik ve psikiyatrik semptomlara yol açabildiğinden nöropsikiyatrik semptomların ilaca bağlı olduğu açıklığa kavuşmamıştır [10,21,25]. Tedavi süresi ve dozlar Oseltamivir ve zanamivirin bir yaşından büyükler için önerilen tedavi dozları ve tedavi süreleri Tablo 1 de gösterilmiştir [1,4,10,21]. Oseltamivir ve zanamivir ile önerilen tedavi süresi beş gündür [2,4,10,21] (Tablo 1). Ülkemizde Sağlık Bakanlığının çocuklar için önerdiği tedavi dozları ve süreleri de Tablo 1 de gösterilenin aynısıdır [27]. Günlük tedavi dozları iki eşit doz halinde günde iki kez verilir. Hastanede yatan ağır influenza hastalığı olan kişilerde daha uzun süreyle antiviral tedavi gerekebileceği bildirilmiştir [4,10]. Bazı otörler ağır, komplikasyonlu pandemik H1N1 influenzalı erişkinlerde oseltamivirin yüksek dozda (300 mg/gün) kullanımını önermektedir ancak normalde önerilenden daha yüksek dozların daha etkili olduğunu gösteren bir yayın yoktur [4,10]. Pandemi nedeniyle ABD ve diğer bazı ülkelerde bir yaşından küçük bebeklerde de tedavi ve profilaksi için kullanılmasına izin verilmiş olan oseltamivirin bir yaşından küçük bebekler için önerilen dozları, tedavi ve profilaksi süreleri Tablo 2 de belirtilmiştir [1,10,21,28]. Oseltamivir bir yaşından küçük bebeklerde tedavi veya profilaksi için kullanıldığında dozun vücut ağırlığına göre hesaplanması, yaşa göre tedavi ve profilaksi dozlarının bebeğin vücut ağırlığı bilinmediğinde uygulanması önerilmektedir [10,28] (Tablo 2). Vücut ağırlığına dayalı doz hesabına göre tedavi için günde iki kez üç mg/kg oseltamivir uygulanmalıdır [10,28]. Profilaksi için üç aylıktan büyük bebeklere günde bir kez 3 mg/kg oseltamivir verilmelidir (Tablo 2). Ancak halihazırdaki vücut ağırlığına göre doz hesaplamaları matür bebekler esas alınarak yapılmıştır [10]. Prematüre bebeklerde tedavide günde iki kez 1.7 mg/kg dozun uygulanabileceği belirtilmişse de prematüre bebekler için spesifik oseltamivir dozu önerilmesi için yeterli bilgi yoktur [10]. Tablo 1. Bir yaş ve üzerindeki kişilerde pandemik H1N1 influenza tedavi ve profilaksisi için önerilen antiviral ajanların dozları İlaç Grup Tedavi dozu (5 gün) Kemoprofilaksi dozu (10 gün) Oseltamivir Erişkinler 75 mg kapsül, günde 2 kez* 75 mg kapsül, günde 1 kez Oseltamivir Çocuklar ( 12 ay) (vücut ağırlığı, kg) 15 kg 2 x 30 mg/gün 30 mg/gün, tek doz kg 2 x 45 mg/gün 45 mg/gün, tek doz kg 2 x 60 mg/gün 60 mg/gün, tek doz > 40 kg 2 x 75 mg/gün 75 mg/gün, tek doz Zanamivir Erişkinler 2 x 5 mg inhalasyon/gün 10 mg inhalasyon/günde 1 kez Zanamivir Çocuklar 2 x 5 mg inhalasyon/gün 10 mg inhalasyon/günde 1 kez ( 7 yaş için tedavide, 5 yaş için profilakside) * Klinik yanıta göre günde 2 kez 150 mg doz ve 5 günden uzun süreli tedavi düşünülebilir [1,4]. Cilt 41 Say

9 Cengiz Tablo 2. Bir yaşından küçük bebeklerde tedavi için önerilen oseltamivir dozları Yaş (ay) Tedavi dozu (5 gün) Profilaksi dozu (10 gün) Vücut ağırlığı bilinmediğinde x 12 mg/gün Önerilmez* x 20 mg/gün 20 mg/gün, tek doz x 25 mg/gün 25 mg/gün, tek doz Vücut ağırlığı bilindiğinde x 3 mg/kg Önerilmez* x 3 mg/kg 3 mg/kg, tek doz * Yalnızca önemli temas varsa ve ağır hastalık için yüksek risk varsa düşünülmelidir [10,28]. Toplum kökenli pnömonisi olan olgularda veya influenza sırasında veya sonrasında bakteriyel infeksiyon geliştiği düşünülen olgularda tedavide oseltamivir ve antibakteriyel ilaçların birlikte kullanılması önerilmektedir [10]. Solunum sistemi ile ilgili komplikasyonu olan olgularda kortikosteroid kullanımının sağkalım açısından avantaj sağlamadığı bildirilmiştir [14]. Kemoprofilaksi İnfluenza A (H1N1) virüsünün inkübasyon dönemi bir-yedi gündür [1]. DSÖ ve CDC 2009 pandemik influenza A (H1N1) virüsü infeksiyonunda endikasyon dahilinde temas sonrası profilaksi için oseltamivir veya zanamivirin kullanılmasını önermektedir [4,10]. İnfluenza A (H1N1) virüsü ile geliştiği düşünülen veya influenza A (H1N1) virüsü ile geliştiği kanıtlanmış hastalığı olan kişiler ile bu kişilerin bulaştırıcılık döneminde yakın teması olan influenza komplikasyonları açısından yüksek risk taşıyan kişilere (çocuk ve erişkinlere) antiviral kemoprofilaksi önerilmektedir [10]. Oseltamivir üç aylıktan büyük bebeklerin, zanamivir ise beş yaş ve üzerindeki çocukların profilaksisinde kullanılmaktadır [10,25]. Oseltamivir veya zanamivir ile profilaksi süresinin infeksiyöz kişilerle en son temastan itibaren 10 gün olması önerilmektedir [2,10] (Tablo 1). Temas sonrası profilaksiye temastan sonra en kısa sürede olacak şekilde temastan sonraki 48 saat içinde başlanması önerilmektedir [2,4]. İnfluenza A nın bulaştırıcılık dönemi semptomların başlamasından bir gün önce başlar ve hastalığın başlangıcından sonraki yedinci güne kadar devam edebilir [1,3,10]. Damlacık yoluyla virüsün ortama yayılması küçük bebekler ve immünyetmezlikli çocuklar gibi bazı gruplarda daha uzun sürer ve hastalık başladıktan sonra 10 güne kadar uzayabilir [1,2,10]. Respiratuar sekresyonlar ile atılan virüs miktarı hastalığın ilk iki-üç gününde en fazladır ve ateş ile korelasyon gösterir (ateşin en yüksek olduğu dönemde en fazla miktarda virüs atılır) [10]. Bu nedenle 36 influenzanın bulaştırıcılık dönemi semptomların (ateşin) başlamasının bir gün öncesinden ateşin düşmesinden sonraki 24 saati içeren dönem olarak tanımlanır [10]. Temas sonrası profilakside infeksiyöz dönemin semptomların (ateşin) başlamasından bir gün önce başladığı ve ateşin düşmesinden 24 saat sonra bittiği göz önünde bulundurulmalıdır [1,2,10]. Kemoprofilaksi uygulanan kişiye profilaksiye rağmen influenza gelişebileceği anlatılmalı ve influenza benzeri semptomlar ortaya çıkarsa doktora başvurması önerilmelidir [2]. Pandemik H1N1 influenzanın çocuklarda yol açtığı klinik tablolar hakkındaki bilgilerimiz arttıkça veya virüsün nöraminidaz inhibitörlerine karşı önemli derecede direnç geliştirmesi durumunda bu makalede sunulmuş olan pandemik H1N1 influenzalı çocukların tedavisi ve profilaksisi ile ilgili şimdiki önerilerin değişebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Kaynaklar 1. Jain R, Goldman RD. Novel influenza A(H1N1). Clinical presentation, diagnosis, and management. Pediatr Emer Care 2009; 25: Sullivan SJ, Jacobson RM, Dowdle WR, Poland GA H1N1 influenza. Mayo Clin Proc 2010; 85: Dawood FS, Jain S, Finelli L, et al. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med 2009; 360: World Health Organization (WHO). WHO guidelines for pharmacological management of pandemic (H1N1) 2009 influenza and other influenza viruses. Geneva, Switz: World Health Organization; Accessed date: Available from: html 5. Novel influenza A(H1N1) investigation team. Description of the early stage of pandemic (H1N1) 2009 in Germany, 27 April-16 June Euro Surveill 2009; 14:pii= Lister P, Reynolds F, Parslow R, et al. Swine-origin influenza virus H1N1, seasonal influenza virus, and critical illness in children. Lancet 2009; 374: Iskander M, Booy R, Lambert S. The burden of influenza in children. Curr Opin Infect Dis 2007; 20: H ACETTEPE T IP D ERG S

10 Pandemik H1N1 influenza: çocuklarda klinik bulgular, tan ve tedavi 8. American Academy of Pediatrics. Influenza. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS (eds). Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28 th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2009: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Surveillance for pediatric deaths associated with 2009 pandemic influenza A(H1N1) virus infection-united States, April-August MMWR 2009; 58: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). H1N1 flu. Updated interim recommendations for the use of antiviral medications in the treatment and prevention of influenza for the season. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; Accessed date: Available from: recommendations.htm 11. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Swineorigin influenza A (H1N1) virus infections in a school-new York City, April MMWR 2009; 58: Larcombe PJ, Moloney SE, Schmidt PA. Pandemic (H1N1) 2009: A clinical spectrum in the general paediatric population. Arch Dis Child published online November 10, Accessed date: doi: /adc O Riordan S, Barton M, Yau Y, Read SE, Allen U, Tran D. Risk factors and outcomes among children admitted to hospital with pandemic H1N1 influenza. CMAJ 2010; 182: Libster R, Bugna J, Coviello S, et al. Pediatric hospitalizations associated with 2009 pandemic influenza A (H1N1) in Argentina. N Engl J Med 2010; 362: Hackett S, Hill L, Patel J, et al. Clinical characteristics of paediatric H1N1 admissions in Birmingham, UK. Lancet 2009; 374: Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, et al. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April- June N Engl J Med 2009; 361: Hasegawa M, Hashimoto K, Morozumi M, Ubukata K, Takahashi T, Inamo Y. Spontaneous pneumomediastinum complicating pneumonia in children infected with the 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus. Clin Microbiol Infect 2010; 16: Evans AS, Agadi S, Siegal JD, et al. Neurologic complications associated with novel influenza A (H1N1) virus infection in children-dallas, Texas, May MMWR 2009;58: Lyon JB, Remigio C, Milligan T, Deline C. Acute necrotizing encephalopathy in a child with H1N1 influenza infection. Pediatr Radiol 2010; 40: Koliou M, Hadjiloizou S, Ourani S, Demosthenous A, Hadjidemetriou A. A case of benign acute childhood myositis associated with influenza A (H1N1) virus infection. Clin Microbiol Infect 2010; 16: Jamieson B, Jain R, Carleton B, Goldman RD. Use of oseltamivir in children. Can Fam Physician 2009; 55: T.C. Sağlık Bakanlığı. Pandemik (H1N1) 2009 Gribi Klinik Vaka Yönetimi (25 Kasım 2009). Erişim tarihi: 18 Ocak Erişim adresi: Wilson N, Baker MG. The emerging influenza pandemic: estimating the case fatality ratio. Euro Surveill 2009; 14:pii= Lee EY, McAdam AJ, Chaudry G, Fishman MP, Zurakowski D, Boielle PM. Swine-origin influenza A (H1N1) viral infection in children: initial chest radiographic findings. Accessed date: doi: /radiol American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Antiviral therapy and prophylaxis for influenza in children. Pediatrics 2007; 119: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: drug susceptibility of swine-origin influenza A (H1N1) viruses, April MMWR 2009; 58: Pandemic (H1N1) 2009-update 81, weekly virological surveillance update. Accessed date: Available from: 12_2009/en/index.html 28. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Emergency Use Authorization (EUA) review: oseltamivir phosphate for swine influenza A. Accessed date: Available from: Drug- Safety/InformationbyDrugClass/UCM pdf Cilt 41 Say