PD AVANTAJ MI? DEZAVANTAJ MI?

Transkript

1 AVANTAJ MI? DEZAVANTAJ MI? Serap Karaağaç Ankara Numune Eğt.Ve.Araş.Hast. Periton Diyalizi Ünitesi

2 Kronik Böbrek Hastalığı SDBY Aşaması kat Böbreğin yerini tutan tedaviler başlanmazsa ölüme yol açar! Am J Kidney Dis. 2009; 53:S4-16

3 Renal Replasman Tedavi Seçenekleri.. Hemodiyaliz Son dönem böbrek yetmezliği Periton diyalizi Böbrek nakli

4

5 RRT de Hemşirenin Rolü DİYALİZ KARARI EĞİTİM Özel kontrendikasyonlar Özel avantajlar Özel dezavantajlar Uygulama şekli Komplikasyonlar HASTA TERCİHİ HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ

6 Periton diyalizinde hasta seçimi Mutlak endike olduğu hastalar Dolaşım dengesizliği Vasküler giriş yeri sorunu Transfüzyon zorluğu Kanama diyatezi 0-5 yaş grubu merkezine uzaklık Hastanın yoğun isteği ve serbest kalma isteği Endike olduğu hastalar Kalp damar hastalıkları Diyabetes Mellitus (?) HIV pozitifliği Hepatit Kontrolü güç anemi Aktif yaşam biçimi İğne korkusu Sürekli seyahat zorunluluğu Serbest diyet istemi Kontrendike olduğu hastalar Aktif inflamatuar bağırsak hastalıkları Karın içi apseler ve yapışıklıklar 3. Trimestr gebelik Aktif depresyon Düşük entelektüel düzey Psikoz Malnutrisyon Demans Uyumsuzluk

7 Neden periton diyalizi? Rezidüel renal fonksiyonu korur Dengeli bir solüt klirensi sağlar Yaşam kalitesini artırır **Erken dönem (<2 yıl) sağkalım verileri üstün Klinik olarak daha avantajlı *Kan basıncı kontrolü, anemi Hepatit riskinde azalma Düşük maliyet Damar yollarını korur Diyet ve sıvı alımı daha serbest Tx sonrası daha iyi sağkalım Antikoagülan gereksimi yok Peritonun uzun dönem teknik kullanım/sağkalım daha kısa Peritonit GDP Protein kaybı ve malnutrisyon ~5-20 gr/gün Metabolik komplikasyonlar Hiperinsülinemi Hiperlipidemi Obezite Uykusuzluk (A grubunda) Avantajları Dezavantajları Blake PG,NDT McDonald SP, JASN Van Biesen W, Perit Dial Int

8 Neden Periton Diyalizi? rezidüel renal fonksiyonu daha iyi korur

9 193 anürik olmayan insidan diyaliz hastası 83 hasta 61 hasta 2/7 49 hasta 3/7 / 36 ay izlem GFH da azalma (ml/dk/ay) 0-0,1-0,2-0,3-0,4-0,5 GLOMERÜLER FİLTRASYON HIZI 2/7 3/7-0,18-0,18-0,33 Diürezde azalma (ml/gün/ay) İDRAR VOLÜMÜ 2/7 3/ Teruel-Briones JL, et al. Nefrologia 2013;33:640-9

10 Daha az hemodinamik dengesizlik Daha az inflamasyon Periton diyalizinde kalan böbrek işlevi daha uzun süre korunur DİYALİZE YENİ BAŞLAYAN KALAN BÖBREK İŞLEVİ OLAN HASTALARDA PERİTON DİYALİZİ TERCİH EDİLMELİDİR

11 REZİDÜEL RENAL FONKSİYON (RRF) Rezidüel GFR Rezidüel endokrin fonksiyon, EPO üretimi,ca/p/vit D homeostazisi Volüm kontrolüne katkı Küçük-orta moleküllerin klirensine katkı Jansen et all, Kidney International, Vol 62, 2002, pp Ates K, TND Dergisi, 2007; 16 (Ek2) 12-20

12 Türkiye de diyaliz hastalarında fosfor kontrol ve fosfor bağlayıcı ajan kullanım oranları 100 FOSFOR BAĞLAYICI AJAN KULLANAN HASTA ORANI FOSFOR DÜZEYİ HEDEFTE ( mg/dl) HASTA ORANI (%) ,3 73,3 85,7 74,2 82,9 77, ,3 86,8 75,7 84,6 79,1 (%) ,6 64,8 62,2 67,2 61, ,2 64, Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

13 Periton diyalizinde aneminin daha iyi kontrol edilmesi beklenir Orta ve büyük molekül ağırlıklı inhibitörlerin daha etkin klirensi RRF un daha uzun süre korunması ile endojen EPO yapımının devam etmesi ANEMİNİN DAHA İYİ KONTROLÜ Eritrosit yaşam süresinin uzaması Kan kayıplarının azalması

14 Periton diyalizi hastalarında anemi daha iyi kontrol edilir EPO dozu (Ü/hafta) p= Hemoglobin (gr/dl) ,6 p= , Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2000;16:177-81

15 Periton diyalizi erken dönemde volüm kontrolü bakımından daha avantajlıdır nin sürekli doğası sabit bir volüm dengesi sağlar VOLÜM DAHA İYİ KONTROL EDİLİR P Sayı SV HİPERTROFİSİ p< Sistolik kan basıncı 125 ± ± 5 < Diyastolik kan kasıncı 78 ± 3 93 ± Hipertansiyon % 41 % 81 <0.01 Aritmi % 4 % 33 <0.05 (%) Canziani ME, et al. Artif Organs 1995;19:241-4

16 Neden Periton Diyalizi? Transplantasyona ilerlerken avantaj sağlar Periton diyalizi ve hemodiyaliz hastalarında transplantasyon şansı ve zamanı 279 ve 132 hastası Tx bekleme listesindeki süre (gün) Rigoni M, et al. J Nephrol 2016; DOI:

17 Transplantasyon öncesi diyaliz yönteminin transplantasyon sonuçlarına etkisi 12 çalışmanın meta-analizi 1,4 1,2 için risk oranı 1 0,8 0,6 0,67 0,96 0,86 0,92 0,4 0,2 Gecikmiş greft fonksiyonu Akut rejeksiyon sıklığı 5 yıllık mortalite 5 yıllık greft yetmezliği Tang M, et al. Blood Purif 2016;42:170-6

18 Transplanta Giden Köprü 2012 USRDS raporuna göre, hastaları ile karşılaştırıldığında, daha fazla sayıda hastasına Böbrek nakli yapılmıştır. % hasta 90. Günde diyaliz modalitesine göre

19 Neden Periton Diyalizi??? erken dönemde daha iyi sağkalım avantajı sağlar. Düzeltilmiş sağkalım oranı (%) ,2 85,1 91, ,2 60,9 62,3 45,9 52,1 27,2 36,6 19,1 Bazal 90 gün 1 yıl 2 yıl 3 yıl 5 yıl 10 yıl ABD de insidan ve hastalarında sağkalım oranları: Güncel durum USRDS 2016 Raporu

20 20 yıllık dönemde insidan ve hastalarında sağkalım değişimi: ERA-EDTA verileri ERA-EDTA Registry yılları arasında diyalize başlayan hasta / 5 yıllık izlem van de Luijtgaarden MW, et al. Nephrol Dial Transplant 2016;31:120-8

21 Retrospektif, kohort çalışma 46,839 insidan hasta 32,531 (%69,5) 14,308 (%30,5) yılları arasında - hasta sağkalımını değerlendirmek üzere yapılmış çalışma3 ayrı takvim dönemlerinde incelenmiş ve karşılaştırmalar yapılmış Sonuçlar: Sağkalım ilk 18 ay lehinde kohortunda sağkalım ilk 2 yıl lehinde sonuçlanmış Yeates et al, NDT (2012) 27:

22 Tedaviye ile başlayıp daha sonra e transfer edilen hastaların sonuçları baştan beri uygulananlardan daha iyi! Van Biesen et al, JASN, 11: , 2000

23 PERİTON DİYALİZİNDE SAĞKALIMI ASIL BELİRLEYEN DİYALİTİK KLİRENS DEĞİL KALAN BÖBREK İŞLEVİDİR RENAL KLİRENS PERİTONEAL KLİRENS

24 ABD de hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalarında hastaneye yatış sıklığı 2400 Hastaneye yatış sayısı/1000 hasta yılı USRDS Verileri

25 Neden Periton Diyalizi? nde hasta memnuniyeti yüksektir. Hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalarında yaşam kalitesi 23 çalışmanın meta-analizi SF-36 skoru ,5 53,6 45,1 p= ,1 p= ,1 60,2 42,4 45,5 47,8 46,1 61,7 65,5 51,5 55,3 63,7 67,2 Liem YS, et al. Value Health 2007;10:390-7

26 hastalarında tedaviden memnuniyet oranı hastalarından daha yüksektir CHOICE çalışmasına katılan 37 merkezden 736 hasta Diyaliz bakımını MÜKEMMEL olarak niteleyen hasta oranı (%) Rubin HR, et al. JAMA 2004;291:

27 Neden periton diyalizi? Periton Diyalizinin Dezavantajları Peritonun uzun dönem teknik kullanım/sağkalım daha kısa Peritonit GDP Zaman geçtikçe güçleşen volüm kontrolü Protein kaybı ve Malnutrisyon ~5-20 gr/gün Metabolik komplikasyonlar Hiperinsülinemi Hiperlipidemi Obezite Uykusuzluk (A grubunda) Blake PG,NDT McDonald SP, JASN Van Biesen W, Perit Dial Int

28 İnsidan hastalarda diyaliz yönteminin teknik sağkalıma etkisi: ERA-EDTA verileri 120 ERA-EDTA verileri (6 Avrupa ülkesi) arasında diyalize başlayan hasta (%) Zaman (yıl) van Dijk PCW, et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1120-9

29 Periton diyalizinde düşük teknik sağkalımın nedenleri Sık veya şiddetli peritonit atakları Peritonit atakları ve diyalizatın biyo-uyumsuz özellikleri nedeniyle peritonda yapısal ve işlevsel değişikliklerin gelişmesi DÜŞÜK TEKNİK BAŞARI Yetersiz ultrafiltrasyon Yetersiz solüt atılımı Kalan böbrek işlevinin kaybı

30 Periton diyalizinde zaman geçtikçe volüm kontrolü güçleşir Antihipertansif kullanımı (%) SVH (%) yıl 2. yıl 3. yıl 0 1. yıl 2. yıl 3. yıl Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2000;16:177-81

31 Uzun dönem hastalarında hipervolemi ve KV hastalık hastalarından daha sıktır 201 (diyaliz süresi 72 ay) ve 51 (diyaliz süresi 36 ay) hastası P Sistolik KB (mmhg) AD Diyastolik KB (mmhg) Antihipertansif ilaç (%) AD <0.001 ANP (pmol/l) <0.01 Sol atrium volümü (ml) Ejeksiyon fraksiyonu (%) < <0.05 (%) SV HİPERTROFİSİ p< Enia G, et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:

32 Periton diyalizi hastalarında malnütrisyon daha sık görülebilir Peritoneal protein kaybı MALNÜTRİSYON İştahsızlık Glukoz emilimi Karın içi basınç artışı

33 Türkiye de diyaliz hastalarında hipoalbüminemi sıklığı , ,8 Albümin <3.5 gr/dl (%) ,8 13,1 15,2 24,9 24,6 13, Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

34 Son dönem böbrek yetmezliği ve dislipidemi KBY DİSLİPİDEMİ Peritoneal glukoz emilimi Peritoneal protein kaybı Heparin ile LPL ın tüketilmesi

35 Hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalarında lipid düzeyleri 564 ve 168 hastası (mg/dl) ,5 36,9 34,6 23,4 30,2 30,9 0 T. Kolesterol Trigliserid LDL-K L-K Lp(a) ApoA-IV Kronenberg F, et al. Kidney Int 2003;63:S113-6

36 hastalarında enfeksiyon sıklığı hastalarından daha yüksek değildir? Gözlemsel kohort çalışma Diyalize yeni başlayan 119 ve 62 hastası Enfeksiyon sıklığı (atak/yıl) 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0,77 p>0.05 0,86 Düzeltilmiş enfeksiyon riski 2 1,6 1,2 0,8 0,4 0 0 hastalarında septisemi, hastalarında peritonit daha sık. Diyabetiklerde altında enfeksiyon daha sık. Aslam N, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:

37