T.C. Sağlık Bakanlığı Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "T.C. Sağlık Bakanlığı Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği"

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği KORONER REVASKÜLARİZASYON AMELİYATLARINDA POMPA PRİME SIVISI İÇERİĞİNİN ASİT BAZ DENGESİ, HEMODİNAMİ VE POSTOPERATİF DRENAJ ÜZERİNE ETKİLERİ Dr. HALUK AHMET KARACA Uzmanlık Tezi İstanbul

2 KISALTMALAR KBP RS HES PT ACT GP TDP Kardiyopulmoner Bypass Ringer Solüsyonu Hidroksietil Nişasta Protrombin Zamanı Activated Clotting Time Glikoprotein Taze Donmuş Plazma HA Human Albumin 2

3 İÇİNDEKİLER - ÖZET 1 - GİRİŞ VE AMAÇ 3 - GENEL BİLGİLER 4 Ekstrakorporeal Dolaşım ve Kardiyopulmoner Bypass 4 Perfüzyon Basıncı 5 Kan Akımının Şekli 5 Pompa Kan Akım Hızı 6 Vücut Sıcaklığı 6 Asit Baz Dengesi ve Vücut Sıcaklığı Değişiminin Etkileri 7 Kardiyopulmoner Bypass a Endokrin Cevaplar 8 Kardiyopulmoner Bypass a İmmünolojik Cevaplar 9 Hemodilüsyon ve Prime Solüsyonları 11 Ringer Solüsyonu 13 Jelatin 13 Hidroksietil Nişasta 14 Kardiyopulmoner Bypass ve Hemostaz 15 Activated Clotting Time 17 - YÖNTEM VE GEREÇ 18 - BULGULAR 22 -TARTIŞMA 33 - SONUÇ 42 - KAYNAKLAR 44 3

4 ÖZET Açık kalp cerrahisinde kullanılan ekstrakorporeal dolaşım ve kardiyopulmoner bypass (KPB), vücut için fizyolojik olmayan değişik özellikler taşımakta ve istenmeyen olaylara yol açabilmektedir. Kanın yabancı yüzeylerle teması, pulsatil olmayan kan akımı, heparin kullanımı ve prime (başlangıç) sıvısının içeriği, vücutta hiperglisemi gibi bazı metabolik olayların meydana gelmesine neden olmaktadır. Bu çalışmadaki amacımız farklı içerikteki prime solüsyonlarının asit baz dengesi, hemodinami ve postoperatif drenajda neden olduğu değişiklikleri izlemekti. Ocak-Mart 2005 tarihleri arasında İstanbul Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği nde hastanemizin etik kurulu izni ve hastalarımızın onayı alınarak gerçekleştirilen bu çalışmada, prospektif ve randomize olarak KPB ın kullanıldığı 45 koroner revaskülarizasyon olgusu incelenmiştir. Prime sıvısı olarak bir gruba kristalloid (Ringer solüsyonu-rs), diğer iki gruba kolloid (%4 süksinile jelatin ve %6 hidroksietil nişasta 200/0,5-HES) içerikli solüsyonlar kullanılmıştır. Asit baz dengesi incelemesi için anestezi indüksiyonunu takiben ameliyat sonrası yirmidördüncü saate kadar yedi değişik zamanda kan gazları ve elektrolitleri içeren analizler yapılmıştır. Hemodinaminin izlenmesi için kalp atım hızları, ortalama arteriyel basınçlar ve santral venöz basınçlar kaydedilmiştir. Postoperatif 24 saatlik drenajlar takip edilmiş, ameliyat öncesi ve sonrası protrombin zamanları (PT), activated coagulating time (ACT) ve trombosit sayıları belirlenmiş, oluşan sıvı, kan ve kan ürünü ihtiyaçları ve kullanımları incelenmiştir. Çalışmanın sonunda kristalloid grubunun asit baz dengesi, hemodinami ve postoperatif drenaja olan etkileri diğer iki gruba göre daha olumlu bulundu. Kolloid gruplarında kristalloid grubuna göre sebebi tam açıklanamayan, normal sınırlar içinde, fakat diğer iki gruba göre anlamlı yüksek laktat düzeyleri görüldü. HES grubunda ameliyat sonrası PT değerleri, kan transfüzyonları, ekstübasyon ve yoğun bakım süreleri istatistik olarak anlamlı, toplam transfüzyon ve hastanede kalış süreleri anlamlı olmayan derecede yüksek gerçekleşti. 4

5 Çalışmamızın sonucunda prime solüsyonu olarak dengeli elektrolit içeren kristalloid (Ringer) sıvıların kolloid içeren diğer iki prime grubuna göre daha güvenilir ve yeterli olduğunu, kolloid sıvı kullanımı gerekiyorsa jelatin içeren sıvıların HES a göre daha uygun olduğunu gözlemledik. HES içeren prime solüsyonlarının kullanılması bu çalışmanın sonuçlarına göre uygun görülmemektedir. 5

6 GİRİŞ VE AMAÇ Kardiyopulmoner bypass (KPB), özellikle kalp cerrahisi başta olmak üzere, solunum sistemine ait girişimler, miyokardın desteklenmesini gerektiren ya da gaz değişiminin sağlanamadığı ağır akciğer hasarı olan durumlarda kullanılan, kalp ve akciğerlerin dolaşım dışı bırakılması işlemidir. Bu yöntemde, kalp akciğer makinesi (pompa) aracılığı ile gaz değişimi vücut dışında oksijenatörler yardımıyla gerçekleştirilir ve kan diğer doku ve organların dolaşımını sağlamak üzere tekrar vücuda gönderilir (1). KPB ın kullanıldığı ameliyatlarda uygulanan teknik gereği, hasta ile pompa cihazı arasındaki hatlar, oksijenatör ve venöz rezervuar, prime (başlangıç) solüsyonu ile doldurularak içerisinde hava olmayan kapalı bir dolaşım sistemi oluşturulmaktadır. Bu sırada yetişkin bir olguda yaklaşık 2000 ml kadar prime sıvısı dolaşıma karışmaktadır (1,2). Prime solüsyonunun oluşturduğu hemodilüsyon ve elektrolit değişikliklerine hipotermi, pulsatil olmayan kan akımı, kanın yabancı yüzeylerle teması gibi faktörler de eklenince; gerek intraoperatif, gerekse postoperatif dönemde metabolik durum ve asit baz dengesi, hemodinamik denge ve pıhtılaşma mekanizmaları üzerinde birtakım değişiklikler oluşmaktadır. Bu değişiklikler üzerinde prime solüsyonu içeriğinin de etkisi olduğu düşünülmektedir. Bu tekniğin kullanılmaya başlanmasından itibaren değişik kristalloid ve kolloid plazma genişletici sıvılar prime solüsyonu olarak kullanılmıştır. Daha iyi sonuçlar almak üzere çeşitli sıvı kombinasyonlarının kullanımı halen denenmektedir (3). Bu çalışmanın amacı, farklı içerikteki prime solüsyonlarının etkilerini ve sonuçlarını karşılaştırmalı olarak incelemektir. Bu amaçla üç farklı prime solüsyonu olarak; birinci grubu kliniğimizde rutin olarak kullanılan Ringer solüsyonu (RS) oluşturmaktadır. İkinci gruba Ringer solüsyonuna ek olarak Jelatin ve üçüncü gruba da Hidroksietil Nişasta (Hydroxyethyl Starch-HES) eklenmesi öngörülmüş, kolloid içeren prime solüsyonlarının hemodinamik denge, metabolik işlevler ve postoperatif drenaj yönünden kristalloid prime solüsyonuna üstünlük sağlayıp sağlamadığı incelenmiştir. 6

7 GENEL BİLGİLER EKSTRAKORPOREAL DOLAŞIM VE KARDİYOPULMONER BYPASS İlk kez John Gibbon un 1953 yılında kalp-akciğer makinasını başarılı bir şekilde kullanmasından bu yana; zamanla geliştirilen pompalarda, kalp cerrahisi tekniklerinde ve anestezi uygulamalarında önemli ilerlemeler katedilmiş, özellikle kalp cerrahisinde pompa kullanımı günlük bir uygulama halini almıştır.(1,4) Günümüzde dünya üzerinde ekstrakorporeal dolaşım ve KPB ın kullanıldığı yılda yaklaşık ameliyatın yapıldığı tahmin edilmektedir (4). Ekstrakorporeal dolaşımın başlayabilmesi için öncelikle hastanın büyük arter ve venleri cerrahi olarak kanüle edilmeli, pompa ile hasta arasında hatlar aracılığıyla kapalı bir dolaşım sistemi oluşturulmalıdır. Genellikle yerçekimine bağlı serbest akımla hastadan pompa rezervuarına gelen venöz kan, oksijenatörler kullanılarak gaz değişimi sağlandıktan sonra pompanın hatlara uyguladığı peristaltik sıkıştırma hareketi ile çoğu zaman çıkan aorta yerleştirilen arteriyel kanülden hastaya gönderilerek dolaşım sağlanır (1,4). Gaz değişimini sağlamak üzere, kan hasarını daha fazla yaptığı düşünülen Disk Oksijenatör ler geçmişte kullanılmıştır; sonraki dönemde kan akımına gaz kabarcıklarının karıştırılması prensibiyle çalışan Bubble Oksijenatör ler ve günümüzde yaygın olarak, kan ve taze gaz akımının birbirinden 0,2 µ luk porları bulunan filtrelerle ayrıldığı Membran Oksijenatör ler kullanılmaktadır (1,2,4). Kalp cerrahisinde organ korunmasına yönelik yaygın olarak kullanılan hipoterminin sağlanması için hastanın soğutulması ve işlem sonunda tekrar ısıtılması, pompanın kalpakciğer görevinin yanında diğer bir fonksiyonudur. Temel olarak kardiyopulmoner bypasstan beklenen, sistemik dolaşım ve solunum işlevinin yerine getirilmesidir. Yeterli doku oksijenasyonunun sağlanmasında perfüzyon basıncı, pompa kan akım hızı, hematokrit stratejileri, hastanın soğutulması ya da normotermi uygulanması, kan gazı analizlerini baz alan yaklaşımlar, perfüzyonun pulsatil olması ya da 7

8 olmaması gibi faktörlerden hangisinin öncelikli olduğu konusunda tam bir fikir birliğine varılabilmiş değildir (2). Hemostazın sağlanması, cerrahi uygulamanın kolaylaştırılması ve kardiyopulmoner bypasstan kaynaklanan komplikasyonların en aza indirgenmesinde, muhtemelen yukarıda sayılan faktörlerin tamamını göz önünde tutmak gerekecektir. PERFÜZYON BASINCI Perfüzyon basıncının yeterliliği ile ilgili çalışmaların çoğunluğu, iskemiye dayanıksızlığı ve nörolojik sonuçları nedeniyle beyin fonksiyonları üzerinde yoğunlaşmaktadır. Beyin kan akımının yetersizliği ve embolik olaylar, nörolojik komplikasyonlara yol açan iki temel faktör olarak gözükmektedir. Ortalama arteriyel basınç mmhg aralığında iken, beyin kan akımı ve oksijen sunumunun otoregülasyon ile yeterince sağlandığı bilinmektedir. Hipotermik KPB ta ek koruma önlemleri de alınarak alt limitin 30 mmhg ya kadar inebileceği öne sürülmüştür(5-7). Beyin kan akımını artırmak için perfüzyon basıncını yükselttikçe, embolik olay ihtimalinin de artacağı düşünülmektedir (8). Perfüzyon basıncı üzerine yapılan çalışmaların sonuçları değişkenlik göstermekle birlikte, 50 mmhg ortalama arteriyel basınç, beyin kan akımı otoregülasyon fonksiyonu ile birlikte güvenli alt sınır olarak kabul edilmektedir (9). Serebrovasküler hastalığı ya da arkus aorta veya çıkan aortta aterom plağı olduğu bilinen arteriyosklerotik olgularda, perfüzyon basıncının göreceli olarak daha yüksek tutulmasının faydalı olacağı bildirilmektedir (10,11). Buna ek olarak, ileri yaş, sistemik hipertansiyon ve diyabetes mellitus varlığında perfüzyon basıncının nispeten yüksek tutulması önerilmektedir (12). KAN AKIMININ ŞEKLİ Pulsatil olmayan kan akımının KPB taki birtakım olumsuzluklara katkısı olduğu kabul edilmekle beraber, bunu kesin olarak gösteren bir kanıt elde edilememiştir (13). Pulsatil kan 8

9 akımının ek kinetik enerji sağlayarak daha etkili perfüzyon sağladığı, eritrositlerin transportunu kolaylaştırdığı, kapiller ve lenfatik dolaşımı artırdığı düşünülmektedir (14). Nabız dalgalarının incelenmesiyle oluşturulan bazı indekslerin dikkate alınarak pulsatil kan akımının uygulandığı bir çalışmada, pulsatil akım uygulanmayan olgulara göre laktat düzeylerinde daha az yükselme görülmüştür (15). Pulsatil olan ve olmayan kan akımı arasında fark bulunmadığını gösteren çok sayıdaki çalışmaya rağmen, birçok çalışma grubu pulsatil kan akımının doku perfüzyonu, endokrin ve otonomik fonksiyonlar açısından daha olumlu sonuçlar verdiği inanışını taşımaktadır. POMPA KAN AKIM HIZI Perfüzyon basıncı ile beraber yeterli doku oksijenasyonu sağlanmasında önemli diğer bir faktördür. KPB ta hematokrit %22 civarında iken 1,2 lt/dakika/m² ye kadar inen pompa kan akım hızının genellikle yeterli olabildiği düşünülmektedir (16). Bazı çalışma grupları, yeterli doku perfüzyonu ve oksijenasyonunu sağlamada, %70 miks venöz oksijen saturasyonu değerini hedeflemişlerdir. Fakat, bu değerlerin sağlanması, KPB ta iskelet kası gibi bazı doku ve organlarda kan akımının iyice azalması nedeniyle yeterli doku perfüzyonuna ulaşıldığı anlamına gelmeyebilir, hatta venöz oksijen saturasyonu değerleri beklenenin çok üzerinde gelebilir (17). Özellikle iskemik hasara daha yatkın olabilecek beyin ve böbrek fonksiyonları üzerine KPB ın etkilerini içeren çalışmalarda, 1,6 lt/dakika/m² üzerine çıkan pompa kan akımlarında, daha düşük akımlara göre böbrek fonksiyonlarında herhangi bir değişim görülmemiştir (18). Beyin kan akımında, muhtemelen kan akımı otoregülasyonunun da katkısıyla, pompanın daha yüksek kan akımlarında anlamlı iyileşme olmadığı; beyin kan akımının öncelikle perfüzyon basıncına daha bağımlı olabileceği belirtilmiştir (6,19). VÜCUT SICAKLIĞI Ekstrakorporeal dolaşımla beraber kullanılan hipotermi, özellikle 1990 lı yılların başlarında sorgulanmaya başlanmıştır. Hipoterminin en belirgin amacı KPB sırasında metabolik hızı ve oksijen ihtiyacını azaltarak organların korunmasını sağlamaktır. Beyin iskemik hasara en yatkın organdır. KPB süresince oluştuğu varsayılan düşük kan akımı ve embolik olaylar, iskeminin başlıca sebepleri olarak ön plana çıkmaktadır. Hipoterminin beyin oksijen ihtiyacını azaltarak iskemiye karşı koruyucu özellik gösterdiğine inanılır. Son 9

10 zamanlarda bu etkide metabolizmanın yavaşlamasından çok, sitokinlerin aracılık ettiği sitotoksik olayları azalttığı öne sürülmüştür (20). Hafif hipotermide iskemik hasar sonrası glutamat salınımında azalma olduğu bir çalışmada gösterilmiştir (21). Çok sayıdaki çalışmanın hipotermi ve normotermiyi karşılaştıran sonuçları birbiri ile uyum sağlamasa da, genel olarak hafif hipoterminin KPB ta oluşan iskemik hasara karşı koruyucu olduğu kabul edilir. En azından hipertermik olgularda (>37 C) iskemik hasarın daha fazla olduğuna kesin gözüyle bakılmaktadır (22,23). Bazı kaynaklara göre ise normotermik ve hipotermik olgular arasında fark bulunmamıştır (24,25). ASİT-BAZ DENGESİ VE VÜCUT SICAKLIĞI DEĞİŞİMİNİN ETKİLERİ Normalde 37 C kan sıcaklığında ph 7,40 ve pco 2 40 mmhg değerlerine sahiptir. Genel kural olarak bir sıvı ortamda sıcaklığın azalması ile gazların çözünürlüğünde artış meydana gelir ve gazın sıvıdaki toplam miktarı değişmezken, parsiyel basıncı düşüş gösterir (26). Sonuç olarak hipotermide O 2 ve CO 2 in çözünürlüğü artarken pco 2 basıncı azalacak ve ph değeri artacaktır. Hipotermide iki farklı asit-baz dengesi yaklaşımı vardır : Alfa-stat ve ph-stat. Alfastat teorisi, değişen sıcaklık derecelerinde temel olarak histidin üzerindeki imidazol halkasının çözünürlük sabitinin sıcaklık değişimi ile paralellik göstereceği, OH/H oranının ve toplam CO 2 nin sabit kalarak ph nın sıcaklık değişimiyle farklı bir değere gelmeyeceğini anlatır (27). Hastanın o anki vücut ısısına göre düzeltme yapıldığında, göreceli olarak solunumsal alkoloz meydana getirilmiş olur. Burada ph ve pco 2 nin kendi çözünürlük değişikliklerini izlemesine izin verilir ve dışarıdan müdahale edilmez. ph-stat da sıcaklık değiştikçe ph sabit tutulur. Vücut sıcaklığı düşürüldükçe ph artıp pco 2 düşeceğinden, ph ı 7,40 ve pco 2 yi 40 mmhg da tutabilmek için kana CO 2 eklenmektedir. Bu durumda kanın toplam CO 2 içeriği artmaktadır. CO 2 nin artışı potent vazodilatatör etkiyle beynin kan akımının artmasına yol açarak serebral iskemi riskini azaltmaktadır (28). Fakat bu yaklaşımın, hipotermi sırasında pasif serebral vazodilatasyon ile beyin kan akımı ve metabolik ihtiyacındaki değişimlere otoregülatuvar cevabı baskıladığını öne sürenler de olmuştur (29,30). Alfa-stat yaklaşımında ise beyin metabolizmasına göre kan akım hızı otoregülasyonunun korunduğu belirtilmiştir. 10

11 Alfa-stat yaklaşımı ile ph-stat a göre miyokardiyal performans üzerinde daha olumlu sonuçlar alındığını bildiren veya her iki yaklaşım arasında fark bulunmadığını ileri süren karşıt görüşte çeşitli çalışmalar mevcuttur (29-32). Derin hipotermide ise normal vasküler yanıtların kaybolarak beyin kan akımının perfüzyon basıncına bağımlı olacağı belirtilmekte, ph-stat yaklaşımındaki kan akımı artışınn beyni mikroemboli, ödem ve intrakraniyal basınç artışı riskine sokacağı bildirilmektedir. Bunun yanında total sikülatuvar arrest kullanılacaksa, hızlı kan akımının beynin çabuk soğumasını sağlayacağı da ortadadır. Sonrasında ise beyin metabolik fonksiyonlarının geri dönüşünün alfa-stat yaklaşımıyla daha iyi olduğu belirtilmektedir. Bütün bunlar soğumanın ilk 10 dakikasında ph-stat ve sonrasında alfa-stat uygulaması şeklinde ikili bir yaklaşımı gündeme getirmiştir (33,34). KARDİYOPULMONER BYPASS A ENDOKRİN CEVAPLAR KPB vücutta bazı hormon ve vazoaktif maddelerin salınımı ile kendini gösteren stres cevaba yol açar. Hipotermi, hemodilüsyon, pulsatil olmayan kan akımı ve kanın yabancı yüzeylerle teması katekolaminlerin intraoperatif ve postoperatif yüksek değerlere çıkmasına neden olur. Çeşitli çalışmalarda sayısal veriler değişmekle beraber, adrenalinin 9-15 kat, noradrenalinin yaklaşık iki kat yükseldiği belirtilmiştir (35,36). Bu maddelerin inaktive edildiği özellikle akciğer ve kalbin dolaşım dışı olması ve hipotermi nedeniyle metabolizmalarının yavaşlaması, etkilerinin daha ön plana çıkmasına yardım eder. Vazopressinin de KPB ta yaklaşık 20 kat kadar yükseldiği, kortizol seviyelerinin özellikle postoperatif birinci günde en üst düzeye çıktığı, anjiyotensin II ve vazopressinin KPB taki sistemik vasküler direnç artışından sorumlu olduğu belirtilmiştir (37-39). KPB ta hiperglisemi sık gözlenir. Bunun nedeni, adrenalin seviyelerinin yükselmesiyle indüklenen glikojenoliz, hipoterminin yol açtığı düşünülen insüline doku cevabının azalması, insülinin ekstrakorporeal hatlara bağlanması ve glukoz kullanımının azalmasıdır. Hipergliseminin ne zaman tedavi edilmesi gerektiği konusunda tam bir uzlaşma yoktur. Bazı çalışmalarda hiperglisemik hastalarda idrar çıkışlarının daha yüksek olduğu ve sıvı yüklenmesinin azaldığı gösterilirken, nörolojik komplikasyonların hiperglisemi ile paralellik gösterdiğine dikkat çeken çalışma grupları da vardır (40-42). Genel yaklaşım KPB ta kan 11

12 glukozunun mg/dl düzeylerine kadar müdahale edilmeyip, bu düzeylerin üzerinde intravenöz insülin tedavisine başlanması yönündedir. Tiroid fonksiyonları da KPB tan etkilenmektedir. Normalde tiroid hormonları kalp atım hızını artırır ve miyokardın katekolaminlerin etkisiyle olan kontraksiyonlarını güçlendirir. T 3, T 4 e göre biyolojik olarak birkaç kat daha potenttir. Dolaşımdaki T 3 ün yaklaşık %80 i T 4 ün dönüşmesi ile oluşur. Klinik olarak hasta ötiroid sendromu olarak adlandırılan kritik bir hastalık vardır ki, burada T 4 seviyesi normal, T 4 ten dönüşen T 3 miktarı da normal, fakat biyolojik olarak aktivitesi düşük ya da yoktur. Normal T 3 seviyesi ise biraz düşmüştür. Bu durumda hastalarda kardiyak outputta düşme ve periferik vasküler basınçta yükselme görülür. KPB ta da buna benzer bir tablo ortaya çıktığı, T 3 seviyesi düşerken, T 4 ten dönüşen T 3 miktarında yükselme olduğu, fakat buna cevabın olmadığı, belki de T 3 ün biyolojik aktivitesinin olmadığı belirtilmiştir (43). Ayrıca heparin etkisiyle bağlı T 4 ün azaldığı, serbest T 4 ün arttığı, buna bağlı olarak da tiroid stimülan hormon (TSH) seviyesinin düştüğü, muhtemelen pulsatil olmayan akımın etkisiyle tiroid releasing hormon a TSH yanıtının olmadığı ya da yetersiz olduğu, benzer durumun KPB ı takiben düşük T 3 e TSH cevabının olmadığı şeklinde gerçekleştiği bildirilmiştir (44,45). Deneysel çalışmalarda normal olgularda T 3 replasman tedavisinin prognoz ve komplikasyonlar dikkate alındığında bir üstünlük sağlamadığı gösterilmiş, sadece KPB ın sonlandırılmasında güçlük çekilen olgularda kardiyak outputu artırıcı takviye bir ilaç olarak saklanması ve kullanılması tavsiye edilmiştir (46). KARDİYOPULMONER BYPASS A İMMÜNOLOJİK CEVAPLAR Kanın yabancı yüzeylerle teması kompleman, trombositler, nötrofiller ve proinflamatuvar kininlerin aktivasyonuna sebep olur. KPB sonunda beyin, böbrek, akciğer ve kalp de dahil iskemik doku ve organların reperfüzyonu ile kompleman sistemiyle beraber fibrinolitik, kallikrein ve koagülasyon sistemlerini de içeren abartılı sistemik bir immünolojik cevap oluşur. Kompleman aktivasyonu, bazofil ve mast hücrelerinden histamin salınımı, hücre lizisi, düz kas kontraksiyonu, vasküler geçirgenlik artışı ve fagositik hücre aktivasyonu gerçekleşir. Kompleman sisteminin klasik yoldan aktivasyonu, antijen-antikor kompleksi ile karşılaşma sonucu C1, C4 ve C2 aracılığı ile başlar. Alternatif yoldan aktivasyonu ise kompleks polisakkaridlerin, lipopolisakkaridlerin, IgA ya da IgD nin veya kanın yabancı yüzeylerle teması sonucu C3 ün aktive olması ile başlar. Her iki yol da C5-C9 arası diğer 12

13 kompanentlerin aktifleşmesi ile sonuçlanır. C3a ve C5a fragmanları anaflatoksin olarak bilinir. KPB ta bu sistemin alternatif yoldan aktive olduğu düşünülmektedir (47). Kan yabancı yüzeylerle temasa geçince, koagülasyon sistemi faktör XII (Hageman faktör) aracılığıyla tetiklenmektedir; fakat heparin varlığından dolayı koagülasyon tamamlanamaz, plazmin oluşumu gerçekleşir, olay hem klasik hem de alternatif yoldan kompleman sistemine ek olarak kallikrein/kinin sisteminin de aktivasyonu yönünde gelişir. Bunun sonucunda kompleman alt üniteleri direk memran hasarına neden olur, nötrofilleri aktive eder, fagositlerin uyarılması ve lizozomal enzimlerin salınımına yol açar. Kompleman aktivasyonu nötrofillerin migrasyon, adhezyon ve sekresyon fonksiyonlarını başlatır. Aktive olmuş nötrofiller endotel hücrelerini hasara uğratarak platelet aktive edici faktör (PAF) salınımına yol açar ki, bu da adhezyon ve aktivasyonu daha da artırır. Nötrofiller interstisyel alana geçer, serbest radikaller oluşur. Bütün bunlar kardiyak cerrahide görülen reperfüzyon hasarına katkıda bulunur. Küçük protein yapıtaşlarından oluşan sitokinler immün cevapta rol alan diğer maddelerdir. Etkileri; vücut sıcaklığında değişimler, hipotansiyon, mental durum değişiklikleri, akut faz proteinlerinde yükselme olarak sıralanabilir. T ve B lenfositlerinin, immünglobulinlerin yapımı ve farklılaşması, nötrofil kemotaksisi ve transendoteliyal migrasyon gibi birçok olayda görev alırlar. Antijen komplekslerinin makrofajlara bağlanması ile yapımı tetiklenen tümör nekroz faktörü (TNF-α), interlökin 1,6,8 (IL) gibi diğer bazı maddelerin yapımını ve salınımını tetikler. IL-2, hücre aracılı immün cevapta, T-helper hücre yapımında etkilidir. Kalp cerrahisi sonrası değişken hücresel immün yanıtta IL-2 yapımındaki azalmanın sorumlu olduğu düşünülmektedir (48). IL-10 inflamatuvar cevabı negatif feedback etkisiyle sınırlama etkisine sahiptir. Oksijenatör tipleri üzerinde yapılan değişik çalışmalarda immün yanıtla ilgili değişik sonuçlar alındığı, heparin kaplı ekstrakorporeal hatların klasik sistemlere göre nötrofil aktivasyonuna daha az neden olduğu belirtilmiştir (49). KPB ve sonrasında uygulanan hemofiltrasyonun dolaşım sistemindeki inflamatuvar mediyatörleri azaltmada etkili olduğu bildirilmiştir (50). Kortikosteroid ve proteaz inhibitörlerinin immün yanıtı belli derecelerde azalttığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (51,52). HEMODİLÜSYON VE PRİME SOLÜSYONLARI 13

14 İlk zamanlar prime solüsyonu olarak tam kan kullanılmakta, eski pompa sistemlerinin hacmi daha fazla olduğu için 8-10 üniteye kadar kan kullanımı gerekmekte ve bu da kalp cerrahisi için ciddi bir kan bankası desteği ve yüksek maliyet anlamına gelmekteydi (53,54). Ayrıca bu kadar yüksek miktarda kan kullanımı ile enfeksiyon bulaşma olasılığı artar, kapiller leak sendromu ve takiben pompa akciğeri denilen solunum yetmezliği tablosu daha sık oluşur. Kan dışı prime solüsyonu kullanımı ilk olarak 1959 yılında Nepture ve Panico tarafından tarif edilmiştir. O zamandan bu yana prime solüsyonu olarak kristalloid ve plazma genişletici kolloid sıvı kullanımı yaygılaşırken kan kullanımı gitgide azalmıştır. Günümüzde ilk seçeneği dengeli kristalloid sıvılar oluşturmaktadır. Sıvı seçimi hala tartışma konusu olmaya devam etse de solüsyonların plazma elektrolit içeriği ve osmolaritesine benzer olmasına dikkat edilir. Bazı merkezler yetişkinler için standart prime miktarı uygularken, bazıları vücut ağırlığı veya yüzeyine göre hesaplanan miktarı uygular. Herbir pompa sisteminin hatlarını doldurmaya, yeterli akımı sağlayacak ve hava embolisine yol açmayacak minimum volüm alması zorunludur (55). Prime solüsyonunun yapacağı hemodilüsyon hastanın hemotokritini kabul edilemeyecek düzeylere indirecekse, prime solüsyonuna konsantre eritrosit süspansiyonu eklenir. Pediyatrik devrelerin yaklaşık ml olduğu düşünülürse, bu miktar sıklıkla bir infantın kan volümünden fazla olacak ve aşırı hemodilüsyona neden olacaktır. Bu nedenle çoğu klinikte pediyatrik hasta grubunda prime solüsyonuna kan ilavesi yapılmaktadır. Kabul edilebilir en düşük hematokrit düzeyi çocuklar ve yetişkinler için hemen hemen aynıdır. Yeterli oksijen sunumu için olması gereken minimum hematokrit düzeyinin %20 civarında olduğu belirtilmektedir (56). Maksimum oksijen taşınmasının hematokrit %30 iken olduğu, % 50 den %20 ye düştüğünde oksijen taşınmasının sadece %10 azaldığı söylenmektedir (57). Kristalloid prime solüsyonu kullanımı sonucu KPB ta oluşan hemodilüsyon ile daha iyi doku oksijenasyonu sağlanır, kan viskozitesi anlamlı derecede azaltılarak KPB ın olumsuz etkileri sınırlandırılmaya çalışılır. Viskozitenin kan akımı ile olan ilişkisini açıklayan formül aşağıda verilmiştir (58): Burada : Q = Kan Akımı P = Perfüzyon Basıncı Q P R 14

15 R = Total Periferik Rezistans Total Periferik Rezistans = Vasküler rezistans x Viskozite Direnç oluşturan damarlar daha çok arteriyoller, kapillerler ve venüllerdir. Postkapiller venüller kan akımının en yavaş ve viskozitenin en yüksek olduğu bölgedir. Hipotermi de kan viskozitesini yükselteceğinden, özellikle aşırı kanlı bir cerrahi sahanın istenmediği düşük akım uygulamalarında, hemodilüsyon yeterli kan akımının sağlanmasında önemli bir faktördür. Bazı araştırmacılar aynı perfüzyon basıncında, hematokritin %42 den %25 e düşürülmesi ile doku perfüzyonunda %50 artış elde etmiştir (58). Başka bir çalışma grubu hemodilüsyon sonucu beyin kan akımında % arasında değişen artışlar bildirmiştir (59). Klinik olarak hemodilüsyonun en belirgin etkisi, KPB başlangıcında perfüzyon basıncındaki düşüştür. KPB ın fizyolojik olmayan koşullarından dolayı özellikle ekstravasküler alana sıvı kaçışı olduğu, bunun doku ödemi yanında bazı organ fonksiyonlarını etkilediği bilinmektedir. Özellikle akciğer bu ödem sıvısından çok etkilenmekte ve ameliyat sonrası solunum disfonksiyonuna neden olmaktadır (60). Prime solüsyonunun sadece kristalloidlerden oluşmasının plazma onkotik basıncının düşmesine ve doku ödeminin artmasına yol açtığı bildirilmektedir. KPB ı takiben plazma albümin seviyesinde önemli düşüşler görülebilmektedir. Onkotik basınçtaki düşüşü önlemek amacıyla çeşitli çalışmalarda hem yüksek, hem de düşük molekül ağırlıklı HES ya da albümin prime solüsyonuna eklenmiştir. Hipertonik salin solüsyonunun (%7,2 NaCl) HES ile kombinasyonu, pulmoner fonksiyonlar üzerinde tek başına HES kullanımına göre daha etkili bulunmuştur (61,62). Prime solüsyonuna albümin eklenmesinin perioperatif toplam sıvı dengesi üzerinde ve KPB kaynaklı olduğu düşünülen komplikasyonlar üzerinde çok etkili olmadığı, ileri sol ventrikül yetmezlikli hastalar dışında KPB ta oluşan albümin eksikliğinin iyi tolere edildiği belirtilmiştir (63,64). Prime solüsyonuna glukoz katılması, KPB taki hipergliseminin nörolojik bozukluklar ile paralellik göstermesi nedeniyle tavsiye edilmemektedir. Muhtemelen anaerobik 15

16 koşullardaki glikoliz, hedef organlarda laktat birikimi ile sonuçlanmakta, bu da hücre içi ph yı düşürmektedir (65). Yine prime solüsyonunu oluşturan kristalloidin içeriğine göre, kalsiyum yokluğunda veya kan ürünleri kullanıldığında, içeriğindeki sitrata bağlı olarak, kan kalsiyum düzeylerinin değişkenlik gösterebileceğine dikkat çekilmektedir. Kalsiyum içeren sıvılar kullanıldığında ise kanüller üzerinde ve hatlarda trombüs oluşabileceği, bunu engellemek için ek antikoagülan dozlarının gerekebileceği belirtilmektedir (66). Bu çalışmada kullanılan üç sıvının üretici firmalarınca yayınlanmış prospektüs bilgilerinin özeti aşağıda sunulmuştur. RİNGER SOLÜSYONU Ringer solüsyonu, izotonik sodyum klorür solüsyonundaki sodyum iyonunun bir miktar azaltılarak, yerine plazma yoğunluğuna yakın oranlarda potasyum ve kalsiyum eklenmiş intravenöz tedavi ve devam sıvısıdır (Tablo 1). Bunun yanında yara ve cerrahi alanın yıkanması için, kalp ameliyatlarında pompa prime sıvısı olarak da kullanılmaktadır. Yetişkinler için intravenöz tedavide ortalama günlük doz 1-3 L olup, gerektiğinde saatte 30 ml/kg hızında verilebileceği belitilmektedir. Ozmolaritesi 310 mosm/l dir. Addison hastalarında potasyum içeriğinden dolayı kullanılması tavsiye edilmez. JELATİN (%4 lük süksinile jelatin-gelofusine ) Süksinile jelatin (modifiye sıvı jelatin %4) plazma hacim tamamlayıcısıdır. Başlangıçta verilen miktarın volüm etkisi yaklaşık %100 dür. Bu etki yaklaşık 3 saat sürer. Eliminasyon yarı ömrü 9 saat civarındadır. Atılımı %75 idrarla, %15 feçesle olur. Direk olarak atılmayan bölüm etkili bir şekilde proteolizle parçalanır. Böbrek yetmezliklerinde dahi kullanılabileceği, ayrıca pıhtılaşma mekanizmalarıyla da etkileşmediği belirtilmektedir saate kadar retiküloendoteliyal sistemde varlığı gösterilebilir. Ortalama molekül ağırlığı , ortalama molekül sayısı /1000 ml dir. Kolloid onkotik basıncı 33,3 mmhg, ozmolaritesi 274 mosm/l, ph sı 7,4 0;3 tür. Kan şekeri, sedimentasyon, idrar özgül ağırlığı, protein, biüret reaksiyonu, yağ asitleri, kolesterol, fruktoz, sorbitol dehidrogenaz için yapılan biyokimyasal testleri bozduğu, 16

17 sonuçlarının güvenilir olmayacağı; yağ emülsiyonları ile geçimsiz olduğu, bunun dışında kan ve diğer sıvılar dahil ilaçlarla geçimsizliği olmadığı belirtilmektedir. Anaflaktoid reaksiyon nadir de olsa bildirilmiştir (1:6000-1:13000). HİDROKSİETİL NİŞASTA (Hydroxyethyl Starch-HES 200/0,5 %6- Isohes ) İzotonik sodyum klorür çözeltisi içinde %6 oranında hidroksietil nişasta içeren plazma hacim genişleticisidir. Her 500 ml sinde molekül ağırlığı molar substitusyon (MS=0,5) olan 30 gr hidroksietil nişasta, 4,5 gr sodyum klorür içerir. Ozmolaritesi 300 mosm/l, onkotik basıncı yaklaşık 28 mmhg dır (38 mbar). Glikojene benzer polisakkarid yapıya sahiptir. Mısır nişastasından hidroliz ve amilopektinlerin hidroksietilizasyonu sonucu elde edilir. Hafif hiperonkotiktir, infüzyonu yapıldığında verilen miktar ya da biraz daha fazlasına eşdeğer hacim etkisi yapar. Vücutta metabolize olur ve idrarla atılır. Yarılanma süresi alfa (6,4 saat ) ve beta (65,1 saat) olmak üzere iki aşamalıdır. İnfüzyonundan aylar sonra retiküloendoteliyal sistem hücrelerinde HES in depolandığı vakuoller saptanmış; fakat retiküloendoteliyal sistem fonksiyon bozukluğuna neden olduğunu gösteren herhangi bir kanıt bulunmadığı belirtilmiştir. Yine de böbrek ve karaciğer yetmezliği olan, fibrinojen eksikliği olduğu bilinen olgularda dikkatli kullanılması gerektiği üretici kuruluş tarafından bildirilmektedir. Kullanımını takiben serum amilaz düzeylerinde belirgin yükselme görülürse de, 3-5 gün sonra normal değerlere indiği bildirilmiştir. HES e bağlı anaflaktoid reaksiyon ender olarak bildirilmiştir (verilen infüzyon birimine göre sıklık yaklaşık % 0,085). Yetişkin uygulama dozu ortalama ml dir; 24 saat içinde en fazla 20 ml/kg, toplam kullanımda 5000 ml dozunun aşılmaması tavsiye edilmektedir. Hemoglobin 10 gr/dl, hematokrit %27, total proteinin 5 gr/dl altında olduğu durumlarda dikkatli kullanılması, dolaşımdaki kanın %20-25 ini geçen kanamalarda mutlaka eritrosit süspansiyonu verilmesi gerektiğine dikkat çekilmektedir. 17

18 Tablo-1 Sıvıların elektrolit içerikleri. Sıvılar Ringer solüsyonu Jelatin Hidroksietil Nişasta Na (meq/l) Cl (meq/l) K (meq/l) Ca (meq/l) KARDİYOPULMONER BYPASS VE HEMOSTAZ Antikoagülan olarak heparinin kullanıldığı KPB ta hipotermi, kanın yabancı yüzeylerle teması ve değişik kan akımı hızları uygulanması, pıhtılaşma mekanizması üzerinde aşırı kanamalara varan farklı sonuçlara yol açabilir. Normalde heparin antitrombine bağlanarak trombin, faktör Xa ve IXa nın fonksiyonunu inhibe eder. Trombositlerin von Willebrand faktöre GPIb aracılığı ile olan bağlanmasını engelleyerek subendoteliyal adhezyonunu önler. KPB a girişle birlikte oluşan hemodilüsyon sonucu trombosit sayısında göreceli ani bir düşüş meydana gelmiş olur. KPB sonrası kanamalardan sadece trombosit sayısındaki düşüş değil, trombositlereki yapısal ve fonksiyonel değişiklikler de sorumludur. Burada yaygın olarak aktive olan trombositlerde degranülasyon meydana gelmekte; aktive trombositler subendoteliyal dokuya, KPB hatlarına, dolaşımdaki monosit ve nötrofillere bağlanmakta, şekil değişikliğine uğramaktadır (67,68). KPB süresinin uzaması bu sürecin daha da olumsuz seyretmesine neden olur. Normalde trombositlerin reseptörler aracılığı ile adrenalin ve noradrenalin salınımı sonucu aktivasyonu ve ADP ya da kollajen gibi diğer agonistlere karşı artan duyarlılığı, bu reseptörlerin bir kısmının KPB nedeniyle kaybı sonucu azalır. KPB sonrası oluşan pıhtı plazmin ile fibrinolize daha duyarlıdır. 18

19 KPB sürecinde t-pa (doku plazminojen aktivatörü) düzeylerinin yükselmesi endotel hücre aktivasyonunun kanıtı olarak kabul edilmiş ve bunun da trombosit fonksiyon bozukluğuna katkıda bulunabileceği belirtilmiştir (69). Ayrıca trombositlerde adhezyonu sağlayan GPIb reseptörlerinin KPB ta %20-30 düzeylerine indiği, orta derecede bir trombositopeni ve agregasyon bozukluğu ile beraber GPIb aracılı adhezyon bozukluğunun da trombosit fonksiyonlarını kötü yönde etkileyebileceği bildirilmiştir (70). KPB hatlarının yüzeyleri ile direk temas, faktör XII nin XIIa ya dönüşmesine neden olur. Bu olay intrinsik yoldan pıhtılaşma mekanizmasını tetiklerken, prekallikreinin kallikreine ve yüksek molekül ağırlıklı kininojenin bradikinine dönüşümüne yol açar. Bu iki madde, pıhtılaşma sistemi ve inflamatuvar süreçlerin daha güçlü bir biçimde harekete geçmesini sağlar. Kallikrein nötrofilleri aktive ederken, bradikinin trombositleri inhibe etme özelliğine sahiptir. Faktör XIIa kompleman sisteminin klasik yoldan aktivasyonuna katkıda bulunur. KPB a girişi takiben monosit ve nötrofillerde adhezyon meydana geldiği, lökosit adhezyon reseptörü CD11b/CD18 duyarlılığında artış olduğu ve böylece ekstravasküler alana lökosit migrasyonu gerçekleştiği belirtilmiştir. Aktive olmuş lökositlerden salınan serbest oksijen radikalleri, elastaz ve katepsin G nin proinflamatuvar etkileri olduğu, fibrin yapısını bozarak yeni oluşan pıhtının stabilizasyonunun sağlanamadığına dikkat çekilmiştir (70). KPB ın bu şekilde tetiklediği fibrinoliz, genellikle ciddi problem oluşturmaz. KPB sonrası lökosit sayısı daha yüksek olan hastaların ilk 24 saatte daha fazla drenajı olduğu bir çalışmada gösterilmiştir (71). KPB ta oluşan hemodilüsyon sonucu bütün koagülasyon faktörlerinin konsantrasyonu azalır. Kanın hava kabarcıkları ile teması, cerrahi alandaki kanın pompaya aspire edilmesi gibi işlemlerde koagülasyon faktörlerinde mekanik hasar ve yapı bozuklukları oluşabilir. Ayrıca ekstrakorporeal yüzeylere plazma proteinlerinin, pıhtılaşma faktörlerinin ve trombositlerin yapışması, bu maddelerin kaybına neden olur. Hipotermide enzimatik olayların yavaşlaması, KPB ta antikoagülan etkinin uzaması ile istenen bir sonuç oluştururken, ameliyat çıkışında hastanın yetersiz ısıtılması, pıhtılaşmanın da yetersiz kalmasına neden olacaktır. 19

20 ACTIVATED CLOTTING TIME KPB a yönelik olarak heparinizasyon ve antikoagülasyonun takibinde 1970 li yıllardan beri Activated Clotting Time (ACT) ölçümü kullanılmaktadır. Trombin zamanı (TT), parsiyel tromboplastin zamanı (PTT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aptt) testlerinin heparine duyarlılığı daha fazla olmasına rağmen, ölçümler için plazma kullanılması ve daha fazla teknik ekipman gerektirmesi nedeniyle tercih edilmez. ACT ölçümünde ise tam kan kullanılmaktadır, daha düşük maliyetlidir, daha az teknik ekipman gerektirir ve hasta başında yapılabilir. Hemochron ACT (International Technidyne, Edison, NJ) ile yapılan ACT ölçümü için 2 ml tam kan kullanılmaktadır. Kan örneğinin konduğu tüp içinde pıhtılaşmayı aktive eden diatan tozu (diatomite-celite), manyetik alan yaratan küçük bir metal-mıknatıs ve üzerinde plastik bir parça bulunur. Kan örneği tüpe konduktan sonra tüp hafifçe sallanarak diatan toz ile karışması sağlanır, cihaz içine yerleştirilir ve zaman sayacı başlatılır. Metal parça çevresinde pıhtı oluşunca manyetik alan değişiminin etkisiyle sayma işlemi son bulur. ACT ölçümünde antikoagülansız kan alındığı için zaman kaybetmeden ve hasta başında işlem yapılmalıdır. Çeşitli çalışmalarda birbirine yakın değişik sonuçlar çıkmakla birlikte saniye arası ACT değerleri normal kabul edilmektedir. KPB için 400 saniyenin üzerine çıkılmaktadır. Hipotermi, hemodilüsyon, trombosit fonksiyonlarının inhibisyonu, trombositopeni, protamin ve aprotinin ACT değerlerini yükseltebilir. Trombositlerin lizisi ve cerrahi insizyon ise ACT değerlerini düşüren etkenlerdir. Hipotermide ACT nin 480 saniyenin üzerinde olması hedeflenir. GPIIb/IIIa trombosit membran inhibitörü kullananlarda heparin uygulanması ile istenen ACT değerleri sağlanır ve idame ettirilebilir, heparin kullanılmadığında ACT değerleri değişmez. Manuel ACT ölçümü ve Hemo Tec ACT (Hemo Tec, Englewood, CO), ACT ölçümü için kullanılan diğer iki yöntemdir (72). 20

21 GEREÇ VE YÖNTEM Ocak 2005-Mart 2005 tarihleri arasında Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde gerçekleştirilen bu prospektif randomize çalışmaya 45 hasta alınması planlanmıştır. Çalışma hastane etik komitesinden izin ve hastalardan onay alınarak yapılmıştır. Çalışmaya elektif koroner revaskülarizasyon ameliyatı uygulanacak, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %50 ve üzerinde olan koroner arter hastaları dahil edilmiştir. Hastaların çalışmaya alınmama kriterleri şunlardı : Diabetes mellitus varlığı, 80 yaş üzeri ve 20 yaş altı, karaciğer hastalığı, böbrek hastalığı (kreatinin>1,5 mg/dl), anemi (hemoglobin<10 mg/dl), kanama-pıhtılaşma bozuklukları, yüksek ya da düşük vücut ağırlığı (35<vücut kitle indeksi<18), geçirilmiş kalp ameliyatı, metabolik hastalık varlığı. Ameliyata alınan hastalar her üç gruptan birine randomize olarak dağıtılmıştır. Grupların pompa prime sıvıları şu şekilde düzenlenmiştir : Grup 1: Prime solüsyonunun % 100 ü Ringer Solüsyonu (2000 ml), Grup 2: Prime solüsyonunun % 25 i Jelatin (500 ml) + % 75 i Ringer Solüsyonu (1500 ml), Grup 3: Prime solüsyonunun % 25 i HES (500 ml) + % 75 i Ringer Solüsyonu (1500 ml). Prime sıvıları 2000 ml olarak düzenlenmiştir. Her gruba 200 ml %20 mannitol eklenmiştir. PREMEDİKASYON VE ANESTEZİ Premedikasyon amacıyla hastalara ameliyattan önceki gece diazepam 5 mg per oral ve ameliyat sabahı diazepam 10 mg intramusküler yoldan uygulandı. Ameliyathanede EKG monitörizasyonundan sonra, sağ koldan bir periferik ven girildi. Arteriyel monitörizasyon sol radyal arter kanüle edilerek sağlandı. Anestezi indüksiyonu ve endotrakeal entübasyonu takiben sağ vena jugularis internaya 8F kanül yerleştirilerek santral venöz yol açıldı. 21

22 Anestezi indüksiyonu ve entübasyon sırasıyla diazepam 0.1 mg/kg, pankuronyum 0,1 mg/kg, ve fentanil mcg/kg intravenöz yoldan uygulanarak gerçekleştirildi. Endotrakeal entübasyon sonrası tidal volüm 10 ml/kg, FiO 2 0,60, solunum sayısı 10/dakika olacak şekilde mekanik ventilasyona geçildi. Genel anesteziye gerektikçe tekrarlanan fentanil ve pankuronyumun (0,05 mg/kg) bolus dozları ve volatil anesteziklerle (sevofluran veya desfluran), KPB ve kros klemp dönemlerinde pompaya uygulanan benzodiazepinlerle (diazepam veya midazolam) devam edildi. Anestezi indüksiyonundan pompaya girişe kadar olan sürede 10 ml/kg Ringer Laktat solüsyonu kullanıldı. Sternotomi ve sol internal mammarian arter (LİMA) grefti hazırlanmasından sonra, aort ve sağ atrium kanülasyonu ve KPB a girmek üzere 300 U/kg heparin yapılarak antikoagülasyon sağlandı; 150 Ü/kg heparin de pompa prime sıvısına eklendi. Activated coagulating time (ACT) değerlerinin 400 saniye üzerine çıkması sağlandı. KPB a son verilip kanüller çekilinceye kadar, 30 dakika aralıklı periyodik ölçümlerle ACT değerleri kontrol edildi, gerektikçe ek heparin dozları yapıldı. Cerrahi olarak sağ atriuma venöz ve çıkan aorta arteriyel kanüller yerleştirildi. Miyokard korumasını sağlamak ve kardiyak arrest gerçekleştirmek için aortik kros klemp konulduktan sonra aort köküne yerleştirilen kanülden başlangıçta antegrad, devamında koroner sinüse yerleştirilen retrograd perfüzyon kanülünden devamlı izotermik kan kardiyoplejisi kullanıldı. Kardiyopleji, pompa rezervuarından alınan kana ilk 1000 ml için KCl 30 meq, NaHCO 3 10 meq, MgSO 4 6 meq dozlarında eklenerek 10 ml/kg antegrad, devamında her 1000 ml için KCl 3 meq, NaHCO 3 5 meq, MgSO 4 3 meq dozlarında eklenerek retrograd yoldan aortik kros klemp açılana kadar kullanıldı. KPB ta roller pompalar kullanıldı (Jostra HL Lund, Sweden). Perfüzyon sistemi membran oksijenatör ve venöz rezervuar (Dideco D-708 Simplex III, Mirandola, Italy), arteriyel ve venöz kanüller, cerrahi sahadaki kanı pompaya aktaran koroner aspiratör ve kalbin dekompresyonunu sağlamak üzere aort köküne yerleştirilen vent sisteminden oluşuyordu. KPB ta pompa kan akım hızı 2-2,2 L/m 2 /dakika olarak gerçekleştirildi. Ortalama arter basıncı mmhg arasında tutuldu. Yeterli anesteziye rağmen kan basıncı yüksek ise vazodilatatör (nitrogliserin), düşük ise vazopresör (efedrin) ilaçlar kullanıldı. Hematokrit KPB 22

23 sırasında %25-28 değerlerinde olması hedeflendi. Tüm ameliyat boyunca idrar çıkışı 0,5 ml/kg/saat altına düştüğünde diüretik ilaçlar (furosemid) kullanıldı. KPB sonunda heparin 1:1 oranında protamin ile nötralize edildi, bu sırada her olguda iki ünite taze donmuş plazma kullanıldı. Her grupta pompa prime solüsyonuna ek olarak sıvı gerektikçe, hematokrit düşük ise yıkanmış konsantre eritrosit süspansiyonu, hematokrit istenilen değerlerde ise ringer solüsyonu kullanıldı. KPB ta ortalama C ye kadar soğuma sağlandı. Ameliyat sonrası ilk 24 saatteki sıvı tedavisi ve transfüzyonlar dahil her türlü girişim yoğun bakım sorumlularınca yapıldı ve çalışma grubunca herhangi bir müdahalede bulunulmadı, sadece ilgili veriler kaydedildi. VERİ TOPLAMA Her olgu için veriler anestezi indüksiyonu öncesinden başlayıp, ameliyat sonrası 24 saati kapsayacak şekilde tutuldu. Bu amaçla hemodinamik takip için arteriyel kan basıncı, santral venöz basınç, kalp atım hızı, hastanın aldığı ve çıkardığı tüm sıvılar, yapılan transfüzyonlar ile ameliyat sonu ve 24. saatteki dengeleri kaydedildi. Asit-baz dengesi ve elektrolit değişimlerini izlemek üzere yedi ayrı zamanda arteriyel ve venöz kan gazı analizi planlandı : T0-Anestezi indüksiyonu sonrası T1-KPB- Aortik Kros Klemp konduktan sonra T2-KPB tan çıkış öncesi T3-Protamin uygulamasından sonra T4-Yoğun bakım ünitesine nakil sonrası T5-Ameliyat sonrası 6. saat T6-Ameliyat sonrası 24. saat Kan gazı değerlendirmelerinde ph-stat yaklaşımı kullanıldı. Heparin öncesi başlangıç kontrol değerinden başlayarak protamin uygulaması sonrasına kadar ACT takipleri, ameliyat öncesi ve ameliyattan bir gün sonraki PT değerleri ve trombosit sayıları kaydedildi. Ameliyat süresince oluşan kan kayıpları ve ameliyat sonrası 24 saatlik drenajlar takip edildi. 23

24 İSTATİSTİK DEĞERLENDİRME Gruplarda ölçülen değerler, her grup için ortalama ve standart sapma olarak ifade edildi. Gruplar arası karşılaştırmalarda, devamlı değişkenler için varyans analizi (ANOVA), kategorik değişkenler için ki kare ( 2 ) testi kullanıldı. P değerlerinin 0,05 altında olması istatistik anlamlılık olarak kabul edildi. İstatistik analizler SPSS yazılımı (v 13,0 SPSS Inc. Chicago IL) ile yapıldı. 24

25 BULGULAR Çalışmaya alınan olguların demografik özellikleri aşağıdaki tabloda verilmiştir. Tablo-2 Demografik özellikler. Gruplar Grup 1 (n = 15) Grup 2 (n = 15) Grup 3 (n = 15) Yaş (yıl) 56,8±11,5 60,8±11 60±11,6 Cinsiyet Kadın Erkek Vücut Kitle İndeksi (BMI) 27,3±2,9 29±4,3 26±4,6 Hastaların ameliyat öncesi değerleri karşılaştırıldı, ameliyat öncesi gruplar arasında demografik veriler, temel laboratuvar değişkenleri, ortalama kan basıncı ve kalp atım hızları açısından fark görülmedi (Tablo 2,3a,3b). Tablo-3a Ameliyat öncesi labaratuvar değerleri. Gruplar Grup 1 (n = 15) Grup 2 (n = 15) Grup 3 (n = 15) P Hematokrit(%) 42,3±4,6 42,6±3,5 41,6±4,4 0,18 Trombosit (x10 3 /ml) 252±74 248±55 281±74 0,37 Glikoz (mg/dl) 105±16 97±12 107±17 0,18 Kreatinin (mg/dl) 0,93±0,18 0,95±0,24 0,91±0,18 0,88 PT (saniye) 14,2±1,4 14,0±1,3 14,2±1,1 0,89 Laktat (mmol/l) 1,12±0,36 1,42±0,45 1,20±0,45 0,18 25

26 Tablo-3b Ameliyat öncesi kan basıncı ve kalp atım hızı değerleri. Gruplar Grup 1 (n = 15) Grup 2 (n = 15) Grup 3 (n = 15) P Kan basıncı (mmhg) Sistolik 118±12 124±17 118±12 0,46 Diyastolik 66±9 67±10 65±8 0,82 Kalp Hızı (atım/dakika) 84±15 85±10 84±12 0,96 ASİT BAZ DENGESİ Gruplar arası asit baz dengesini değerlendirirken arter kanında ph, pco 2, HCO 3 konsantrasyonu ve baz açığı değerlerine bakıldı. Laktik asit değerleri glikoz ile de ilişkili olabileceği için, laktik asit ile karşılaştırmalar yapılmadan önce gruplarda glikoz düzeyleri arasındaki farka da bakıldı. ph DÜZEYLERİ ph 7,5 7,48 7,46 7,44 7,42 7,4 7,38 7,36 7,34 7,32 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 ÖLÇÜM g1 g2 g3 Şekil-1 ph değerlerinin zamana göre değişimi. 26

27 ph ölçümlerinin gruplara göre ortalama değerleri ve zaman içinde seyri değerlendirildiğinde, ameliyat öncesinden postoperatif 24. saate kadar belirgin fark saptanmamıştır (Şekil-1). PARSİYEL KARBONDİOKSİT BASINCI PaCO (mmhg) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 ÖLÇÜM g1 g2 g3 Şekil-2 Parsiyel karbondioksit basınçlarının zamana göre değişimi. Gruplar arasında başlangıçtan son ölçüm zamanına kadar parsiyel karbondioksit basıncı ve bikarbonat konsantrasyonu açısından istatistik olarak anlamlı fark görülmemiştir (Şekil-2,3). BİKARBONAT KONSANTRASYONU HCO3 (meq/l) g1 g2 g3 0 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 ÖLÇÜM Şekil-3 Bikarbonat konsantrasyonlarının zamana göre değişimi. 27

28 BAZ AÇIĞI meq/l -1-2 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 g1 g2 g ÖLÇÜM Şekil-4 Baz açığının zamana göre değişimi. Baz açığı yönünden gruplar benzer seyir göstermiş, gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır (Şekil-4). Glikoz düzeyleri başlangıç ölçümlerine göre KPB sonu T2 ölçümlerine kadar her grupta benzer şekilde yükselme göstermiş ve ameliyat sonrası 24 saat boyunca aynı yüksek değerlerde seyretmiştir. Gruplar arasında fark bulunmamıştır (Şekil-5). GLİKOZ DÜZEYLERİ 200 GLİKOZ DÜZEYİ (mg/dl) g1 g2 g3 0 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 ÖLÇÜM Şekil-5 Glikoz düzeylerinin zamana göre değişimi. 28

29 Laktat düzeyleri ise T0 sonrası tüm ölçümlerde kolloid gruplarında kristalloid grubuna göre daha yüksek seyretmiş, bu yükseklik T2, T3 ve T5 ölçümlerinde istatistik olarak anlamlı bulunmuştur (P sırasıyla 0,006, 0,001 ve 0,006) (Şekil-6). LAKTAT DÜZEYLERİ 4 3,5 LAKTAT (mmol/l) 3 2,5 2 1,5 1 0,5 g1 g2 g3 0 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 ÖLÇÜM Şekil-6 Laktat düzeylerinin zamana göre değişimi. Ortalama laktat düzeylerinde en yüksek değerler grup-1 ve grup-2 de T5 ölçümünde gerçekleşmiştir (Tablo-4). Tablo-4 Laktat Düzeyleri Grup T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 g1 1,12 1,42 1,68 1,7 2,18 1,84 1,54 g2 1,42 2,15 2,95 2,89 3,11 3,53 2,63 g3 1,28 1,93 2,89 3,14 3,44 3,48 2,69 P 0,18 0,055 0,006 0,001 0,065 0,006 0,059 Venöz kan gazı analizlerinde T1 ve T2 ölçümlerinde po 2 ve oksijen saturasyonlarında her üç grupta da yükselme görülmüş, gruplar arasında istatistik fark oluşmamıştır. 29

30 HEMODİNAMİ Hemodinami değerlendirmesi için, gruplar arasında ortalama kan basınçları, kalp hızı ve santral ven basınçları karşılaştırıldı. Gruplar arası ortalama arteriyel kan basınçları karşılaştırıldığında anlamlı fark görülmemekle birlikte, sadece T3 ölçümünde 2. grupta sistolik kan basıncının diğerlerinden anlamlı olarak daha yüksek olduğu görüldü (ANOVA ile P = 0,02) (Şekil-7). Kalp hızları açısından gruplar benzer bulundu (Şekil-8). ORTALAMA KAN BASINCI KAN BASINCI (mmhg) g1 g2 g3 0 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 ÖLÇÜM Şekil-7 Ortalama arter basınçlarının zamana göre değişimi. KALP HIZI KALP HIZI (vurum/dk) T0 T1 T2 T3 T4 T5 g1 g2 g3 ÖLÇÜM Şekil-8 Kalp hızının zamana göre değişimi; T1 sırasında kardiyopulmoner bypass ve aorta kros klemp konması nedeniyle kalp çalışmamaktadır. 30

31 Santral ven basınçları T3, T4 ve T5 ölçümlerinde, kolloid gruplarında kristalloid grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulundu (P sırasıyla 0,043, 0,004 ve 0,020). Bütün ölçümler normal sınırlar içinde kaldı (Şekil-9). SANTRAL VEN BASINCI CVP (cmh2o) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 ÖLÇÜM g1 g2 g3 Şekil-9 Santral ven basıncının zamana göre değişimi, T1 kardiyopulmoner bypass-kros klemp sırasında olduğu için CVP değeri kaydedilmemiştir. İdrar çıkışları ve ozmolarite ölçümleri değerlendirildiğinde grupların kendi içinde ve gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Gruplarda postoperatif inotrop ajan desteğine ihtiyaç olmamış, peroperatif miyokard infarktüsü gözlenmemiştir. POSTOPERATİF DRENAJ, KAN VE KAN ÜRÜNÜ KULLANIMI PT DEĞİŞİMİ PROTROMBİN ZAMANI (sn) preop postop g1 g2 g3 Şekil-10 Gruplarda ameliyat öncesi ve sonrası protrombin zamanı. 31

32 Protrombin zamanlarının ameliyat sonrasında Grup 3 te diğer iki gruptan daha fazla ve istatistik olarak anlamlı şekilde yükseldiği izlendi (P = 0,024) (Şekil-10). 300 TROMBOSİT DEĞİŞİMİ TROMBOSİT SAYISI (bin/ml) g1 g2 g3 0 preop postop Şekil-11 Gruplarda ameliyat öncesi ve sonrası trombosit sayısı (Preop : Ameliyat öncesi, Postop : Ameliyat sonrası). HEMATOKRİT DEĞİŞİMİ HEMATOKRİT (%) preop postop g1 g2 g3 Şekil-12 Gruplarda ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 24. saat hematokrit değerleri. Ameliyat sonrası trombosit sayılarının her grupta düşüş gösterdiği izlendi, ancak düşüşün miktarı ve ameliyat sonrası trombosit değerleri açısından gruplar arasında anlamlı fark görülmedi (Şekil-11). Ameliyat öncesi gruplar arasında hematokritler farksız iken, ameliyat sonrasında tüm gruplarda hematokritin düştüğü görüldü, bu düşüş grup 1 de daha belirgin oldu ve istatistik anlamlılık gösterdi (P = 0,003) (Şekil-12). 32

33 Ameliyat öncesi ACT değerleri açısından gruplar benzer bulundu. Protamin uygulaması sonrası ölçülen ACT değerleri grup 2 de istatistik anlamlılık göstermemekle birlikte düşük bulundu (Tablo-5). Ameliyat sırasındaki kan kaybı açısından gruplar arasında fark bulunmadı. Hastaların postoperatif drenajları karşılaştırıldığında da gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (Şekil 13a). Grup 2 de iki olgu, Grup 3 te ise bir olgu, hızlı ve bol miktarda drenaj olması nedeniyle kanama revizyonu için yeniden ameliyata alındı. Revizyona alınan hastaların tümünde, kanamayı açıklayacak cerrahi neden bulundu ve düzeltildi. Cerrahi kanaması olan hastalar dışarıda bırakılarak yeniden istatistik analiz yapıldığında grupların drenaj dağılımı değişmekle birlikte, oluşan fark istatistik anlam kazanmadı (Şekil 13.b). DRENAJ ml g1 g2 g3 Şekil-13a Grupların ortalama drenaj miktarları. DRENAJ ml g1 g2 g3 Şekil-13b Grupların ortalama drenaj miktarları (revizyon olguları dışarıda bırakılarak). 33

U.Topuz, T.Akbulak, T.Altunok, G.Uçar, K.Erkanlı, İ.Bakır İstanbul Mehmet Akif Ersoy GKDC Eğ. Ar. Hastanesi

U.Topuz, T.Akbulak, T.Altunok, G.Uçar, K.Erkanlı, İ.Bakır İstanbul Mehmet Akif Ersoy GKDC Eğ. Ar. Hastanesi U.Topuz, T.Akbulak, T.Altunok, G.Uçar, K.Erkanlı, İ.Bakır İstanbul Mehmet Akif Ersoy GKDC Eğ. Ar. Hastanesi Tarihçe Tarihsel olarak ilk extrakorporeal dolaşım ve kardiyopulmoner bypas(kbp)larda prime volumu

Detaylı

Serap Kalaycı, Halide Oğuş, Elif Demirel, Füsun Güzelmeriç, Tuncer Koçak

Serap Kalaycı, Halide Oğuş, Elif Demirel, Füsun Güzelmeriç, Tuncer Koçak Koroner Arter Bypass Greftleme Operasyonlarında Esmolol Hidroklörür ve Magnezyum Sülfatın Laringoskopi ve Trakeal Entubasyona Bağlı Hemodinamik Yanıta Etkileri Serap Kalaycı, Halide Oğuş, Elif Demirel,

Detaylı

Mustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER***

Mustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER*** Mustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER*** Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji AD*, Biyokimya AD**, Kalp Damar Cerrahi

Detaylı

N-ASETİL SİSTEİNİN AÇIK KALP CERRAHİSİ SONRASI NÖROKOGNİTİF FONKSİYONLARA ETKİSİ. Uzm.Dr. Canan ÜNLÜ Dr. Fatma UKİL

N-ASETİL SİSTEİNİN AÇIK KALP CERRAHİSİ SONRASI NÖROKOGNİTİF FONKSİYONLARA ETKİSİ. Uzm.Dr. Canan ÜNLÜ Dr. Fatma UKİL N-ASETİL SİSTEİNİN AÇIK KALP CERRAHİSİ SONRASI NÖROKOGNİTİF FONKSİYONLARA ETKİSİ Uzm.Dr. Canan ÜNLÜ Dr. Fatma UKİL N-ASETİL SİSTEİNİN AÇIK KALP CERRAHİSİ SONRASI NÖROKOGNİTİF FONKSİYONLARA ETKİSİ Anestezi

Detaylı

OFF-PUMP KORONER ARTER BYPASS GREFT CERRAHİSİ İÇİN YÜKSEK FEMORAL BLOK YÖNTEMİ

OFF-PUMP KORONER ARTER BYPASS GREFT CERRAHİSİ İÇİN YÜKSEK FEMORAL BLOK YÖNTEMİ OFF-PUMP KORONER ARTER BYPASS GREFT CERRAHİSİ İÇİN YÜKSEK TORAKAL EPİDURAL ANESTEZİ VE FEMORAL BLOK YÖNTEMİ A.DOSTBİL*, H.BAŞEL**, Ö.TEKİN***, M.ÇELİK*, A.AHISKALIOĞLU*, AF.ERDEM* *ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ

Detaylı

Kanın fonksiyonel olarak üstlendiği görevler

Kanın fonksiyonel olarak üstlendiği görevler EGZERSİZ VE KAN Kanın fonksiyonel olarak üstlendiği görevler Akciğerden dokulara O2 taşınımı, Dokudan akciğere CO2 taşınımı, Sindirim organlarından hücrelere besin maddeleri taşınımı, Hücreden atık maddelerin

Detaylı

Kan Kaybı Sonrası Volüm Replasmanı

Kan Kaybı Sonrası Volüm Replasmanı Kan Kaybı Sonrası Volüm Replasmanı Prof. Dr. Öner Süzer Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı www.onersuzer.com Volüm replasmanı solüsyonu endikasyonları Hipovolemi ve

Detaylı

ECMO TAKİP. Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Perfüzyonist Birol AK

ECMO TAKİP. Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Perfüzyonist Birol AK ECMO TAKİP Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Perfüzyonist Birol AK ECMO NEDİR Kardiyak yetmezliği olan hastalarda gereken desteğin sağlanmasında konvansiyonel tedavi yöntemlerinin

Detaylı

GİRİŞ. Serebral Oksimetre (NIRS) kardiyak cerrahide beyin oksijen sunumunun monitörizasyonunda sıklıkla kullanılmaktadır

GİRİŞ. Serebral Oksimetre (NIRS) kardiyak cerrahide beyin oksijen sunumunun monitörizasyonunda sıklıkla kullanılmaktadır Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Ayşegül Özgök, Ümit Karadeniz, Dilek Öztürk, Dilan Akyurt, Hija Yazıcıoğlu GİRİŞ Serebral Oksimetre (NIRS) kardiyak cerrahide beyin oksijen

Detaylı

HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ. Dr. Lale Sever

HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ. Dr. Lale Sever HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ Dr. Lale Sever Intradiyalitik Komplikasyonlar Sık Kalıcı morbidite Mortalite Hemodiyaliz Komplike bir işlem! Venöz basınç monitörü Hava detektörü

Detaylı

METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER VE FİZİKSEL PERFORMANS

METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER VE FİZİKSEL PERFORMANS METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER VE FİZİKSEL PERFORMANS Aerobik Antrenmanlar Sonucu Kasta Oluşan Adaptasyonlar Miyoglobin Miktarında oluşan Değişiklikler Hayvan deneylerinden elde edilen sonuçlar dayanıklılık antrenmanları

Detaylı

HİBRİD VASKULER CERRAHİDE ANESTEZİ DENEYİMLERİMİZ

HİBRİD VASKULER CERRAHİDE ANESTEZİ DENEYİMLERİMİZ HİBRİD VASKULER CERRAHİDE ANESTEZİ DENEYİMLERİMİZ Nagihan KARAHAN*, Murat AKSUN*, Senem GİRGİN*, Tevfik GÜNEŞ**, Levent YILIK**, Ali GÜRBÜZ** * İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji

Detaylı

DÖNEM 2- I. DERS KURULU AMAÇ VE HEDEFLERİ

DÖNEM 2- I. DERS KURULU AMAÇ VE HEDEFLERİ DÖNEM 2- I. DERS KURULU AMAÇ VE HEDEFLERİ Kan, kalp, dolaşım ve solunum sistemine ait normal yapı ve fonksiyonların öğrenilmesi 1. Kanın bileşenlerini, fiziksel ve fonksiyonel özelliklerini sayar, plazmanın

Detaylı

GEBELİK VE PULSATİL AKIM EŞLİĞİNDE KARDİYOPULMONER BAYPAS

GEBELİK VE PULSATİL AKIM EŞLİĞİNDE KARDİYOPULMONER BAYPAS GEBELİK VE PULSATİL AKIM EŞLİĞİNDE KARDİYOPULMONER BAYPAS Gamze SARKILAR, *Cüneyt NARİN, Elmas KARTAL, *Erdal EGE Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD *Selçuk Üniversitesi

Detaylı

Ekstrakorporeal Yaşam Destek Tedavileri (ECLS)

Ekstrakorporeal Yaşam Destek Tedavileri (ECLS) Ekstrakorporeal Yaşam Desteği Ekstrakorporeal Yaşam Destek Tedavileri (ECLS) Dr. Nermin KELEBEK GİRGİN Uludağ ÜTF, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım BD Ø Renal replasman tedavisi Ø Karaciğer

Detaylı

Kardiyopulmoner bypass uygulanacak olgularda insülin infüzyonunun inflamatuvar mediatörler üzerine etkisi

Kardiyopulmoner bypass uygulanacak olgularda insülin infüzyonunun inflamatuvar mediatörler üzerine etkisi Kardiyopulmoner bypass uygulanacak olgularda insülin infüzyonunun inflamatuvar mediatörler üzerine etkisi Zeliha Özer*, Davud Yapıcı*, Gülçin Eskandari**, Arzu Kanık***, Kerem Karaca****, Aslı Sagün* Mersin

Detaylı

KOAGÜLOPATİDE YATAKBAŞI TANISAL YÖNTEMLER. Dr Reyhan POLAT Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği

KOAGÜLOPATİDE YATAKBAŞI TANISAL YÖNTEMLER. Dr Reyhan POLAT Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği KOAGÜLOPATİDE YATAKBAŞI TANISAL YÖNTEMLER Dr Reyhan POLAT Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Kış Sempozyumu 6-9 Mart 2014 Sunum Planı Hemostaz Monitörizasyonu Standart Koagülasyon

Detaylı

SEPSİS OLGULARI. Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

SEPSİS OLGULARI. Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı SEPSİS OLGULARI Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı OLGU 1 30 yaş, erkek, Ateş, bilinçte kötüleşme FM: bilinç bulanık, ateş 37.5C,

Detaylı

Hasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır.

Hasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Doç. Dr. Onur POLAT Hasar Kontrol Cerrahisi 1992 yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Hasar Kontrol Cerrahisi İlk aşama; Kanama ve kirlenmenin

Detaylı

27/04/16. Sunu Planı YANIKLI NON-SEPTİK HASTADA VOLÜM REPLASMANI. Patofizyoloji. Patofizyoloji. Yanık tipleri Patofizyoloji Volüm Replasmanı

27/04/16. Sunu Planı YANIKLI NON-SEPTİK HASTADA VOLÜM REPLASMANI. Patofizyoloji. Patofizyoloji. Yanık tipleri Patofizyoloji Volüm Replasmanı Sunu Planı YANIKLI NON-SEPTİK HASTADA VOLÜM REPLASMANI Selim TURHANOĞLU Mustafa Kemal Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yanık tipleri Volüm Replasmanı Hesaplanması Uygulanması Takibi

Detaylı

Solunum Sistemi Fizyolojisi

Solunum Sistemi Fizyolojisi Solunum Sistemi Fizyolojisi 1 2 3 4 5 6 7 Solunum Sistemini Oluşturan Yapılar Solunum sistemi burun, agız, farinks (yutak), larinks (gırtlak), trakea (soluk borusu), bronslar, bronsioller, ve alveollerden

Detaylı

DEHİDRE KÖPEKLERDE BİKARBONATLI SODYUM KLORÜR SOLÜSYONUNUN HEMATOLOJİK VE BİYOKİMYASAL PARAMETRELERE ETKİSİ

DEHİDRE KÖPEKLERDE BİKARBONATLI SODYUM KLORÜR SOLÜSYONUNUN HEMATOLOJİK VE BİYOKİMYASAL PARAMETRELERE ETKİSİ T.C. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI VİH-YL 2007 0002 DEHİDRE KÖPEKLERDE BİKARBONATLI SODYUM KLORÜR SOLÜSYONUNUN HEMATOLOJİK VE BİYOKİMYASAL PARAMETRELERE

Detaylı

AÇIK KALP CERRAHİSİ SONRASI HİPERLAKTATEMİ. Dr. Nurgül Yurtseven Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

AÇIK KALP CERRAHİSİ SONRASI HİPERLAKTATEMİ. Dr. Nurgül Yurtseven Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi AÇIK KALP CERRAHİSİ SONRASI HİPERLAKTATEMİ Dr. Nurgül Yurtseven Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Glikoliz http://bmj-sti.highwire.org/content/77/3/158 Glikoliz

Detaylı

M. Cavidan ARAR, Alkin ÇOLAK, Turan EGE*, Sevtap Hekimoğlu Şahin, Bülent Yıldız, İlker Yıldırım, Nesrin Turan** Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi

M. Cavidan ARAR, Alkin ÇOLAK, Turan EGE*, Sevtap Hekimoğlu Şahin, Bülent Yıldız, İlker Yıldırım, Nesrin Turan** Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi M. Cavidan ARAR, Alkin ÇOLAK, Turan EGE*, Sevtap Hekimoğlu Şahin, Bülent Yıldız, İlker Yıldırım, Nesrin Turan** Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kalp Damar

Detaylı

KOAGÜLASYON TESTLERİ

KOAGÜLASYON TESTLERİ KOAGÜLASYON TESTLERİ Koagülasyon nedir? Pıhtı oluşumudur; Örneğin, kanın pıhtılaşması. Koagülasyon; kandaki birçok protein veya koagülasyon faktörünün kimyasal reaksiyonu sonucu fibrin formasyonu ile sonuçlanan

Detaylı

Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI İKBÜ Sağlık Hizmetleri M.Y.O.

Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI İKBÜ Sağlık Hizmetleri M.Y.O. Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI İKBÜ Sağlık Hizmetleri M.Y.O. Kan Gazı Nedir? Kanın a s i t ve b a z d u r u m u n u b e l i r l e m e a m a c ı y l a kan gazı değerlerinin belirlenmesi gerekir. Ortaya çıkan

Detaylı

ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ

ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ İdrar oluşturmak... Üriner sistemin ana görevi vücutta oluşan metabolik artıkları idrar yoluyla vücuttan uzaklaştırmak ve sıvı elektrolit dengesini korumaktır. Üriner

Detaylı

Anestezide Sıvı Tedavisi, Hesaplamalar ve Temel İlkeler

Anestezide Sıvı Tedavisi, Hesaplamalar ve Temel İlkeler Anestezide Sıvı Tedavisi, Hesaplamalar ve Temel İlkeler Anestezi yönetiminde hemodinamik anlamda stabilizasyonun en iyi şekilde sağlanmasının yolu, doğru sıvı tedavisinin uygulanmasından geçer. Hangi aşamada

Detaylı

İNTRAOPERATİF GELİŞEN HİPOTANSİYONDA VOLÜM TEDAVİSİ veya VAZOPRESSOR. Doç. Dr. Necati GÖKMEN DEÜTF Anesteziyoloji AD, İZMİR

İNTRAOPERATİF GELİŞEN HİPOTANSİYONDA VOLÜM TEDAVİSİ veya VAZOPRESSOR. Doç. Dr. Necati GÖKMEN DEÜTF Anesteziyoloji AD, İZMİR İNTRAOPERATİF GELİŞEN HİPOTANSİYONDA VOLÜM TEDAVİSİ veya VAZOPRESSOR Doç. Dr. Necati GÖKMEN DEÜTF Anesteziyoloji AD, İZMİR İNTRAOPERATİF HİPOTANSİYON Klinikde hipotansiyon ve şok terimleri birbirleri yerine

Detaylı

Post-kardiyak Arrest Sendromu ve. Post-resüsitatif Bakım

Post-kardiyak Arrest Sendromu ve. Post-resüsitatif Bakım Post-kardiyak Arrest Sendromu ve Post-resüsitatif Bakım Yrd.Doç.Dr. Yalçın GÖLCÜK Celal Bayar Üniversitesi Acil Tıp AD Manisa Tarihçe 1740 Fransız Bilimler Akademisi (The Paris Academy of Sciences) boğulma

Detaylı

KVC YOĞUN BAKIMDA HİPOTANSİF VE KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM HEM. ASLI AKBULUT KVC YOĞUN BAKIM

KVC YOĞUN BAKIMDA HİPOTANSİF VE KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM HEM. ASLI AKBULUT KVC YOĞUN BAKIM KVC YOĞUN BAKIMDA HİPOTANSİF VE KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM HEM. ASLI AKBULUT KVC YOĞUN BAKIM YOĞUN BAKIMA HASTANIN KABULÜ Açık kalp ameliyatı yapılan hastaların ameliyathaneden yoğun bakıma transferi entübe

Detaylı

Doku kan akışının düzenlenmesi Mikrodolaşım ve lenfatik sistem. Prof.Dr.Mitat KOZ

Doku kan akışının düzenlenmesi Mikrodolaşım ve lenfatik sistem. Prof.Dr.Mitat KOZ Doku kan akışının düzenlenmesi Mikrodolaşım ve lenfatik sistem Prof.Dr.Mitat KOZ Mikrodolaşım? Besin maddelerinin dokulara taşınması ve hücresel atıkların uzaklaştırılması. Küçük arteriyoller her bir doku

Detaylı

Anestezi ve Termoregülasyon

Anestezi ve Termoregülasyon Anestezi ve Termoregülasyon Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI İKBÜ Sağlık Hizmetleri M.Y.O. Termoregülasyon Nedir? Isının düzenlenmesi, korunması, ideal aralığa getirilmesi amacıyla vücudun meydana getirdiği

Detaylı

Çalışmaya dahil edilme kriterleri

Çalışmaya dahil edilme kriterleri Dr.TUĞBA YİĞİT Amaç Bu çalışmada; koroner arter baypas cerrahisi geçirecek hastalarda genel anesteziyle kombine yüksek torakal epidural analjezinin, genel anesteziyle karşılaştırıldığında hemodinamik parametreler

Detaylı

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK-TANIM Ø Kardiyojenik şok (KŞ), kardiyak yetersizliğe bağlı uç-organ hipoperfüzyonudur. Ø KŞ taki hemodinamik

Detaylı

II. YIL ASİSTANLARININ SORUMLU OLDUĞU KONULAR:

II. YIL ASİSTANLARININ SORUMLU OLDUĞU KONULAR: II. YIL ASİSTANLARININ SORUMLU OLDUĞU KONULAR: I- TEMEL BİLİMLER Anesteziye Giriş: Anestezide Fizik Kurallar Temel Monitörizasyon Medikal Gaz Sistemleri Anestezi Cihazı Vaporizatörler Soluma sistemleri,

Detaylı

İNNOHEP 10 000 IU / ml KULLANIMA HAZIR ENJEKTÖR 0.45 ml PROSPEKTÜS

İNNOHEP 10 000 IU / ml KULLANIMA HAZIR ENJEKTÖR 0.45 ml PROSPEKTÜS PROSPEKTÜS FORMÜLÜ : 0.45 ml lik enjektör içinde; Tinzaparin sodyum 4 500 IU Anti-Xa Sodyum asetat, 3H2O 2.25 mg Enjeksiyonluk su k.m. 0.45 ml FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ: Farmakodinamik Özellikler: Tinzaparin

Detaylı

EGZERSİZE ENDOKRİN ve METABOLİK YANIT

EGZERSİZE ENDOKRİN ve METABOLİK YANIT EGZERSİZE ENDOKRİN ve METABOLİK YANIT Prof.Dr.Fadıl Özyener Fizyoloji Anabilim Dalı Sempatik Sistem Adrenal Medulla Kas kan dolaşımı Kan basıncı Solunum sıklık ve derinliği Kalp kasılma gücü Kalp atım

Detaylı

Yoğun Bakımda Nörolojik Resüsitasyon

Yoğun Bakımda Nörolojik Resüsitasyon Yoğun Bakımda Nörolojik Resüsitasyon Dr.Canan Aykut Bingöl Yeditepe Üniversite Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Kardiak Arrest 200 000-375 000 kardiak arrest/yıl (ABD) %20 spontan dolaşım sağlanıyor

Detaylı

EGZERSİZİN DAMAR FONKSİYONLARINA ETKİSİ

EGZERSİZİN DAMAR FONKSİYONLARINA ETKİSİ EGZERSİZİN DAMAR FONKSİYONLARINA ETKİSİ İçerik Dolaşım sisteminin kısa anatomi ve fizyolojisi Egzersizde periferal dolaşımın düzenlenmesi-etkili mekanizmalar Damar endotelinin ve Nitrik Oksitin (NO) periferal

Detaylı

KAN VE SIVI RESÜSİTASYO N -1 AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI Dr.İlker GÜNDÜZ

KAN VE SIVI RESÜSİTASYO N -1 AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI Dr.İlker GÜNDÜZ KAN VE SIVI RESÜSİTASYO N -1 AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI Dr.İlker GÜNDÜZ 03-11-2009 Doku hipoperfüzyonu ve organ hasarı oluşturan, intravasküler volüm kaybının ilk tedavisi

Detaylı

Fibrinolytics

Fibrinolytics ANTİPLATELET İLAÇLAR Fibrinolytics Adezyon Aktivasyon (agonist bağlanma) Agregasyon Aktivasyon (şekil değişikliği) Antiplatelet İlaçlar Antiplatelet ilaçlar Asetilsalisilik asit (aspirin) P2Y12 antagonistleri

Detaylı

KAN TRANSFÜZYON TEDAVİSİ. Dr. Emre ÇAMCI

KAN TRANSFÜZYON TEDAVİSİ. Dr. Emre ÇAMCI KAN TRANSFÜZYON TEDAVİSİ Dr. Emre ÇAMCI Amaç ve Hedefler Kan grupları Kan transfüzyon endikasyonları Kan ve kan ürünlerinin hazırlanması ve saklanması Komponent tedavisi Transfüzyon komplikasyonları Masif

Detaylı

Çocuklarda sıvı ve elektrolit tedavisi. Prof. Dr. Aydın Ece Dicle Üniv. Tıp Fak. Çocuk Sağ ve Hast AD

Çocuklarda sıvı ve elektrolit tedavisi. Prof. Dr. Aydın Ece Dicle Üniv. Tıp Fak. Çocuk Sağ ve Hast AD Çocuklarda sıvı ve elektrolit tedavisi Prof. Dr. Aydın Ece Dicle Üniv. Tıp Fak. Çocuk Sağ ve Hast AD Dehidratasyonda sıvı tedavisi Tedavinin amaçları Şoku önlemek için dolaşan sıvı hacmini düzelt (%10-%15

Detaylı

BÖLÜM I HÜCRE FİZYOLOJİSİ...

BÖLÜM I HÜCRE FİZYOLOJİSİ... BÖLÜM I HÜCRE FİZYOLOJİSİ... 1 Bilinmesi Gereken Kavramlar... 1 Giriş... 2 Hücrelerin Fonksiyonel Özellikleri... 2 Hücrenin Kimyasal Yapısı... 2 Hücrenin Fiziksel Yapısı... 4 Hücrenin Bileşenleri... 4

Detaylı

KVC ANESTEZİSİ NİÇİN DİĞER ANESTEZİLERDEN FARKLIDIR?

KVC ANESTEZİSİ NİÇİN DİĞER ANESTEZİLERDEN FARKLIDIR? KVC ANESTEZİSİ NİÇİN DİĞER ANESTEZİLERDEN FARKLIDIR? Dr. Elif Şenses Prof.Dr.Alpaslan Apan Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. KVC ANESTEZİSİ FARKLIDIR Çünkü; Kardiak

Detaylı

Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:9. Anestezi ve Emboliler

Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:9. Anestezi ve Emboliler Anestezi Uygulama II 2017-2018 Bahar / Ders:9 Anestezi ve Emboliler Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Emboli Nedir? Damarlarda dolaşan kan içerisine hava ya da yabancı cisim girişine bağlı olarak, dolaşımı engelleyen

Detaylı

International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Dr. Merve Gü eş Öza dı

International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Dr. Merve Gü eş Öza dı International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 Dr. Merve Gü eş Öza dı 03.11.2015 Ta ı Sepsis; keli e olarak Yu a lıları kulla dığı putrid kokuş a de türetil iştir. The

Detaylı

HEMOSTAZİS S VE DOÇ.. DR. MEHMET FERAHMAN GENEL CERRAHİ AD.

HEMOSTAZİS S VE DOÇ.. DR. MEHMET FERAHMAN GENEL CERRAHİ AD. HEMOSTAZİS S VE TRANSFÜZYON TEDAVİSİ DOÇ.. DR. MEHMET FERAHMAN GENEL CERRAHİ AD. HEMOSTAZ MEKANİZMALARI Damar Cevabı Trombosit aktivitesi Pıhtılaşma mekanizması Fibrinolitik sistem Damar cevabı Kanama

Detaylı

İskelet Kasının Egzersize Yanıtı; Ağırlık çalışması ile sinir-kas sisteminde oluşan uyumlar. Prof.Dr.Mitat KOZ

İskelet Kasının Egzersize Yanıtı; Ağırlık çalışması ile sinir-kas sisteminde oluşan uyumlar. Prof.Dr.Mitat KOZ İskelet Kasının Egzersize Yanıtı; Ağırlık çalışması ile sinir-kas sisteminde oluşan uyumlar Prof.Dr.Mitat KOZ 1 İskelet Kasının Egzersize Yanıtı Kas kan akımındaki değişim Kas kuvveti ve dayanıklılığındaki

Detaylı

Resüsitasyonda HİPEROKSEMİ

Resüsitasyonda HİPEROKSEMİ Resüsitasyonda HİPEROKSEMİ Prof.Dr.Oktay Demirkıran İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Acil Yoğun Bakım Ünitesi Avrupa da yaklaşık 700,000/yıl

Detaylı

Şok hastasına yaklaşım, kan ve sıvı resüsitasyonu. Dr. Murat ORAK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Şok hastasına yaklaşım, kan ve sıvı resüsitasyonu. Dr. Murat ORAK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Şok hastasına yaklaşım, kan ve sıvı resüsitasyonu Dr. Murat ORAK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Şok; kan dolaşımı ve doku perfüzyonunun azalması sonucu, Oksijen ve diğer hayati

Detaylı

Dolaşımın Sinirsel Düzenlenmesi ve Arteryel Basıncın Hızlı Kontrolü. Prof.Dr.Mitat KOZ

Dolaşımın Sinirsel Düzenlenmesi ve Arteryel Basıncın Hızlı Kontrolü. Prof.Dr.Mitat KOZ Dolaşımın Sinirsel Düzenlenmesi ve Arteryel Basıncın Hızlı Kontrolü Prof.Dr.Mitat KOZ DOLAŞIMIN SİNİRSEL KONTROLÜ Doku kan akımının her dokuda ayrı ayrı ayarlanmasında lokal doku kan akımı kontrol mekanizmaları

Detaylı

Akut böbrek hasarının (ABH) önlenmesi: hangi sıvıyı tercih edelim? Doç.Dr. Halil Yazıcı İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Akut böbrek hasarının (ABH) önlenmesi: hangi sıvıyı tercih edelim? Doç.Dr. Halil Yazıcı İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Akut böbrek hasarının (ABH) önlenmesi: hangi sıvıyı tercih edelim? Doç.Dr. Halil Yazıcı İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı ABH nın önlenmesi neden önemli >2 kreatinin tayini yapılmış, 9210 yoğun

Detaylı

Sıvılar ve Sıvı Hesaplamaları

Sıvılar ve Sıvı Hesaplamaları Sıvılar ve Sıvı Hesaplamaları Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Perioperatif Sıvı Tedavisi ve Ölçüsü Anestezinin sistemler üzerinde oluşturduğu etkiler, birlikte devam eden ek sorunlarla da birleştiğinde; dramatik

Detaylı

Fakat. Perioperatif Dönemde HİPEROKSEMİ HİPEROKSİ?? HİPEROKSİNİN UYGULAMANIN FAYDALARI ANESTEZİ UYGULAMASINDA NEDEN HİPEROKSİ

Fakat. Perioperatif Dönemde HİPEROKSEMİ HİPEROKSİ?? HİPEROKSİNİN UYGULAMANIN FAYDALARI ANESTEZİ UYGULAMASINDA NEDEN HİPEROKSİ HİPEROKSİ?? Perioperatif Dönemde HİPEROKSEMİ DR.GÜNİZ M.KÖKSAL İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Oksijen kullanımı hekimler tarafından önerilen reçete edilen yaygın

Detaylı

Özel Bir Hastanede Diyabet Polikliniğine Başvuran Hastalarda İnsülin Direncini Etkileyen Faktörlerin Araştırılması

Özel Bir Hastanede Diyabet Polikliniğine Başvuran Hastalarda İnsülin Direncini Etkileyen Faktörlerin Araştırılması Özel Bir Hastanede Diyabet Polikliniğine Başvuran Hastalarda İnsülin Direncini Etkileyen Faktörlerin Araştırılması 20 24 Mayıs 2009 tarihleri arasında Antalya da düzenlenen 45. Ulusal Diyabet Kongresinde

Detaylı

Doç. Dr. Selçuk SELÇUK İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH

Doç. Dr. Selçuk SELÇUK İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH Near Miss: Tanı ve Yönetim Doç. Dr. Selçuk SELÇUK İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH Dünya genelinde 1 yıllık günde gebelik veya doğuma bağlı maternal mortalite > 300.000 830 Tanımlar (WHO 2009)

Detaylı

Yüksekte Çalışması İçin Onay Verilecek Çalışanın İç Hastalıkları Açısından Değerlendirilmesi. Dr.Emel Bayrak İç Hastalıkları Uzmanı

Yüksekte Çalışması İçin Onay Verilecek Çalışanın İç Hastalıkları Açısından Değerlendirilmesi. Dr.Emel Bayrak İç Hastalıkları Uzmanı Yüksekte Çalışması İçin Onay Verilecek Çalışanın İç Hastalıkları Açısından Değerlendirilmesi Dr.Emel Bayrak İç Hastalıkları Uzmanı Çalışan açısından, yüksekte güvenle çalışabilirliği belirleyen etkenler:

Detaylı

Kan Akımı. 5000 ml/dk. Kalp Debisi DOLAŞIM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ VII. Dr. Nevzat KAHVECİ

Kan Akımı. 5000 ml/dk. Kalp Debisi DOLAŞIM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ VII. Dr. Nevzat KAHVECİ MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNİN İSKEMİK YANITI DOLAŞIM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ VII Dr. Nevzat KAHVECİ Kan basıncı 60 mmhg nın altına düştüğünde uyarılırlar. En fazla kan basıncı 1520 mmhg ya düştüğünde uyarılır.

Detaylı

Levosimendanın farmakolojisi

Levosimendanın farmakolojisi Levosimendanın farmakolojisi Prof. Dr. Öner SÜZER Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji AbD 1 Konjestif kalp yetmezliği ve mortalite 2 Kaynak: BM Massie et al, Curr Opin Cardiol 1996

Detaylı

İNTRATEKAL MORFİN UYGULAMASININ KORONER ARTER BYPASS GREFT OPERASYONLARINDA ETKİSİ

İNTRATEKAL MORFİN UYGULAMASININ KORONER ARTER BYPASS GREFT OPERASYONLARINDA ETKİSİ İNTRATEKAL MORFİN UYGULAMASININ KORONER ARTER BYPASS GREFT OPERASYONLARINDA STRES YANIT VE AĞRI KONTROLÜ ÜZERİNE ETKİSİ KARTAl KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİ VE REANİMASYON

Detaylı

SEVELAMER HEMODİYALİZ HASTALARINDA SERUM ELEKTROLİT DÜZEYİ, METABOLİK VE KARDİOVASKÜLER RİSKLERİ VE SAĞKALIMI ETKİLER

SEVELAMER HEMODİYALİZ HASTALARINDA SERUM ELEKTROLİT DÜZEYİ, METABOLİK VE KARDİOVASKÜLER RİSKLERİ VE SAĞKALIMI ETKİLER SEVELAMER HEMODİYALİZ HASTALARINDA SERUM ELEKTROLİT DÜZEYİ, METABOLİK VE KARDİOVASKÜLER RİSKLERİ VE SAĞKALIMI ETKİLER Siren SEZER, Şebnem KARAKAN, Nurhan ÖZDEMİR ACAR. Başkent Üniversitesi Nefroloji Bilim

Detaylı

Dr. Murat Sungur Erciyes Universitesi Tıp Fakultesi İç Hastalıkları ABD. Yogun Bakım Bilim Dalı msungur@erciyes.edu.tr

Dr. Murat Sungur Erciyes Universitesi Tıp Fakultesi İç Hastalıkları ABD. Yogun Bakım Bilim Dalı msungur@erciyes.edu.tr Dr. Murat Sungur Erciyes Universitesi Tıp Fakultesi İç Hastalıkları ABD. Yogun Bakım Bilim Dalı msungur@erciyes.edu.tr Tanım Şok, akut olarak sirkülatuar fonksiyonun bozulması, doku perfüzyonunda yetmezlik

Detaylı

Kan Transfüzyonu. Emre Çamcı. Anesteziyoloji AD

Kan Transfüzyonu. Emre Çamcı. Anesteziyoloji AD Kan Transfüzyonu Emre Çamcı Anesteziyoloji AD Kan Dokusu Neden Var? TRANSPORT Doku ve organlara OKSİJEN Plazmada eriyik kimyasallar ISI Damar dokusu bozulduğunda pıhtılaşma kabiliyeti Diğer.. Kan Transfüzyonu

Detaylı

GOÜ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM II II. KURUL

GOÜ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM II II. KURUL II. Kurul Dolaşım Sistemi ve Kan II. Kurul Süresi: 7 hafta II. Kurul Başlangıç Tarihi: 4 Kasım 2009 II. Kurul Bitiş ve Sınav Tarihi: 21 22 Aralık 2009 Ders Kurulu Sorumlusu: Yrd. Doç. Dr. Fatih EKİCİ 4

Detaylı

Magnezyum (Mg ++ ) Hipermagnezemi MAGNEZYUM, KLOR VE FOSFOR METABOLİZMA BOZUKLUKLARI

Magnezyum (Mg ++ ) Hipermagnezemi MAGNEZYUM, KLOR VE FOSFOR METABOLİZMA BOZUKLUKLARI Magnezyum (Mg ++ ) MAGNEZYUM, KLOR VE METABOLİZMA BOZUKLUKLARI Dr Ali Erhan NOKAY AÜTF Acil Tıp AD 2009 Büyük kısmı intraselüler yerleşimlidir Normal serum düzeyi: 1.5-2,5 meq/l Hücre içinde meydana gelen

Detaylı

YARA İYİLEŞMESİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger

YARA İYİLEŞMESİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger YARA İYİLEŞMESİ Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger YARA Doku bütünlüğünün bozulmasıdır. Cerrahi ya da travmatik olabilir. Akut Yara: Onarım süreci düzenli ve zamanında gelişir. Anatomik ve fonksiyonel bütünlük

Detaylı

4/12/2019. Pıhtılaşma Sisteminin Fizyolojisi ve Farmakolojik Modülasyonu. Homeostaz. Serpin (Serin proteaz inhibitörü) Trombin

4/12/2019. Pıhtılaşma Sisteminin Fizyolojisi ve Farmakolojik Modülasyonu. Homeostaz. Serpin (Serin proteaz inhibitörü) Trombin Homeostaz Pıhtılaşma Sisteminin Fizyolojisi ve Farmakolojik Modülasyonu Dr. M. Cem Ar İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa İç Hastalıkları Hematoloji Yaşamın devamını sağlamak için organizmanın düzenleyici

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Murat Sarıtemur Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD 2014

Yrd. Doç. Dr. Murat Sarıtemur Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD 2014 Yrd. Doç. Dr. Murat Sarıtemur Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD 2014 Neden kan gazı analizi? Oksijenizasyon ve ventilasyonun değerlendirilmesi Asit-baz dengesini değerlendirmek ph / P a CO

Detaylı

Homeostaz. Pıhtılaşma Sisteminin Fizyolojisi ve Farmakolojik Modülasyonu. Serin proteaz 27.09.2014

Homeostaz. Pıhtılaşma Sisteminin Fizyolojisi ve Farmakolojik Modülasyonu. Serin proteaz 27.09.2014 Homeostaz Pıhtılaşma Sisteminin Fizyolojisi ve Farmakolojik Modülasyonu Dr. M. Cem Ar İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Yaşamın devamını sağlamak için organizmanın düzenleyici sistemler

Detaylı

MEKANİK VENTİLASYON - 2

MEKANİK VENTİLASYON - 2 MEKANİK VENTİLASYON - 2 DR. M. ŞÜKRÜ PAKSU ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ Endotrakeal entübasyon endikasyonları Tüp seçimi Başlangıç ayarları Mod seçimi Özele durumlarda mekanik

Detaylı

REVİZYON DURUMU. Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No

REVİZYON DURUMU. Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No 22.07.2014 Hemodiyaliz Makinesini Hazırlama Talimatı yerine 01 Diyaliz Ünitesi Enfeksiyon Kontrol Önlemleri Talimatı na atıfta bulunuldu. Hazırlayan:

Detaylı

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak İNME Yayın Yönetmeni Prof. Dr. Rana Karabudak TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü Türk Nöroloji Derneği (TND) 2014 Beyin Yılı Aktiviteleri çerçevesinde hazırlanmıştır. Tüm hakları TND ye aittir. Kaynak

Detaylı

YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLAR PROF. DR. TUFAN TÜKEK

YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLAR PROF. DR. TUFAN TÜKEK YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLAR PROF. DR. TUFAN TÜKEK İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ABD Varfarin etkinliğinin kanıtlanmış olmasına rağmen suboptimal ve düşük kullanım oranı nedeniyle yeni oral antikoagülan

Detaylı

Trakea Rüptürü. Nadir Bir Entübasyon Komplikasyonu. Doç. Dr. Aydın KARAKUZU Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Lefkoşe, KKTC Nisan 2011

Trakea Rüptürü. Nadir Bir Entübasyon Komplikasyonu. Doç. Dr. Aydın KARAKUZU Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Lefkoşe, KKTC Nisan 2011 Trakea Rüptürü Nadir Bir Entübasyon Komplikasyonu Doç. Dr. Aydın KARAKUZU Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Lefkoşe, KKTC Nisan 2011 1 Klinik Öykü Ş.Ş., 75 yaş, erkek, Asenden Aort Anevrizması

Detaylı

Arter Kan Gazı Değerlendirmesi. Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

Arter Kan Gazı Değerlendirmesi. Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Arter Kan Gazı Değerlendirmesi Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Asit-Baz Dengesine Farklı Yaklaşımlar Seifter JL: N Engl

Detaylı

ASİD BAZ DENGESİ. Prof Dr Salim Çalışkan

ASİD BAZ DENGESİ. Prof Dr Salim Çalışkan ASİD BAZ DENGESİ Prof Dr Salim Çalışkan H + ve ph Normal kan [H + ] 40 nmol/l Tampon mekanizmalar ile dar limitlerde tutulur (±5) ph = - log [H + ] = - log [40±5] = 7.40 ± 0.05 ph için kritik limitler

Detaylı

YOĞUN BAKIM EKİBİNDE HEMŞİRE VE HASTA BAKIMI BURCU AYDINOĞLU HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ

YOĞUN BAKIM EKİBİNDE HEMŞİRE VE HASTA BAKIMI BURCU AYDINOĞLU HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ YOĞUN BAKIM EKİBİNDE HEMŞİRE VE HASTA BAKIMI BURCU AYDINOĞLU HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ 2007 Yoğun Bakım Üniteleri Hasta bakımının en karmaşık Masraflı Teknoloji ile içiçe Birden fazla organı ilgilendiren

Detaylı

İlaçların Etkilerini Değiştiren Faktörler, ve İlaç Etkileşimleri

İlaçların Etkilerini Değiştiren Faktörler, ve İlaç Etkileşimleri İlaçların Etkilerini Değiştiren Faktörler, ve İlaç Etkileşimleri Prof. Dr. Öner Süzer Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı www.onersuzer.com Son güncelleme: 10.03.2009

Detaylı

Solunum Fizyolojisi ve PAP Uygulaması. Dr. Ahmet U. Demir

Solunum Fizyolojisi ve PAP Uygulaması. Dr. Ahmet U. Demir Solunum Fizyolojisi ve PAP Uygulaması Dr. Ahmet U. Demir Solunum fizyolojisi Bronş Ağacı Bronş sistemi İleti havayolları: trakea (1) bronşlar (2-7) non respiratuar bronşioller (8-19) Gaz değişimi: respiratuar

Detaylı

Fizyoloji. Vücut Sıvı Bölmeleri ve Özellikleri. Dr. Deniz Balcı.

Fizyoloji. Vücut Sıvı Bölmeleri ve Özellikleri. Dr. Deniz Balcı. Fizyoloji Vücut Sıvı Bölmeleri ve Özellikleri Dr. Deniz Balcı deniz.balci@neu.edu.tr Ders İçeriği 1 Vücut Sıvı Bölmeleri ve Hacimleri 2 Vücut Sıvı Bileşenleri 3 Sıvıların Bölmeler Arasındaki HarekeF Okuma

Detaylı

Prof.Dr.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı. 2006-2007 Eğitim yılı

Prof.Dr.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı. 2006-2007 Eğitim yılı ASİT Prof.Dr.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı 2006-2007 Eğitim yılı Ders programı Asitin tanımı Fizik muayene bulguları Asit miktarının ifadesi Asit yapan nedenler Asitli hastada ayırıcı tanı

Detaylı

Kronik Hipotansif Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Midodrin Tedavisinin Etkinliği

Kronik Hipotansif Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Midodrin Tedavisinin Etkinliği Kronik Hipotansif Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Midodrin Tedavisinin Etkinliği M E T I N S A R I K A Y A, F U N D A S A R I, J I N I G Ü N E Ş, M U S T A F A E R E N, A H M E T E D I P K O R K M A

Detaylı

Toksikolojide Hemodiyaliz, Hemoperfüzyon, Hemofiltrasyon. Dr. Evvah Karakılıç Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği

Toksikolojide Hemodiyaliz, Hemoperfüzyon, Hemofiltrasyon. Dr. Evvah Karakılıç Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği Toksikolojide Hemodiyaliz, Hemoperfüzyon, Hemofiltrasyon Dr. Evvah Karakılıç Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği Zehirlenmelerde vücuda alınan toksinin uzaklaştırılmasında birçok

Detaylı

HAYVANSAL ÜRETİM FİZYOLOJİSİ

HAYVANSAL ÜRETİM FİZYOLOJİSİ HAYVANSAL ÜRETİM FİZYOLOJİSİ 4. Hafta Prof. Dr. Gürsel DELLAL 1 Dolaşım Fizyolojisi Kan Kan, vücutta damarlar içinde devamlı halde dolaşan bir dokudur. Kan, plazma içinde süspansiyon halinde bulunan eritrosit

Detaylı

Hd 50. Hidrojen Molekülleri. Hidrojen bakımından zengin alkali su. Gerekli mineral takviyeleri. Üstün antioksidan etkisi

Hd 50. Hidrojen Molekülleri. Hidrojen bakımından zengin alkali su. Gerekli mineral takviyeleri. Üstün antioksidan etkisi Hd 50 Hidrojen Molekülleri Hidrojen bakımından zengin alkali su Üstün antioksidan etkisi Gerekli mineral takviyeleri Dayanıklı ve mükemmel performans Hidrojen molekülleri doğal ortamda bulunur, basit yapıdadır

Detaylı

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ 20.05.2010 Giriş I Renovasküler hipertansiyon (RVH), renal arter(ler) darlığının neden

Detaylı

Sıvı-Elektrolit ve Asit Baz Denge Farmakolojisi

Sıvı-Elektrolit ve Asit Baz Denge Farmakolojisi Sıvı-Elektrolit ve Asit Baz Denge Farmakolojisi Prof.Dr. Ender Yarsan A.Ü.Veteriner Fakültesi Farmakoloji ve Toksikoloji Anabilim Dalı Normal hidratasyon dengesi İçecek ve yiyecekler; oksidasyon sonucu

Detaylı

TIPTA UZMANLIK EĞİTİMİ GİRİŞ SINAVI (TUS) (İlkbahar Dönemi) KLİNİK TIP BİLİMLERİ TESTİ 10 NİSAN 2016 PAZAR ÖĞLEDEN SONRA

TIPTA UZMANLIK EĞİTİMİ GİRİŞ SINAVI (TUS) (İlkbahar Dönemi) KLİNİK TIP BİLİMLERİ TESTİ 10 NİSAN 2016 PAZAR ÖĞLEDEN SONRA T.C. Ölçme, Seçme ve Yerleştirme Merkezi TIPTA UZMANLIK EĞİTİMİ GİRİŞ SINAVI (TUS) (İlkbahar Dönemi) KLİNİK TIP BİLİMLERİ TESTİ 10 NİSAN 2016 PAZAR ÖĞLEDEN SONRA Bu testlerin her hakkı saklıdır. Hangi

Detaylı

DOLAŞIM SİSTEMİ TERİMLERİ. Müge BULAKBAŞI Yüksek Hemşire

DOLAŞIM SİSTEMİ TERİMLERİ. Müge BULAKBAŞI Yüksek Hemşire DOLAŞIM SİSTEMİ TERİMLERİ Müge BULAKBAŞI Yüksek Hemşire Dokuların oksijen ve besin ihtiyacını karşılayan, kanın vücutta dolaşmasını temin eden, kalp ve kan damarlarının meydana getirdiği sisteme dolaşım

Detaylı

Tedavi. Tedavi hedefleri;

Tedavi. Tedavi hedefleri; Doç. Dr. Onur POLAT Tedavi DVT tanısı konduktan sonra doğal gidişine bırakılırsa, ölümcül komplikasyonu olan PE ve uzun dönemde sakatlık oranı son derece yüksek olan posttromboflebitik sendrom ve Pulmoner

Detaylı

İLERİ KARDİYAK YAŞAM DESTEĞİ KURSU ASİT-BAZ DENGESİ VE KAN GAZI ANALİZİ

İLERİ KARDİYAK YAŞAM DESTEĞİ KURSU ASİT-BAZ DENGESİ VE KAN GAZI ANALİZİ İLERİ KARDİYAK YAŞAM DESTEĞİ KURSU ASİT-BAZ DENGESİ VE KAN GAZI ANALİZİ AMAÇ: Katılımcıların bu sunumun sonunda kan gazı ve asit baz dengesi ile ilgili bilgilerini artırmaları amaçlanmıştır. HEDEFLER:

Detaylı

Akut İskemik İnme. İskemik İnme (%85) Hemorajik inme (%15)

Akut İskemik İnme. İskemik İnme (%85) Hemorajik inme (%15) 1 Akut İskemik İnme STROKE ( inme ):Beyinin bir bölgesine kan akımının kesilmesi sonucu oluşan nörolojik hasardır. İskemik İnme (%85) Hemorajik inme (%15) 2 Akut İskemik İnme Arrest olan iskemik inme vakalarının

Detaylı

Engraftman Dönemi Komplikasyonlarda Hemşirelik İzlemi. Nevin ÇETİN Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİTÜ

Engraftman Dönemi Komplikasyonlarda Hemşirelik İzlemi. Nevin ÇETİN Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİTÜ Engraftman Dönemi Komplikasyonlarda Hemşirelik İzlemi Nevin ÇETİN Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİTÜ Engraftman Sendromu Veno- Oklüzif Hastalık Engraftman Sendromu Hemşirelik İzlemi Vakamızda: KİT (+14)-

Detaylı

Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) Hemofilide Cerrahi Çalıştayı Uzlaşı Raporu

Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) Hemofilide Cerrahi Çalıştayı Uzlaşı Raporu Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) Hemofilide Cerrahi Çalıştayı Uzlaşı Raporu Türk Pediatrik Hematoloji Derneği Hemofili/Hemostaz/Tromboz Alt Çalışma grubu tarafından 25 Eylül 2010 tarihinde düzenlenen

Detaylı

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Travma ve cerrahiye ilk yanıt Total vücut enerji harcaması artar Üriner nitrojen atılımı azalır Hastanın ilk resüsitasyonundan sonra Artmış

Detaylı

VIII. FAKTÖR XII EKSİKLİĞİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU BÖLÜM ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2013

VIII. FAKTÖR XII EKSİKLİĞİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU BÖLÜM ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2013 ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2013 FAKTÖR XII EKSİKLİĞİ VIII. BÖLÜM TANI VE TEDAVİ KILAVUZU KALITSAL FAKTÖR XII EKSİKLİĞİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU FAKTÖR XII EKSİKLİĞİ Dr. M. Cem Ar ve THD Hemofili Bilimsel

Detaylı

EDİNSEL KANAMA BOZUKLUKLARI VE KALITSAL TROMBOFİLİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU I. BÖLÜM TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA TANI VE TEDAVİ KILAVUZU...

EDİNSEL KANAMA BOZUKLUKLARI VE KALITSAL TROMBOFİLİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU I. BÖLÜM TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA TANI VE TEDAVİ KILAVUZU... EDİNSEL KANAMA BOZUKLUKLARI VE KALITSAL TROMBOFİLİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU İÇİNDEKİLER Önsöz...iii Ulusal Tanı ve Tedavi Kılavuzu Çalışma Grupları... iv Kısaltmalar... vii Tablolar Listesi... xv Şekiller

Detaylı

II. BÖLÜM HEMOFİLİDE KANAMA TEDAVİSİ

II. BÖLÜM HEMOFİLİDE KANAMA TEDAVİSİ HEMOFİLİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU Önsöz... IX-X Türk Hematoloji Derneği Yönetim Kurulu... XI Hemofili Bilimsel Alt Komitesi Üyeleri (2014-2018 dönemi)... XI Kısaltmalar... XII I. BÖLÜM HEMOFİLİ TANISI TANIM...

Detaylı