DİYALİZ VAKA KONSEYİ Giderek Kilo Kaybeden Diyaliz Hastası

Transkript

1 DİYALİZ VAKA KONSEYİ Giderek Kilo Kaybeden Diyaliz Hastası Dr. Mehmet Deniz AYLI Dr. Ebru Gök OĞUZ SBÜ Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH Nefroloji Kliniği

2 Edvard Munch un 1893 tarihli Çığlık tablosu

3 Sağlıklı bireylerde Protein Dengesi Protein Sentezi Protein Yıkımı Büyüme Sentez > Yıkım Tükenme Yıkım > Sentez Amaç: Maksimum Protein sentezi Minimum protein yıkımı Fouque D et al. Kidney Int 2008;73:391 8

4 ei1 MALNUTRİSYON Alımın ihtiyacı karşılayamadığı, yetersiz ya da kötü nutrisyon tablosu olarak tanımlanır Üremik ortama bağlı artan metabolik yıkım sonucunda kilo kaybı ortaya çıkar. Chung SH. (2012), Open Journal of Internal Medicine, 2, Pupim L.B. (2006), Seminars in Nephrology,6,

5 Slide 4 ei1 ender ince;

6 DİYALİZ HASTALARINDA ÜREMİK MALNUTRİSYONUNUN NEDENLERİ YETERSİZ ALIM 1.Anoreksi Üremik ortam Bozulmuş gastrik boşalma Emosyonel ve psikolojik bozukluklar İnflamasyon (Tek veya komorbid hastalıklarla) DİĞER NEDENLER Diyaliz İlişkili Nedenler Üremi İlişkili Endokrin Bozukluklar Metabolik asidozis Artmış metabolizma 2.Diyetteki Sınırlamalar Düşük K ve P diyetleri ile reçete edilen sınırlamalar 3.Sosyal sınırlamalar 4.Fiziksel kapasitedeki sınırlamalar

7 SINIFLANDIRMA Tip I Protein Enerji Malnutrisyonu (PEM) Tip II Malnutrisyon inflamasyon atheroskleroz ilişkili sendrom (MIA kompleksi) Yetersiz nutrisyonel alım Sık Artmış inflamasyon Daha sık Nutrisyonel gereksinimlerin karşılanması ile tedavi edilebilir Nutrisyonel desteğin sağlanmasına yanıt vermez

8 ANOREKSİNİN PATOGENEZİ Üremik Toksinler ANOREKSİ Nöropeptit ve Hormon Düzeylerinde Değişiklikler İnflamasyon Aminoasid Paternindeki Değişiklikler Bossola M (2006), Kidney Int, 70,

9 İleri Böbrek Yetmezliğinde İştahsızlık Prevalansı

10 ANOREKSİ SIKLIĞI HD hastalarının yaklaşık 1/3 ünde görülüyor N (Hasta sayısı) Hafif düzey (%) Ağırdüzey (%) Toplam Kalantar, ve ark %38 HEMO Çalışması %32.6 Kalantar Z (2004), Am J Clin Nutr, 80, Burrowes JD (2003), J Renal Nutr, 13,

11 İnflamasyon ve Nutrisyonal Durum Arasındaki İlişki Serum C-reactive protein > 20 mg/l olan hastaların yüzdesi %17 %29 %64 Normal (n = 46) Hafif malnutrisyon (n = 65) Orta veya şiddetli malnutrisyon Subjective Global Assessment a göre nutrisyonel durum (n = 17) p< 0.05 Qureshi et al., Kidney Int 53:773-82, 1998

12 İştahsızlık Bulantı-Kusma Leptin artışı sitokin Yemek yeme davranış değişikliği Gastrik boşalmada gecikme İntestinal motilitede azalma Gastrik asit Sekresyonunda Değişiklik

13 Serum IL-6 Ve HD Hastasında İştah 331 HD hastasında; IL 6 ve iştah ilişkisi Logarithm of Serum Interleukin-6 (pg/ml) Normal Appetite very good good fair Diminished Appetite poor ANOVA p=0.004 * (*logarithmic scale) Kalantar-Zadeh et al, Am J Clinal Nutrition, Mean ±0.95 Conf. Interval Reported Appetite Scales (1: very good, 2: good; 3: fair; 4: poor)

14 Diyaliz hastalarında istenilen protein ve kalori alımı Diyaliz hastalarında karşılaşılan protein ve kalori alımı Protein alımı; gr/kg/gün Protein alımı ; gr/kg/gün Kalori alımı ; 35 kcal/kg/gün Kalori alımı; kcal/kg/gün National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practise Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure. Toigo G (2000), Clin Nutr,19,

15 Kaşeksi %5 Kilo kaybı /<3 ay %10>6 ay (veya VKİ <23 kg/m 2 ) E.3-5 *Kas kuvvetinde azalma *Yorgunluk *İştahsızlık *Yağsız kas kitlesinde azalma *Anormal biyokimya *CRP *Anemi *Hipoalbuminemi Fouque D et al. Kidney Int 2008;73:391 8

16 Kaşeksi Nedenleri? AIDS: % 5-15 Kanser: % İleri yaş: % 5-25 HD/KBH: % 5-60 Önemi? >30% kas kaybı; Ölüm riskinde artış Enfeksiyon (Pnomoni) Kalp-damar hastalıkları Fouque D et al. Kidney Int 2008;73:391 8

17 Kaşeksi Nedenleri? A.Yetersiz besin alımı 1.Anorexia (A) Üremik toksisite (B) Gastrik boşalma bozukluğu (ör DM) (C) İnflamasyon (D) Duygusal ve / veya psikolojik rahatsızlıklar 2. Diyet kısıtlamaları (A) K ve P kısıtlaması (B)Yoksulluk (C) Fiziksel yetersizliği: yiyecek almama veya hazırlama veya yememe becerisi B.Diyaliz sırasında besleyici kayıpları 1.HD membrandan diyalizata kayıp 2.HD membranı veya setlere yapışma 3.PD kaybı C.Eşlik eden hastalıklara-hiperkatabolizma 1.KV hastalıklar 2.DM komplikasyonlar 3.Enfeksiyon ve / veya sepsis 4.Diğer komorbid durumlar D.Diyaliz tedavisi-hiperkatabolizma 1.Negatif protein dengesi 2.Negatif enerji dengesi E.Üremik endokrin bozuklukları: 1. İnsülin direnci 2. GH ve / veya IGF-1'e direnç 3. Glukagonların serum seviyesininartması veya duyarlılığı 4. Hiperparatiroidizm 5. Diğer endokrin bozukluklar F.Metabolik asidozlu asidemi G.Sık kankaybıyla eş zamanlı besin kaybı Kalantar-Zadeh Malnutrition-infl ammation complex syndrome in dialysis patients: causes and consequences. Am J Kidney Dis. 2003;42:

18 Albumin, lipid prealbumin, CRP BMİ, Kilo,Vücut yağ kitlesi Yaşam kalitesi Morbidite ve Mortalite Ateroskleroz, KVH, vasküler kalsifikasyon

19 NUTRİSYONEL DURUMUN DEĞERLENDİRİLMESİ Diyetin Değerlendirilmesi Antropometrik Yöntemler Biyokimyasal Yöntemler Vücut Kompozisyonun Değerlendirilmesi Birleşik Değerlendirme Ölçekleri/ Skorlama sistemleri

20 DİYETİN DEĞERLENDİRİLMESİ 1.Direk değerlendirme yöntemleri *Diyet günlükleri *Yiyecek-sıklık anketleri 2.İndirek değerlendirme yöntemleri npcr (npna)

21 ANTROPOMETRİK YÖNTEMLER Vücut ağırlığı/uzunluğu Vücut kitle indeksi (VKİ) İdeal vücut ağırlığı Üst orta kol çevresi (MUAC) Triseps veya biceps deri kıvrım kalınlığı (TSF) Adduktör pollisis kas kalınlığı Fonksiyonel testler El sıkma testi

22 DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry ) Kemik mineral dansitesi Total vücut kitlesi Yağ kitlesi Yağdan arınmış vücut kitlesi (LBM) VÜCUT KOMPOZİSYON ANALİZÖRLERİ Biyoimpedans Analizi

23 BİYOKİMYASAL TANI YÖNTEMLERİ Visseral proteinler: Albumin, prealbumin, transferrin Lipidler: Kolesterol, trigliserid, bazı lipoproteinler Somatik protein ve nitrojen yıkım ürünleri: BUN, kreatinin Büyüme faktörleri: IGF-1, leptin Periferal kan sayımı: Lenfosit sayısı

24 SKORLAMA SİSTEMLERİ 1.Geleneksel Skor Sistemleri SGA (Subjektif global değerlendirme sistemi) MIS (Malnutrisyon inflamasyon skoru) 2.Diğer Skor Sistemleri Hemodiyaliz prognostik nutrisyon indeksleri Geriyatrik nutrisyonel risk indeksi (GNRI) Nutrisyonel Risk skoru (NRS) *Bu testlerin hemen tamamı VA,diyet,kas kitlesi, biyokimyasal değişiklikler üzerinden değerlendirmeye olanak sağlar.

25 Malnütrisyon tedavi stratejileri

26 Malnütrisyon tedavi stratejileri Katabolik faktörleri düzeltmek Diyalizat bikarbonat artırmak Oral bikarbonat vermek Biyouyumlu membran Ultrapur su, kaliteli diyaliz İştahsızlığın düzeltilmesi Diyaliz dozunun artırılması Psikososyal faktörlerin tedavisi Vasküler yol kazanımı Gizli enfeksiyonların tedavisi

27 Diyaliz Yeterliliği Yetersiz diyaliz anoreksi, kötü klinik Minimum yeterli diyaliz dozu sağlanmalı: ekt/v 1.2 (ideal 1.4) npna veya npcr > 1.0 g/kg/gün (ideal 1.2) URR >%65

28 EBPG- Beslenme Kılavuzu Malnütrisyonun diyet desteği ile yönetimi başarısız kaldığında ya da hemodiyaliz sırasında problem yaşanan stabil olmayan hastalarda 6-12 ay süreli günlük diyaliz (kısa günlük veya uzun noktürinal) tedavisi uygulanabilir. Fouque D. Nephrol Dial Transplant 2007

29 EBPG-Beslenme Kılavuzu ASİDOZ Hafta-arası serum bikarbonat düzeyi meq/l idame ettirilmeli Serum bikarbonat düzeyi<20 meq/l olanlarda ağızdan ve/veya diyalizat bikarbonat konsantrasyonu 40mEq/L kullanılarak asidoz tedavi edilmeli

30 HD Hastalarında Egzersiz Etkileri: Kas kalitesinde artış Kas gücünde artış Fonksiyonel kapasitede artış İnsülin direncinde azalma İnflamasyon ve oksidatif stres azalması Egzersizin kendisinin oral beslenme desteği olmadan anabolik etkisi yetersiz kalır.

31 Beslenme değerlenme Sıklığı? EBPG- Beslenme Kılavuzu (2007) Eğitimli böbrek diyetisyenine erişim *diyet listesi, diyet günlükleri ile takip HD başında ve 1.ayda beslenme durumunu değerlendir Malnütrisyon varlığında sık değerlendir Malnütrisyon (-) ve <50 yaş: 6-12 ayda bir >50 yaş ve >5 yıl HD: 3 ayda bir değerlendir Malnütrisyonu saptandığında beslenme danışmanlığı alınmalı Fouque D. Nephrol Dial Transplant 2007;22:45-87

32 Beslenme parametresi Kalori (kcal/kg/gün) KBH (pre-diyaliz) HD PD 35 (<60 yaş) ( 60 yaş) 35 (<60 yaş) ( 60 yaş) 35 (<60 yaş) ( 60 yaş) Protein (g/kg/gün) Yağ (toplam kalori%) <%10 doymuş yağ, mg kolesterol/gün Sodyum (mg/gün) Potasyum (mg/gün) Lab değerine göre Kalsiyum (mg/gün) (diyet ve ilaç) 2000 (diyet ve ilaç) Fosfor (mg/gün) Lab değerine göre

33 Ne Zaman Nutrisyon DESTEK? Spontan alım <20 kcal/kg/ gün Enteral N. Santral venöz PN? Ciddi beslenme yetersizliği: BMI<20 %10 dan fazla kayıp Alb<3.5 g/dl Spontan alım >20 kcal/kg/ gün Diyet danışm. ± Oral beslen. ürünleri Oral ürünler+ IDPN ESPEN Clinical Nutrition 2007 IDPN?

34 Hope 1903, Gustav Klimt

35 TEŞEKKÜRLER.

36

37 Protein-Enerji Malnütrisyonu (PEM) kronik böbrek hastalığı ve diyaliz hastalarında sık (%23-73) Önemi? morbidite / mortalitenin güçlü belirleyicisidir Locatelli F. Nephrol Dial Transplant 2002, 17:

38 SGA: Subjective Global Assessment 1-KİLO a)son 6 aydaki Kilo değişimi b)son 2 haftadaki kilo değişimi 2-DİYET ALIMI Diyet değişimi 3-GIS SEMPTOMLAR 4- FONKSİYONEL KAPASİTE a)fonksiyonel durum b)fonksiyonel durum değişimi >%10 C azalma Suboptimal katı Orta şiddette anoreksi,bulantı Genel olarak orta derecede kayıp Son 2 haftada bozulma C B B B C Subkutan yağ dokusu Subkutan yağ dokusu kaybı Kas erimesi Kas erimesi C C Ödem Ödem C Asit Asit