PROKSIMAL FEMORAL OSTEOTOMILER. Prof. Dr. Cengiz ġen Ġstanbul Üniversitesi Ġstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AnabilimDalı

Transkript

1 PROKSIMAL FEMORAL OSTEOTOMILER Prof. Dr. Cengiz ġen Ġstanbul Üniversitesi Ġstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AnabilimDalı

2 KALÇA BIOMEKANIĞI R 1 kuvveti ise R kuvvetine karģı eklemde oluģan vektördür. Pauwels, R 1 kuvvetininin iki komponentini P kuvveti, yük binme yüzeyine dik oluģan kuvvetler Q kuvveti, yük binme yüzeyine paralel olan kuvvetler

3 KALÇA BIOMEKANIĞI Osteoartroz GeliĢmiĢ Kalça Rotasyon merkezi değiģmektedir ve birden fazla rotasyon merkezi oluģmaktadır. Q kuvvetlerinde azalma olurken, P kuvvetlerinde artma meydanan gelir ve yeni oluģan vektör kuvvet ise S olarak adlandırılır. Asetabulumdaki yük binme yüzeyi eğilimi değiģtiği için R 1 kuvvetinin yönü değiģecektir. Hasta ağrısını azalmak için kalça eklemi üzerinde R kuvvetini azaltmak için postural değiģiklik yapar.

4 KALÇA BIOMEKANIĞI Kalça rotasyon merkezi, Hemisferik kalçada yük binme yüzeyi CR merkezine perpendikuler uzanır. Artrozik kalçalarda yük binme yüzeyi daraldığı için stres kalça rotasyon merkezi farklı bölgeye (CS) taģınır. Eliptik kalçalarda ise hemisferik yapı bozulduğu için ikincil rotasyon merkezleri bulunur (CR 1 )

5 KALÇA BIOMEKANIĞI Ağrı baģlayınca hastanın abduktorlar üzerinden oluģan kuvvetini azaltmak için hastanın ağrılı tarafa yatması ile beraber Kalça üzerine gelen R kuvvetinin yönü değiģmektedir. OluĢan S kuvvetleri osteofit oluģumuna sebep olur. Ağrısı olan kalçadan R kuvvetinin 8 derece ile kalçaya yuklenmesi Ağrısı olmayan kalçadan R kuvvetinin 16 derece ile kalçaya yuklenmesi

6 FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI Femur üst uç osteotomileri; Salvage (Kurtarıcı) Shanz osteotomisi Z osteotomisi Rekonstrüktif Valgus ekstansiyon osteomisi Varus osteotomisi Translasyon osteotomisi Derotasyon osteotomileri Kompleks osteotomiler

7 FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI Rekonstrüktif osteotomiler için temel prensipler; Ġdiopatik osteoartrozu olan hastalar Sferik ve Asferik uyumlu/uyumsuz Sublukse kalçalar Osteotomi yük binme yüzeyini artırmalı veya değiģtirmemeli, azalma riski varsa yapılmamalı. Operasyon öncesi kalça abduksiyon ve adduksiyon röntgenleri çekilmeli Campbell s operative orthopaedics 2003

8 FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI Kontrendikasyonlar Enflamatuar hastalıklar Çıkık kalçalar Ġleri derecede osteoartroz varlığı ve 50 dereceden az kalça fleksiyon varlığı Fikse abduksiyon-adduksiyon kontraktürü olanlar Fikse pelvik tilt Ġleri derecede avasküler femur baģı nekrozu olanlar

9 Osteotominin felsefesi Pauwels ve Bombelli b a

10 1- Kaldıraç kolunu dengelemek

11 Vücud kaldıraç kolu Abduktor kaldıraç kolu 11

12 2-Yük taşıma yüzeyi

13 Yük taşıma yüzeyi 4,71 cm2 8,11 cm2 11,49 cm2 48,81 kp 28,23 kp 18,93 kp % 243 % 141 % 100

14 FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI Operasyon öncesi Hazırlık Standart olarak çekilmiģ her iki kalça AP grafisi False profile grafisi Hasta ayakta durur pozisyonda iken pelvise 25 derece ıģın kaynağına döndürülür bu esnada ıģın kaynağı ayak ve dize dik olaca Ģekilde ayarlanır. Her iki alt ekstremite orthoröntgenografisi Lumbosakral ve diz grafileri Maksimum abduksiyon ve adduksiyon grafileri Pauwels tarafından özellikle vurgulanmıģtır. Femur baģının asetabulum içerisindeki en uygun pozisyonunu vermekte ve de intertrokanterik bölgeden yapılacak osteotominin derecesi hakkında bilgi vermektedir. Maximum adduksiyon Maximum abduksiyon

15 ġablonlama AMELIYAT ÖNCESI HAZıRLıK

16 AMELIYATTA GEREKLI DONANıM Radyolusen ameliyat masası Görüntü dondurabilen skopi Kesici ve delici motor Metal açılı kamalar-açısı ayarlanabilir kesme kılavuzları Eksiksiz plak-vida seti

17 AMELIYATTA GEREKLI DONANıM

18 FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI ValgusOsteotomileri Endikasyonlar Kalça hareket açıklığı korunmuģ erken evre osteoartroz Varus deformitesi Femur boyun kırıklarında kaynamama Minimum 30 derece kalça fleksiyonu ve 15 derece adduksiyon gerektirir ANCAK abduksiyon gerekliliği yoktur (Bombelli!!). Pasif kalça hareket açıklığı için en doğru sonuç anestezi altında yapılan muayene ile kararlaģtırılır. Bombelli anteriorda yükü azalmak için valgus ekstansiyon osteotomisi önermektedir.

19 VALGUS OSTEOTOMISININ MANTıĞı

20 Abduktor kaldıraç kolu Vücud kaldıraç kolu Abduktor kaldıraç kolu Vücud kaldıraç kolu

21

22 15 kadın hasta, GKD sonrasında avasküler nekroz geliģmiģ Ortalama yaģ 43 Ortalama kısalık 2-4 cm Ortalama takip 10 yıl 3 hastaya TEP yapılmıģ Haris kalça skorlaması 83 iken 93 olmuģ

23 249 hasta 279 kalça Son dönem artroz En az 1 yıllık takip olan 256 kalça Radiyolokik olarak 10 yıllık %78 baģarı mevcut ancak 20 yıllık baģarı %52 Acetabuler baģ indeks %60 dan fazla olanlarda baģarı daha yüksek. Asetabuler baģ indeksi %60 dan az ise chiari eklenmeli

24

25 Valgizasyon 37 y K, bilateral asetabuler displazi; R ağrılı, L Ģikayeti yok Postop 4.yıl Postop 10.yıl

26 29 yaģ, Kadın, Sol kalça ağrısı Sol kalça valgizasyon,translasyon Postop 15 yıl

27 36 yaģ, Kadın Sağ kalça ağrısı, valgizasyon 10 sene kontrol

28 33 yaş, Kadın Sol kollum femoris kırığı Avasküler nekroz valgizasyon +5 yıl

29 FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI Varus Osteotomileri Endikasyonlar Sferik femoral baģı olan Asetabuler displazisi olmayan Femur baģı lateral yüklenmesi olan Femur boyun şaft açısı 135 dereceden fazla olan olgularda kullanılabilir.

30 FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI Varus osteotomisi Coxa valga subluksans hastalarında femur baģına dik olarak gelen R kuvvetinin daha yatay olarak gelmesini sağlar. Bazı olgularda S kuvvetini Q kuvvetine çevirirken bazı olgularda Q kuvvetinin gücü artar. Trokanter majörü laterale yönlendirirken abduktor ve psoası mediale yönlendirir. Eklem aralığında yeniden açılma sağlar Kalça eklemine gelen kas kuvvetlerini en aza indirger. Osteofit geliģmesini engeller Iyi ve ağrısız eklem oluģumunu sağlar. Geçici trendelenburg olabilir (abduktorların gevģemesine bağlı)

31 FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI Farklı varus osteotomisi çeşitleri PAUWEL MÜLLER NİSHİO

32 Abduktor kaldıraç kolu Vücud kaldıraç kolu 32 32

33 51 hastanın 53 kalçası Intertorchanterik curve osteotomi (Nishio) Ortalama %16 oranında femur baģında çökme Operasyon sonrası %50 intakt femur yük binme yüzeyi Ortalama 9 mm kısalık 2 hastada baģarısızlık mevcut

34 52 kalça Ortalama 18 yıl takip 25 hastaya 5-10 sene arası kalça TEP 16 hastaya sene arası kalça TEP %40 hastada kalça TEP 10 sene geciktirilmiģ

35 Ito et al.(2005) 55 hasta 10 yıllık survey % 81 iyi Iwase et al. (1996) 42 hasta 10 yıllık survey %89 iyi Castaing et al. (1981)141 hasta 13 yıllık survey %67 iyi Pellicci et al. (1991) 56 hasta 10 yıllık survey %72 iyi

36 2o yaş, Erkek, Bilateral coxa valga Bilateral varizasyon 1 sene ara ile 1992,93 2o yıl

37 MK, 21 Y, K, KOKSA VALGA

38 Postop 5 yıl

39 NCA, 18 Y, K, KOKSA VALGA

40

41 Postop 7 yıl

42 FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI Translasyon osteotomileri Endikasyonları Anestezi altında muayenede kalça pasif hareketlerinde 70 dereceden fazla fleksiyon varlığı Ağrılı displastik kalça Kontrendikasyonları Kalça hareket açıklığı 70 dereceden az olduğunda Coxa magna Ap ve lateral grafide baģının sferisitesini bozan yıkımın varlığında Shenton s hattı bozulduğunda Displastik asetabulum ve sublukse femoral baģ varlığında Inflamatuvar hastalık varlığında

43 TRANSLASYON OSTEOTOMILERI Osteotomi ile kemik içi basıncını azaltır YumuĢak doku gevģemesini sağlar Basit ve hızlıdır

44 +10 YIL

45

46 DEROTASYON OSTEOTOMILERI Kalçada anteversiyon artıģı olan hastalarda Anteversiyon artıģıyla birlikte koksa valga olan hastalarda Sferik uyumsuz kalçalarda yaģ arası hastalarda

47 BB, 16 Y, E, BIL. KOKSA VALGA ANTETORTA

48

49

50

51 SÇ, 23 Y, K, BIL. ANTETORTA SUBLUKSA

52

53

54 KOMPLEKS FEMUR PROKSIMAL OSTEOTOMILERI Koksa vara Koksa breva Asferik uyumsuz kalça Bacakta 1-2 cm kısalık yaģ arası

55 GBÇ, 27 Y, K GKD SEKELI WAGNER double trokanterik osteotomisi

56

57

58

59

60 KV, 14 Y, K PERTHES SEKELI

61 Postop 5 yıl

62 DESTEK OSTEOTOMILERI Osteotomi yerinden iskiona destek olan osteotomiler Schanz Milch vb Ġlizarov pelvik destek osteotomisi

63 C.D. 16 Y BAYAN

64 C.D. 24 Y BAYAN Postop 8 yıl

65 PELVIK DESTEK OSTEOTOMISI

66 Deformite ve bacak eģitsizliği 1) GKD

67 Primer problemler Kalça instabilitesi Bacak eģitsizliği Abduksiyon kısıtlılığı DıĢ rotasyon kontraktürü Malalignment

68 Sekonder problemler Lomber lordoz (±scoliosis) Secondary degenerative spine Anteversion Hyperlordosis

69 Kalça Deformitesi PDO 1.) Frontal plan 2.) Sagittal plan 3.) Axial plan 4.) Uzatma Normal Support Mechanic Axis

70 Deformite

71 SK, K, 15 y, 5 cm kısalık

72

73

74 SG, E, 18 y, 5cm kısalık

75

76

77 FEMORAL OSTEOTOMILERDE UYARı Her tip osteotomi sonrasında total protez ile sonuçlanacağı öngörülerek protez uygulamasına engel olmayacak Ģekilde planlanmalıdır

78 SONUÇ Femoral osteotomiler ve kombinasyonları osteoartrit önlenmesi ve tedavisinde modası geçmiģ bir yöntem değildir.

79 TEŞEKKÜR EDERİM..