Olgu Sunumu. Olgu yaşında erkek hasta Sağ ayak 1. parmak gangrenöz görünümde

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Olgu Sunumu. Olgu-1. 85 yaşında erkek hasta Sağ ayak 1. parmak gangrenöz görünümde"

Onur Akyıldız
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Olgu Sunumu Mustafa SAÇAR Olgu-1 85 yaşında erkek hasta Sağ ayak 1. parmak gangrenöz görünümde Diyabet, HT, hiperkolesterolemi, geçirilmiş CABG, aktif sigara kullanımı. Travma öyküsü yok, İstairahatte sağ bacak ağrısı 12 yıl önce Koroner baypas cerrahisi sorun yok Fizik muayene Genel durumu iyi obezite (+) Median sternotomi skarı (+) Abdominal muayenede pulsatil kitle (-) Bilateral femoral nabızlar (+), popliteal nabızlar (+) Bilateral peal nabızlar (-) Safen ven hattı byunca skar Sağ ayak 1. parmak kuru ve gangrenöz görünümde. Enfeksiyon bulgusu yok 1

Travma öyküsü yok, İstairahatte sağ bacak ağrısı 12 yıl önce Koroner baypas cerrahisi sorun yok Fizik muayene Genel durumu iyi obezite (+)

2 Soru 1 Kronik alt ekstremite iskemisi açısından aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a. Eğer hasta tüm girişimleri reddederse, sadace antikoagülan tedavi faydalı olabilir b. Asemptomatik karşı taraf alt ekstremitede de aterosklerotik gelişim olabileceğinden anjiografi ile değerlendirilmelidir c. Hastada dinlenme ağrısı, iskemik ülser veya kladikasyon olması tedavi stratejisini değiştirmez d. Başka bir alternatif tetkik olmadığı için kontrastlı arteriyografi olmaksızın revaskülarizasyon planlanamaz. Arteryel duplex USG de sağ süperfisiyal femoral arter distalinde hafif darlık saptandı. ABI ile baldır seviyesinde orta derecede perfüzyon bozukluğu, ayak ve metatarsal seviyede ciddi perfüzyon bozukluğu tespit edildi. Kardiyakmuayene non spesifik. EKG, PA Akciğer grafisi, biyokimasal testler normal. Venöz doppler USG de bilteral venöz yetmezlik saptandı. 2

Hastada dinlenme ağrısı, iskemik ülser veya kladikasyon olması tedavi stratejisini değiştirmez d.

3 Soru 2 Preoperatif medikasyon ve yaşam tarzı değişikliklerinden hangisi / hangileri kardyovasküler riski azalltığı randomize çalışmalarla gösterimiştir. a. Aspirin. b. Bir statin. c. ACE inhibitörü. d. Sigarayı bırakma e. Bir beta bloker Periferik anjiografide sağ süperfisiyal femoral arter distalinde oklüzyon. Popliteal arter, tibioperoneal arter ve anterior tibial arter proksimalinde ciddi arteryel lezyonlar (+) Anterior tibial arter distalde yeniden dolmakta ve dorsalis pedis ile devam etmekte. Distaldediğer arterergörünmüyor. 3

Bir beta bloker Periferik anjiografide sağ süperfisiyal femoral arter distalinde oklüzyon.

4 Soru 3 Alt ekstremite için hangi tedavi stratejisinidüşünürsünüz? a. Dizaltı amputasyon b. Dijital amputasyon c. Venöz greftle veya fistülle birlikte eptfe greft kllanılarak tibial baypas uygulanması d. Kadavra veni ile tibial baypas e. Sempatektomi f. Şelasyon tedavisi g. Subintimal anjioplasti Hastaya başarılı şekilde eptfe greft ile anterior tibial artere baypas yapıldı. Sigarayı bıraktı. Ayak başparmağı oto-amputasyona gitti. İstairahat ağrısı kalmadı. 2 yıldır takipte olan hastanın grefti açık. 4

5 Soru 4 Hastanın başarılı baypas cerrahisi sonrasında uzun dönem sağkalımoranı, greft açıklık oranı ve ayağın kurtulma oranı nedir? a.uzun dönem mortalite, greft açıklık oranı ve ayağın kurtulma oranı %20 dir, bu yüzden girişim yapmaya gerek yoktur. b. Mortalite ve greft açıklık oranı 4-5 yılda %50 dir. 4 yıllık ayak kurtulma oranı %70 dir. Eğer hastanın fonksiyonel kapasitesi ve yaşambeklentisi iyi ise revaskülarizasyon yapımalıdır. c. Mortalite, gretaçıklığı veayak kurtulma oranı bu yaş grubunda ilişkisizdir. Soru 5 Hangi hastalar inop. kabul edilir? Bu tür hastalarda hangi tedavi stratejisini tercih edersiniz? 5

b. Mortalite ve greft açıklık oranı 4-5 yılda %50 dir. 4 yıllık ayak kurtulma oranı %70 dir.

6 Olgu-1 85 yaşında erkek hasta Sağ ayak 1. parmak gangrenöz görünümde Diyabet, HT, hiperkolesterolemi, geçirilmiş CABG, aktif sigara kullanımı. Travma öyküsü yok, İstairahatte sağ bacak ağrısı 12 yıl önce Koroner baypas cerrahisi sorun yok Fizik muayene Genel durumu iyi obezite (+) Median sternotomi skarı (+) Abdominal muayenede pulsatil kitle (-) Bilateral femoral nabızlar (+), popliteal nabızlar (+) Bilateral peal nabızlar (-) Safen ven hattı byunca skar Sağ ayak 1. parmak kuru ve gangrenöz görünümde. Enfeksiyon bulgusu yok Soru 1 Kronik alt ekstremiteiskemisi açısından aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a. Eğer hasta tüm girişimleri reddederse, sadace antikoagülan tedavi faydalı olabilir b. Asemptomatik karşı taraf alt ekstremitede de aterosklerotik gelişim olabileceğinden anjiografi ile değerlendirilmelidir c. Hastada dinlenme ağrısı, iskemik ülser veya kladikasyon olması tedavi stratejisini değiştirmez d. Başka bir alternatif tetkik olmadığı iin kontrastlı arteriyografi olmaksızın revaskülarizasyon planlanamaz. 6

kitle (-) Bilateral femoral nabızlar (+), popliteal nabızlar (+) Bilateral peal nabızlar (-) Safen ven hattı byunca skar Sağ ayak 1. parmak kuru ve gangrenöz görünümde.

7 Cevap 1 Tibial damarlara revaskülarizasyonendikasyonları: iskemik ülserler, gangren ve istirahat ağrısı Baypasın uzun dönem açıklığı ütün kullanımı ile doğrudan ilişkilidir bu yüzden sigara mutlaka bıraktırılmalıdır. Bu tür hastalarda antikogülayon tek başına etkisizdir. Karşı taraf ekstremitde asemptomatik arteryel bir hastalık olmasına rağmen ileri araştımya gerek yoktur. Anjiografi ile arteryel lezyonun proksimal ve distal dolumu gösterilir. Mümkün olan en kısa greft kullanımı için anjiografideki en uç lezyon tespit edilmelidir. Gwcikmiş arteryel dolum arteryel lezyondan dolayı yavaş akıma bağlanabilir. MRG ile periferik arteryel açıklıklar değerlendirilebilir. Yüksek çözünürlüklü doppler USG kullanımı ucuz, pratik, non-invazivve alternatif bir yöntemdir. Kalsifiye arter segmenti gösterilebilir. Arteryel duplex USG de sağ süperfisiyal femoral arter distalinde hafif darlık saptandı. ABI ile baldır seviyesinde orta derecede perfüzyon bozukluğu, ayak ve metatarsal seviyede ciddi perfüzyon bozukluğu tespit edildi. Kardiyakmuayene non spesifik. EKG, PA Akciğer grafisi, biyokimasal testler normal. Venöz doppler USG de bilteral venöz yetmezlik saptandı. 7

Anjiografi ile arteryel lezyonun proksimal ve distal dolumu gösterilir. Mümkün olan en kısa greft kullanımı için anjiografideki en uç lezyon tespit edilmelidir.

8 Soru 2 Preoperatif medikasyon ve yaşam tarzı değişikliklerinden hangisi / hangileri kardyovasküler riski azalltığı randomize çalışmalarla gösterimiştir. a. Aspirin. b. Bir statin. c. ACE inhibitörü. d. Sigarayı bırakma e. Bir beta bloker Cevap 2 Sayılan tüm medikasyo ve risk faktörleri PAH da perioepratif ve uzun dönemdeki kardiyovasküler olayları azaltmaktadır. Hackam DG. Cardiovascular risk prevention in peripheralartery disease. J VascSurg2005;41(6):

Bir beta bloker Cevap 2 Sayılan tüm medikasyo ve risk faktörleri PAH da perioepratif ve uzun dönemdeki

9 Periferik anjiografide sağ süperfisiyal femoral arter distalinde oklüzyon. Popliteal arter, tibioperoneal arter ve anterior tibial arter proksimalinde ciddi arteryel lezyonlar (+) Anterior tibial arter distalde yeniden dolmakta ve dorsalis pedis ile devam etmekte. Distaldediğer arterergörünmüyor. Soru 3 Alt ekstremite için hangi tedavi stratejisinidüşünürsünüz? a. Dizaltı amputasyon b. Dijital amputasyon c. Venöz greftle veya fistülle birlikte eptfe greft kllanılarak tibial baypas uygulanması d. Kadavra veni ile tibial baypas e. Sempatektomi f. Şelasyon tedavisi g. Subintimal anjioplasti 9

dolmakta ve dorsalis pedis ile devam etmekte. Distaldediğer arterergörünmüyor. Soru 3 Alt ekstremite için hangi tedavi stratejisinidüşünürsünüz? a. Dizaltı amputasyon b.

10 Cevap 3 Son 10 yılda, distal baypaslardavenöz konduitlerin kullanımı giderek arttı ve limb salvage için daha agresif ameliyatlar yapılmaya başladı. Venöz greftlerde sınırlı boyda olduğu için özellkle limb salvage de poplitea altındaki baypaslar için daha trombojenik olan sentetik greftlerin distal ucuna venöz greft anastomoz edilerek ( venöz patch veya cuff şeklinde ) intimal hiperplaziye bağlı oklüzyonun azaltılması sağlanır. Ek olarak antikoagülasyon ile tromboz riski azaltılır. Bir diğer yöntem de distal yataktaki darlık tarafından greftin susmaması için AV şant oluşturulmasıdır. Kadavra venleri çok nadir kullanılmakta ve sonuçları kötüdür Popliteal arterde lezyon olmasaydı subintimal anjioplasti düşünülebilirdi. Hastaya başarılı şekilde eptfe greft ile anterior tibial artere baypas yapıldı. Sigarayı bıraktı. Ayak başparmağı oto-amputasyona gitti. İstairahat ağrısı kalmadı. 2 yıldır takipte olan hastanın grefti açık. 10

patch veya cuff şeklinde ) intimal hiperplaziye bağlı oklüzyonun azaltılması sağlanır. Ek olarak antikoagülasyon ile tromboz riski azaltılır.

11 Soru 4 Hastanın başarılı baypas cerrahisi sonrasında uzun dönem sağkalı moranı, greft açıklık oranı ve ayağın kurtulma oranı nedir? a.uzun dönem mortalite, greft açıklık oranı ve ayağın kurtulma oranı %20 dir, bu yüzden girişim yapmaya gerek yoktur. b. Mortaliteve greft açıklık oranı 4-5 yılda %50 dir. 4 yıllık ayak kurtulma oranı %70 dir. Eğer hastanın fonksiyonel kapasitesi ve yaşam beklentisi iyi ise revaskülarizasyon yapımalıdır. c. Mortalite, gretaçıklığı veayak kurtulma oranı bu yaş grubunda ilişkisizdir. Cevap yıllık sağkalım oranı %24-50, mortalite genellikle myokardiyal iskemiye bağlı* Bu teknik ile greft açılık oranı 3-4 yıllık %50-60*. Ekstremite kurtarma oranı 3-4 yıllık %70-80*. *Neville R, TempestaB, Sidway A. Tibial bypass forlimbsalvage usingpolytetrafluoroethylene anda distal veinpatch. J Vasc Surg2001;33:266. *Ascher E, Gennaro M, PollinaRM, IvanovM, YorkovichWR, IvanovM, LorensenE. Complementarydistalarteriovenous fistulaanddeepveininterposition: a five-yearexperience witha newtechnique to improve infrapopliteal prosthetic bypass patency. J Vasc Surg1996;24: *KreienbergPB, DarlingRC 3rd, Chang BB, PatyPS, Lloyd WE, ShahDM. Adjunctivetechniques to improvepatencyof distal prosthetic bypass grafts: polytetrafluoroethylene withremote arteriovenous fistulae versus veincuffs. J Vasc Surg2000;31:696. *Hingorani AP, Ascher E, MarkevichN, Schutzer RW, MutyalaM, NahataS, et al. A ten-year experience withcomplementarydistal arteriovenous fistulaand deepveininterpositionforinfrapopliteal prosthetic bypasses. J Vasc Endovasc Surg(in press). 11

4 yıllık ayak kurtulma oranı %70 dir. Eğer hastanın fonksiyonel kapasitesi ve yaşam beklentisi iyi ise revaskülarizasyon yapımalıdır. c.

12 Soru 5 Hangi hastalar inop. kabul edilir? Bu tür hastalarda hangi tedavi stratejisini tercih edersiniz? Cevap 5 Bu hastada amputasyonun ve sempatektominin bir faydası yoktur Kardiyak açıdan riskli, tamir edilemeyecek bir lokalizasyondaki arter hastalığı, nörolojik disfonksiyonu olan hastalar Gözlemleme Primer amputasyon Hiperbarik oksijen 12

Cevap 5 Bu hastada amputasyonun ve sempatektominin bir faydası yoktur Kardiyak açıdan

13 Dr.MustafaSAÇAR 13

Benzer belgeler

Vasküler Patolojilerin Cerrahi Tedavisi

Vasküler Patolojilerin Cerrahi Tedavisi Dr.Özalp KARABAY DEÜTF Kalp Damar Cerrahisi A.B.D - Diyabetli olgular agresif bir ateroskleroz gösterirler. - Diyabetli olgularda kompensatuar arteryel genişleme